Акушер Наталья Цалко — о том, почему не стоит бояться родов The Village узнал, что нужно делать при резус-конфликте, почему опасно рожать дома и и стоит ли сохранять стволовые клетки
Наталья Цалко — акушер-гинеколог в клиническом госпитале «Лапино». Она работает с беременными, в том числе и после экстракорпорального оплодотворения, принимает роды и делает операции кесарева сечения. The Village поговорил с доктором Цалко о том, как делают внутриутробные операции, зачем мамы забирают плаценту, почему нужно сохранять стволовые клетки и что будет, если во время беременности обнаружат аппендицит.
О подготовке к беременности
— Нужно ли готовиться к наступлению беременности? Проходить обследования, принимать витамины?
— Сейчас многие пары решают завести ребёнка в довольно преклонном возрасте. К счастью, больше не существует диагноза «старородящая» или «позднородящая», а раньше им награждали всех, кому исполнилось 27 лет. Теперь мы наконец-то приближаемся к европейской модели. Детей часто заводят люди, которые строили карьеру, остановились и осознанно решились на ребёнка. Это люди, которые умеют планировать, зарабатывать и считать деньги, и они прагматично относятся и к своей беременности тоже. Поэтому чаще всего они стараются пройти обследование до беременности. Если же беременность наступает у молодой девушки, которая на здоровье не жаловалась, то, скорее всего, она не была частым гостем в кабинете врача и никак специально не готовилась. Многие, например, во время беременности впервые в жизни сдают анализ крови.
Те, кто планируют ребёнка, сдают очень несложный спектр анализов. Обычно это анализы на заболевания, которые лучше пролечить до наступления беременности. Например, инфекции, передающиеся половым путём: сифилис, гонорею, трихомониаз, хламидиоз. Всё потому, что антибиотики, которые лечат эти заболевания, — очень серьёзные.
ВИЧ-инфицированные пациентки прекрасно вынашивают и рожают, но у них немного специфично протекают беременность и роды. Одно время таких пациенток мы оперировали — делали кесарево сечение, — потому что других вариантов не было. Сейчас они могут рожать самопроизвольно. Но нужен особый подход, поэтому о таких вещах лучше знать заранее.
— Что делать, если беременность незапланированная?
— Противопоказаний к наступлению беременности не существует. Абсолютно любая женщина может иметь ребёнка. И любое состояние можно скорректировать. Есть даже хирургические операции, которые мы проводим беременным. Примерно каждой шестой пациентке во время беременности мы удаляем аппендикс. Во время беременности снижается иммунитет, иначе выносить ребёнка было бы невозможно. У ребёнка половина белков — от матери, половина — от чужого материнскому организму человека. Это примерно как трансплантация органов: чтобы организм терпел чужие белки, он должен снизить свою бдительность. Поэтому при сниженном иммунитете чаще возникают такие вещи, как, например, аппендицит.
Самые любимые врачами-акушерами беременности — это беременности спонтанные, к которым никто никак не готовился. Иногда они получаются настолько неожиданно, что кажется, что угодно могло случиться в жизни, но только не беременность. У меня была пациентка, которая забеременела на фоне того, как ей ампутировали ногу. Случилась страшная авария, ей частями ампутировали ногу и уже подбирали протез, и вдруг выяснилось, что она беременна. Ещё недавно у меня родила двойню пациентка, у которой подозревали рак кожи — меланому. Ей делали онкопоиск, искали метастазы, а нашли беременность двойней.
— Родители, которые прошли обследования перед беременностью, застрахованы от каких-то неожиданностей? У них есть преимущества перед теми, кто никак не готовился?
— Люди, которые вступают в беременность подготовленными, большие молодцы, но это, к сожалению, не даёт им никаких гарантий. Невозможно сказать, что рисков во время беременности у них будет меньше. И у тех, и у других всё будет протекать плюс-минус одинаково. Но подготовленным однозначно спокойнее.
О подготовке к родам
— Имеет ли смысл ходить на курсы подготовки к родам?
— Я могу привести примеры из собственной практики. Если человек ходил в школу подготовки к родам, он гораздо чётче себе представляет весь процесс. Он звонит мне среди ночи и громко произносит: «Здравствуйте! У нас схватки. Мы выезжаем». Те, кто курсы проигнорировал, звонят в панике: «Не знаем, что происходит, но мы выезжаем».
Эти курсы настраивают на нужный лад. Самое замечательное, что после них вы перестаёте бояться родов и неизвестности. Кстати, лучше ходить на курсы в тот роддом, в котором вы собираетесь рожать. Так вы познакомитесь с докторами, потому что курсы беременных, как правило, ведут доктора. У вас будет возможность немножко привыкнуть к коллективу и к подходу, задать все необходимые вопросы и получить на них вменяемые ответы.
— А правда, что роды происходят в основном ночью? С чем это связано?
— Действительно, большинство родов начинается ночью, а разрешаются обычно под утро. Старые акушеры говорят, что «когда зачал — тогда и родил». Но это не очень научно, конечно. Однако мы, например, заметили, что в определённую фазу Луны всё чаще приезжают на роды с излившимися водами.
