Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему: Неотложные состояния при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста (клиника, диагностика, патогенез, интенсивная терапия)
Автореферат диссертации по медицине на тему Неотложные состояния при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста (клиника, диагностика, патогенез, интенсивная терапия)
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПАТВГЕНЕЗ, ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ)
14.00.10 — Инфекционные болезни 14.00.37 — Анестезиология и реаниматология
На правах рукописи
АЙЗЕНБЕРГ Владимир Львович
диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии.
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Воротынцева Н. В.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Машилов В. П.; доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Боковой А. Г.;
доктор медицинских наук, профессор Семенов В. Н.
Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.
Защита состоится « ъ_'1 _ 1993 г.
в часов на заседании специализированного совета
Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3-а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии.
Автореферат разослан _1993 г>
Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук
ОВДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ■
Актуальность проблемы. Б структуре детской заболеваемости и lepTHÖCTK в странах СНГ острые кишечные инфекции (OKI) занимают вещее место, особенно в юлшых регионах. Ежегодно в них регистрируется »лее 1,7 миллиона детей, заболевших ОКИ. Число умерших составляет ЮООчеловек, из которых детей до I года около 10000. За последние i лет в пределах бывшего Союза заболеваемость ОКИ не была снижена, количество умерших детей увеличилось в 2,5 раза. С 1980 по 1987 «h отмечался неуклонный рост летальности, потери составляли 15-18 [сяч детей в год (Н.Н.Ваганов,1988,1989; Е.И.Чазов,1989). В России :ень высокий показатель заболеваемости - 2362,3 и большая леталь-|сть, составляющая 2,9р. Снижение летальности началось только с 188 года, но и сегодня в структуре детской смертности по России ОКИ лшлагот 4 место (В.В.Иванова,1989; А.А.Морунова,1990). Смерть от ОКИ шяется проблешй и для таких развитых стран, как США, где ежегодно гибают около 500 детей (НО m.J. d a£,IS88; Stauer J. ,1988).
Высокая заболеваемость OKI, в основном, связана с социальными «пинами. Без решения социальных проблем повлиять на нее трудно. Но дальность во многом зависит от уровня медицинской помощи и, в пер-ю очередь, от своевременного и адекватного лечения неотложных сос-яний (Н.В.Воротынцева с авт.,1988). Поэтому оптимизация интенсивной
рапии неотложных состояний при ОКИ у детей является актуальной зада->fi.
Благодаря широкому, внедрению в практику лечения ОКИ метода ораль-к регидратации летальность от эксикоза у детей существенно скизн-сь, а среди причин, приводящих к смерти, чаде стали фигурировать щечный сепсис, инфекционно-токсический шок, токсико-дистрофпческий гемолитико-уремический синдромы, ОПН (Н.В.Бондарева с авт.,1987;
A.Верещагин с авт.,1987; В.Л.АЕзенберг,IS88; Д.В.Зверев,1988;
B.Иванова ,1989, Seydtr J., 1988).
Шесте с тем, клиника неотложных состояний, определяющих тяже( детей, поступивших в отделения реанимации по поводу ОКИ, изучена ш достаточно. Не выяснены причинн разнонаправленных нарушений водно-солевого обмена, не изучен характер нарушений центральной гемэдинш ки у детей раннего возраста, не разработаны вопросы ранней диагноет ки и лечения ОПН, обеспечения энергией и нутриентами детей с низко! массой тела и т.д. Трудности лечения связаны с субъективностью процесса диагностики ведущего патологического синдрома, что приводит г ошибкам в терапии. Попытки лечить любого тяжелого больного с ОКИ, как ребенка с эксикозом вызывает дополнительные осложнения ввиде отека мозга, легких или острой сердечной недостаточности. Подтверждением этому может быть высокая досуточная летальность в стационара России, достигающая 15-30$. (В.В.Иваяова, 1989). Еще 27$ детей погиба ют на 2-3 сутки (1.А.1ульмая,1986).
Описанные в специальной литературе механизмы развития неотложных состояний содержат ряд противоречивых сведений пли изложены недостаточно. Главное, отсутствует.классификация неотложных состояний для детей, больных ОКИ. За исклшением синдрома "эксикоза", не описаны четкие клинико-лабораторные критерии экспресс-диагностики неот ложных состояний, не разработаны эффективные методы патогенетическо терапии. Решение этих проблем играет важную роль в снижении госпитальной летальности.
Таким образом, разработка четких клинико-лабораторных критериев для экспресс-диагностики неотложных состояний, изучение их струк туры при ОКИ у детей раннего возраста, уточнение главного звена пат генетических нарушений и разработка оптимальных методов интенсивной терапии этих состояний, является весьма актуальной задачей, продиктованной как необходимэстыо решения ряда научных проблем, так и острейшими нуздами практического здравоохранения.
Рель и задачи таботн. Целью настоящих исследований являлось:
- определение структуры неотложных состояний при ОКИ у детей аннего возраста и'разработка патогенетически обоснованных методов
х интенсивной терапии, обеспечивавших снижение летальности при дан-ой патологии.
