Анализ хирургического лечения хронического дакриоцистита на опыте республиканской глазной больницы г. Махачкала
Заболевания слезоотводящих путей занимают одно из лидирующих мест среди патологии глаза. На долю больных с нарушением слезоотведения приходится от 6 до 25% всех заболеваний органов зрения, из них от 2 до 7,5% страдают хроническим дакриоциститом (1,2). Частота рецидивов хронического дакриоцистита в зависимости от вида оперативного подхода и типа операции варьирует от 1,0-15,0% при эндоназальных операциях и от 0,6-25,0% - при наружном доступе(5). По данным Уфимского НИИ глазных болезней, после лазерной трансканаликулярной эндоскопической дакриоцисториностомии рецидивы отмечены в 4,4% от общего числа проведенных операций (6). Анатомо-морфологическим проявлением неудачного исхода дакриоцисториностомии является заращение слезно-носового соустья, созданного во время операции, рубцовой соединительной тканью (7). Поэтому профилактика рецидивов дакриоциститов остается актуальной проблемой. Лакримальная и ринологическая система имеет тесное анатомо-топографическое взаимоотношение. Слизистая оболочка нижних отделов носослезного протока, являясь продолжением слизистой оболочки полости носа, абсолютно идентичны по своему морфологическому строению, что предрасполагает к непосредственному распространению патологических процессов из носовой полости на слезоотводящие пути [2, 3, 4] Экстирпация мешка имела самое широкое применение в конце XIX столетия. Техника этой операции, разработанная Берлином (Berlin, 1868) и Кунтом (Kuhnt, 1883), дожила без изменения до наших дней, хотя показания к ней стали ограниченными. Она надежно излечивала больных от дакриоцистита, но не избавляла от слезотечения. Радикальное решение проблемы было найдено в начале XX столетия флорентийским ринологом Тоти (Toti, 1904), предложившим дакриоцисториностомию. Суть операции состояла в удалении внутренней стенки мешка, широкой резекции кости в области слезной ямки и иссечении слизистой носа, прилежащей к образованному костному окну.
Благодаря такому широкому анастомозу восстанавливалось свободное дренирование слезного мешка в полость носа и наступало не только излечение дакриоцистита, но и устранение слезотечения. С этой операцией не мог сравниться ни один из известных способов лечения воспалений слезного мешка. Она быстро получила признание и широкое распространение в европейских клиниках. Дакриоцисториностомия знаменовала новый этап в лечении дакриоцистита и, несомненно, является крупнейшим достижением офтальмохирургии. За время существования дакриоцисториностомии были предложены многочисленные модификации этой операции. Они касались всех этапов ее выполнения: размеров, формы и топографии разрезов кожи, техники резекции кости, особенностей пластики самого анастомоза, профилактики его заращения, усовершенствования инструментов и др. Б.Л. Поляк (1947) делал послойное состругивание передней поверхности лобного отростка верхней челюсти желобоватой стамеской Воячека. В образованное небольшое сквозное отверстие он вводил крючок для косоглазия, которым отслаивал слизистую носа от кости, после чего кусачками Гайека или Цителли расширял отверстие до нужных размеров (20x15 мм) Техническая сложность шовной пластики соустья в глубокой ране с ограниченным пространством является одним из основных недостатков классической дакриоцисториностомии. Этот кропотливый этап значительно удлиняет время операции, требует специальных инструментов, навыков и высокой квалификации хирурга. М.Ю. Султанов (1975) отказался от больших размеров костного окна, обязательных для классической дакриоцисториностомии, стал производить его ручной фрезой диаметром 10 мм, что значительно упростило технику вмешательства, (1970, 1989).
Данный способ упрощает технику операции и повышает ее эффективность. Из 66 операций, результаты которых были проверены в отдаленные сроки, лишь в 1 наблюдении наступил рецидив дакриоцистита (Волков В., Султанов М.Ю., 1975).
Цель исследования: Целью настоящего исследования была оценка качества оказываемого хирургического пособия при хроническом гнойном дакриоцистите в условиях Республиканской глазной больницы, анализ структуры заболеваемости, частота рецидивов после данной патологии в Республике Дагестан.
Материалы и методы: Под нашим наблюдением с 2005 по 2015 годы находилось 981 больных хроническим дакриоциститом в возрасте от 17 до 76 лет, осложненные флегмоной 153, из них с травматическим дакриоциститом 17, все пациенты были прооперированы по методу Тоти-Ому. При рецидиве оперированного дакриоцистита производилась операция по Тоти- Поляку( 102случая-10,4%). Производится небольшой прямолинейный разрез кожи протяженностью не более 15-18 мм, отступая на 6-7 мм кнутри от медиального угла глазной щели и углубляется рану до кости тупым разделением мягких тканей. Такая длина разреза вполне достаточна, так как рана дополнительно растягивается расширителями и крючками, а подвижность кожи позволяет по ходу операции перемещать входную рану в любом направлении расширителями, не извлекая их из раны. Рубцы получаются малозаметными, если методично накладываются послойные швы: отдельно на надкостницу, внутреннюю связку век, фасциально-мышечные ткани и кожу.
Кожная рана зашивается непрерывным внутрикожным шелковым или нейлоновым швом (6-8/0), для косметики рубца. Редко накладываем перекрещивающиеся 8-образных швы, проходящие через слизистые оболочки анастомоза с последующим выколом у краев кожной раны, для создания костного отверстия используем и фрезу Ш.А.Шамхалова , полученное отверстие расширяем кусачками Цителли. Нижняя граница отверстия намечается так, чтобы после удаления выпиленного участка кости у входа в слезно-носовой канал не оставался выступ переднего слезного гребешка. Костное окно должно по возможности плавно переходить в нижне-орбитальный край верхней челюсти. В противном случае после сшивания слизистых в этом месте может образоваться карман, в котором будет скапливаться гнойное отделяемое, благоприятствующее развитию воспалительного процесса и росту грануляционной ткани из краев слизистых.
Результаты см. таблицу.
1. Сохраняется высокая социальная значимость дакриоцисториностомии, так как хроническим дакриоциститом и стенозом слезоотводящих путей чаще болеют люди трудоспособного возраста.
2. Дакриоцисториностомия остается бюджетным и одним из наиболее эффективных способов реабилитации больных с хроническим гнойным дакриоциститом.
3. Заболеваемость хроническим гнойным дакриоциститом в Дагестане у женщин в 7.1 раз выше заболеваемости у мужчин.