Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему: Сравнительная характеристика эффективности местных анестетиков при продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная характеристика эффективности местных анестетиков при продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ЖАРНИКОВ АНАТОЛИИ ВИКТОРОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ПРИ ПРОДЛЕННОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО

14.00.25-фармакология, клиническая фармакология Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Бурятский государственный университет» и в НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Улан-Удэ» ОАО «РЖД»

доктор медицинских наук, профессор

Плеханов Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Цыренжапова Октябрина Даши-Довдобовна

доктор медицинских наук

Цыбиков Еши Нянюевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится « 04 » декабря 2009 г. в 1400 часов на заседании диссертационного совета ДМ 003.028.02 при Институте общей и экспериментальной биологии СО РАН по адресу: 670047, г.Улан-Удэ, ул. Сахьяновой, 6

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке Бурятского научного центра СО РАН.

Автореферат разослан «03 » ноября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат биологических наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. На пороге третьего тысячелетия в современной медицине по-прежнему актуальной остается задача совершенствования оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста. Физиологические особенности стареющего организма, обусловливающие снижение его компенсаторных возможностей, наличие хронической патологии и иммунодефицита заставляют постоянно совершенствовать методы анестезиологической защиты больных старших возрастов. В связи с этим актуальным становится вопрос о безопасности проведения анестезиологических пособий пациентам пожилого и старческого возраста, что является не до конца решенной проблемой в анестезиологии (Гриненко Т.Ф., 2003; Глущенко В.А., 2007; Repin K.J.,2006).

По данным отечественной и зарубежной литературы, качество обезболивания не всегда отвечает современным требованиям к анестезиологическому пособию при хирургических вмешательствах и в послеоперационном периоде. По данным различных авторов, 40-50% оперированных больных жалуются на неадекватность обезболивающей терапии (Бастракин С.Ю., 2004; Овечкин A.M. и соавт., 2004; Moen V. et al.,2000; Yamashita A. et al., 2003; Schulz-Stubner S., 2006).

В последние годы прогрессивно увеличивается частота применения методов регионарной анестезии (РА) и, в первую очередь, в экономически развитых странах. По многочисленным данным литературы, РА составляет от 15 до 45% в общем объеме анестезиологических пособий и из них 20-40% приходится на долю спинальной анестезии (Стамов В.И. и соавт., 2006).

Данный вид обезболивания зарекомендовал себя как адекватный и надежный метод при операциях на нижнем этаже брюшной полости, нижних конечностях, включая ортопедические, абдоминальные, урологические и гинекологические вмешательства (Бочаров С.Н., 2002; Геодакян О.С., 2006; Wiedemann D., 2000). Кроме того, спинальную анестезию (СА) можно считать методом выбора у «проблемных» пожилых пациентов с сопутствующей тяжелой патологией (Сторожаков Г. И., 2003; Casati А., 2004).

Выбор оптимального анестетика для послеоперационной анальгезии, обладающего низкой кардио- и нейротоксичностью, быстрым и хорошо прогнозируемым эффектом и большой широтой терапевтического действия является важным звеном в

решении проблемы ранней активизации возрастных пациентов после хирургических вмешательств.

Среди специалистов нет единого мнения о применении наиболее оптимального анестетика, отвечающему требованиям анестезии, в частности, токсичности местных анестетиков (Polley LS., 1999; Valamie J.V. et al.; Morozov D.V., 2005). Так, нейротоксичность лидокаина была обнаружена относительно недавно и сразу перевела этот препарат из группы «беспроблемных» в категорию «подозрительных» с заметным снижением его клинического применения (Шурыгин И.А., 2004; Buckenmaier С .С.), а тяжелые кардиотоксические реакции при применении бупивакаина во время проведения регионарной анестезии заставили задуматься о проблеме токсического действия на сердце амидных местных анестетиков у пожилых лиц (Carvalho А .С., 2007).

В связи с этим возникает необходимость специального исследования некоторых местных анестетиков (МА) при продленной спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста.

Цель исследования: изучить эффективность ропивакаина, бупивакаина и лидокаина при продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста.

1. Оценить анальгетическую эффективность ропивакаина, бупивакаина и лидокаина при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях в условиях продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Провести сравнительный анализ влияния ропивакаина, бупивакаина и лидокаина на показатели центральной гемодинамики и цитокиновый статус у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Выявить факторы риска и возможные осложнения применения ропивакаина, бупивакаина и лидокаина при продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста.

4. На основании проведенных исследований предложить наиболее оптимальный местный анестетик, режимы его введения и дозирования при продленной спинальной анестезии у данного контингента больных.

Научная новизна Проведена сравнительная оценка фармакотерапевтической эффективности местных анестетиков -ропивакаина, бупивакаина и лидокаина при продленной спинальной анестезии у лиц пожилого и старческого возраста. Установлено, что ропивакаина гидрохлорид обладает наименьшей кардио - и нейротоксичностью при продленной спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста.

При сравнительной оценке влияния ропивакаина, бупивакаина и лидокаина на показатели центральной гемодинамики и содержания про - и противовоспалительных цитокинов сыворотки крови при продленной спинальной анестезии у пациентов старших возрастных групп у становлено, что ропивакаина гидрохлорид уменьшает синтез провоспалительного ИЛ-1 и увеличивает секрецию иммунорегуляторного ИЛ-2 во время проведения наиболее травматичного этапа операции, тем самым, оказывает иммуностимулирующее влияние на стареющий организм пациента.

Результаты работы продемонстрировали высокую надёжность, эффективность и безопасность ропивакаина гидрохлорида у больных пожилого и старческого возраста по сравнению с бупивакаином и лидокаином при ПСА.

