Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему: Комплексная оценка состояния здоровья детей с различной степенью умственной отсталости и организация реабилитационной помощи
Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная оценка состояния здоровья детей с различной степенью умственной отсталости и организация реабилитационной помощи
На правах рукописи
ЛЕБЕДЕВА Ирина Риммовна
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ И ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена на кафедре детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава и в детской поликлинике ФГУЗ ЦМСЧ № 15 ФМБА России (г. Снежинск).
доктор медицинских наук, профессор Буторина Наталья Ерофеевна Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Куприянова Ирина Евгеньевна
Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)
кандидат медицинских наук, доцент Мамышева Надежда Леонидовна
ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава.
Защита состоится декабря 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.
Автореферат разослан . ноября 2009 г.
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Исследования последних лет свидетельствуют об увеличении показателей психических заболеваний у детей (Семке В. Я. и др., 2006; Дмитриева Т. Б., 2008, 2009). В современной психиатрии одной из актуальных является проблема умственной отсталости. В мире, по данным ВОЗ (2001), общая распространенность умственной отсталости находится в пределах 2,5—3,0 % населения всех возрастов, в России она составляет 1 % населения. Динамика распространенности умственной отсталости характеризуется тенденцией к увеличению, особенно её легких форм. Значимость проблемы связана и с вопросами детской инвалидности. В Российской Федерации на конец 2005 г. число больных-инвалидов, страдающих умственной отсталостью, составило 33,9 %, доля детей-инвалидов -25,5 % (Дмитриева Т. Б., 2008). В Челябинской области среди детей-инвалидов по психическому заболеванию 67,5 % человек с умственной отсталостью (Косов A.M., 2009). Важной является проблема социальной адаптации, которая зависит от степени выраженности самой умственной отсталости, а также от клинических проявлений коморбидной патологии, обучение детей, в старшем возрасте военная экспертиза призывников, трудоустройство, что особенно сложно в условиях закрытого города. На высокий процент школьной дезадаптации и девиантного поведения среди детей и подростков с умственной отсталостью указывают Л. С. Рычкова (2004), С. А. Супрун (2006), N. Z. Aust et al. (2000), R. A. Barkley et al. (2002).
Умственная отсталость может быть следствием влияния многих факторов, нарушающих развитие и созревание мозга. Большое значение в этиологии отводится пре-, пери- и постнатальной патологии. Многочисленными исследованиями доказано отрицательное влияние экологического фактора (Буторина Н. Е., 1993; Макашов С. Н., 2002; Гуткевич Е. В., Семке В. Я., 2004; Гово-рин Н. В., Злова Т. П., 2007). Наиболее чувствительно к экологическому неблагополучию детское население. Северная часть Челябинской области и южная часть Свердловской области являются зоной радиационного загрязнения вследствие аварии на производственном объединении «Маяк». Риск развития умственной отсталости в результате облучения плода, особенно в период 8—15 недель, может превосходить традиционно рассматриваемые риски канцерогенеза и генетических последствий.
Возрастает частота встречаемости всех типов хромосомных аберраций, пороков развития, высок процент соматической патологии, органических расстройств (Буторина Н. Е. и др., 1994; Сухотина Н. К. и др., 1995; Нягу А. И. и др., 1998; Буйков В. А. и ДР-, 2009).
Известно, что умственная отсталость может развиваться в сочетании с неврологической патологией или с другими психическими расстройствами. При ней высок процент часто и длительно болеющих детей. Проблема умственной отсталости охватывает самые различные аспекты: медицинские, психологические, педагогические, социологические. Все они тесно переплетены и взаимосвязаны. Вместе с тем до настоящего времени существует небольшое количество работ, посвящённых комплексной оценке состояния здоровья детей с умственной отсталостью, особенностям раннего развития, динамики в онтогенетическом аспекте, имеющейся сопутствующей неврологической, соматической и психической патологии. В этой связи исследование, позволяющее получить новые данные о факторах, влияющих на степень умственной отсталости, коморбидной патологии и организации превентивных и реабилитационных мероприятий с позиций биопсихосоциального подхода, является достаточно актуальным.
Цель исследования: комплексное лонгитудинальное изучение состояния здоровья детей с умственной отсталостью; определение коморбидной неврологической, соматической, психической патологии и разработка реабилитационных мероприятий, повышающих их социальный уровень функционирования в условиях малого города.
1. Изучить значимость влияния социально-биологических факторов на степень умственной отсталости.
2. Установить коморбидную неврологическую, соматическую, психическую патологию, влияющую на степень тяжести детей с умственной отсталостью.
3. Проследить динамику умственной отсталости в соответствии с возрастной периодизацией нервно-психического развития.
4. Разработать комплекс основных реабилитационных и превентивных направлений оказания помощи детям с умственной отсталостью.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. На степень тяжести умственной отсталости влияют такие факторы, как состояние здоровья родителей, перинатальная патология, перенесенные до трёхлетнего возраста заболевания и социальные факторы.