Для достижения поставленной цели необходимо было.решить 6 основах задач:
- определить структуру неотложных состояний у детей раннего зозраста, больных ОКИ и предлонить их классификацию;
- описать клинику и разработать экспресс-диагностику неотлож-шх состояний при ОКИ у детей на основе современных методов исследований;
- установить роль и значение нарушений водно-солевого обмена а кислотно-основного равновесия в патогенезе неотложных состояний;
- изучить патогенез ряда неотложных состояний путем исследовании центральной гемодинамики, КТС? крови, простагландинов и циклических нуклестидов, мембранных и цитоплазматических ферментов, иммунного статуса, пищеварения и всасывания, а галле функциональной способности почек;
- на основе результатов исследований разработать патогенетически обоснованные методы интенсивной терапии шести неотложных состояний у детей раннего возраста, больных ОКИ;
- разработать методические подходы к расчетам потребностей в' основных лекарственных средствах для интенсивной терапии.
Научная новизна состоит в том, что впервые определена структура неотложных состояний у больных ОКИ, поступивших в отделение реанимации за 10 лет и предложена их классификация. Доказано, что кишечный эксикоз П-И степени у детей раннего возраста всегда носит изотонический характер, а водо- и соледейяцитные типы дегидратации..
свойственны другим формам неотложных состояний. Впервые ошсаны варианты нарушений центральной гемодинамики, (»стояние кислородно транспортной функции крови при "токсических" синдромах, а также роль иростагландинов и циклических нуклестидов в реализации гешд! намических эффектов; представлены данные о значимости мембранных I цитоплазглатических ферментов в диагностике неотложных состояний и определении механизма мембранодеструктивннх процессов при ОКИ у детей. Разработана комплексная интенсивная терапия применительно к каздому из неотложных состояний с учетом основного звена патогенетических нарушений. Определены методические подходы к расчетам потребностей в основных фармакологических средствах для интенсивно терапии тяжелых форм ОКИ.
Теоретическая значимость и практическая ценность работы I. Выдвинутые в диссертации положения на основании полученных научных данных формируют новые представления о причинах летальных исходов при ОКИ у детей раннего возраста. 2. Разработка клиннко-лабораторных критериев для диагностики неотложных состояний расширяет представления о клинике тяжелых форм ОКИ у детей раннего возраста. 3. Получена новая научная информация о многообразия клинических форм и вариантов неотложных состоянии при ОКИ у детей. Представлена их классификация, расширены понятия о патогенезе этих на' рушений,показана возможность перехода одного состояния в другое, то-есть доказана возможность фазового процесса критических состояний. 4. Изучение энзимологической активности при неотложных состояниях позволяет судить о характере цитолитических процессов в патогенезе описанных синдрошв. 5. В процессе разработки интенсивной терапии неотложных состояний определены дозы жидкости и основных электролитов в зависимости от ввда и степени нарушений, потребности в энергии и нутриентах при парэнтеральноы питании, сфорыулированы'
показания к иммунозаместительной терапии при генерализованных формах ОКК с моно и микстинфекцией-, показания к гемодиализу при ОПН, определены стартовые растворы и дозы допашна для нормализации гемодинамики и КТФ крови при шоке.
Разработанные клинико-лабораторные критерии для экспресс-диагностики неотложных состояний и представленная классификация дают возможность практическим врачам осуществлять функциональный диагноз, определяющий тяжесть состояния детей с ОКИ. Разработанный для каждого из неотложных состояний комплекс интенсивных мероприятий позволяет снизить госпитальную летальность у детей, поступивших в ОРИТ по поводу ОКИ. Предложенные методы коррекции водно-солевых нарушений и белково-энергетической недостаточности могут применяться врачами в практике инфекционных отделений детских больниц. Материалы ' работы включены в программу повышения квалификации врачей - педиатров и анестезиологов - реашшатологов Российского государственного медицинского университета, изложены в 4 методических рекомендациях (1980,1984,1988 и 1991г.г.), утвержденных министерством здравоохранения*, на основании фрагмента диссертации создана компьютерная экспертная система для диагностики и лечения форм ОПН. Предложенные методы интенсивной патогенетической терапии внедрены в практику реанимационных отделений ДйБ # 5 г.Ырсквы, Д!!Б & I г.Махачкалы и ДИБ г.Душанбе. Материалы диссертации введены в программу усовершенствования врачей по детской анестезиологии - реанлштологии Российского государственного медицинского университета им.Н.И.Пирогова.
Апробация таботы. ¡Материалы диссертации доложены на:
1. Конференциях научных сотрудников ЦгПГЛЭ (1988,1989,1952г.г.)
2. Заседании общества анестезиологов и реаниматологов г.Москек и Московской области (1988г.).
3. Заседаниях детской секции общества инфекционистов г.Моск: (IP£S,ISS0).
4. На I съезде детских врачей Дагестана (Махачкала,1987г.).
5. На У республиканском съезде анестезиологов-регшматологов Украины (Ворошиловград,IS88r.).
6. На П Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Красноярск, 1981г.) .
7. Пленуме правления Всесоюзного и Всероссийского общества инфекционистов (Москва-Кемерово,1988г.).
8. Ш Всероссийском съезде инфекционистов (Москва-Смоленск, 1989г.).
9. ХП Всесовзном съезде детских врачей (Москва, 1988г.).
10. На семинарах в г.г.-Ашхабаде, Таллине, Ереване, Ургенче,
Картах, Денинабаде, Джамбуле, Нукусе, Ташкенте, Душанбе, Махачкал! Ташаусе, Чарджоу, Краснодаре (1980-1992г.г.).
По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ.
Объем диссертации. Диссертация изложена на 3 ^страницах маши писного текста, состоит из введения, 9 глаз, включая обзор литера: ры, заключения, выводов; библиографического указателя, юшострировг на 57 таблицами, рисунками и Н выписками из историй болезней. Указатель литературы включает¿¿¡О источника (^¿"^отечественных i 14 Q зарубежных авторов).