Практическая значимость полученных результатов

Показано преимущество использования ропивакаина гидрохлорида при ПСА у лиц пожилого и старческого возраста. Доказано, что данный анестетик является наиболее оптимальным препаратом для обезболивания. Ропивакаин гидрохлорид обеспечивает при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях адекватную надежную продленную сегментарную анестезию с сохранением адекватного самостоятельного дыхания больного и стабильных параметров гемодинамики даже на фоне нарушенного иммунного статуса на всех этапах операции. Полученные данные, позволили оптимизировать анестезиологическое пособие у данного контингента больных.

кафедре факультетской хирургии медицинского факультета ГОУ ВПО «Бурятский государственный университет» (акт внедрения от 11.09 2009 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ропивакаина гидрохлорид существенно не влияет на изменение показателей центральной гемодинамики, не оказывает токсического влияния на центральную нервную систему, обладает высоким обезболивающим эффектом и хорошо переносится больными старших возрастных групп.

2. Использование ропивакаина гидрохлорида в качестве анестетика при ПСА сопровождается снижением синтеза провоспалительного ИЛ-1 и усилением секреции иммунорегуляторного ИЛ-2, и, следовательно, Т-клеточного звена иммунитета, показатели которого снижены у данной категории больных.

3. Бупивакаин в отличие от ропивакаина и лидокаина понижает интерлейкиновый статус у пожилых больных и оказывает кардиотоксический эффект.

4. Максимальный обезболивающий эффект при положительной динамике показателей иммунного статуса и отсутствии токсических явлений оказывает 0,5% изобаричный раствор ропивакаина гидрохлорида при ПСА у больных пожилого и старческого возраста.

Апробация результатов исследования

Материалы работы обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии и онкологии» (Улан-Удэ, 2002); IX Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); Сетевой научно-практической конференции хирургов (Муром, 2004); X съезде хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции «Хирургическая служба ВСЖД в период реформирования железнодорожного транспорта» (Иркутск, 2005); международной российско-китайской конференции (Маньчжурия, 2007); научно-практической конференции «Региональное здравоохранение на рубеже тысячелетий» (Улан-Удэ, 2007); международной научно-практической конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (Маньчжурия, 2008); международной научно-практической конференции, посвященной 80-летию хирургии Монголии (Улан-Батор, 2008).

Публикации По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 5 - в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, списка литературы, включающего работы 155 отечественных и 98 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 18 рисунками.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Личное участие автора выразилось в предложении основной идеи исследования, воспроизведении и разработке необходимых методологических подходов. Автор лично проводил анестезиологические пособия, собирал необходимый фактический материал и проводил статистическую обработку результатов.

Автор выражает глубокую благодарность всем сотрудникам НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Улан-Удэ» ОАО «РЖД», преподавателям медицинского факультета ГОУ ВПО «Бурятский государственный университет», клиническим и научным коллективам, в творческом сотрудничестве с которыми была выполнена эта работа.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В качестве сравнения были использованы препараты лидокаина гидрохлорид, бупивакаина гидрохлорид и ропивакаина гидрохлорид, разрешенные МЗ РФ к клиническому применению (Регистр . 2007). Нами проведено наблюдение за 127 пациентами пожилого и старческого возраста, находившимися на оперативном лечении в Отделенческой клинической больнице на ст. Улан-Удэ, которым были выполнены различные хирургические вмешательства на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях. Наблюдались пациенты в возрасте от 63 до 81 лет. В группах больных мужчин было-81, женщин-46. Средний возраст составил 73,03±8,1 лет. Возрастная градация обследованных проводилась с учетом классификации,

принятой на Международном симпозиуме по проблемам геронтологии ВОЗ (Москва, 1965) (пожилые - 60-74 лет и лица старческого возраста - 75-89 лет)

Все пациенты были разделены на 3 основные группы в зависимости от вида применяемого местного анестетика (табл. 1).

Градация пациентов на группы в зависимости от применения

Группы больных Вид обезболивания Доза Количество наблюдений

I (ропивакаин) Продленная спинальная анестезия 15-25 мг. 39 20

II (бупивакаин) Продленная спинальная анестезия 15-20 мг. 23 16

III (лидокайн) Продленная спинальная анестезия 60-80 мг. 19 10

В первой группе больных в спинальное пространство вводили, согласно общепринятой методике, 15-25 мг. ропивакаина; во второй группе - 15-20 мг бупивакаина; в третьей группе 60-80 мг. - 2% раствора лидокаина.

Необходимо отметить, что нами наблюдались лица пожилого и старческого возраста, у большинства которых имелась сопутствующая патология и они принадлежали к группе повышенного операционно-анестезиологического риска. В структуре сочетанной патологии превалировали заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем и сахарный диабет. Необходимо отметить, что у 96 из 127 больных имелось сочетание двух и более сопутствующих патологий.

Для проведения продленной спинальной анестезии пунктировали спинальное пространство на уровне ЬЪ - 1А и после появления ликвора в павильоне иглы проводили спинальный катетер в краниальном направлении на 2 - 3 см. В последующем в катетер вводили местные анестетики.

Для оценки моторной блокады использовали модифицированную шкалу Вгота§е Р.Я. (табл. 2).

Оценка моторной блокады по шкале Вгоп^е Р.Л.

Активная подвижность во всех суставах нижней конечности 0 баллов

Возможность активных движений в коленных суставах 1 балл

Сохранение подошвенного сгибания стопы 2 балла

Невозможность движения в тазобедренном суставе, в коленном суставе и подошвенного сгибания большого пальца стопы 3 балла

Фармакологическую активность препаратов оценивали по визуально аналоговой шкале эффективности обезболивания «ВАШ». Поскольку пациенты мо1ут самостоятельно оценивать свои болевые ощущения, как во время операции, так и в послеоперационном периоде им предлагали оценить свои болевые ощущения по шкале от 0 до 10. Отсутствие боли соответствовало 0 баллов, а невыносимая боль -10 баллам. Именно собственное восприятие боли пациентами определяло действия, направленные на обезболивание, как во время оперативного вмешательства, так и в раннем послеоперационном периоде. Оценка пациентом боли, превышающей 3 балла, рассматривалась, как свидетельство превышения порога допустимой боли, что требовало средств ее купирования.