2. Выявленная соматическая, неврологическая и психическая коморбидная патология приводит к утяжелению основного заболевания, социальной дезадаптации и инвалидизации детей.
3. Умственная отсталость может иметь положительную, послабляющую и отрицательную, утяжеляющую динамику развития.
4. Оказание ранней комплексной лечебно-реабилитационной помощи и проведение превентивных мероприятий при совместном участии родителей, врачей, психологов, педагогов позволяют значительно повысить уровень социального функционирования детей с умственной отсталостью.
Научная новизна. В результате комплексного лонгитуди-нального исследования состояния здоровья 183 пациентов с различной степенью умственной отсталости получены новые сведения о взаимосвязи этиопатогенетических факторов: наследственных, пре-, пери-, постнатальных, микросоциальных и степени умственной отсталости. Впервые определена коморбидная соматическая, неврологическая, психическая патология, прослежена динамика в онтогенетическом аспекте. Установлено, что послабление степени тяжести умственной отсталости возможно при проведении абилитационных и реабилитационных мероприятий, направленных как на оказание ранней комплексной помощи, так и на меры превентивного порядка, необходимые для предотвращения сопутствующей патологии.
Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования данные позволяют более дифференцированно подходить к решению диагностических задач, оценке динамики, прогноза заболевания. Выявление клинических особенностей с учётом коморбидной патологии способствует проведению как ранних реабилитационных, так и превентивных мероприятий, направленных на её предупреждение. Разработанные дифференцированные реабилитационные программы позволяют повысить эффективность биопсихосоциальной помощи, уменьшить степень выраженности самой умственной отсталости и улучшить социализацию детей.
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы работы включены в лекционные курсы на кафедре детской, подростковой психиатрии и медицинской психологии ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава (г. Челябинск); в филиале Московского государственного педагогического университета (г. Снежинск), Теоретические и клинические положения исследования применяются для диагностики и печения детей с умственной отсталостью в детской поликлинике, детском отделении г. Сне-жинска. Принципы оказания биопсихосоциальной помощи используются специалистами бюро медико-социальной экспертизы, педагогами коррекционных дошкольно-школьных учреждений, а также психологами и социальными работниками.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на совместном заседании кафедры детской, подростковой психиатрии и медицинской психологии ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава (Челябинск, 2009). Материалы диссертации доложены на семинаре психологов, педагогов, социальных работников «Комплексная помощь детям с отклонениями в развитии» (Москва, 2005), семинаре с международным участием «Реабилитация детей с психическими расстройствами» (Снежинск, 2005); конференциях врачей-психиатров «Современные проблемы поведенческих и эмоциональных расстройств в психиатрии и наркологии» (Челябинск, 2006); «Психическое здоровье личности в современной социальной ситуации: проблемы и способы их решения» (Челябинск, 2007); «Современные аспекты психосоциальной реабилитации детей и подростков с психическими и поведенческими расстройствами» (Магнитогорск, 2008). Основные положения диссертации представлены на Второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008); Межведомственных конференциях «Современные аспекты клинической психиатрии» (Снежинск, 2008, 2009), межрегиональном научно-практическом семинаре в СПбИУВЭКе «Актуальные проблемы медико-социального обслуживания и реабилитации» (Санкт-Петербург, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Список печатных работ приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на_
страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, приложения. Работа иллюстрирована_таблицами,_рисунками. Список использованной литературы включает_источников (_отечественных и_иностранных).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящая работа является фрагментом многолетнего исследования, проводимого на базе ФГУЗ ЦМСЧ № 15 ФМБА России и на кафедре детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава.
Материалом настоящего исследования послужили 183 человека (114 мужского пола и 69 женского пола).
Критерием включения в основную группу явилось наличие признаков умственной отсталости (УО) в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10 (Р70—Р72), рождение и проживание в г. Снежинске.
Критерии исключения: интеллектуальный показатель по тесту Векслера выше 80 баллов.
Все пациенты наблюдались в детской поликлинике. 139 человек достигли возраста 12—18 лет. 44 человека, переданных в связи с исполнением 18 лет во взрослую поликлинику, были в возрасте 19—22 лет (средний возраст 15 лет). Для более достоверной и дифференцированной характеристики, ориентируясь на степень умственной отсталости, они были включены в исследовательскую выборку.
Количество пациентов с лёгкой степенью УО составило 110 человек (60,1 %), с умеренной - 43 (23,5 %), с тяжёлой - 30 человек (16,4 %).
Группа сравнения (контрольная) состояла из 90 человек в возрасте 12—18 лет с нормальным уровнем интеллектуального развития - Ю 85—110 баллов по методике Векслера. Дети и подростки обучались в общеобразовательных учебных заведениях. По этиологическому фактору чаще диагностировалась умственная отсталость вследствие органического поражения цен-
тральной нервной системы (п=161), но были дети и с наследственной патологией (п=22). Достоверной, подтверждающей наличие экзогенного генеза в структуре умственной отсталости считалась констатация в неврологическом статусе обследованных не менее 5 признаков. Диагностика наследственных заболеваний осуществлялась на основании характерных клинических признаков, консультации генетика в областном центре и проведения цитогенетических, биохимических исследований.