Общая характеристика клинического материала и методы проведе! ных исследований»
Под нашим наблюдением находились 1235 больных ОКИ, поступивш в течение 10 лет в ОБГГ по поводу неотложных состояний. Из них 852 ребенка (69$) находились в грудном возрасте, от I года до 3 Л1 - 315 детей (25,5£), старше 3 лет - только 68 больных (5,5#).
аклзл образом, основной контингент больных ОКИ в ОЕГГ составляли ;ети грудного и-раннего возраста. Анализ структуры неотложных состоя :ип при ОКЛ у детей, выполненный в соответствии с предложенной каш :ласси<:ихгцией, показал, что кишечник эксикоз составлял 42£, то-ест.^ яеныне половины. В 1% наблюдений бил отмечен инфекционный токсикоз, гак имел место у 9^ больных.острая почечная недостаточность - в [0,4$, генерализованные формы ОКИ наблюдались в 27% случаев, в 4,6% яаблэдений был диагностирован токсико-дпстрофичзекий синдром.
Материалом для данной работы послужили исследования и наблюдения над 579 больными раннего возраста с OKI: 299 мальчиков и 280 девочек. В грудном возрасте было 440 пациентов, 139 детей - в возрасте от I года до 3 лет. 7 57S больных набледались 6 форм неотложные состояний: кишечный эксикоз - 205, инфекционный токсикоз - 58, шок -70, острая почечная недостаточность - 143, генерализованные формы ОКИ с моно и микстин'Хекцией - 58 и токсико-дистрофический синдром -45 больных, функциональный диагноз определялся с помощью составленных нами на основании клилико-лабораторных признаков дпагностнческг таблиц. Критериями того или иного синдрома ны считали те признаки, которые имели место более, чем у 90£ больных. Клинический" диагноз ставился в соответствии с классификацией ОКИ, предложенной Н.В.Воро-тынцевой с авт. (1985г.).
Все функциональные и лабораторные методы обследования у 579 больных проводились в момент поступления, на этапах лечения и накануне перевода больных из ОЕГГ. Ряд лабораторных показателей исследо вались в режиме мониторинга: концентрация основных электролитов в плазме, показатели КОР и газов крови, гемоглобин, гематокрит, общий белок, мочевина в плазме, центральное венозное давление, суточный батане жидкости. Частота пульса, дыхания, температура, ЭКГ,
артериальное давление, САД контролировались круглосуточно с помощью мониторных систем "Олли" (Финляндия), Т" (Германия), "J&iex" (Финляндия) и(Япония).
I. Концентрация основных электролитов в плазме определялась методом пламенной фотометрии или с помощью аппарата Пссго 0Р=266 (Венгрия) в экспресс-лаборатории ГДЖ J* 5 совместно с врачом-биохимиком Р.В.Хайрулиной.
П. В этой se лаборатории определялись показатели КОР и газы крови с помощью аппаратов bñS -3 I.IK-2 фирмы " п (Дщщх)
и7?^995-НВ фирмы n Bicr*Lti'tü¿ " (Австрия).
Ш. Осмолярность плазмы и мочи проводилась с помощью аппарата WtX°r 5100 С (CEA).
17. Уровень гемоглобина, гематокрита, общего белка, мочевины, плотности мочи выполнялись общепринятыми лабораторными методами с использованием аппаратов ФЭК-56, гематокритной центрифуги TH-I2 (Германия).
V. Лейкоцитарный индекс интоксикации вычислялся на основании формулы-крови па методу Кальф-Калифа.
VI. Уровень активности мембранных и цитоплазматическлх ферментов определяли с помощью биохимического анализатора, "Олли" (Финляндия) с использованием наборов фирмы "Коне" (Финляндия/ и "Лахема" (Чехословакия). Концентрация В-липопротеидов определялась по методу Еурштейна и Саши (1976г.), малоновый диальдегвд - по методу, описанному Ю.А.Владимировым с авт. (1972г.) в лаборатории ЦНИИЭ совместно с Д.м.н1 И.М.Рослым.
УЛ. Определение циклических нуклестидов (цАМФ и ц1Ш>) в плазме проводилось радиоиммунологическим методом с помощью наборов фирмы «• Лмг-jc^a-nu- » (Англия) в лаборатории молекулярных основ патогенеза инфекционных болезней ЦРШЭ (Зав. - д.м.н. В.А.Юркив) совместно ■ с с.н.с. Мелиховым В.И. и д.м.н. С.Х.Абдулаевым. |
Ж. Определение уроЕня простагландиров ПГЕ и Ш-п в плазме.
роводилось радиоиммунологическим методом с помощью стандартных еагентов фирмы п СРтьслб АМЩ (США) там же совместно с .н.с. С.В.Золотухиным.
IX. Определение свободного аминного азота проводилось методом •А.Узбекова в модификации З.С.Чулковой (1976) совместно с д.м.н. •Х.Абдулаевым в биохимической лаборатории ДГИБ № 5. Здесь же про-юдились исследования пищеварительной и всасывательной функции ки-[ечника у детей нагрузочными пробами с лактозой, альвезином и липо-ундином.
X. Пищевые аллергены выявлялись эритроцитарными диагностикума-м в реакции прямой гемагглютинации совместно с н.с. Л.Н.Мазанковой.
XI. Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов "А", "М", в плазме определяли по Манчини совместно с м.н.с. Т.А.Новико-
юй. Содержание "Т"- клеток в периферической крови определяли мето-;ом спонтанного ро з е тко о бра з о вания (Е-РОК) п Л- (1966).