В раннем послеоперационном периоде для оценки болевых ощущений применяли шкалу вербальных оценок боли «ШВО», где 0 баллов - боли нет; 1- балл - слабая боль при движении, в состоянии покоя - болей нет; 2 балла - умеренная боль при движении, слабая в состоянии покоя; 3 балла - сильная при движении, умеренная - в состоянии покоя; 4 балла -нестерпимая боль.

Помимо шкал боли мы оценивали токсические эффекты местных анестетиков. Имеется общая зависимость симптомов и появления токсичности от концентрации анестетика в плазме.

Мониторинг состояния системы кровообращения и дыхания осуществляли с помощью прибора «]ЧШоп» (Япония), проводя автоматическое неинвазивное измерение артериального давления с интервалом 5 минут, ЧСС, пульсовую пальцевую

оксиметрию. Изменения параметров гемодинамики фиксировали на следующих этапах:

П - индукция (после введения спинальной дозы анализировались основные показатели гемодинамики и выбирались максимально сниженные параметры гемодинамики);

III - разрез кожи;

IV - во время операции;

V - окончание операции;

VI - в послеоперационном периоде, каждые 2 часа.

Анализировали следующие показатели: АД

систолическое и диастолическое; ЧСС; насыщение гемоглобина кислородом - Sp02.

Выраженной гипотензией мы считали снижение АДсист на 30% и более от исходных значений или ниже 100 мм.рт.ст.

Сердечный выброс рассчитывали по формуле Старра (Виноградова Т.С., Левинсон Ю.М.,1969):

УВ=100+0,5х (АДсист - АДдиаст) - 0,6><АДдиаст - 0.6*Возраст

Необходимо оговориться, что у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском (ASA>3) абсолютные значения высчитываемого сердечного выброса не соответствуют истинным показателям, получаемым инвазивным методом, но нас в нашей работе интересовали не абсолютные величины, а относительные, отражающие степень изменения параметров гемодинамики на разных этапах анестезии и операции.

Контроль биохимических показателей проводили на полуавтоматическом биохимическом анализаторе Express Plus, фирмы «Ciba Corning» (США). Определяли уровни: общего белка, белковых фракций, мочевины, глюкозы, креатинина, билирубина, мочевой кислоты, холестерина, активность: щелочной фосфатазы, АЛТ, ACT, ГТТП, амилазы, КФК-МВ, ЛДГ.

Комплекс иммунологических исследований крови включал определение концентрации иммуноцитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2). Содержание цитокинов в сыворотке крови определяли с помощью тест-систем «РгоСоп», выпускаемых ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург, методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА).

Ропивакаина гидрохлорид (наропин) выпускается фирмой «Астра-Зенека» - новый амидный анестетик длительного действия, впервые синтезированный как чистый

левовращающийся изомер. Ропивакаин является гомологом мепивакаина и бупивакаина, но в отличие от них имеет пропиловую группу, присоединенную к азоту в молекуле пиперидина. Благодаря структурной близости к бупивакаину, ропивакаин обладает сходными фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами.

Бупивакаин гидрохлорид (маркаин) - местный анестетик амидного типа, стереоизомер. Механизм действия обусловлен стабилизацией мембран нейронов и предотвращением возникновения и проведения нервного импульса, представляет собой рацемическую смесь S- и R-изомеров.

Лидокаин гидрохлорид - местный анестетик амидного типа. Обеспечивает местную анестезию путем блокирования образования и прохождения нервного импульса. Механизм его действия связан со стабилизацией проницаемости мембраны нейронов для ионов натрия.

Методы статистической обработки данных. Полученные в исследовании результаты подвергали статистической обработке с использованием программы «Statistica v.6.0». В зависимости от параметров распределения и равенства генеральных дисперсий использовали критерий Т-Стыодента или критерий Манна - Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности течения анестезии ропивакаином, бупиваканном и лидокаином во время оперативного вмешательства Характеристика сегментарного блока

А. Латентный период определялся как промежуток времени от момента окончания введения дозы до достижения максимального уровня сенсорного блока, составил в I группе (ропивакаин) - 11,5 ± 1,1 мин., во И (бупивакаин) - 15,8 ± 1,6 мин., в III группе (лидокаин>-8,5±0,9 мин. При этом имелись достоверные различия между первой и второй группами (р=0,04), между второй и третьей группами (р=0,02).

Таким образом, латентный период в группе больных, которым применялся 2% лидокаин, наступал достоверно раньше.

В I и II группах дополнительной спинальной инъекции на первом этапе (интраоперационно) не потребовалось, и вводная доза равнялась (15, 20 мг ропивакаина и бупивакаина,

соответственно). В III группе при стандартной спинальной дозе 60-80 мг 2% изобаричного лидокаина 7-м (24,1%) больным понадобилось дополнительное введение анестетика (3-6 мл) в спинальный катетер до получения требуемого уровня блокады и вводная доза составила в среднем 180,0± 10,9 мг.

В. Моторная блокада В первой группе больных моторная блокада, создаваемая препаратом ропивакаин, была менее интенсивная и менее продолжительная -1,6±0,09 балла (р=0004). В первой и второй группах больных отмечен более высокий уровень блокады по сравнению с третьей группой. Тем не менее, достоверной разницы между первой группой (ропивакаин) и второй группой (бупивакаин) не было получено.

У всех пациентов второй группы (бупивакаин) при ПСА была достигнута 3 степень моторной блокады по шкале Bromage P.R. При использовании лидокаина моторный блок был менее выражен (2,1 ±0,1). Меньшая интенсивность блока в третьей группе больных была обусловлена коротким действием препарата. Однако за счет дополнительного введения анестетика в спинальный катетер в ходе операции моторная блокада у больных усиливалась и практически у всех больных этой группы к концу вмешательства была одинаковой- 2,8±0,2 балла (р=0,01).

