Внутрикостные блокады в комплексном лечении пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью
Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Российского университета дружбы народов ………………….
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор Е.Л.СОКОВ
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Р.Ф. Гимранов
доктор медицинских наук, профессор А.Н. Селезнев
Ведущая организация:
Защита диссертации состоится ”____”________2008 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д в
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6)
Автореферат разослан ”____”_________2006 г.
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
C реди приоритетных проблем в неврологии цереброваскулярная патология и вертеброгенные заболевания прочно удерживают лидирующее положение в связи с их высокой медико-социальной значимостью. По разным данным, от50 до90 % населения планеты на каком-то этапе жизни испытывают боли, обусловленные остеохондрозом позвоночника. По данным литературы шейный остеохондроз занимает 2-е место по распространенности жалоб после поясничного остеохондроза ( Kan S . C ., 1997). Кроме того, боли в спине и шее ограничивают жизнедеятельность, снижают качество жизни пациентов (Попелянский Я.Ю., 1990), дезорганизуют не только функциональное состояние организма, но и изменяют психику и поведение людей (Подчуфарова Е.В. с соавт., 2003). Более чем у половины пациентов, страдающих остеохондрозом позвоночника, имеются признаки хронического эмоционального напряжения (Григорьева В.Н., 2001, 2004).
Очевидно, что проблема лечения пациентов с вертеброневрологическрй патологией до сих пор не решена. Поэтому работа, посвященная совершенствованию лечения пациентов с данной патологией, является актуальной.
Литературные данные о происхождении болевого синдрома при шейном остеохондрозе противоречивы и не содержат единого мнения. Наиболее частой причиной возникновения болевого синдрома принято считать ирритацию рецепторов синувертебрального нерва Люшка в результате действия компрессионного (грыжа или протрузия межпозвонкового диска), дисфиксационного (ослабление фиксации пораженного ПДС), дисциркуляторного (отек, нарушение микроциркуляции, венозный стаз), воспалительного (реактивное воспаление, реакции клеточного иммунитета немедленного и замедленного типов) факторов. При этом формируются патологические местные и распространенные миалгии, сопровождающиеся преимущественно функциональными изменениями. Уменьшаются объем активных и пассивных движений в суставах плечевого пояса (Попелянский Я.Ю., 2003). Однако никто не рассматривает дегенеративно-дистрофические изменения губчатой ткани костей шейного отдела позвоночника и плечевого пояса, как патогенетически значимую причину возникновения болей в шее.
На шейном уровне, помимо рефлекторных и компрессионных цервикомембранальных синдромов, возникают гемодинамические нарушения в бассейне вертебрально-базилярной артериальной системы (Е.Ю. Мамонова, 2003), которые являются фактором риска возникновения и развития сосудистых заболеваний головного мозга или усугубления уже имеющихся нарушений мозгового кровообращения. В связи с чем, особую актуальность приобретает лечение пациентов с начальными формами недостаточности кровоснабжения мозга, предоставляющее реальную возможность снижения заболеваемости инсультом (В.Д Трошин 1992, А.Н. Бритов, Л.С. Манвелов, 1997; Ю.С. Мартынов и соавт., 1998; Н.В.Верещагин, 1998; Е.М. Бурцев, 1998).
Опираясь на опыт многолетнего использования внутрикостных блокад при нейроортопедических заболеваниях, мы сделали попытку оценить эффективность применения внутрикостных блокад у пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью. В доступной литературе подобные работы отсутствуют. Одинаково высокие результаты лечения, подтвержденные и объективными параклиническими тестами, могут быть только при воздействии на патогенетические механизмы заболевания, что позволит максимально повысить эффективность лечения, сократить сроки пребывания больного в стационаре и зачастую неоправданные затраты на лечение (Тревел Дж., Симонс Д.Г.,1988).
В связи с этим сформулированы цели и задачи исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Изучение клинико-психологических и гемодинамических особенностей спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности и оценка эффективности применения внутрикостных блокад, как метода патогенетической терапии.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинических проявлений, выраженность и характеристики болевого синдрома у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью (СВБН).
2. Изучить особенности клинических проявлений спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности в зависимости от морфологических изменений шейного отдела позвоночника.
