Отоневрологические и оториноларингологические последствия ЧМТ. Отоневрологическая симптоматика последствий ЧМТ
Наиболее часто в отдаленном периоде ЧМТ встречаются вестибулярные нарушения. Значительная часть больных жалуется на головокружение постоянного или периодического характера. Чаще оно наблюдается при поражении периферического (трещины пирамиды) и кортикального отделов анализатора.
Спонтанный нистагм отмечается почти у половины больных, перенесших тяжелую ЧМТ, когда она сопровождается трещинами пирамиды височной кости и основания черепа. В отдаленном периоде спонтанный нистагм обычно является центральным, поскольку периферический нистагм исчезает через 2—3 недели после травмы (10) (рис. 13-1).
Преобладают симметричные вестибулярные реакции, преимущественно заторможенные по нистагму нередко при одновременном повышении вегетативных и сенсорных рефлексов. Симметричность течения вестибулярных реакций отмечается также у тех больных, у которых неравномерно повреждалась кортикальная вестибулярная зона и периферический анализатор. Это объясняется компенсаторными перестройками в вестибулярном аппарате в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы.
Рис. 11-1. Электронистагмограмма больного через год после поперечной трещины пирамиды височной кости справа. Асимметричный спонтанный нистагм (вправо — медленный, тоничный; влево — живой, частый, клонический)
Гораздо реже встречается нарушение оптокинетического нистагма. После полушарных очаговых повреждений он изменяется в противоположную от поражения сторону. После травмы ствола мозга оптокинетический нистагм нарушается во всех направлениях. В динамике часто удается отметить восстановление оптокинетического нистагма. Как резидуальный стволовой симптом нередко отмечается нарушение ритма оптокинетического нистагма, выявляемое электронистагмографией (рис. 11-2).
Рис. 11-2. Электронистагм о грамма у больного через год после поперечной трещины пирамиды височной кости. Четкая асимметрия горизонтального оптокинетического нистагма: вправо он более медленный, влево — ритм чаще. Дизритмия нистагма, многозубчатые вершины зубцов.
Слуховые нарушения
Комплексное исследование слуха современными электроакустическими методами с применением различных тестов (тональная, речевая, надпороговая аудиометрия) в отдаленном периоде ЧМТ позволяет установить большую частоту слуховых нарушений, чем при исследовании камертонами, шепотной и разговорной речью. Особенно страдает слух на высокие частоты, нарушается восприятие сложных звуков, ухудшается разборчивость речи, имеется диссоциация между тональным и речевым слухом.
Всех больных с нарушением слуха можно разделить на две группы — с повреждением и без повреждения пирамиды височной кости. Наиболее частое и значительное снижение слуха наблюдается при трещинах пирамиды височной кости вследствие повреждения периферического слухового рецептора и слухового нерва.
Поперечные переломы
В большинстве наблюдений у больных с поперечными переломами пирамиды височной кости отмечается высокая степень тугоухости или полная глухота на стороне повреждения (рис. 11-3). При этом также обычно выпадает вестибулярная возбудимость на стороне поражения, что обусловлено повреждением внутреннего уха. У некоторых больных эти симптомы сочетаются с нарушением вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения. Также в этой группе больных достаточно часто встречается периферический парез лицевого нерва на стороне поражения. При поперечных трещинах пирамиды височной кости нарушений вкуса на передних 2/3 языка и парезы лицевого нерва часто протекают более или менее параллельно. Такая симптоматика, очевидно, обусловлена повреждением их в канале внутреннего слухового прохода, где вкусовые волокна и волокна VII нерва проходят совместно.
Рис. 11—3. Тональная аудиограмма больного 37 лет через 7 лет после черепно-мозговой травмы с поперечным переломом пирамиды височной кости слева. Глухота слева. Справа незначительное снижение воздушной и костной проводимости на 15—40 Дб., преимущественно на высокие тоны (4000, 8000 Гц.)
Продольные переломы
У больных с продольным переломом пирамиды височной кости, как правило, не отмечается полного выпадения слуховой функции в резидуальном периоде. При тональной аудиометрии у части пациентов с этой патологией выявляется снижение слуха на стороне поражения по смешанному типу. Звукопроводящий характер слуховых нарушений проявляется снижением слуха в диапазоне низких и средних частот, а также наличием костно-воздушного интервала. Однако у этих же больных одновременно с нарушением звукопроведения страдает и звуковосприятие: слух снижается одновременно и даже преимущественно в диапазоне высоких частот (4000—8000 Гц) с параллельным повышением порогов слуха на эти частоты, как по воздушному так и по костному звукопроведению. Основной тип аудиометрических кривых при переломах пирамиды височной кости был все же с преобладанием сенсоневрального компонента (рис. 11-4).