Г. Общий расход анестетика для поддержания анестезии В первой группе средняя частота введения анестетика составила 3,8±0,6 раза, что достоверно отличалось от третьей группы (р=0,02). Достоверной разницы между первой и второй группами не получено.

Поддерживающая доза лидокаина составила 20 мг. Интервал между инъекциями в этой группе был установлен в 35 -40 мин. В группе больных, которым применялся бупивакаин, период между инъекциями колебался от 75 до 120 минут. Разница в длительности действия препарата обусловила и разную кратность введения препарата: если средняя частота введения лидокаина составила 7,5±0,8 раза, то повторные дозы бупивакаина мы вводили в среднем 3,6±0,2 раза (р<0,05). Следует отметить, что операции у большинства больных выполнялись на нижнем этаже брюшной полости, действие препарата бупивакаина и лидокаина заканчивалось раньше, чем при операциях на нижних конечностях, т. е дистальных отделах. Это приводило к необходимости использования дополнительной дозы анестетика.

Д. Адекватность В анализе сегментарной блокады одно из важнейших мест занимает оценка адекватности анестезии, как

в целом, так и отдельных её компонентов (применительно к комбинированной методике). Неудачей мы считали случаи отсутствия или варианты неполной сегментарной блокады (односторонняя, мозаичная анестезия, гипоанестезия), когда возникала необходимость в дополнительном парентеральном введении анальгетиков или переходе на общую анестезию.

При использовании лидокаина отмечали более быстрое наступление анестезии, однако наблюдали меньшую продолжительность обезболивания, что требовало введения повторных доз анестетика в катетер. При использовании бугшвакаина, учитывая его фармакодинамические свойства, отмечалась более продолжительная фаза операционной анестезии. Длительный период действия предоставлял возможность уменьшить необходимость повторного введения анестетика, что упрощало проведение анестезии. При использовании ропивакаина также отмечалась продолжительная анестезия. При более выраженной сенсорной блокаде моторный блок, создаваемый этим препаратом, был менее интенсивным и менее продолжительным.

Как показали результаты нашего исследования, гемодинамика на этапах оперативного вмешательства изменялась во всех группах больных. Показатели числа пациентов с измененной гемодинамикой представлены на рисунке 1.

I группа (ропивакаин)

Щ Снижена □ Не снижена

Рис.1 Количество пациентов с изменением гемодинамики в группах (различия между группами ропивакаин-бупивакаин

II группа 1 (бупивакаин)

р=0,002, ропивакаин-лидокаин р=0,03, бупивакаин-лидокаин р=0,004)

Из приведенных диаграмм видно, что во всех исследуемых группах отмечалось снижение показателей гемодинамики, однако наиболее выраженным оно было у пациентов второй группы (бупивакаин), менее выраженным у пациентов третьей группы (лидокаин) и еще меньше выраженным в первой группе (ропивакаин). Динамика гемодинамических показателей на основных этапах операций представлена на рис.2.

= 0,356778894, р = 0,8385 = 6,35526316, р = 0,0005 5,17929482, р = 0,0019

-а- РОПИВАКАИН -»- БУПИВАКАИН ЛИДОКАИН

Исходное Разрез кожи Конец операции ^ рд^цд^н

Индукция Основной этап -о. БУПИВАКАИН

РОПИВАКАИН; К\Л/-Н(4,45) = 0,6891129, р = 0,9643; Р(4,40) = 0,45733945, р = 0,7665 БУПИВАКАИН: Ш-Н(4,45) - 22,3510129, р = 0,0002; Р(4,40) = 14,5509214. р = 0,0000002 ЛИДОКАИН: Ш-Н(4,45) = 5,99216241, р = 0,1997; Р(4,Щ = 7.42109719, р = 0,2446

Исходное Разрез кожи Конец операции

Индукция Основной этап

-о- РОПИВАКАИН -о- БУПИВАКАИН ■а- ЛИДОКАИН

РОПИВАКАИН; КУ\>-Н(4,45) - 4,95370859, р = 0,2921; Р(4,40) = 0,60444042, р = 0,6617 БУПИВАКАИН; Ш-Н(4,45) = 13,4772596, р = 0,0092; Р(4,40) = 6,06855372, р = 0,0006 ЛИДОКАИН: К\Л/-Н(4,45) = 6,13270059. р = 0,1895; р(4,40) = 1,77852999, р = 0,1522

Исходное Разрез кожи Конец операции

Индукция Основной этап

- РОПИВАКАИН БУПИВАКАИН ■ЛИДОКАИН

Исходное Paspes кожи Конец операции

Индукция Основной этап

-о- РОПИВАКАИН -о- БУПИВЛКАИН -о- ЛИДОКАИН

Рис.2 Основные параметры гемодинамики (АД сист. и АД диаст., ЧСС, УВ, СВ) в исследуемых группах

Наибольшее падение систолического АД наблюдалось во второй группе по сравнению сданными в первой (р=0,009), различия также имелись между данными в первой группе и в третьей (р=0,0022.), между - второй и третьей (р=0,0019).

Аналогично изменялись и показатели диастолического АД. Так, имелась достоверная разница между показателями диастолического давления между первой и второй группами (р=0,03), первой и третьей (р=0,02), второй и третьей (р=0,03).

Оценивая динамику ЧСС, мы отметили, что имеется некоторая тенденция к урежению сердечных сокращений от исходных показателей, однако различия были недостоверными (р=0,08). Наиболее выраженная брадикардия отмечалась на этапах индукция - разрез кожи - основной этап в группе пациентов, которым применялся бупивакаин до коррекции атропином. В группе больных, которым вводили в спинальное пространство .лидокаин, ЧСС достоверно не изменялась по отношению к исходным показателям (р=0,8).