ХП. Измерение показателей центральной гемодинамики проводили гетодом разведения индикатора (кардиогрин) и денситометрии с помощью шпарата "Сагс1/ае рЖ фирмы ^псЬ-иШп^х (ода) , в резуль-
тате получали минутный объем сердца (МОС). Показатели частоты пульпа и среднего артериального давления (СДД) получали с мониторов в реальном отрезке времени. Площадь тела ребенка определяли по номограмме. Затем по общеизвестным формулам вычисляли остальные показатели :
ХШ. Кислородно-транспортную функцию крови оценивали путем определения гемоглобина и оксигемоглобина, рО^ в артериализированной я венозной крови с помощью аппарата^КА -995-Ш фирмы п
Австрия), данных сердечного выброса и математических расчетов.Определяли следующие показатели:Са02, СвС^.АВрС^, индексы доставки и потребления кислорода, КУК. Всего выполнено 12473 иссле-
дованяя. Весь цифровой материал обработан методом вариационной статистики с определением критерия достоверности по Стысденту (А.В.Венчиков с авт. 1974).
Результаты исследований и их обсуждение. Анализ 1235 больных, поступивших за 10-летний период в отделение реанимации, позволил разработать классификацию неотложных состояний для детей раннего возраста, больных ОКИ, которая представлен в таблице I.
неотложных состояний у детей раннего возраста, больных ОКИ
Наименование неотложного состояния
I. Кишечный эксикоз (КЗ) П. Инфекционный токсикоз
Ш. Инфекционно-токсиче-ский шок (ИТШ)
1У. Генерализованные формы ОКИ с юно и микстинфекцияш
7. Токсико-дистрофический синдром
71. Острая почечная недостаточность
П и Ш стадии экси-коза
Энцефалитиче екая форма,
Комле сированная и декомпресированная стадии
Гипотрофия П-Ш степени, кахектический маразм
Группа риска,функциональная форма, органическая, ОПН при 1УС,е
Гиповолемиче ский шок
Отек мэзга, кардио-генный шок, ОПН, ДВС-сиддром
Отек легких, ОПН, ДВС-сивдром
Пневшния, отит, менингит, гиэло-не|рит, гепатит,
Острая сердечная недостаточность
Отек мозга, острая сердечная недостаточность
В рамках предложенной классификации были проведены исследования у больных с кавдым из 6 неотложных состояний.
Нарушения водно-солевого обмена при ОКИ у детей подробно изу-:ены во шогих работах (Ю.Е.Вельтищев, 1967; Воротынцева Н.В, с авт. :988; Isotouv £. bi ctí. Д989 и др.). Основным нерешенным вопросом ¡.проблеме кишечного эксякоза остается вероятность и причины развития различных типов дегидратации. Мы обследовали 100 детей от I ме-;яца до 2 лет с килечным эксикозом П и Ш степени, пытаясь опреде-шть вид дегидратации на основе осмоляркости плазмы, но не выявили зущественных отклонений показателя от нормы ни у одного ребенка. В группе больных с КЭ-11 осмолярность составила 272,4 + 7,6 моем/л, а при КЭ-Ш она равнялась 284,2 + 9,5 тал/л.
Эти результаты поставили год сомнение вероятность соледефицит-ного и вододефицитного'видов дегидратации у этих больных. В обеих группах значения концентрации натрия в плазме также не выходили за пределы нормы и составляли 137,8 + 3,6 ммоль/л при КЭ-11 и 134,6 + 3,2 ммоль/л при КЭ-Ш степени.
Прежде, чем сделать окончательные выводы о типе дегидратации у детей раннего возраста с эксикозом, мы дополнительно обследовали 105 пациентов, поступивших в ОРИТ в течение года с явлениями водно-солевых нарушений. Изотонический тип эксикоза был выявлен у 76 больных (72,3$). Концентрация натрия в плазме у них коЛебалась в нормаль ных пределах (132 - 145 ммоль/л). Б 14 наблвдениях (13,3$) имел место вододефицитный эксикоз с повышением натрия в плазме более 145 ммоль/л, а у Ю детей (9,4$) концентрация натрия в плазме была ниже 132 шоль/л, то-есть тлел место соледефицитныЕ вариант нарушений.
При детальном разборе каждого конкретного случая гипер или гипс натриемии оказалось, что в 6 наблвдениях нарушения концентрации натрия в плазме носили ягрогенный характер и зависели от терапии на
предыдущем этапе. Во всех остальных 18 наблюдениях имели место другие неотложные состояния: у 10 детей - инфекционный токсикоз, в 6 наблюдениях - токсико-дистрофическпй синдром и у 2 пациентов -гемолитико-уремический синдром и СШ. На этом основании мы считаем возможным сделать вывод, что у детей раннего возраста с КЭ-П и Ш степени дегидратация носит изотонический характер, а всдо- и соле-дефицитные ее типы могут иметь место при других неотложных состояниях (КГ, ОПН, ТДС и др.) или возникать ятрогенно.
Концентрация калия в плазме у больных с КЭ-П и Ш степени зависит от объема потерь и степени эксикоза. Если при КЭ-П она составляла в среднем 3,8 + 0,2 ымоль/л, то с нарастанием обезвоживания при КЭ-1П концентрация калия в плазме снизилась до 3,2 ± 0,3 ыдаль/: что свидетельствовало о гипокалиемии.