3. Изучить особенности аффективных расстройств и оценить зависимость от количественных и качественных характеристик болевого синдрома при спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности.
4. Изучить состояние позвоночных артерий по данным дуплексного сканирования у пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью
5. Изучить динамику клинических проявлений, болевого синдрома, аффективных расстройств и кровоток в позвоночных артериях у пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью до и после лечения с применением внутрикостных и паравертебральных блокад.
6.Изучить ближайшие и отдаленные клинико-функциональные результаты применения внутрикостных и паравертебральных блокад в лечении больных с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью. Дать сравнительную оценку эффективности внутрикостных и паравертебральных блокад в комплексном лечении больных с СВБН.
Научная новизна
1. Впервые были выявлены особенности болевого синдрома, характерные для пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.
2. Впервые выявлены особенности психологического статуса пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью и проведено сопоставление выраженности болевого синдрома и аффективных расстройств.
3. Впервые при дуплексном сканировании позвоночных артерий были выявлены особенности гемодинамики у пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.
4. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности применения внутрикостных и паравертебральных блокад в комплексном лечении пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.
5. Выявлена высокая терапевтическая эффективность внутрикостных блокад в процессе лечения пациентов, что подтверждает участие остеогенных механизмов в формировании клинических проявлений спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности.
Практическая значимость:
Проведенное исследование позволило сформулировать рекомендации по лечению методом внутрикостных блокад больных с СВБН.
Выявление высокой терапевтической эффективности ВКБ в комплексном лечении пациентов с СВБН, привело к обоснованию необходимости более широкого применения метода ВКБ в практическом здравоохранении, что позволит улучшить трудовой прогноз и снизить риск развития осложнений для пациентов с СВБН.
Показано, что комплексное применение болевых опросников (комбинированной ВАШ, РМБО, «схемы тела») наиболее полно и объективно отражает количественные, качественные и пространственные характеристики болевого синдрома при СВБН. Кроме того, по данным РМБО возможна оценка спектра болевого синдрома с анализом его сенсорной и аффективной составляющих. Комплексное применение болевых опросников и психологического тестирования у пациентов повышает точность оценки состояния больного, расширяет возможности контроля за эффективностью лечения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА
Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры нервных болезней и нейрохирургии Российского университета дружбы народов. Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу неврологических отделений ГКБ№64 г. Москвы. Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены совместно с д.м.н. Корниловой Л.Е.
По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ.
Апробация результатов исследования: Материалы работы представлены и обсуждены на VIII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007), на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии РУДН.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Клинические проявления СВБН у пациентов не соответствуют морфологическим изменениям в шейном отделе позвоночника. По данным комбинированной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) интенсивность болевого синдрома характеризовалась, как сильная. Выявлено по данным Русифицированного Мак-Гилловского опросника (РМБО) наличие периферического компонента болевого синдрома и определяющий вклад психо-эмоционального компонента в ощущение пациентами болевого синдрома.
2. У всех обследуемых пациентов определялось преобладание высокого уровня личностной тревожности, над реактивной тревожностью, при этом увеличивается уровень депрессии. Была доказана высокая корреляционная связь между выраженностью болевого синдрома и уровнем депрессии, реактивной и в меньшей степени личностной тревожностью. Также выявлена корреляционная зависимость между уровнем депрессии, реактивной тревожностью и аффективными компонентами болевого синдрома (РИБа, ЧВДа).
3. Показатели кровотока в позвоночных артериях в сегментах V1, V2 характеризовались сниженными значениями максимальной линейной и объемной скоростей кровотока и высокими значениями периферического сопротивления в данном сосудистом бассейне. Наряду с этим у большинства пациентов выявлялось изменение хода позвоночных артерий приобретенного характера, что приводило к снижению показателей максимальной скорости кровотока в сегменте V2 на 23%.
4. Применение в комплексном лечении внутрикостных блокад у пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью определяло выраженный регресс болевого синдрома, клинических и допплерографических показателей. При использовании паравертебральных блокад регресс болевого синдрома, клинических и допплерографических показателей оценивался, как хороший.