Исследуя нейротоксический эффект местных анестетиков, мы отметили существенную разницу в группах. Наиболее выраженная нейротоксичность наблюдалась в группе больных, которым применялся лидокаин. Она отмечена более чем у половины больных (52%). В 38% случаев она отмечалась в группе с бупивакаином, у 5 (8%) больных - при использовании

ропивакаина. Имелись достоверные различия между всеми исследуемыми группами.

У пациентов первой группы во всех 5 наблюдениях имелась низкая степень нейротоксичности, во второй группе низкая степень отмечалась у 10 (66,6%), а в третьей - у 7 (46,6%) больных. Средняя степень нейротоксичности местных анестетиков наблюдалась лишь в группе пациентов, которым применялся бупивакаин - у 4 (26%) пациентов и в группе с использованием лидокаина - у 6 (40%) пациентов. Высокая степень нейротоксичности наблюдалась у одного пациента (6,6%) во второй группе (бупивакаин) и у 2 пациентов (13,3%) в третьей группе (лидокаин). Она проявлялась расстройством сознания, судорогами, кратковременной остановкой дыхания.

Оценивая влияние местного анестетика на иммунный статус пациентов, мы отметили существенную разницу в группах больных (рис.3).

Исходное Разрез кожи Конец операции . лидоКАИН

Индукция Основной этап

Рис.3 Динамика активности интерлейкина-1 в исследуемых группах

Приведенный рисунок демонстрирует, что во всех исследуемых группах больных к началу операции имелось повышение уровня провоспалительного интерлейкина-1 относительно исходных данных. В первой группе больных на этапе индукции отмечалось достоверное повышение уровня интерлейкина-1, а на основном этапе операции отмечалось снижение продукции этого интерлейкина (р=0,02) до момента окончания операции. Во второй группе происходило

значительное повышение уровня интерлейкина - 1 в сторону усиления продукции по сравнению с исходными данными (р=0,001) и с первой группой больных (р=0,00006). В третьей группе также повышалась продукция интерлейкина -1 до момента разреза кожи и снижалась к концу операции, однако не достигая исходных цифр (р=0,0266).

Во всех 3-х группах больных исходно отмечалось повышение уровня интерлейкина - 2 (рис.4).

РОПИВАКАИН: КИ/-Н(4,45) = 36,5868882, р = 0,0000002; Р(4,40) = 132,313033, р = 00,0000 БУПИВАКАИН: Ш-Н(4,45) = 36,9549129, р = 0,0000002; Р(4,40) « 135,09981, р ■ 00,0000 ЛИДОКАИН: Ш-Н(4,45) = 32,5854932, р= 0,000001; Р(4,40) = 38,7094385, р = 0.0000

Исходное Разрез кожи Конец операции й

Индукция Основной этап

Рис.4 Динамика активности интерлейкина-2 в исследуемых группах

В первой группе больных на этапе индукции отмечалось достоверное повышение секреции иммунорегуляторного интерлейкина-2 по сравнению с исходными показателями и максимальным повышением уровня ИЛ-2 в конце операции. Во второй группе нами не было отмечено достоверное изменение ИЛ-2 в период индукции, однако на травматичном этапе отмечено угнетение синтеза ИЛ-2. В третьей группе повышение синтеза интерлейкина отмечено на основном травматичном этапе операции и достоверное снижение его к концу операции.

Таким образом, указанные анестетики при ПСА у пожилых больных оказывают различное влияние на интерлейкиновый, и соответственно, иммунный статус больных преклонного возраста в интраоперационном периоде. Так, на момент наиболее травматичных манипуляций в первой группе больных при применении ропивакаина наблюдалось снижение синтеза провоспалительного ИЛ-1 и усиление секреции

иммунорегуляторного ИЛ-2, то есть отмечалась тенденция к нормализации продукции интерлейкинов с увеличением активности интерлейкина-2. Это, в свою очередь, способствовало повышению большинства иммунологических показателей и, прежде всего, Т-клеточного звена иммунитета, которое особенно страдает у данной категории больных. Следовательно, ропивакаин обеспечивает иммуносохраняющее влияние.

Основной причиной неэффективной сегментарной блокады и перехода на ИВЛ было расширение объёма операции при наличии удачно выполненной регионарной анестезии.

При продленной спинальной анестезии мы наблюдали 4 случая послеоперационной головной боли, которая была купирована в течение суток, что не превышало цифр по этому осложнению по данным литературы (ВЛои^ РЬ. а1, 1993).

Снижение артериального давления в результате симпатической блокады и перераспределения крови в организме является физиологической реакцией при любой сегментарной блокаде. Выраженное же снижение артериального давления (снижение АД сист. больше 30 % от исходного уровня), потребовавшее введение вазопрессоров и коррекции инфузионной терапией, мы отметили при применении бупивакаина, что свидетельствовало о высокой кардиотоксичности препарата. Аналогично изменялась и частота сердечных сокращений, что также свидетельствовало о токсическом действии препаратов на миокард.

Основным отличием ропивакаина от бупивакаина и лидокаина стала достоверная разница в развитии такого осложнения, как выраженная неврологическая симптоматика, проявляющаяся кратковременным расстройством сознания. При использовании лидокаина для СА она зафиксирована у пациентов старших возрастов в 51,7% случаев, при использовании бупивакаина у 38%, а при использовании ропивакаина - у 8,4%.

Боли в спине отмечены у 2 больных, но у всех пациентов они носили невыраженный характер, не утяжеляя состояние больного и не нарушая процесс мобилизации в послеоперационном периоде.

Проведенное сравнение позволяет нам с клинической точки зрения выбрать наиболее безопасный МА для ПСА у пожилых и престарелых больных. Кроме того, это исследование является весьма полезным, поскольку определяет тенденцию развития тех или иных осложнений СА при использовании разных МА у пациентов старших возрастов.