Кроме того, у больных с ранее перенесенными продольными переломами височной кости на стороне поражения может отмечать лишь высокочастотная сенсоневральная тугоухость. При полной сохранности костной и воздушной проводимости в зоне низких и средних частот отмечается параллельное повышение порогов слуха по воздушному и костному звукопроведению в диапозоне высоких частот.
Рис. 11-4. Тональная аудиограмма больного через 12 месяцев после черепно-мозговой травмы с продольной трещиной пирамиды височной кости справа
Справа на стороне трещины комбинированное снижение слуха по звукопроводящему и звуковоспринимаютцему типу (на частоты 125—1000 Гц. Имеется выраженный кости о-воздушный разрыв: при сохранности костной проводимости воздушная — снижена на 35—45 Дб.; на высокие частоты (2000—8000 Гц.) отмечается параллельное снижение костной и воздушной проводимости на 60— 85 Дб. Слева незначительное снижение слуха на высокие тоны (4000—8000 Гц.)
Следовательно, данные пороговой тональной аудиометрии показывают, что в отдаленном периоде после продольных трещин пирамиды височной кости на стороне травмы отмечается почти во всех случаях поражение внутреннего уха, которое может проявлятся только аудиометрически выявляемым снижением слуха в диапазоне высоких частот. Снижение слуха, связанное с нарушением звукопроведения, у большинства больных в дальнейшем восстанавливается за исключением тех случаев, когда перелом сопровождается повреждением цепи слуховых косточек.
В отличие от поперечных переломов пирамиды височной кости при продольных трещинах вкус на передних 2/3 языка на стороне поражения страдает значительно реже и, кроме того, преобладает изолированное поражение вкуса без поражения лицевого нерва. Поражение вкусовых волокон при сохранности функции VII нерва указывает на то, что при продольных трещинах чаше страдают вкусовые волокна, идущие в составе барабанной струны. Это согласуется и с тем, что при продольных трещинах в основном поражаются структуры среднего уха.
Применение тональной пороговой аудиометрии позволяет выявить на «здоровой» стороне почти у всех больных с повреждением пирамиды височной кости снижение слуха на высокие частоты (4000—8000 Гц.), как при костном так и при воздушном звукопроведении. Это объясняется как травмой внутреннего уха «здоровой» стороны, так и повреждением слуховых путей и ядер в стволе мозга. Эти признаки подчеркивают обширность и распространенность поражения при черепно-мозговой травме.
При переломах пирамиды височной кости на стороне поражения значительно чаще отмечается параллельное снижение тонального и речевого слуха. Это характерно для периферического поражения. На «здоровой» стороне, наоборот, несколько чаще встречается диссоциация в восприятии речи и чистых тонов.
Изучение восприятия речи при увеличении интенсивности ее до ПО Дб. показывает, что разборчивость речи в этих условиях ухудшается как на стороне поражения, так и на «здоровой» стороне (положительный речевой феномен ускоренного нарастания громкости — ФУНГ). Сочетание диссоциированного снижения слуха и положительного речевого ФУНГ может отмечаться как на стороне поражения, так и на здоровой стороне. Все эти симптомы характерны для центрального нарушения слуха.
Нарушение слуха при отсутствии переломов пирамиды
Во второй группе больных без повреждения височных костей при черепно-мозговой травме очень часто при тональной аудиометрии выявляется двустороннее почти, симметричное снижение слуха при воздушном и костном звукопроведении в диапазоне высоких частот (4000—8000 Гц). Это обусловлено как травмой внутреннего уха, так и поражением стволовых слуховых структур (рис. 11-5)
Рис. 11-5. Аудиограмма больного 44 лет спустя 4 года после черепно-мозговой травмы лобно-теменно-височной локализации Снижение воздушной и костной проводимости на 10—50 Дб. преимущественно в диапозоне высоких частот.
Кроме того, поражение слухового анализатора может происходить и на более высоком уровне, что проявляется в особенно резком нарушении восприятия речи и речетональной диссоциации.
В группе больных без поражения пирамиды височной кости в пределах речевых частот тональный слух обычно сохраняется в полном объеме. Вместе с тем порой отмечается нарушение разборчивости речи, и имеется отчетливая диссоциация между речевой и тональной аудиометрией с преимущественным ухудшением восприятия разговорной речи. Исследование речевого слуха при нарастании громкости часто выявляет четкое нарушение разборчивости речи.
Феномен ускоренного нарастания громкости, который позволяет дифференцировать поражение слуха в улитке и ретрокохлеарно (при улитковом поражении этот феномен часто бывает положительным, а при ретрокохлеарном — отрицательным) в остром периоде ЧМТ резко отрицательный. В отдаленном периоде ФУНГ нормализуется. При переломах пирамид височной кости он нередко бывает положительным, однако это встречается также и при лобных и теменных поражениях. Это указывает на то, что положительный ФУН Г может иметь центральное происхождение. Особенно резко после травмы снижается слух у больных старше 50 лет, а также у больных, перенесших в прошлом невриты VIII нерва и воспалительные процессы в среднем ухе.