Для больных с КЭ П-И характерно наличие декомпенсированного метаболического ацидоза со снижением рН до 7,26 + 0,016 и ВЕ - до -13,6 + 1,2 при КЭ-П и рН 7,16 + 0,02, ВЕ - 17,5 ± 1,3 у больных с КЗ-Ш. Это постоянное и однонаправленное нарушение КОР связано с гиповолеыией и централизацией кровообращения, которые обычно сопутствуют дегидратации. Другим фактором является действие бактериальных токсинов, вызывающих спазм метартериол и прекапиллярных сфинктеров. Вследствие этого возникает усиление централизации кровообращения, гипоксия тканей и накопление кислых продуктов метаболизма. Важную роль играет и накопление жирных кислот и всасывание водородных ионов из кишечника при нарушенном полостном пищеварении углеводов (Э.Керпель-Фрониус, 1964; 1976). Гипокапния при КЭ П-Е частично компенсирует метаболические нарушения, но в 26$ наблюдений приближается к столь низкому уровню (23-19 мм рт.ст.), что сама по себе становится дополнительным фактором нарушения мозгового кровообращения и усиливает клинику общеневролсгическкх расстройств.
Следовательно, патогенетическая терапия кишечного эксикоза. у • етей должна учитывать необходимость пополнения буферной емкости ;рови. Этого нельзя делать за счет введения белковых препаратов, ак как етущение крови при КЭ П-Ш степени приводит к относительно-у увеличению концентрации общего белка в плазме, а также геглогло-¡ина и гемагокрита. По нашим данным общий белок при КЭ-П повышен, I при КЭ-Ш достигает 74,6 + 2,4 г/л. Благодаря этому происходит [ерераопределение интерстицтальной жидкости в сосудистое русло для юдцернания центральной гемодинамики и ОЦК. До определенного уров-1Я это положительная реакция. Но в силу продолжающегося изъятия шдкости из межклеточного и клеточного секторов реализуется развитие клинических симптомов эксикоза: снижение тургора, сухость' сли-(истых, сшлптом "стоячей складки" и жажда. Нормализация концентрации общего белка в плазме под влиянием регадратационкой терапии [вляется косвенным признаком ликвидации эксикоза. Повышение уровня ?ематокрита имело .место в 25,7$ наблюдений среди больных с КЭ-П-Ш степени. Обычно это происходило при быстрых некомпенсированных потерях жидкости с повторной рвотой или прооузной диареей. Повышение гематокрита отражает скорость потерь, но не гложет быть критерием зтепенн дегидратации. Снижение диуреза всегда тлелось у больных с эксикозом П-Ш. Оно зависело от степени обезвоживания и сопровождаюсь значительным повышением относительной плотности мочи в обеих грушах больных (1020 + 5,8 и 1033 + 7,3 г/см3 - соответственно), что свидетельствовало о сохранившейся концентрационной способности почек.
Развитие дегидратации при КЭ П-В степени по нашим данным не сопровождается выраженной тахикардией. Она имела место в 32$ наблюдений и не превышала 160 уд/мин. Исследование остальных показателей центральной гемодинамики и КТФ крови показали, что у больных с
КЗ П-fl степени наблвдается как гкпер, так и гиподинамический варианты кровообращения с отклонением в умеренных пределах (26-27/5). Гипердинамический вариант кровообращения "наблэдался при КЭ-П. Он проявлялся повышением ударного объема сердца, индекса работы левого желудочка до 27$ и увеличением сердечного выброса на 24$. Одновременно увеличивалась артерио-венозная разница по кислороду до 6,2 + 0,1 о6/5, на 37% возрастали индексы доставки и потребления кислорода при увеличении коэффициента утилизации на 48$. Это компенсаторная гипердинамическая реакция на развивающиеся нарушения гомеостаза. С усугублением обезвоживания и присоединением гипокалг мии при КЭ-Ш развивался гиподинамический вариант нарушения кровоос ращения за счет снижения пред нагрузки, падения 70С и снижения сердечного выброса на 26$. Е данной ситуации существенно снижался индекс доставки кислорода (364,4 + 1,9 мд/мия/м2) и падал индекс потребления (121,5 + 1,9 ыл/мин/м^). Повышение КУК уже не обеспеч1 вало полной компенсации, что проявлялось снижением pOg в артериош зированной и венозной крови. Тем не менее, изменения показателей центральной гемодинамики и К1Ф крови в обеих группах носили умере! ный характер и были быстро обратимы при адекватной регидр?тационнс терапии»'
В регуляции сердечного выброса и сосудистого тонуса определеь ную роль играют про стагладцикы и циклические нуклеотиды. У детей с ОКИ такие сопоставления не проводились. У детей взаимосвязь тянеет ОКИ с уровнем клеточных регуляторов в плазме подробно изучена . С.Х.Абдулаевнм (1988). Его .работа заслуживает внимания, ибо подра; мевает зависимость уровня ПГ и циклических нуклеотидов в плазме н( только от объема диареи, обусловленной экзотоксинами, но. и от влит ния ЛПС шигелл и сальшнелл. Поэтому динамику этих регуляторов у детей с ОКИ мы рассматривали с позиций клеточных механизшв гомео-
¡таза. Отмеченное наш увеличение уровня ИГЕ до 68а ^ 46 пг/мл при *
гормальной концентрации ЕР 2 и эквивалентный рост циклических
гуклеотидов при сохраняющемся их соотношении (2,47 ± 0,21) у боль-шх с КЗ-П мэжно рассматривать как приспособительную реакцию в условиях повышенного метаболизма. На направленность клеточной реакции данные изменения не влияют, так как она зэеисит от соотношения цАЖ/цИФ, а не от их увеличения как такового.