5. Внутрикостные блокады высоко эффективны и безопасны у пациентов с клиническими проявлениями спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками, 19 таблицами. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография содержит 203 источника, из них 124 - на русском и 79 - на других языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клинический материал и методы исследования.
В соответствии с поставленной целью и задачами была разработана программа исследования, предусматривающая клиническое и инструментальное обследование 104 пациентов, поступавших для лечения в плановом и экстренном порядке в 6, 7, 41 неврологические отделения ГКБ №64 г. Москвы за период с 2005 по 2007 гг.
Критерии отбора пациентов : неврологические проявления вертебро-базилярной недостаточности и сопутствующего болевого синдрома в шейном отделе позвоночника. Диагноз - вертебро-базилярная недостаточность основывался на развитии характерного симптомокомплекса, состоящего из зрительных, глазодвигательных расстройств, нарушений статики и координации движений, вестибулярных нарушений. Критерями исключения пациентов являлось наличие некоррегируемой гипертонической болезни, атеросклеротическое поражение сосудов головы и шеи, врожденные аномалии развития сосудов шеи, гемодинамически значимые стенозы позвоночных артерий, сахарный диабет, тяжелая сопутствующая соматическая и эндокринологическая патология, инфекционные заболевания, нарушение сердечного ритма, онкологическая патология, психические заболевания.
Задачи исследования включали изучение клинико-психологических и гемодинамических изменений у пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью . Высокая эффективность внутрикостных блокад и значительный регресс клинических, болевых и гемодинамических показателей в процессе лечения пациентов в сравнении с динамикой тех же клинических и допплерографических параметров при лечении больных паравертебральными блокадами подтверждает патогенетическую роль остеогенного фактора в формировании СВБН. В связи с этим, при обсуждении конкретных методик наиболее адекватным нами был признан комплекс исследований, включающий:
Неврологическое обследование: определялось наличие глазодвигательных расстройств в виде нистагма, оценивалась мышечная сила в верхних конечностях, ограничение активных и пассивных движений в плечевых суставах, выявление анизорефлексии, наличие координаторных расстройств, вегетативные нарушения. Определение болезненных паравертебральных и периостальных точек, участков локального напряжения мышц.
Алгологическое исследование проводилось с изучением количественной, качественной и пространственной характеристик боли. Для количественной оценки боли использовалась относительная комбинированная визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Качественная характеристика боли оценивалась при помощи Мак-Гилловского болевого опросника (MPQ). Для пространственной оценки болевого синдрома использовалась « схема тела».
В качестве средства объективизации динамики психологических параметров использовались следующие методики: Шкала депрессии (по Кудряшову А.Ф., 1992). Для исследования форм аффективного реагирования и диагностики использывался тест самооценки тревожности Ч.Д.Спилбергера в модификации Ю.Л.Ханина и соавт, 1976 г.
Исследование церебральной гемодинамики проводилось методом цветного дуплексного сканирования позвоночных артерий в сегменте V 1, V2 на аппарате Esaote Biomedica , Crenova , Italy , 1999 г. Определялся диаметр позвоночных артерий, их ход. Исследовались параметры усредненной по времени максимальной скорости кровотока ( TAMX - time average maximum velocity ), пульсационного индекса ( Gosling , PI - pulsatility index ) и объемной скорости кровотока ( Vvol - volume velocity ).
Всем пациентам проводилась рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами либо магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника, где учитывались выраженность остеохондроза, выявление нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС), определение локализации межпозвонковых грыж, их размер и количество. Магнитную резонансную томографию (МРТ) осуществляли в клинико-диагностическом центре № 1 юго-западного административного округа на аппарате МРТ (Signa).
Группу больных с клиническими проявлениями СВБН составили 104 пациента (36 мужчин, 68 женщин). Распределение пациентов по полу и возрасту представлены на рис.1.
Распределение пациентов по полу и возрасту.