В работе были использованы клинико-психопатологический, кпинико-динамический, клинико-катамнестический, неврологический, педиатрический, экспериментально-психологический, статистический методы исследования.
Экспериментально-психологическое обследование интеллекта проводилось с использованием детского варианта методики D. Wechsler (1949), адаптированного А. Ю. Панасюком (1973). Анализировались особенности речевых функций, характера, эмоционального состояния, темпа работы, продуктивности, реакции на невыполнение заданий. Использовались также «Гра-фомоторные методики»: а) оценка изображения человека, б) оценка изображения дерева, в) срисовывание фигур. Изучение моторики проводилось по шкале Н. И. Озерецкого (1934).
Изучалось адаптивное поведение детей, которое складывалось из врождённых способностей и приобретаемых умений и навыков; наличия ограничений жизнедеятельности в сферах коммуникации, самообслуживания, умения контролировать своё поведение.
Неврологическое и соматическое обследование проводилось по общепринятой схеме (Бадалян Л. О., 1984, 1998; Шаба-лов Н. П., 1993; Триумфов А. В., 2001; Скворцов И. А., Ермоленко Н. А., 2003; Баранов А. А., 2007). При оценке неврологической симптоматики учитывались нарушения черепной иннервации, особенности мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, отмечались координаторные нарушения, вегетативные расстройства. При соматическом осмотре выявлялись малые аномалии, врождённые пороки развития.
Из инструментальных методов диагностики учитывались данные нейросонографии, эхоэнцефалографии, рэоэнцефалографии, электроэнцефалографии, рентгенографии, магнитно-резонансной томографии.
Изучение всех групп обследуемых проводилось автором лично путем клинического обследования, динамического наблюде-
ния в условиях поликлиники, дошкольного учреждения, коррек-ционной школы, анализа историй болезни во время госпитализаций в стационар, амбулаторных карт, заключений экспериментально-психологического обследования, бесед с родителями, воспитателями и педагогами, проведения и интерпретации результатов функциональных методов исследования.
Статистический анализ и обработку данных проводили с использованием пакета «Statistica» (версия 6.0) для «Windows». С целью выявления различий исследуемого признака в разных группах был использован непараметрический критерий Фишера (ф) - сравнения процентных долей. Оценка взаимосвязи между степенью умственной отсталости и различными патологическими состояниями осуществлялась с помощью таблиц сопряженности факторов с применением критерия Пирсона (х2). Во всех случаях сравнений определялась вероятность случайности различий (достоверность) «р». Различия принимали за достоверные при р<0,05 (Реброва О. Ю„ 2003).
В ходе исследования был проведен анализ социальных, сре-довых и биологических факторов.
В большинстве наблюдений родители детей с умственной отсталостью, как и в контрольной группе, работали на основном предприятии города, имели высшее или среднее образование. В семьях отмечались материальный достаток и хорошие бытовые условия. Некоторые из родителей (п=22) детей с лёгкой УО не имели образования. Социально-экономический статус этих семей был более низким. Условия воспитания у детей были различными: большая часть из них воспитывалась в полных семьях. 9,2 % пациентов с лёгкой степенью УО проживали в детском доме. В семьях детей с лёгкой УО преобладала гипоопека (59,2 %). Гиперопека встречалась чаще у детей с умеренной УО (69,8 %) и тяжёлой УО (70,0 %). У детей из детского дома отмечалось противоречивое воспитание.
С целью выяснения этиологии заболевания изучались состояние здоровья матерей, их гинекологический анамнез, особенности протекания беременности, родов. Анализ данных показал, что значимыми факторами риска были среди экстрагени-тальной патологии при лёгкой УО болезни органов дыхания (18,2% случаев), в контрольной группе составившие 10,0 %
(р=0,05). При умеренной УО и при тяжёлой УО - болезни мочеполовой системы (20,9 и 23,4 %), в группе контроля этот показатель был достоверно ниже - 8,8 % (р<0,05). Среди патологии беременности основным фактором риска являлась угроза прерывания при лёгкой УО - 30,9 %, при умеренной - 46,5 %, при тяжёлой - 50,0 % случаев против показателя в контрольной группе 10,0 % (р<0,001). Хроническая гипоксия плода диагностировалась при лёгкой УО в 30,9 % случаев, была более выражена при умеренной (37,2 %) и при тяжёлой (в 63,3 % случаев) (р<0,01), в контрольной группе 26,6 %.