Для большинства сосудистых лож ПГЕ является вазодилятатором. Он также повышает проницаемость периферических ветвей, дает положительный инотропный и хронотропный эффект,, увеличивая сократительную способность миокарда (фа^гг /£ ^ , 1989; 5а. г ¿Ый- С. Л а^.^ 1989). Таким образом можно представить себе звенья компенсаторной" цепи при КЗ-П. Через повышение ПГЕ и циклических нуклеотидов происходит усиление УОС и увеличение сердечного выброса. После коррекции эксикоза уровень ПГ и циклических нуклеотидов вместе с показателями гетдинамики и КМ крови возвращается к нормальным значениям. С нарастанием эксикоза до Ш степени концентрация ПГЕ увеличивается в три раза (978 ± 9,1 пг/мл), сопровождаясь и более высоким подъемом циклических нуклеотидов. Однако, степень влияния ПГЕ на тонус сосудов и шокард регулируется уровнем рСХ^, ионами водорода (рН), концентрацией калия и гипоксией, связанной с усилением деятельности органа или временным ограничением поступления кислорода (Г.Н.Гнмкельфарб с авт^ЭЭО). Все эти факторы присутствуют у больных с КЭ-Ш и достаточно выражены, чтобы оказывать многоплановое влияние на шокард. Поэтому МОС у них до лечения снижен. С улучшением состояния больных с КЭ-Ш, когда стабилизируется уровень элект литов в плазме и показатели КОР, концентрация ПГ и циклических нуклеотидов снижается не полностью. В этот период у них нарушается соотношение цА!®/ц1Ш (3,15 + 0,82 при норме 2,44 ± 0,1) за счет
увеличения nA!S. Реакция приобретает направленный характер. ПоЕыше< ние уровня ICS и цАШ на атом этапе совпадает с увеличением ударного объема и сердечного выброса, повышением индексов доставки и потребления кислорода.
Снижение тканевой перфузии из-за многочисленных нарушений гомеостаза вызывает деструктивные процессы в клеточных мембранах, способствует повышению их проницаемости, о чем можно судить по нарастанию активности мембранных и цатоплазматических ферментов в плазме. Этот феномен выявлен наш впервые у больных с ОКИ реанимационного профиля. Анализ активности энзимов у 38 детей с КЗ П и Ш степени показал, что у подавляющего числа больных отмечался значя тельный рост ACT. В день поступления активность ACT превышала нормальный уровень более, чем в три раза. На вторые-третьи сутки она продолжала повышаться, превышая норму более, чем в 4 раза. ACT -мембранный фермент, являющийся "маркером" активации перекисного окисления липидов. Его резкое повышение свидетельствует о возросшем цитолитическом процессе в клетках (И.1Л.Рослый,1991). Б 29$ наблюдений повышение ACT сопровождалось и значительным ростом AIT. 7 таких детей копрологически и клинически отмечался выраженный колитний синдром. Повышение АЛТ в этих случаях можно объяснить влиянием эндотоксинов и продуктов воспаления толстого кишечника, венозная кровь которого сбрасывается в портальную систему. О возможности повышения АЛТ при явлениях выраженного колита мы в литературе не встречали.
Умеренное повышение Л£Г отражает нарушение КТО крови и наличие тканевой гипоксии. 1отя транспорт • кислорода в целом страдает умеренно, но в условиях перераспределения кровотока и централизации кровообращения в отдельных зонах гипоксия шжет быть достаточно выражена, о чем свидетельствовал декомпенсированный метаболический ацидоз у больных с КЭ П-Ш степени.
Увеличение ГЕД у больных с КЗ было более выраженным, до трех раз относительно контрольных значений, и отражало напряженную работу миокарда в условиях стресса. При этом активность KÏK достоверно повышалась, что свидетельствовало о функциональных нарушениях в миокарде.
Активность при КЗ П-П степени повышалась в среднем в 2,5 раза у 90$ больных. Для этого энзима такое увеличение относительно не велико. Оно было характерно для детей с "водянистой" диареей. Высокие уровни ЩЗ имели место в тех случаях, когда клинически и лабора- ' торно у детей был выражен колитный синдром, свидетельствующий об ин-вазивном характере ОКИ. Это было отмечено в 30$ наблюдений. Многократное повышение в плазме у больного с ОКИ, на наш взгляд, может считаться ранним признаком воспаления кишечника.
Исходя из результатов исследований, были сформулированы основные требования к патогенетической интенсивной терапии больных с КЭ П-Ш степени.
I. Возмещение потерянных солей и жидкости.
П. Увеличение буферной емкости крови.
Ш. Уменьшение патологических потерь с помощью энтеросорбентов.
На основании ретроспективного анализа инфузионной терапии у 100 детей раннего возраста с КЭ П-Ш степени, проводишь в условиях ежедневного полного лабораторного контроля, мы рассчитали потребности в жидкости и основных электролитах в фазе экстренной коррекции и на этапе поддержания, а также определили массовые доли натрия и калия в инфузионных средах. Для больных с КЭ-П потребности в жидкости составили: в первые сутки - 186,7 + 21,8 мл/кг, на этапе поддержания - 148,4 + 10,5 мл/кг. Потребности в натрии в первые сутки составили 8,2 + 0,5 шоль/кг, а в калии - 2,6 + 0,2 мшль/кг. На bî ром этапе больные нуждались в 4,3 + 0,4 шоль/кг натрия и
1,9 + 0,2 мг<юль/кг калия. При КЭ-Ш в первые сутки требовалось 220,6 + 27,6 мд/кг жидкости, 10,3 + 0,7 шоль/кг натрия и 3,5 + 0,3 шоль/кг калия. В фазе поддеркания потребности в жидкости снизились до 159,8 + 9,3 мл/кг, в натрии - до 4,8 + 0,3 ммоль/кг и в калии - до 2,3 + 0,2 шоль/кг. Дегвдратационная терапия по такой программе обеспечивала нормализацию концентрации основных электролитов в плазме, ликвидацию эксикоза в течение суток, уменьшение метаболического эксикоза до стадии компенсации, норлализацию гемодинамики и КТФ крови, восстановление диуреза и клиническое улучшение состояния больных. На это требовалось в среднем 4,4 дня.