Средний возраст пациентов составлял 48,9+6,7 лет, средняя длительность заболевания 5,2+1,4 года. Среднее количество обострений в год составляло 2,3±0,1 раза, продолжительность последнего обострения – 1,6±0,2 месяца. У всех пациентов отмечался хронически-рецидивирующий и рецидивирующий тип течения заболевания. Провоцирующими обострение факторами являлись: длительные статические перегрузки и гиподинамия у 69% пациентов, физические нагрузки с выполнением стереотипных движений – у 25%, переохлаждение - у 3,4% пациентов, другие причины - 2,6%. Среди обследованных пациентов с СВБН работающих было 84 человека (70%), не работало по различным причинам (потеря работы, пенсионный возраст, инвалидность) 36 человек (30%). Средняя продолжительность временной нетрудоспособности за 12 месяцев по данному заболеванию у работающих лиц оказалась равной 49,2+2,6 дней. Все пациенты были разделены на группы в зависимости от проводимого лечения. В первую группу вошли 70 (67,3%) пациентов получавших комплексную терапию с применением ВКБ; 34 пациента (32,7% от общего числа участников исследования) составили вторую группу, в комплексном лечении которых использовались паравертебральные блокады.
Методы лечения: применение внутрикостных и паравертебральных блокад.
Всем пациентам проводилось комплексное лечение согласно Московским городским медико-экономическим стандартам. Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по полу, возрасту и клиническим проявлениям.
Все блокады проводились в асептических условиях по технологии разработанной Е.Л.Соковым (1985, 1996гг) в болезненные сегментарные костные образования. ВКБ проводились в остистые отростки С2, С7 позвонков, ости и клювовидные отростки лопаток. Курс лечения включал 4-6 блокад в зависимости от выраженности болевого синдрома и их эффективности. После определения наиболее болезненного костного выступа 1% раствором лидокаина инфильтрировали кожу и мягкие ткани до надкостницы. Затем через анестезированные мягкие ткани до надкостницы проводили внутрикостную иглу и внедряли ее в губчатое вещество кости на глубину 0,5 см. Правильность расположения конца иглы в губчатом веществе контролировали положительной аспирационной пробой, после чего производили внутрикостную блокаду. У большинства пациентов при выполнении внутрикостной блокады в первые 15-60 секунд после начала введения лекарственной смеси в губчатое вещество кости, отмечался феномен «узнаваемой боли». Для внутрикостной блокады использовали смесь: раствор лидокаина 1% - 4 мл, раствор дексаметазона 1-2 мг, аутологичный костный мозг - 2-3 мл. В шприц емкостью 10 мл набирали указанные препараты, иглу вводили в кость, аспирировали костный мозг, не вынимая иглы, содержимое шприца перемешивали, затем образованную смесь вводили внутрикостно.
Паравертебральные блокады проводили в наиболее болезненные точки мягких тканей в области остистых отростков позвоноков на уровне С2-С7, в области трапециевидных мышц. Метод паравертебральных блокад заключался во введении блокадной смеси, включающей в себя 1% - 4 мл, раствор дексаметазона 1-2 мг, в мягкие ткани на 2-3 см кнаружи от остистых отростков того или иного отдела позвоночника. После асептической обработки проводили прокол кожи, иглу продвигали вглубь тканей, инфильтрируя лекарственным раствором до упора в поперечный отросток, орошая при этом участки дистонически или дистрофически измененных мышц. Курс лечения включал в себя проведение 6-7 блокад. Противопоказаний, осложнений, серьезных побочных эффектов, требующих назначения медикаментозной терапии, выявлено не было. При проведении внутрикостных блокад у 1/4 пациентов в течение 1-3 мин отмечалось легкое головокружение, металлический привкус на языке, иногда шум в ушах, эйфория. Эти симптомы были связаны с быстрым резорбтивным эффектом лидокаина и рассматривались как признаки кратковременной вегетативно-сосудистой реакции, которые самостоятельно проходят и не требуют специального лечения.
Статистическая обработка результатов.
Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью пакета статистических программ Statistica 12.0 для M icrosoft Excel 2003. Использовались методы вариационной статистики и параметрические критерии. При этом определялись среднее арифметическое (М), ошибка среднего ( m ) или стандартное отклонение ( SD ), дисперсия ( D ). Для оценки достоверности различий выборок применялся критерий Стьюдента t (достоверным считался р<0,05), для изучения зависимости между случайными величинами определялся коэффициент корреляции r Пирсона.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИКОСТНЫХ И ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫХ БЛОКАД В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СПОНДИЛОГЕННОЙ ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