При рождении большая часть детей с легкой степенью имели вес от 3 до 4 кг - 50,0 % (р<0,01). У детей с умеренной УО -62,8 % и с тяжёлой УО - 63,3 % детей превалировал вес 2,5— Зкг (р<0,01). Отмечались признаки незрелости, задержки внутриутробного развития. Низкая оценка по шкале Апгар (меньше 5 баллов) наблюдалась достоверно чаще у детей с тяжёлой УО -83,3 % (р<0,001), что указывало на тяжесть состояния новорожденного, которая была обусловлена неврологической симптоматикой, дыхательной недостаточностью, гемодинамическими нарушениями. Акт родов и период ранней адаптации новорожденных детей к условиям самостоятельного существования является показателем зрелости всех функциональных систем: нервной, дыхательной, пищеварительной, а также сердечно-сосудистой деятельности. У большинства детей в раннем постнатальном периоде выявлялись перинатальная энцефалопатия и соматическая патология. Гипербилирубинемия диагностировалась чаще у детей с лёгкой УО, синдром дыхательных расстройств с умеренной УО и с тяжёлой степенью УО (р<0,001). Неврологическая патология проявлялась в виде отдельных синдромов или их сочетания. У детей с лёгкой УО преобладал синдром вегетативно-висцеральных нарушений - в 18,2 % случаев по сравнению с контрольной группой - 8,8 % (р<0,01). У детей с умеренной и тяжёлой УО доминировал синдром двигательных нарушений - 34,8% и 46,6 % случаев соответственно (р<0,001). Наблюдения за детьми на первом году жизни показало, что неврологическая патология у детей с умственной отсталостью сохранялись длительно, у многих появлялись новые синдромы. Двигательные нарушения, в дальнейшем приводили к задержке моторного развития, нарушению координации, затрудняли манипуляцию с предметами. Выявленные патологические состояния являлись благоприят-
ным преморбидным фоном для возникновения коморбидной патологии в дальнейшем.
Наблюдение за детьми осуществлялось в течение длительного времени, что дало возможность проследить изменения в развитии на разных возрастных этапах в онтогенетическом аспекте. Возрастные периоды соответствовали основным четырём уровням нервно-психического реагирования по В. В. Ковалёву (1995).
Большое значение уделялось результатам функциональных методов исследования. При проведении нейросонографии у детей с лёгкой УО были выявлены кистозные изменения, расширение желудочковой системы головного мозга. У детей с умеренной и тяжёлой УО обнаруживались признаки отёка головного мозга, кровоизлияния, кальцификаты. Чаще встречались изменения желудочковой системы у детей с умеренной УО (25,6 %) случаев и с тяжёлой УО (43,3 %) по сравнению с лёгкой степенью (16,5 %). Результаты эхоэнцефалографии подтверждали имеющиеся ликворологические нарушения в виде усиленной пульсации, увеличения размеров третьего желудочка. Данные реоэнцефалографии выявляли изменения эластичности сосудов, асимметрию кровенаполнения в сосудистых бассейнах, нарушение венозного оттока у детей с лёгкой степенью - в 47,2 %, с умеренной степенью - в 69,7 %, с тяжёлой - в 76,6 %.
Исследование биоэлектрической активности мозга у детей с лёгкой УО в 6,3 % наблюдений выявило нормальный тип ЭЭГ, в 22,0 % пограничный тип. В остальных случаях, а также у детей с умеренной и тяжёлой УО регистрировался патологический тип ЭЭГ. Рентгенологическое обследование черепа и шейного отдела позвоночника выявляли изменения в 22,7 % у детей с лёгкой УО, в 25,5 % с умеренной и 26,6 % с тяжёлой УО. Отмечалось усиление пальцевых вдавлений, нарушение венозного оттока, расширение межпозвонкового пространства, подвывихи в шейном отделе позвоночника. При проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга в большей степени у детей с умеренной и тяжёлой УО выявлялись такие изменения, как гидроцефалия, кисты, нарушения миелинизации, пороки развития головного мозга (синдромы Денди-Уокера и Арнольда-Киари, микрогирия, частичная аплазия червя мозжечка, агенезия мозолистого тела).
Таким образом, анализ данных нейросонографии, эхоэнцефалографии, электроэнцефалографии, рентгенографии, магнитно-резонансной томографии позволяли уточнить этиопатогене-
тические аспекты умственной отсталости, подтверждали в большинстве случаев экзогенно-органический характер поражения головного мозга. Все имеющиеся данные использовались для диагностики, лечения и имели значение для оценки прогноза заболевания.
При комплексном обследовании у детей с умственной отсталостью была определена коморбидная неврологическая, соматическая и психическая патология и прослежена её динамика. Патология была представлена как тяжёлыми хроническими заболеваниями, которые приводили к инвалидности и с возрастом не менялись, так и функциональными расстройствами, которые носили преходящий характер и под влиянием различных факторов усиливались или сглаживались.
Выявленная неврологическая патология соответствовала указаниям МКБ-10, классам: VI «Болезни нервной системы (G00— G99), а также указаниям, описанным в других частях полной МКБ-10: в классе II «Новообразования» (COO—D48), классе XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» (S00—Т98), классе XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (MOO—М99).