Вычисленные массовые доли основных электролитов в инфузионных средах были использованы нами для составления базового глюкозо-поли-ионного раствора, в который для увеличения буферной емкости были добавлены бикарбонат и ацетат натрия (Модификация раствора В.В.Малеева и Г.И.Диенко). Терапия 50 больных с КЭ-Ш степени, проведенная с помощью этого раствора выявила некоторые преимущества: сократился средний койко/день больных в ОРИТ с 4,4 до 3,3, показатели КОР нормализовались полностью, что выгодно отличалось от результатов в группе с традиционной терапией.
При пшокалиемии с исходным уровнем калия ниже 2,9 ммоль/л к базовому раствору необходимо добавлять 7,5$ раствор хлористого калия. Использование того или иного раствора для дегидратационной терапии шло влияет на объем патологических потерь. Поэтому в третьей груше, состоящей из 21 больного, в комплекс интенсивной терапии бкз включен энтеросорбент "Смекта". В результате среднее пребывание бол! ных в ОРИТ сократилось до 2 дней с полной ликвидацией эксикоза, нормализацией КОР и концентрации основных электролитов в плазме к даме! ту перевода детей в профильное отделение.
Кн^еихионннГ токсикоз отмечался в 7$ наблюдений среди всех-Зольных ОКИ, поступающих в ОРИТ. Исследования, проведенные у 58 пациентов в возрасте от 3 месяцев до 2 лет, показали, что тяжелое состояние у них развивается без клинически выраженных признаков обезвоживания. В 53,4$ наблюдений у больных с ИТ доказана инвазивная форма ОКИ, в 27,имелась вируско-бартериальная ассоциация,бактериальных возбудителей ОКИ с респираторными вирусами. Клинически этой форме неотложного состояния свойственно бурное начало с гипертермией, общими неврологическими нарушениями, клонико-тоническими судорогами в 53,4$ наблюдений, резкой тахикардией и одышкой, подъемом среднего артериального давления, то-есть признаками высокой симпато-адреналовой активности. Концентрация натрия в плазме у этих больных была повышена (150,7 ¿ 2,4 ммоль/л, а калия находилась у верхней границы нормы. (4,9 ¿0,6 ммоль/л). Лабораторные "признаки ИТ кроме этого характеризовались повышением общего белка, гемоглобина и гема-токрита, что свидетельствовало о гемоконцентрации. 7 больных тлелся лейкоцитоз (14,4 ¿ 0,96 хЮ6) и повышение ЛИИ (5,0 ¿ 0,9). Метаболический ацидоз, свойственный всем неотложным состояниям при ОКИ, выявлялся у"всех больных с ИТ. В среднем,.рН у них составил 7,3 ± 0,014, а дефицит буферных оснований равнялся - 12 ¿ 0,9. Также была выражена гипокапния: рСХ^ равнялась 25.,8 ¿0,7 мм рт.ст., что для человека является пределом безопасности. 7 32$ больных с ИТ была повышена мочевина от 8 до 16,9 ммоль/л, у всех детей - снижен диурез. Изменения концентрации ПГ и циклических .нуклеотидов при ИТ также тлело свои особенности. 7 больных происходил рост циклически? нуклеотидов с преобладанием дХТЛФ и нарушением их соотношения (1,8 : 0,33 при норме 2,44 ¿ 0,1). Соотношение простагландинов также нарушалось (1,85 + 0,4 при норме 1,2 + 0,15) и характеризовалось повыш нием HF 2^» чего не было у больных с кишечным эксикозом. При ИТ изменения этих показателей можно рассматривать как звенья реализац
высокой'спмпато-адреналовой активности. Стимуляция^ -адренорецеп-торов повышает уровень ионов. СА"4" в клетке. Последний утнетает фермент гуанклатциклазу и повышает в клетках 'цП.®, который через Ш? ^ дает вазоконстрикторный эффект и повышает САД и общее дериферическо« сопротивление. В клинической картине ИТ это проявлялось бледностью и повышением артериального давления.'Учитывая повышение активности в звене цШФ-ИР 2 мэжно ожидать и соответствующие изменения гею-динамики при ИТ.