К моменту начала послеоперационной спинальной анестезии у пациентов всех 3-х групп регистрировался моторный блок. По окончании операции через б -12 часов-24 часа болюсно в группах больных вводился ропивакаин и бупивакаин в дозе 10 мг. У пациентов, которым применялся лидокаин, в послеоперационном периоде вводили каждые 1ч.30 мин лидокаин в дозе 20-40 мг.

При введении болюсной дозы ропивакаина через 6 часов после окончания операции отмечалось снижение как систолического, так и диастолического АД на 10-15%. ЧСС практически не изменялась. У пациентов второй группы (б!упивакаин) отмечалось более значимое падение АД -на 24% (р=0,0019), чем у пациентов первой группы. На 28% происходило урежение ЧСС (р=0,0005). Использование инфузионной терапии и дополнительной медикаментозной коррекции позволило стабилизировать основные показатели гемодинамики в последующем.

У пациентов третьей группы (лидокаин) изменение показателей центральной гемодинамики происходило через 6 часов после неоднократного введения препарата через 1-2 часа после операции. При этом показатели систолического и диастолического АД изменялись незначительно по сравнению с данными пациентов у первой группы (р=0,1). Также существенно не менялась и ЧСС (р=0,96).

Интенсивность болевого синдрома оценивали с помощью шкал боли ВАШ, ШВО. В раннем послеоперационном периоде отмечалась достоверная разница показателей ШВО между группами (рис.5).

4,5 4,0 3.5 3,0 13 2,0 1,5 1,0 0,5 0.0 -0.5

РОПИВАКАИН: г-0,6148,р-0,0006 БУПИВАКАИН: г= 0,6871, р-0,0000 ЛИДОКАИН: г-0,6155. р = 0,0006

ч ропивакаин ж бупивакаин лидокаин

;Д; 34/ й' Ч;'::- У; ; ."!:У 6ч. XI у; у : УуЗ.:« Ранний послеоперационный период

Рис.5 Динамика шкалы вербальных оценок (ШВО) в исследуемых группах

Так, в первой группе (ропивакаин) средний показатель ШВО составил 0,6±0,03, во второй (буливакаин)-1,23±0,06 (р=0,0006), в третьей (лидокаин) -2,7±0,4 (р=0,0006).

При оценке показателей ВАШ в изучаемых группах больных мы также отметили достоверную разницу между группами. Как показали наши исследования, качество аналгезии было достоверно выше в первой и второй группах (р=0,001) (рис.6).

Рис.6 Динамика визуально аналоговой шкалы (ВАШ) в исследуемых группах

Средний ВАШ в послеоперационном периоде составил в первой группе 1,54±0,73, во второй группе 1-1,67±0,53 (р=0,4), в третьей - 4,2±1,1 (р=0,000006).

Данный факт свидетельствует о том, что наиболее выраженный анальгетический эффект как в раннем послеоперационном периоде, так и в последующем отмечается при использовании ропивакаина и бупивакаина, но достоверно наибольший обезболивающий эффект отмечен у ропивакаина.

1.Применение ропивакаина оказывает наиболее выраженный анальгетический эффект. Этот препарат обладает меньшей системной токсичностью по сравнению с бупивакаином и лидокаином у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Использование ропивакаина у пациентов пожилого и старческого возраста сопровождается менее выраженными

гемодинамическими сдвигами по сравнению с бупивакаином и лидокаином.

3. Ропивакаин в отличие от бупивакаина и лидокаина обладает иммунорегуляторным действием, снижая продукцию ИЛ-1 и повышая уровень ИЛ-2.

4. Использование ропивакаина при продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста отличается наименьшим количеством осложнений.

5. Спинальная анестезия с использованием раствора ропивакаина как 0,5%, так и 0,75% является надежным методом защиты от хирургической агрессии, а 0,5% раствор ропивакаина гидрохлорида в дозировке 15-20 мг наиболее оптимален в послеоперационном периоде при ПСА у лиц пожилого и старческого возраста.

1) Препаратом выбора при спинальной анестезии у лиц пожилого и старческого возраста при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях является ропивакаина гидрохлорид.

2) Продлённую спинальную анестезию с использованием ропивакаина целесообразно применять у пожилых больных с выраженной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и высоким операционно-анестезиологическим риском.

3) В стандарт интраоперационного мониторинга гемодинамики пациентов пожилого и старческого возраста необходимо включать регистрацию ударного объема крови, сердечного выброса как основных параметров, отражающих гемодинамический статус, а также исследование содержания интерлейкинов, как важных критериев, отражающих иммунный статус престарелого пациента.

4) С целью повышения безопасности применения местных анестетиков у пожилых и престарелых пациентов рекомендуется использовать изобаричный раствор как 0,5%, так и 0,75% ропивакаина гидрохлорида.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жарников A.B. Современные взгляды на регионарные методы обезболивания при хирургических операциях у лиц пожилого и старческого возраста. / A.B. Жарников, А.Н.

Плеханов // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 1.- С. 1822.

2. Плеханов А.Н Применение ропивакаина при спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста / А.Н. Плеханов, А.В.Жарников // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С.141-143.

3. Жарников A.B. Использование ропивакаина в условиях продленной спинальной анестезии при операциях на нижнем этаже брюшной полости / A.B. Жарников, А.Н. Плеханов // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 6. - С.88-90.

4. Плеханов А.Н. Сравнительная оценка токсичности местных анестетиков, используемых при спинальной анестезии у геронтологических больных / А.Н.Плеханов, А.В.Жарников // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 6. - С.90-92.

5. Очиров О.Д. Послеоперационная тактика ведения больных с острой кишечной непроходимостью / О.Д. Очиров, A.B. Жарников // Скорая медицинская помощь. - 2004. - №3. -С.121-122.