Среди неврологических заболеваний значимыми были детский церебральный паралич и паралитические синдромы, которые установлены в 5,4 % наблюдений у детей с лёгкой УО. Достоверно преобладали показатели у детей с умеренной УО (16,3 %) и тяжёлой степенью УО (60,0 %), в контрольной группе - 6,7 % (р<0,01). Гидроцефалия была представлена как наружными, так и внутренними формами. У детей с лёгкой УО она диагностировалась в 8,2 % случаев, значительно чаще встречалась у детей с умеренной УО (27,9 %) и с тяжёлой степенью УО (43,3 %) (р<0,001). В контрольной группе гидроцефалия встречалась реже - в 4,4 % случаев. В возрасте 4—7 лет наиболее значимыми по сравнению с контрольной группой (8,9 %) оказались проявления внутричерепной гипертензии, которые наблюдались у детей с лёгкой УО (14,5 %), с умеренной (20,9 %) и тяжёлой УО (30,0 %) (р<0,01), а также эпилепсия и эпилептические синдромы. У детей с легкой УО они выявлялись в 5,5 % случаев, с большей частотой - у детей с умеренной степенью (16,3 %) и особенно с тяжёлой УО (23,3 % случаев) против 5,6 % в контрольной группе (р<0,05). В возрасте 8—11 лет отмечалось большое количество травматических повреждений головного мозга, сохранялась внутричерепная гипер-тензия. После перенесенных травм диагностировалась посттрав-
матическая астения. Дети становились чувствительными к различным раздражителям, у них нарушался сон, появлялись жалобы на утомляемость, головную боль, тошноту, головокружение, выявлялись колебания артериального давления.
С возрастом - к 12—18 годам - у детей уменьшилось количество случаев воспалительных заболеваний, эпилепсии, эпилептических синдромов, черепно-мозговых травм. Достоверно увеличились показатели функциональных расстройств особенно вегетативной нервной системы: у детей с лёгкой УО - 17,3 % случаев, с умеренной - 18,6 % и с тяжёлой УО - 26,7 %, которые проявлялись нарушением терморегуляции, лабильностью артериального давления, нарушением сна. Отмечались непереносимость шума, громких звуков, головные боли. Вертеброгенные заболевания наблюдались в старшем школьном возрасте у детей с лёгкой УО чаще в виде люмбалгии, тогда как у детей с умеренной и тяжёлой степенью количество заболеваний было достоверно больше (р<0,01) и выделялись различные варианты дорсалгий. Диагностированные неврологические заболевания совместно с умственной отсталостью составляли единый психоневрологический симптомо-комплекс.
При комплексном обследовании у детей с умственной отсталостью в соответствии с выделенными классами соматических заболеваний в МКБ-10 была выявлена различная соматическая патология, которая у детей с УО имела значительное распространение по сравнению с категорией детей диспансерного наблюдения без умственной отсталости. В течение первых трёх лет жизни диагностировалось большое количество острых респираторных заболеваний. У детей с лёгкой УО они составляли 73,6 % случаев, меньшее их количество выявлено у детей с умеренной УО (62,8 %), но больше - с тяжелой УО (83,3 %), что превышало показатели по сравнению с контрольной группой - 40,0 % (р<0,01). В возрасте 4— 7 лет отмечалось незначительное снижение показателей.
У детей с паралитическими синдромами формировалась мышечная контрактура. В 4 - 7 лет диагностировались плоскостопие и нарушения осанки, в 8 - 11 лет - кифозы и сколиозы. В детской популяции 8—11 лет выявлялись как тяжёлые хронические заболевания с необходимостью частых госпитализаций (бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, анемия, рецидивирующее течение нейродермита), так и функциональные расстройства (дисбактериозы, дискинетические расстройства, аллергические реакции, инфекции мочевыводящих пу-
тей). Хронические формы болезней органов пищеварения наблюдались преимущественно у детей с лёгкой степенью УО, рецидивирующие заболевания органов дыхания - у детей с умеренной и тяжёлой УО. Для детского контингента 12—18 лет значимыми оказались показатели патологии костно-мышечной системы: при легкой умственной отсталости выявлялось 32,7 % таких случаев, у детей с умеренной и тяжелой степенью - 62,8 и 73,3 %, в контрольной группе - 57,8 % (р<0, 01). Диагностировались кифозы и сколиозы. Болезни глаза и придаточного аппарата в виде косоглазия, астигматизма, миопии также преобладали у детей с умеренной и тяжёлой степенью УО (р<0,01). У умственно отсталых детей с возрастом отмечалось достоверное снижение показателей болезней органов дыхания, крови, инфекций кожи, слизистых (р<0,05). Без значимых изменений сохранялись показатели болезней органов пищеварения, болезней кожи, заболеваний мочеполовой системы. Достоверно с преобладанием у детей с умеренной и тяжёлой степенью УО увеличилось количество заболеваний эндокринной системы, костно-мышечной патологии, болезней глаза и придаточного аппарата (р<0,05). В то время как в контрольной группе с возрастом отмечалось достоверное увеличение болезней органов пищеварения, глаза и придаточного аппарата, костно-мышечной патологии (р<0,05).