Восприятие ультразвука
Ряд авторов подчеркивает важность исследования слуховой чувствительности к ультразвуку в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. Эта методика в сочетании с тональной аудиометрией позволяет более точно локализовать уровень поражения слухового анализатора при черепно-мозговой травме и дифференцировать характер поражения рецепторных структур внутреннего уха. Это имеет важное практическое и прогностическое значение для восстановления слуха.
Так, при одинаковых тональных аудиограммах по невритическому типу со снижением слуха преимущественно на высокие частоты повышение порогов восприятия ультразвука указывает на поражение нервных элементов во внутреннем ухе, корешке слухового нерва либо в стволе мозга, в то время как более низкие пороги восприятие ультразвука при аналогичном снижении тонального слуха отмечаются при поражении звукопроводящих сред внутреннего уха (посттравматический гидронс), что прогностически считается более благоприятным.
Несколько чаще слуховая чувствительность к ультразвуку страдает у больных с трещинами пирамиды височной кости и в меньшей степени — у больных после черепно-мозговой травмы, протекающей без трещин пирамиды. Нарушения восприятия ультразвука встречаются с одинаковой частотой в остром и отдаленном периодах травмы и говорят о необратимых нарушениях звуковосприятия во внутреннем ухе, слуховом нерве и стволе мозга. При исследовании латерализации ультразвука значительно чаще и более четко, чем при исследовании латерализации звуков слышимой части спектра в опыте Вебера, выявляется латерализация ультразвука в сторону лучше слышащего уха и, таким образом, улавливаются даже незначительные нарушения зву ко восприятия во внутреннем ухе и корешке VIII нерва в результате травмы. Латерализация звука в опыте Вебера при смешанном характере тугоухости более часто, чем ультразвук, выявляет нарушения звукопроведения.
По соотношению латерализации звука в опыте Вебера и ультразвука с учетом характера тональных аудиограмм можно уточнить уровень поражения слуховых путей и дифференцировать поражение волосковых клеток улитки и корешка VIII нерва в центральных отделах, что важно для прогноза слуховых нарушений и течения болезни.
В отдельных случаях отмечается прогрессирующее снижение слуха в связи с поражением внутреннего уха даже после легкого сотрясения лабиринта. Так, ряд авторов подчеркивает, что в отдаленном периоде состояние слуха не является стабильным, у части больных оно подвержено колебаниям. Указанная закономерность наблюдается в отношении не только слуховых, но и вестибулярных расстройств. Это можно объяснить динамическими нарушениями крово- и ликворообращения, обострением посттравматического арахноэнцефалита в связи с охлаждением или инфекционными заболеваниями, наличием посттравматических перилимфатических фистул.
Нарушения обоняния
Нарушения обоняния встречаются при переломах или кровоизлияниях в базально-медиальных отделах передней и средней черепных ямок, а также при очагах контузионного размягчения в базально-височных отделах мозга. При этом наиболее часто повреждаются нежные обонятельные нити, обонятельные треугольники и тракты в лобно-медиально-базальных отделах, а также кортикальные обонятельные образования в височно-медиобазальных отделах вследствии их ушибов. Нередко обонятельные нарушения наблюдаются при переломах свода черепа и затылочной кости вследствие противоудара. В отдаленном периоде различные нарушения обоняния встречаются почти у половины больных. Можно встретить как полную потерю обоняния, так и его снижение различной степени. Отмечается также нарушение распознавания запахов и обонятельные галлюцинации.
Важность отонсерологических симптомов в резидуальном периоде определяется их высокой частотой, они встречаются в 94 % случаев. Вестибулярные нарушения в подавляющем числе наблюдений в резидуальном периоде компенсируется, слух улучшается.
Снижению компенсаторных возможностей в восстановлении слуха и вестибулярной функции способствуют перенесенные ранее невриты VIII нерва, пожилой возраст больных с присоединением у них сосудистых нарушений, очень тяжелые необратимые повреждения этих анализаторов при травме.
Лечение посттравматического головокружения, субъективного ушного шума и сенсоневральной тугоухости.
Комплексная реабилитация больных с постравматической сенсоневральной тугоухостью, субъективным ушным шумом, гиперакузией и вестибулярными расстройствами основана на сочетании методов фармакотерапии, физиотерапии, психотерапии, рефлексотерапии, внутрисосудистой дезинтаксикационной терапии.