6. Очиров О.Д. Первый опыт применения продленной спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста / О.Д. Очиров, A.B. Жарников // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 56-57.

7. Жарников A.B. Опыт применения спинальной анестезии в хирургической практике / A.B. Жарников, О.Д. Очиров, Ю.М. Цыбелов // Мат. научно-практ. конф., посвященной 10 -летию городской больницы №3,- Улан-Удэ, 2002.-С. 122-124.

8. Очиров О.Д. Первый опыт применения продленной спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста / О.Д. Очиров, A.B. Жарников /7 Мат. научно-практ. конф., посвященной 10 -летию городской больницы №3.- Улан-

4Удэ, 2002.-С. 134-135.

9. Очиров О.Д. Одномоментная и продленная спинальная анестезия при травматических операциях / О.Д. Очиров, A.B. Жарников, О.В. Дугаров // Мат. научно-практ. конф. хирургов, акушеров-гинекологов ВСЖД. - Улан-Удэ, 2003. - С.56.

10. Очиров О.Д. Продленная спинальная анестезия в геронтологии / О.Д. Очиров, A.B. Жарников // Мат. научно-практ. конф. хирургов, акушеров-гинекологов ВСЖД. - Улан-Удэ, 2003. - С.57.

11. Очиров О.Д. Особености интенсивной терапии при острой кишечной непроходимости / О.Д. Очиров, А.В. Жарииков, Е.А. Семеншцева // Тез. Сетевой конференции хирургов. -Муром,2004.-С. 196-198.

12. Очиров О.Д. Экстракорпоральная фармакотерапия при гнойно-воспалительных заболеваниях./ О.Д. Очиров, А.В. Жарников, Э.З. Борбоева // Актуальные вопросы хирургии и онкологии.- Улан-Удэ, 2004.-С.94-95.

13. Жарников А.В. Сравнительная характеристика местных анестетиков при продленной спинальной анестезии в хирургической практике у лиц пожилого и старческого возраста / А.В. Жарников, О.Д. Очиров // Хирургическая служба ВСЖД в период реформирования железнодорожного транспорта. - Улан-Удэ, 2005.-С.2 8-31.

14. Жарников А.В. Оценка эффективности применения местных анестетиков при продленной спинальной анестезии у больных с тяжелыми травмами нижних конечностей / А.В. Жарников, О.Д. Очиров // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2005. - №3 - С.151-152.

15. Жарников А.В. Продленная спинальная анестезия у лиц пожилого и старческого возраста. / А.В. Жарников, А.Н. Плеханов // Вестник БГУ. Серия: Медицина.-2007.- Вып.1,- С.61-62.

16. Жарников А.В. Опыт применения продленной спинальной анестезии у лиц пожилого и старческого возраста. / А.В. Жарников, А.Н. Плеханов // Мат. научно-практ. конф. «Региональное здравоохранение на рубеже тысячелетий: от истории к развитию». - Улан-Удэ, 2007. - С. 187-190.

17. Zharnikov A.V. Regional spinal anestesias at herniotomia / A.V. Zharnikov, A.N. Plekhanov // Inner Mongolia medical journal. -2007. -Vol. 39. -N8. - P.238-239.

18. Zharnikov A.V. Application of the prolonged spinal anesthesia in gerontology at operations on the ground floor of the belly cavity / A.V. Zharnikov, A.N. Plekhanov // Inner Mongolia medical journal. -2007. -Vol. 39. -N8. - P.241-242.

19. Жарников А.В. Клиническое обоснование эффективности применения продленной спинальной анестезии у лиц пожилого и старческого возраста / А.В. Жарников, А.Н. Плеханов // Мэс засал.-2008.-№11.-С. 125-126.

20. Plekhanov A.N. Preventive maintenance postoperative tromboembolya pulmonas arteries at persons of elderly and senile age / A.N. Plekhanov, A.V. Zharnikov, L.V.Borboev, A.I.Tovarshinov //

Traumatology and ortopedia three souzand. Inner Mongolia - 2008. -27-30 may. -P.175-176.

21. Zharnikov A.V. Estimation of efficiency of the ropivacaini at prolonged spinal anastesia in gerontology / A.V. Zharnikov, A.N. Plekhanov // Traumatology and ortopedia three souzand. Inner Mongolia - 2008. - P.72.

22. Жарников A.B. Влияние местных анестетиков на иммуноцитокиновый статус организма у лиц пожилого и старческого возраста при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях / А.В. Жарников, А.Н. Плеханов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. -2009.-Ж2.-С.47-50.

АД сист - систолическое артериальное давление

АД диаст - диастолическое артериальное давление

ВАШ - визуально аналоговая шкала

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

МА - местная анестезия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПСА - продлённая спинальная анестезия

РА - регионарная анестезия

СВ - сердечный выброс

УВ - ударный выброс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШВО - шкала вербальных оценок боли

р02 - насыщение капиллярной крови кислородом

Подписано в печать 03.11.2009 г. формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Объем 1,5 печ. л. Тираж 100. Заказ №55.

Отпечатано в типографии Изд-ва БНЦ СО РАН. 670047 г. Улан-Удэ ул. Сахъяновой, 6.

Оглавление диссертации Жарников, Анатолий Викторович :: 2009 :: Улан-Удэ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Особенности различных видов обезболивания у лиц пожилого возраста.

1.2. Патофизиологические особенности геронтологических больных.

1.3. Современный подход к региональным методам обезболивания, при операциях на нижнем этаже брюшной полости у лиц пожилого и старческого возраста.

1.4. Местные анестетики, используемые для регионарных методов обезболивания.

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы премедикации.

2.3. Методика анестезии.

2.4. Методы обследования больных.

2.5. Лабораторные методы исследования крови.

2.6 Характеристика сравниваемых местных анестетиков.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ ВО ВРЕМЯ

3.1. Характеристика сегментарного блока.