В соответствии с МКБ-10 психиатрическим разделом определялась коморбидная психическая патология. У умственно отсталых детей в младенческом и дошкольном возрастах наблюдалось расстройство приёма пищи, которые проявлялось в виде избирательности в еде, недостаточной прибавки в весе. Диагностировались расстройство привязанностей, тревожное расстройство, вызванное разлукой. Преобладало расстройство развития моторных функций: крупной, мелкой моторики, задерживались навыки самообслуживания. В контрольной группе было значительно меньше подобных случаев (р<0,01). Реактивное расстройство привязанностей выявлялось с возраста 2—3 лет, когда дети с лёгкой УО оформлялись в детские учреждения, а в семьях детей с умеренной и тяжёлой степенью наблюдалась частая смена ухаживающих лиц. Диагностировалось фобическое тревожное расстройство. На действие различных стрессовых факторов ответной реакцией были тревожность, фобии, нарушения поведения, сна, регресс имеющихся навыков, вегетативная симптоматика. В возрасте 4—7 лет значимым было астеническое расстройство с быстрой утомляемостью, высокой исто-
щаемостью психических процессов, выраженной эмоциональной несдержанностью, раздражительностью, частыми головными болями. У детей с лёгкой УО оно диагностировалось в 35,4 % случаев, в большей степени было характерно для детей с умеренной УО (55,8 %) и с тяжёлой УО (60,0 %). В контрольной группе данный показатель был меньше - 20,0 % (р<0,05). В возрасте 8—11 лет доминировали системные расстройства: тики, заикание, энурез. У детей с лёгкой УО (20,0 %), больше с умеренной (23,3 %) и с тяжёлой УО (26,7 %), что превышало данные контрольной группы (17,8 %). Высокими оставались показатели астенического расстройства, сохранялись фобии. В 12—18 лет отмечались невротические, поведенческие расстройства. У детей с лёгкой степенью в 10,9 % случаях диагностировалось со-матоформное расстройство. Кратковременные депрессивные реакции отмечались в 10 % случаев. Чаще всего наблюдались у детей, длительное время находящихся в стационаре, круглосуточно проживающих в школе-интернате, в детском доме, взятых на воспитание родственниками, а также у детей, имеющих паралитические синдромы и пользующихся различными ортопедическими средствами. Данные превышали показатели контрольной группы - 4,4 %. Наблюдалось и социализированное расстройство поведения (10,0 %), которое характеризовалось адекватными взаимоотношениями со сверстниками, совместным совершением правонарушений (воровство, хулиганские поступки, драчливость). У детей с умеренной УО (11,6 %) и тяжёлой степенью (13,3 %) диагностировалось расстройство поведения, ограниченное рамками семьи с расторможенностью, агрессивностью, аффективной возбудимостью. Употребление психоактивных веществ и токсикоманическое поведение отмечалось в 17,2 % у детей с лёгкой УО, в то время как в контрольной группе показатели были выше - 28,9 %.
Наблюдения показали, что в большей степени показатели ко-морбидной патологии изменялись у детей с лёгкой УО и незначительно у детей с умеренной и тяжёлой степенью. Неврологическая патология и соматическая ослабленность способствовали возникновению психопатологических расстройств, что являлось причиной социальной дезадаптации детей и приводило к инва-лидизации.
В ходе наблюдения отмечена динамика развития, которая проявлялась изменением как основной симптоматики, так и дополнительных психопатологических симптомов и была обуслов-
лена возрастом, степенью УО, наличием коморбидной патологии. Отрицательная динамика наблюдалась под влиянием различных неблагоприятных внешних и внутренних факторов, приводящих к состоянию декомпенсации: при грубых аномалиях развития мозга, при осложненных формах, когда умственная отсталость сочеталась с психоорганическим синдромом, судорожными припадками и выраженной неврологической симптоматикой. Соматическая ослабленность вследствие частых вирусных заболеваний, пневмоний, ларингитов в возрасте от 0 до 3 лет приводила к декомпенсации неврологической патологии и усиливала выраженность церебрастенического синдрома с эмоциональными, вегетативным проявлениями, двигательной растор-моженностью. Эти расстройства, а также неоднократные госпитализации по поводу различных соматических заболеваний ухудшали память, внимание, развитие речи. В возрасте 4—7 лет резкое изменение привычной обстановки (поступление в детский сад, школу, расставание с родителями) способствовало развитию тревожности, формированию невротических расстройств. Гиперкинетические расстройства, двигательная расторможен-ность с чрезмерной активностью и импульсивностью также приводили к нарушению концентрации внимания и затрудняли усвоение учебного материала. В 8—11 лет хронические заболевания (синуситы, тонзиллиты, аллергическая патология), перенесенные травмы усиливали астенические симптомы, проявлялись в виде повышенной утомляемости, истощаемости, расстройствах поведения. Длительное течение эпилепсии с частыми приступами влияло на когнитивные функции, также наблюдались изменения личности по эпилептоидному типу: со злобностью, жестокостью, склонностью к агрессии, что способствовало возникновению трудностей межперсональных взаимоотношений и приводило к школьной дезадаптации с необходимостью обучения на дому.
