Маев И. В., Кучерявый Ю.А. Достижения в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. – 2007. - № 2. – С. 49-52.

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), несвоевременное или неадекватное лечение которой может приводить к таким тяжелым осложнениям, как стриктуры пищевода, кровотечения, формирование пищевода Барретта, повышающего риск возникновения рака пищевода. Заболевание характеризуется большим разнообразием клинической симптоматики со стороны как пищевода, так и других органов, что значительно ухудшает качество жизни больных и затрудняет диагностику ГЭРБ. Важнейшими методами инструментальной верификации ГЭРБ является комбинация методов эндоскопического исследования пищевода и желудка, суточного мониторирования рН в пищеводе и желудке, проведение диагностического теста с ингибиторами протонной помпы. Наиболее эффективным препаратом для лечения ГЭРБ, по мнению авторов, является рабепразол.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, с развитием характерных симптомов независимо от того, возникают ли при этом морфологические изменения слизистой оболочки (СО) пищевода.

В настоящее время принято выделять эндоскопически негативную (НЭРБ), эрозивную ГЭРБ и пищевод Барретта (метаплазию Барретта). Первое определение распространяется на те случаи, когда у пациента с проявлениями заболевания, отвечающего клиническим критериям ГЭРБ, отсутствуют повреждения СО пищевода по эндоскопическим данным. Разделение ГЭРБ на эндоскопически негативный и позитивный варианты в значительной степени обусловлено существенными различиями в течении и прогнозе этих вариантов заболевания. Установлено, что, хотя в 5-12 % случаев недостаточно эффективно корригируемая НЭРБ и может прогрессировать в рефлюкс-эзофагит, в большинстве случаев данная форма заболевания характеризуется относительно стабильным не прогрессирующим течением, хорошим прогнозом, отсутствием каких-либо осложнений и требует иных подходов к выбору лечебно-диагностической тактики, чем эрозивная ГЭРБ.

Частота распространенности ГЭРБ среди населения значительно выше данных статистики в связи с существующими ограничениями и сложностями использования применяемых диагностических методов исследования и тем фактом, что далеко не все больные обращаются за врачебной помощью. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению распространенности ГЭРБ. Распространенность изжоги и эрозивного эзофагита максимальна в США и странах Западной Европы (около 20 % населения) и минимальна в Китае (2,5%) и Корее (3,5%) [9]. Россия по частоте встречаемости этого симптома занимает промежуточное положение - около 10 % [3]. Причины таких различий не совсем ясны. Высказывались предположения о наибольшей встречаемости Helicobacter pylori в азиатских странах и, возможно, протективном эффекте бактерии в отношении ГЭРБ, однако данная взаимосвязь не была доказана.

В формировании ГЭРБ наряду с моторными нарушениями пищевода и дисфункцией нижнего пищеводного сфинктера ведущее значение придается контакту СО пищевода с агрессивным содержимым желудка и/или двенадцатиперстной кишки, с развитием эзофагита и его осложнений. Длительность контакта агрессивного рефлюксата с СО пищевода определяется двумя факторами: нарушением антирефлюксных барьеров и замедлением пищеводного клиренса. Кроме этого в возникновении повреждений СО пищевода имеют значение и другие факторы: количество слюны, снижение резистентности СО к действию желудочного содержимого и степень агрессивности желудочного содержимого. К факторам, провоцирующим желудочно-пищеводные рефлюксы, относятся любые состояния, сопровождающиеся повышением внутри-брюшного давления и/или снижающие давление в нижнем пищеводном сфинктере, включая грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), метеоризм и запоры, пилороспазм и дуоденостаз, беременность, длительные наклоны туловища вперед и горизонтальное положение тела, избыточную массу тела, курение, употребление алкоголя и некоторых пищевых продуктов (жиров, томатов, перца, цитрусовых, кофе, шоколада), применение некоторых лекарственных средств (нитратов, антагонистов кальция и др.) (рис.1).