— Какие страхи, связанные с родами, есть у будущих мам?
— Есть два основных страха: вдруг я не пойму, что у меня начались схватки, и вдруг я не успею доехать до роддома. На самом деле женщины даже в наркотическом опьянении чувствуют, что начались схватки. Есть счастливицы, которые мало чувствуют, но это огромная редкость. За всю карьеру акушер может встретить лишь два-три таких случая. Как правило, быстрые и безболезненные роды — это генетические вещи, которые передаются по наследству. То есть если мы знаем, что ваша мама и бабушка рожали безболезненно или скоротечно, мы понимаем, что такого же результата можем ожидать и от вас.
— Насколько важно, чтобы тот врач, который ведёт беременность, потом принимал роды?
— Всё это очень индивидуально и зависит от того, что пациенту психологически комфортнее. Есть врачи, которые не принимают роды, но прекрасно ведут беременности. Если вы наблюдаетесь у врача, который принимает роды, то вы должны быть готовы к тому, что его могут в любой момент вызвать на роды или экстренную операцию, а ваш запланированный визит могут отменить или перенести. Зато в родах вы будете с хорошо знакомым, привычным человеком.
Бывает, что женщины наблюдаются у гинеколога до беременности и потом продолжают наблюдаться у него же. Конечно, когда вас до родоразрешения ведёт один и тот же человек, он уже знает все ваши сильные и слабые стороны, у вас возникает элемент родства. Но на практике чаще всего женщины наблюдаются у гинекологов, а с 34-й недели переходят под наблюдение акушера.
— Всем беременным на первой же консультации обычно прописывают витамины, это действительно необходимо?
— Акушеры не любят витамины, потому что они дают непропорционально большой рост плода. Витамины искусственно подращивают детей в утробе, простите за сравнения, как бройлерных цыплят. Сейчас нет голода, и в любое время года можно есть полезную еду, фрукты, овощи. Веганам или страдающим анорексией беременным целесообразно прописывать витамины, но всем без разбора — точно нет. В итоге мы сталкиваемся с тем, что у нас большое количество крупных плодов, несоразмерных тазу рожениц. Маленькие, хрупкие девочки вынашивают крупных детей и не могут родить их самостоятельно.
Витамины искусственно подращивают детейв утробе, простите за сравнения, как бройлерных цыплят
Одно дело, когда это генетическая особенность, и в семье все рождались с большим весом. И совсем другое, когда это искусственно подрощенный малыш. Допустим, он весит уже 4 500 граммов, и роды не наступают, потому что мудрый организм понимает, что такого большого ребёнка женщина родить не сможет. А в это время количество вод уменьшается, плацента не выполняет своих функций, и ребёнок страдает в утробе. Приходится стимулировать роды и рисковать состоянием ребёнка.
— Что такое резус-конфликт, почему это опасно и требует дополнительного наблюдения?
— Если у матери отрицательная группа крови, а у отца — положительная, при беременности наступает резус-конфликт. У матери в организме изначально отсутствует белок резуса, при беременности он там оказывается, и на этот чужеродный белок организм вырабатывает антитела. И если в первую беременность не ввести антирезусный иммуноглобулин, чтобы подавить эти антитела, то следующие беременности будут очень сложными. Инъекции делают с 28-й по 32-ю неделю беременности и сразу после рождения ребёнка, если выясняется, что у него положительный резус-фактор. Всё, после этого о проблеме можно забыть. Все последующие беременности будут спокойными, и родители никогда не узнают, что такое гемолитическая болезнь новорождённых.
Главная сложность заключается в том, что все проблемы проявляются, как правило, со второй беременности. Если в первую беременность вы пришли в женскую консультацию, поведали о своём резус-конфликте, а вам сказали, что у вас нет антител и вас прививать не надо, в этот момент произошла огромная ошибка. Потому что антитела появятся и во вторую беременность будут атаковать ребёнка. Клетки его крови будут распадаться, и останется только внутриутробно переливать ребёнку кровь. Это происходит так: входят в матку и пуповину, забирают поражённую кровь и вливают донорскую.
Если этого не сделать, у ребёнка будут развиваться необратимые пороки. Такие дети часто погибают внутриутробно. Это страшные вещи, которые есть в России, но в других развитых странах отсутствуют. За рубежом есть очень чёткие предписания, от которых никому не придёт в голову отклоняться, у нас же всё остаётся на усмотрение врача из консультации. Доктора, которые принимают решения не прививать пациенток, в большинстве случаев не видят последствий, они не видят гемолитиков, не видят тех осложнений, которые получаются в результате. А ведь это элементарное правило: нет антител — обязан привить. Если антитела уже выработались, прививаться поздно. Останется только измерять уровень антител и смотреть, насколько ребёнок болен.