В 12—18 лет с соматической патологией дети длительное время находились в стационаре на обследовании и лечении, что способствовало развитию тревожных расстройств, с ипохондрической фиксацией на своей болезни, дистимических проявлений, фобий, возникали реакции протеста. Ограничивались их социальные связи, эмоциональные контакты, всё это приводило к углублению степени УО. Причиной декомпенсации в этом возрасте была и церебрально-эндокринная недостаточность с развитием нарушений сна, аппетита, гиперсексуальностью. В 4,5 %
наблюдений у детей с лёгкой УО патология влечений вследствие грубых сексуальных притязаний привела к длительной изоляции в связи с принудительным лечением. Переживание собственной неполноценности из-за наличия двигательных нарушений и ограничение социальных контактов способствовало развитию депрессивных реакций. Алкоголизация и токсикомания, неблагоприятные семейно-бытовые условия приводили к антисоциальному поведению. В 8,2 % случаев отмечалось развитие патоха-рактерологических реакций. Психологические трудности, родительская, педагогическая, эмоциональная депривация усиливали выраженность имеющихся расстройств, приводили к социальной дезадаптации, снижению уровня интеллектуальной деятельности, утяжелению степени умственной отсталости.
В процессе динамического наблюдения была выявлена и положительная динамика, которая была связана с естественным ростом детей, а также систематической коррекционной работой, начатой с раннего возраста, что проявлялось в совершенствовании речи и моторики, положительных изменениях в темпе и переключаемое™ психических процессов, улучшении вербальных показателей по методике Векслера, в обратном развитии таких расстройств, как двигательная расторможенность, импульсивность, в уменьшении выраженности астенического синдрома, повышении самооценки, формировании критического отношения к окружающему. Позитивная динамика была наиболее выражена у детей с лёгкой степенью УО.
На современном этапе развития специализированной психиатрической помощи организация реабилитационного процесса основывается на биопсихосоциальном подходе и междисциплинарном взаимодействии учреждений здравоохранения, управления образования, включающих музыкальную, спортивную, художественную школы, центра дополнительного образования, профессионального обучения и социального обеспечения (табл. 1).
Биопсихосоциальная модель оказания помощи пациентам с умственной отсталостью содержит несколько аспектов.
Медико-биологический аспект включал наблюдение, диагностику психического развития. Умеренные, тяжёлые степени умственной отсталости становятся очевидными сразу после рождения или в раннем детском возрасте. При выявленных отклонениях рекомендовалось посещение диагностических или коррекционных групп, где проводилось дальнейшее наблюдение за ребёнком специалистами: логопедом, психологом, педагогом, музыкальным
работником, инструктором по физической культуре, тренером бассейна. Диагностика умственной отсталости являлась результатом обобщения данных, полученных в процессе динамического наблюдения за ребёнком. Кроме установления развёрнутого диагноза с выделением осложнений, сопутствующих заболеваний назначалась медикаментозная терапия. Применялись дифференцированные лечебно-коррекционные программы, при разработке которых был использован комплексный подход, включающий и превентивные мероприятия, направленные на предупреждение возникновения коморбидной патологии.
Таблица 1 Организация реабилитационной помощи и межведомственное взаимодействие
Медицинский блок Психолого-педагогическая служба Социальная служба
Врачи психиатр и педиатр, врачи-специалисты Областной диагностический центр Кабинет релаксации
Бюро МСЭ Коррекционные учреждения Кабинет юриста
Генетическое консультирование Комната здорового ребёнка Отдел трудоустройства
Педиатрическое отделение г. Снежинска Психологическая служба Тренажерный зал для детей-инвалидов
Отделения областной клинической психиатрической больницы Кабинет логопеда Центр дополнительного образования
Компьютерная томография МРТ-диагностика Музыкальная школа Детская библиотека
Кабинет функциональной диагностики Спортивная школа Художественная школа
Физиотерапевтическое отделение (физиолечение, массаж, мануальная терапия, ЛФК, спелеолечение, барокамера) Школа молодых родителей Спортивно-трудовой лагерь «Луч надежды»
Санаторно-курортное лечение Школа «психического здоровья» Центр иппотерапии
В летний период реабилитационные и превентивные мероприятия осуществлялись в спортивно-трудовом лагере, местном профилактории и санаториях. Активно использовался физиотерапевтический комплекс (электофорезы, грязелечение, массаж общий, сегментарный, гидромассаж, миллиметровая резонансная терапия), лечебная физкультура, занятия в бассейне, аэробика, иппотерапия.