Рис. 1. Патогенез ГЭРБ

Характерные симптомы ГЭРБ, такие как изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия (затруднения при глотании), одинофагия (боль при глотании), ощущение горечи во рту, боль в эпигастральной области и пищеводе, икота, рвота, ощущение кома за грудиной, существенно ухудшают качество жизни и снижают работоспособность пациентов. У части пациентов с ГЭРБ наблюдаются менее типичные симптомы: рефлюкс-ассоциированные сердечные (non-cardiac chest pain) и легочные проявления, а также симптомы со стороны ЛОР-органов и полости рта, которые подвергаются обратному развитию при адекватном подавлении секреции желудочного сока. К бронхолегочным проявлениям ГЭРБ относятся: длительный кашель, особенно в ночное время, бронхиальная астма, фиброзирующий альвеолит, аспирационные пневмонии, пароксизмальные ночные апноэ, кровохарканье. Отоларингологическими проявлениями ГЭРБ являются: осиплость голоса, пароксизмальный ларингоспазм, полипы, язвы, гранулемы голосовых складок, стеноз и злокачественные поражения гортани, ларингит, фарингит, чувство кома в горле, синусит, средний отит. В группу стоматологических проявлений ГЭРБ входят эрозии эмали зубов, эксфолиативный хейлит, ангулярный стоматит, веррукозная лейкоплакия, хронический генерализованный парадонтит и др.

Таким образом, первичная диагностика ГЭРБ из-за многообразия клинических проявлений может вызывать затруднения у врачей общей практики. Это осложняется тем, что.многие больные не в состоянии адекватно изложить свои жалобы врачу, например некоторые из них понимают под изжогой совершенно другие ощущения. С целью улучшения первичной диагностики ГЭРБ за рубежом недавно была разработана и внедрена новая шкала оценки симптомов у больных с подозрением на ГЭРБ - Reflux Questionnaire (ReQuest™), применение которой дало хорошие первичные результаты в клинических исследованиях [7,17].

При эндоскопическом исследовании у больных ГЭРБ могут отмечаться признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности: гиперемия и рыхлость СО пищевода (катаральный эзофагит, относящийся к НЭРБ), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит, градация которого осуществляется в зависимости от площади повреждения), наличие экссудата, контактной кровоточивости, налетов фибрина или признаков состоявшегося кровотечения. Помимо этого могут отмечаться пролапс СО желудка в пищевод, истинное укорочение пищевода, рефлюкс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод. Во многих случаях клиническая симптоматика не коррелирует с эндоскопическими и морфологическими изменениями.

Использование эндоскопического метода высокого разрешения, позволяющего достоверно выявлять и классифицировать начальные эндоскопические изменения при ГЭРБ, дает возможность диагностировать ранние стадии рефлюкс-эзофагита - изменение капиллярной сети СО пищевода, зазубренность Z-линии, треугольные вдавления СО. Все это наряду с использованием флюоресцентной эндоскопии и хромоэндоскопии существенно повышает диагностические возможности эндоскопической диагностики ГЭРБ.

Важнейшим методом инструментальной верификации ГЭРБ является компьютерная 24-часовая рН-метрия, признанная "золотым стандартом" диагностики и позволяющая не только установить наличие патологического рефлюкса, но и оценить его характер (кислотный, щелочной), продолжительность, взаимосвязь с клинической симптоматикой, приемом пищи, положением тела, курением, приемом лекарств. Данный метод дает возможность индивидуального подбора терапии и контроля за эффективностью лечения.

Определенное значение в диагностике ГЭРБ имеет эзофагоманометрия. Методика может дать ценные сведения о снижении давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера, нарушениях перистальтики и тонуса пищевода. Однако в клинической практике этот метод применяется редко.

Для диагностики ГЭРБ оправданно применение теста с ингибитором протонной помпы (ИПП), т.н. омепразолового или рабепразолового теста. Использование рабепразола представляется в данном случае более предпочтительным по причине самой высокой скорости развития антисекреторного эффекта среди всех ИПП. Рабепразол назначают по 20 мг однократно в сутки на протяжении нескольких дней. Исчезновение симптомов ГЭРБ в течение 1-3 дней свидетельствует о наличии заболевания, однако длительность проведения данного теста окончательно не установлена [19]. По диагностической ценности этот тест не уступает суточному рН-мониторированию и эндоскопическому исследованию пищевода.

При торпидном течении заболевания (отсутствии клинико-эндоскопической ремиссии в течение 8 недель адекватной терапии), а также при наличии осложнений (формировании стриктуры пищевода, подозрении на развитие метаплазии Барретта) обязательным является морфологическое (гистологическое) исследование биоптатов СО пищевода. Патогномоничным для ГЭРБ является атрофия эпителия пищевода с истончением эпителиального слоя, перемежающаяся с участками гипертрофии эпителия. Морфологическим субстратом НЭРБ является расширение межклеточных пространств в базальном слое эпителия СО пищевода, которое отчетливо определяется при электронно-микроскопическом исследовании.