Ещё бывают групповые антитела, когда у отца и матери разные группы крови (преимущественно если у мамы первая, а у отца — вторая или третья). Групповые антитела не так агрессивны, они не приводят к тяжёлым поражениям. Но они дают ребёнку после рождения то, что называется физиологической желтухой — когда у него выбрасывается большое количество билирубина. Ребёнок, у родителей которого была групповая несовместимость, желтеет чуть раньше и остаётся жёлтым чуть дольше других детей. Он требует к себе определённого внимания, поэтому хорошо бы знать о таком конфликте ещё на этапе беременности.
О родах, анестезии и присутствии отца на родах
— Как вы относитесь к домашним родам?
— Примерно восемь-десять лет назад приходили молодые пациентки и просили сделать им кесарево сечение просто потому, что им страшно, или потому, что подруга плохо рожала и рассказала ужасов. У нас был целый бум молодых здоровых пациенток, которые поголовно хотели кесарево сечение. Потом ситуация изменилась, и все повернулись к домашним родам. С одной стороны, это хорошо, потому что домашние роды вышли из подполья. С другой стороны, мы умоляем всех, кто хочет рожать дома, прийти к профессионалам. Во многих роддомах сейчас оборудованы домашние палаты — они отличаются от обычных. Там выключен свет, играет музыка, создаётся действительно домашняя обстановка, роды проходят без обезболивания, но под контролем медперсонала, который может вмешаться в любой момент, если это будет необходимо. Лучше выбрать такой вариант, потому что ставки слишком высоки: количество смертей и детских смертей, в том числе при домашних родах, до сих пор очень большое. Их можно было бы избежать, если бы женщины не решали рожать дома со своими акушерками. Людей не пугает даже то, что у нас это незаконно. Ни акушер, ни врач не имеют права приезжать на домашние роды.
— Почему тогда медперсонал, который участвует в домашних родах, не привлекают к ответственности?
— Никто никого не выдаёт, если происходит катастрофа. Были ужасающие случаи, когда привозили рожениц с двумя сутками потужного периода и умершими детьми в утробе, и они не выдавали, с кем они рожали. Говорили, что никого не было рядом и они рожали сами. По счастью, таких случаев всё меньше и меньше. Я надеюсь, такие роды не будут легализованы никогда. Всегда есть риск кровотечения, в таких ситуациях счёт идёт на минуты, а иногда на секунды. И без врачебной помощи и реанимационного оборудования просто не справиться.
— А что с нестандартными и альтернативными родами? Например, вертикальными или в воду?
—Акушеров ничем подобным нельзя обескуражить. Пациент может всё это попробовать, не проблема. Хотите рожать вертикально — пожалуйста, в воду — тоже можно. Не факт, что это вам подойдёт, но попробовать вы имеете право. Если не понравится, в любой момент можно передумать и вернуться к классике. Есть, правда, один нюанс: если вы хотите эпидуральную анестезию, то все эти способы будут уже недоступны, потому что анестезия обездвиживает.
— Можно ли сделать кесарево сечение по желанию пациентки?
— Практически нельзя. Если клиника или больница с уважаемой репутацией, то без показаний ни за какие деньги кесарево никто делать не будет.
— А что вы делаете, если к вам приходит пациентка, которая говорит, что боится родов до смерти, не переносит боль и ей нужно только кесарево?
— Если я не смогла убедить человека на приёме, что у него нет показаний к кесареву, то я веду его на консилиум. Мы будем пытаться решить как-то эту ситуацию коллективом врачей. Отговорим, объясним, предложим анестезию. Но сейчас таких пациенток практически нет. Есть обратные случаи. Ко мне часто приходят пациентки с рубцами на матке после первых родов через кесарево сечение. Они не могут объяснить, почему им сделали операцию — потому что какой-то одной причины нет, это всегда совокупность маленьких факторов. Но если женщине не дали родить самостоятельно (или не дали хотя бы попытаться), у неё остаётся незакрытый гештальт, и уже второго ребенка все хотят родить самостоятельно. В большинстве случаев это получается, но, когда шансов родить естественным путём нет, мы всё равно даём пациентке шанс прочувствовать роды по максимуму, а потом делаем операцию.
В Британии есть новое решение, которое ещё не дошло до нас, — медленное кесарево сечение: извлекается головка ребёнка, а потом в течение четырёх минут ждут, пока ребёнок сам выберется на свет. При таких родах пациентка видит весь процесс операции: как делают разрез, раздвигают ткани, достают голову. Обычно при кесаревом сечении область операции закрывают ширмой, а здесь нет, чтобы мама могла наблюдать за рождением ребёнка. Всё происходит под эпидуральной анестезией, разумеется.
— Обезболивание — отдельная тема для споров. Одни говорят, что без эпидуральной анестезии рожать не собираются, другие резко против, потому что это вредно для ребёнка. Кто прав? Действительно лучше обойтись и потерпеть эту естественную боль?
— Действительно, боль в родах — физиологическая, и её терпели наши мамы и бабушки. Это главный аргумент противников анестезии. Но в то же время во все времена женщин старались обезболить в родах. В древних племенах поили банановым вином, во время войны давали стакан водки, были эксперименты с наркотическими веществами. Но ничего грандиознее эпидуральной анестезии ещё не придумали. Поэтому в нашей клинике 99 % пациенток рожают с обезболиванием.