Исследования центральной гемодинамики и КТО крови у 15 больных с ИТ выявили снижение УОС на 41,7$ и резкую тахикардию (196,2 ± 7,4 уд/мин)■с-одновременным повышением САД на 44,5$ и значительным увеличением общего периферического сопротивления на 36,7$. Эта реакция может расцениваться как гиподинамия миокарда (Й.А.Исмаил-Заде, 1990), так как увеличение МОС и СИ несущественны и не превышают 10,3$, а поддержание сердечного выброса идёт за счет тахикардии. В этих условиях индекс Доставки кислорода не обеспечивает возросших потребностей, что приводит к гипоксемги со снижением насыщения крови кислородом и увеличением АВрО£. Такой вариант нарушения центральной гемэдинамики не выгоден и в смысле энергетических затрат. Он ведет к острой сердечной недостаточности и синдрому "малого выброса". Повышение ОПС и САД приводят к увеличению перфузионного давления на уровне капилляров и вместе с имеющимися у больных гипокапнией, гипер натриемией и ацидозом вызывают нарушения мозгового кровообращения и поражение ЦНС. При несвоевременной или неадекватной интенсивной тера-ют ИТ может осложняться отеком мозга, острой сердечной недостаточностью или закончиться шоком. То-есть переходить в качественно новые неотложные состояния,' которые необходимо различать, исходя из интересов патогенетической терапии.
Исследование активности мембранных и цитоплазматических 'Хер— леятов у детей с ИТ показало наличие механизмов переписного окдслеши липидов, как мёмбраноповреждавдего фактора, о чем свидетельствовало постепенноё нарастание ACT с 34,51 ¿ 20,79 IJE/л до 55,07 + 28,21 LÎE/л и повышение у поступающих больных ВДА (0,014 ± 0,0005). Умеренное, до 2 раз, повышение АЛТ, ЛДГ и ГЕД свидетельствуют о повреждении клеток печени и миокарда, которое монет носить гипокси-ческий характер, учитывая нагрузку на эти органы при ОТ и имеющуюся гапоксемию. Более, чем в 4 раза при ИТ повышалась активность ГГГ, что является характерным признаком. Это монет быть связано с накоплением большого количества азотсодержащих продуктов (в том числе и иэчевины) в условиях "энергетического голода". Об энергетическом" дефиците в миокарде свидетельствовал низкий уровень KSK (42,4 + 18,6 МЕ/л). По мнению кардиологов (Н.А.Белоконь с авт.,1987) низкая активность КОК'при тахикардии приводит к.серьезным нарушениям энергообеспечения сердца, даже если ATO и гликогена достаточно.■ Вероятно, по этой причине у больных с ИТ часто развивается острая сердечная недостаточность или кардяогенный шок, который мы наблюдали у 4 из 15 таких больных. .
На основании клинических данных и результатов исследований были сформулированы основные задачи патогенетической терапии ИТ:
I. Купирование судорог и восстановление адекватного дыхания.
П. Блокада, симпато-адреналовой активности: ликвидация вазо-констрикции, снижение САД, ОПС и тахикардии.
Ш. Коррекция гомеостаза и энергообеспечение.
1У. Профилактика и лечение возможных осложнений: отека мозга, остром сердечной недостаточности и нарушения выделительной функции почек.
Купирование судорог проводилось катли масочным фторотаковчм ::аркозогл со вспомогательной вентиляцией легких мешком наркозного аппарата (19 больных). Если к юменту возникновения судорог рёбенк; узе проводилась инфузионная терапия, приступ кушровашя введением седуксена 0,4-0,5 мг/кг с шшольфеном 1-1,5 кг/кг массы тела (12 да тел). Одновременно вводили преднизолон из расчета 3-5 мг/кг или дез сазон в эквивалентной дозе. При повторяющихся судорогах выполняли люмбальную пункцию (5 больных). Отсутствие в ликворе патологического цптоза (до 16-20 х 10 /л) и белка (до 0,033 г/л) исключало у детей нейроинфекцию и подтверждало возможность ИТ.
Основным методом снижения сзшпато-адреналовой активности при кеосаш&кншс формах ИТ у детей раннего возраста мы считаем ганглио-нарную блокаду пентамином из расчета 5 мг/кг массы тела или любым другим аналогичного действия препаратом. При параксизмальной тахикардии (15 больных) терапию дополняли селективным В-адреноблокато-ром ^ли препаратами "антагонистами кальция". Благодаря их действию блокируется влияние катехоламинов яа адренорецепторы. После ганглис нарной блокады периферическое кровообращение поддерживалось добавлением в раствор глюкозы, трентала или компламина (5 мг/кг м.т.). Клинически это проявлялось уменьшением одышки, тахикардии, купированием сердечного параксизма, снижением температуры, нормализацией АД, увеличением диуреза и улучшением цвета кожных цокровов. Патофизиологической основой клинического улучшения являлось снижение уровня простагландинов и циклических нуклеотидов в плазме, ликЕзда-цзз2 вазоконстрикции с нормализацией САД, УОС, ОПС и КТ£> крови.
Учитывая исходную гипернатриемзю у детей с ИТ, склонность к . отеку шзга, ш строго ограничивали больным растворы, содержащие натрий,до полной ликвидации нарушений кровообращения. Инфузионная терапия на первом этапе включала только растворы глюкозы и
реополиглюкшга на 5$ ¡¡а створе глюкозы. Всего в первые сутки больные* с КГ получали внутривенно: жидкости - 79,4 + 4,7 мл/кг, натрия -5,1 + 0,4 ммоль/кг и калия - 1,87 + 0,15 ммоль/кг, то-есть нашого меньше, чем это тлело место при выраженном кишечном эксикозе. Потребности в жадности и основных электролитах на вторые сутки уменьшились з соответствовали объему продолжающихся потерь.
По разным причинам 15 больным (25,8$) в терапию были включены белковые препараты. Криоплазьа (15 мл/кг м.т.) с гепарином (100 ед/кг) вводилась II больным в связи с развитием ДВС-синдрома. Четырем детям применялся внутривенный иммуноглобулин по поводу гриппозной инфекции. В 4 наблюдениях больным с малой