сон с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;
снижение массы тела при ее избытке;
частое дробное питание (не менее 5-6 раз в день);
в течение 1-1,5 часов после еды не ложиться и не принимать пищу перед сном (последний прием - за 3 часа до сна);
молчание во время еды (с целью уменьшения аэрофагии);
ограничение приема жиров, увеличение в рационе количества белка;
ограничение (исключение) потребления содержащих кофеин (кофе, крепкий чай, кола) и газированных напитков, соков из цитрусовых, кетчупа, томатов, в т. ч. сока;
ограничение приема горячей, острой пищи;
отказ от курения;
избегание тесной одежды, тугих поясов;
включение в рацион продуктов, богатых пищевыми волокнами.

Продолжительность лечения зависит от выбранного варианта терапии и ее эффективности и может колебаться в среднем от 4 до 26 недель. К настоящему моменту существует несколько вариантов терапии ИПП: постоянная поддерживающая, прерывистые курсы и терапия по требованию. Показания и режимы лечения большей частью универсальны и регламентируются национальными рекомендациями по лечению ГЭРБ.

Лечение ГЭРБ при использовании различных ИПП неодинаково эффективно, что, по всей видимости, связано с особенностями их абсорбции, биодоступности, временем начала антисекреторного действия и метаболизма. В последние годы доказаны явные преимущества рабепразола в лечении ГЭРБ. Он обладает быстрой конвертацией в активную форму, выраженным антисекреторным действием, минимумом побочных эффектов, хорошо переносится и безопасен в применении [4-6].

Так, по данным суточного рН-мониторирования, в первые сутки приема разовых доз различных ИПП достоверно более мощный антисекреторный эффект отмечен в группе рабепразола [20]. Результаты другого аналогичного исследования соответствуют этим данным - время сохранения уровня рН > 4 в желудке на фоне приема 20 мг рабепразола составило 12,1 часа, омепразола (20 мг) - 11,8, лансопразола (30 мг) - 11,5, пантопразола (40 мг) - 10,1 часа [16]. При назначении рабепразола и омепразола в дозе 20 мг в первый день приема доля суток, в течение которой в желудке сохраняется рН > 4, превысила 45 %, а при приеме эзомепразола составила около 30 % [23]. При применении омепразола и рабепразола в дозе 20 мг уровень суточной секреции соляной кислоты в первый день приема был достоверно ниже при приеме последнего (331 и 640 ммоль), причем данная тенденция сохранялась и к 8-му дню лечения [24]. В первый день после приема 40 мг омепразола выраженная изжога отмечалась у 14 % больных, при приеме рабепразола -у 8 %, а в первую ночь - у 16 и 6 % соответственно [25].

Мета-анализ 63 контролируемых исследований, проведенных в Японии, Северной Америке и Европе, которые были посвящены изучению рабепразола, показал хорошую переносимость препарата [15], продемонстрировал сопоставимость частоты побочных эффектов, возникающих при приеме различных суточных доз рабепразола (10, 20 и 40 мг/сут) и приеме плацебо [10,14].

При назначении длительной поддерживающей терапии следует учитывать сопутствующие экономические факторы. Так, по данным мета-анализа, проведенного в США, затраты на лечение одного больного с эрозивной ГЭРБ в течение года, включая стоимость стационарного лечения, амбулаторных процедур, визитов к врачу, стоимость ИПП, составляют 1414 долл. США при использовании рабепразола; 1599 долл. - омепразола; 1671 долл. - лансопразола. Преимущество рабепразола обусловлено также его более высокой эффективностью в профилактике рецидивов, которая составляет 86 %, при использовании омепразола - 81 %; лансопразола - 68 % [11].

При неадекватном лечении ГЭРБ или отсутствии лечения существует реальная опасность развития таких серьезных осложнений, как стриктура пищевода, кровотечение, матаплазии Барретта (пищевода Барретта) и аденокарциномы пищевода (рис. 2).

Рис. 2. Относительный риск развития рака пищевода у больных ГЭРБ [18]

В отсутствие адекватной терапии в 7-23 % случаев ГЭРБ может осложниться формированием пептических стриктур пищевода, чему способствуют необоснованно укороченные курсы лечения (менее 4 недель), недостаточное подавление желудочной секреции из-за применения несоответствующих лекарственных средств и доз препаратов, несоблюдения пациентом режима лечения или рекомендаций по диете и образу жизни.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