Медикаментозное лечение направлено на улучшение микроциркуляции и активизации метаболических процессов в пораженных участках вестибулярного и слухового анализаторов, дегидратацию, купирование воспалительных явлений. С этой целью применяются препараты:
A) улучшающие снабжение тканей кислородом, уменьшающие агрегацию элементов крови и ее вязкость (трентал в/в 0.1 г, кавинтон в/в 10—20 мг на 250—500 мл реополиглюкина или изотонического раствора; ксантинола никотинат в/м или в/в 2.0 мл)
Б) улучшающие проницаемость клеточных мембран, в частности сосудистой стенки и активизирующие окислительно-восстановительные и репаративные процессы (витамин «С» в/в до 100 мг/ сут, кокарбоксилаза 100-200 мг в/в, фосфобион 2— 4 мл в/в, витамины группы «В» и «Е» в/м, метиол, мексидол)
B) нейропротекторная терапия (ноотропил, глицин, глиатилин по 1 капсуле 3 раза в сут, церебролизин до 5.0 мл/сут в/в или в/м)
Г) дегидратационные средства (манитол 250— 400 в/в, 40% раствор глюкозы 20 мл в/в, диакарб 0.25 гр, триампур 0.1 гр перорально через день в течение — 3—5 дней.)
Д) седативные средства (корень валерианы, пустырник), транквилизаторы (реланиум, феназепам, тазепам перорально до 20 мг/сут)
Кроме того, в небольших дозах вводятся кортикостероидные препараты (преднизолон в/в 30—60 мг в течение 3 дней), обладающие противовоспалительным, десенсибилизирующим и антиэкссудативным действием. По показаниям проводится антибиотикотерапия (абактал по 1 табл 2 р/сут) и антигистаминные препараты (телфаст по 1 табл/сут).
При головокружениях назначаются препараты атропинового ряда, торекан, а также бетасерк. Бетагистина гидрохлорид — Бетасерк — является препаратом, который способствует накоплению и выделению гистамина в нейрональных синапсах центральной и периферической нервной системы. Препарат Бетасерк оказывает прогистаминовый эффект на постсинаптической мембране. Головокружение блокируется за счет агонистических воздействий Бетасерка на центральные и периферические рецепторы HI. На периферии Бетасерк увеличивает микроциркуляцию во внутреннем ухе, улучшает кохлеарный кровоток. Центральные гистаминовые рецепторы под воздействием Бетасерка получают возможность компенсации и ускорения вестибулярной адаптации.
В период острого приступа головокружения целесообразно назначать по 2—3 таблетки — 24 мг Бетасерка однократно, которые купируют приступы головокружения уже через 30—45 минут. Медикаментозная терапия назначается курсами по 1 — 2 месяца и хорошо сочетается с приемом бетасерка, курс которого составляет 1—2 табл 3 раза в сут.
Медикаментозную терапию также необходимо дополнять лечебной гимнастикой, массажем шейно-воротниковой зоны, которые способствует улучшению кровообращения в пораженной области, электрофорез с эуфиллином на шейно-воротниковую зону № 10.
В терапии нейросенсорной тугоухости и субъективного ушного шума используется метод лечения флюктуирующими токами. Флюктуоризация является методом воздействия с лечебной целью апериодического переменного тока малой силы и низкого напряжения, беспорядочно меняющегося по амплитуде и частоте в пределах 100—2000 Гц. Действие флюктуирующего тока в зависимости от методики его применения, дозы и заболевания трансформируется в большей степени через центральную и вегетативную нервную систему. В основе этого действия лежит способность флюктуирующих токов активизировать трофику тканей, ферментативную деятельность и процесс рассасывания токсических веществ тканевого распада в результате кратковременной гиперемии. Курс лечения составляет 10 ежедневных процедур. Длительность каждой колеблется от 10 до 20 мин.
Кроме того, используется импульсное низкочастотное электромагнитное поле, обладающее анальгетическим и седативным эффектом, оказывающее положительное влияние на нейродинамику и микроциркуляцию. Курс лечения 10 сеансов продолжительностью 9 минут. Применяется импульсный низкочастотный физиотерапевтический аппарат «ИНФИТО».
Также в лечение субъективного ушного шума применяется чрезкожная электростимуляция. Данная методика с применением постоянного тока основана на деполяризирующем влиянии на структуры внутреннего уха. Курс лечения включает 10 сеансов по 20 минут.
В качестве психокорректирующего средства в лечение субъективного ушного шума могут использоваться специальные «тиннитус-маскеры», генерирующие шум в диапазоне 1000 — 25000 Гц и представляющее собой заушное устройство в виде слухового аппарата. Положительный эффект состоит в том, что в результате регулярного использования маскера (от 2 недель до нескольких месяцев) вырабатывается способность пациента не замечать ранее беспокоивший субъективный ушной шум, что расценивается как уменьшение этого симптома.