3.2. Сравнительная оценка изменений параметров гемодинамики.

3.3. Анализ показателей газообмена у лиц пожилого и старческого возраста.

3.4. Исследование нейротоксичности местных анестетиков у пожилых

3.5. Исследование активности интерлейкинов при ПСА в группах у лиц пожилого и старческого возраста.

3.6 Осложнения спинальной анестезии у геронтологических больных.

ГЛАВА IV. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПАЦИЕНТОВ В

4.1. Сравнительная оценка изменений параметров гемодинамики в послеоперационном периоде.

4.2. Сравнительная оценка шкал боли в исследуемых группах.

ГЛАВА V ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Жарников, Анатолий Викторович, автореферат

На пороге третьего тысячелетия в современной медицине по-прежнему актуальной остается задача совершенствования оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста. Физиологические особенности стареющего организма, обусловливающие снижение его компенсаторных возможностей, наличие хронической патологии и иммунодефицита заставляют постоянно совершенствовать методы анестезиологической защиты больных старших возрастов. В связи с этим, актуальным становится вопрос о безопасности проведения анестезиологических пособий пациентам пожилого и старческого возраста, что является до конца не решенной проблемой в анестезиологии (Рогозин А.В. , 1998; Гриненко Т.Ф., 2003; Глущенко В.А., 2007; Repin К.J.,2006).

По данным отечественной и зарубежной литературы, качество обезболивания хирургических операций не всегда отвечает современным требованиям к анестезиологическому пособию при хирургических вмешательствах и к послеоперационному периоду. По данным различных авторов, 40-50% оперированных больных жалуются на неадекватность обезболивающей терапии (Бастракин С.Ю., 2004; Овечкин A.M. и соавт., 2004; Moen V. et al.,2000; Yamashita A. et al., 2003; Schulz-Stubner S., 2006).

В последние годы прогрессивно увеличивается частота применения методов регионарной анестезии (РА), и в первую очередь в экономически развитых странах. По многочисленным данным литературы, РА составляет от 15 до 45% в общем, объеме анестезиологических пособий и из них 20-40% приходится на долю спинальной анестезии (Стамов В.И. и соавт., 2006).

Данный, вид обезболивания зарекомендовал себя как адекватный и надежный метод при операциях на нижнем этаже брюшной полости, нижних конечностях, включая ортопедические, абдоминальные, урологические и гинекологические вмешательства (Бочаров С.Н., 2002; Геодакян О.С., 2006; Wiedemann D., 2000). Кроме того, СА можно считать методом выбора у проблемных» пожилых пациентов, страдающих тяжелой патологией (Сторожаков Г.И., 2003; Саэай А., 2004).

Среди специалистов нет единого мнения о применении наиболее оптимального анестетика, отвечающего требованиям анестезии, в частности, токсичности местных анестетиков (Ро11еу ЬБ., 1999; Уа1аппе 1.У. е1 а1., 2001; М0Г020У В.У., 2005). Так, нейротоксичность лидокаина была обнаружена относительно недавно и сразу перевела этот препарат из группы «беспроблемных» в категорию «подозрительных» с заметным снижением его клинического применения (Шурыгин И.А., 2004; Вискеппшег С.С., 2006), а тяжелые кардиотоксические реакции при применении бупивакаина во время проведения регионарной анестезии заставили задуматься о проблеме токсического действия на сердце амидных местных анестетиков (СагуаШо А.С., 2007). А исследований иммуноцитокинового статуса у пожилых больных при применении различных местных анестетиков в условиях продленной спинальной анестезии в научной литературе мы не встречали.

Цель исследования: изучить влияние ропивакаина, бупивакаина и лидокаина на качество обезболивания у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях продленной спинальной анестезии.

Задачи исследования: 1. Оценить анальгетическую эффективность ропивакаина, бупивакаина и лидокаина при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях в условиях продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста.

4. Установить оптимальный местный анестетик, режимы его введения и дозирования при продленной спинальной анестезии у данного контингента больных.

Научная новизна Проведена сравнительная оценка фармакотерапевтической эффективности местных анестетиков ропивакаина, бупивакаина и лидокаина при продленной спинальной анестезии у лиц пожилого и старческого возраста установлено, что ропивакаина гидрохлорид обладает наименьшей кардио - • и нейротоксичностью при продленной спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста.

При сравнительной оценке влияния ропивакаина, бупивакаина и лидокаина на показатели центральной гемодинамики и содержания про - и противовоспалительных цитокинов сыворотки крови при продленной спинальной анестезии у пациентов старших возрастных групп установлено, что ропивакаина гидрохлорид уменьшает синтез провоспалительного ИЛ-1 и увеличивает секрецию иммунорегуляторного ИЛ-2 во время проведения наиболее травматичного этапа операции, тем самым, оказывает иммуностимулирующее влияние на стареющий организм пациента.

Практическая значимость работы.

Результаты исследований используются в практической работе отделения анестезиологии и реанимации НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Улан-Удэ» ОАО «РЖД» (акт внедрения от 12.07.2008) и в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета ГОУ ВПО «Бурятский государственный университет» (акт внедрения от 11.09 2009 г.).

Положения, выносимые на защиту.

Апробация результатов исследования

Материалы работы обсуждены на: научно-практической конференции (Улан-Удэ,2002), IX Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), сетевой научно-практической конференции хирургов (Муром,-2004), X съезде хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2004), научно-практической конференции «Хирургическая служба ВСЖД в период реформирования железнодорожного транспорта» (Иркутск, 2005), международной российско-китайской конференции (Маньчжурия, 2007), научно-практической конференции «Региональное здравоохранение на рубеже тысячелетий» (Улан-Удэ, 2007), международной научно-практической конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (Маньчжурия, 2008), международной научно-практической, конференции, посвященной 80-летию хирургии Монголии (Улан-Батор, 2008)

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 5 -в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