Психолого-педагогический аспект включал определение вида, формы обучения на основании заключений и рекомендаций ПМПК и бюро МСЭ. В школе в оказании помощи также принимали участие специалисты разного профиля, тесно взаимодействующие между собой. Каждый ребенок имел свою индивидуальную программу развития, в которой были отражены данные первичной диагностики и динамического наблюдения. Педагогическая работа строилась в каждом конкретном случае с учетом клинических особенностей заболевания, структуры интеллектуального дефекта, особенностей личности, речи и моторики. Проводились ежедневные занятия с логопедом, уроки физической культуры преподавались тренерами детской спортивной школы. Коррекция агрессивного поведения, эмоционально-волевых расстройств осуществлялась психологами с использованием артте-рапии, ароматерапии, цветотерапии, приёмов психогимнастики, миорелаксации, музыкотерапии. Основной задачей воспитания детей с умеренной и тяжёлой УО была адаптация их к практической жизни, обучение навыкам самообслуживания, ориентация в окружающем мире. Занятия строились по индивидуальному плану, исходя из имеющихся навыков и умений. Учебно-воспитательная работа во вспомогательной школе включала начальные этапы организации трудового обучения, которое занимало одно из основных мест в процессе подготовки умственно отсталых детей к самостоятельной жизни и деятельности. Обучающие занятия проводились педагогами и специалистами центра детского дополнительного образования. Клинико-катамнестическое наблюдение показало, что в большинстве случаев дети с умственной отсталостью, даже с умеренной и тяжёлой её степенью, обладали определенными потенциальными способностями и при активном участии родителей, педагогов, врачей были способны овладеть элементарными знаниями и социально значимыми навыками.
Социальный аспект охватывал вопросы системы социально-психологических отношений в группах, где находится ребёнок (детское дошкольное учреждение, школа, спортивная секция). В результате наблюдения уже в раннем возрасте можно было определить отклонения в развитии и своевременно проводить коррекцию с использованием стимулирующего материала, методиками М. Монтессори. Умеренные, тяжёлые степени умственной отсталости становятся очевидными сразу после рождения или в раннем детском возрасте. Такие дети также посещали дет-
ские учреждения, но находились на кратковременном пребывании вместе с родителями. Количество детей в группах составляло не более 5—7 человек. Занятия проводились по специальным программам и были направлены на моторно-двигательное, эмоциональное, коммуникативное, социально-личностное развитие ребёнка.
Эффективность работы с детьми была тесно связана с особенностями детско-родительских отношений. На базе социального центра проводились семинары-тренинги для родителей с использованием креативной и телесно-ориентированной терапии, приёмами психодрамы, гештальттерапии. Совместно с врачами, педагогами, психологами разрабатываются и проводятся мероприятия по улучшению социально-бытовой, социально-средовой, социально-психологической и социально-педагогической адаптации пациентов с умственной отсталостью.
В результате проводимой реабилитации отмечалось улучшение когнитивного функционирования (внимания, памяти, речевых, школьных навыков письма, чтения, счёта), развития моторики, пространственной ориентировки, что подтверждалось по результатам тестов методики Векслера и Н. И. Озерецкого), снижение случаев коморбидной патологии. Улучшились адаптивные навыки: показатели статодинамических функций при лёгкой УО - в 36,4 % случаев, при умеренной УО - в 16,2 % случаев, при тяжёлой УО - в 10,0 % случаев; способности к самообслуживанию: при лёгкой УО - в 22,7 %, при умеренной УО - в 18,6 %, при тяжёлой УО - в 6,7 % случаев.
Всего социально адаптированных детей было 147 человек, что составило 80,3 %. Сравнительно-возрастной аспект исследования выявил тенденцию к изменению показателей электрической активности мозга у 43 человек (39,0%) при легкой степени УО в подростковом возрасте в виде увеличения альфа- и бета-ритма, снижения уровня медленно-волновой активности; незначительные улучшения отмечались и при умеренной и тяжёлой степени умственной отсталости, что свидетельствовало об улучшении функциональной активности головного мозга.
Таким образом, проводимые реабилитационные мероприятия с использованием комплексных программ приводили к улучшению состояния здоровья, как соматического, так и психического, что предотвращало углубление степени умственной отсталости, инвалидизацию пациентов, улучшало качество жизни и социальную адаптацию детей с умственной отсталостью.
1. На основании комплексного многоосевого анализа при изучении состояния здоровья 183 пациентов (110 с лёгкой степенью УО, 43 с умеренной степенью УО, 30 с тяжёлой степенью УО) был установлен широкий спектр факторов риска возникновения у детей умственной отсталости.
1.1. Основными факторами риска возникновения умственной отсталости являются среди экстрагенитальной патологии болезни органов дыхания: при лёгкой УО - 18,2 % случаев (р<0,05), болезни мочеполовой системы: при умеренной УО - 20,9 % и при тяжёлой УО - 23,4 % случаев (р<0,05); среди патологии беременности у матерей угроза прерывания: при лёгкой УО - 30,9 %, при умеренной УО - 46,5 %, при тяжёлой УО - 50,0 % случаев (р<0,001). Хроническая гипоксия плода диагностировалась: при лёгкой УО - в 30,9 % случаев, при умеренной УО - в 37,2 % и при тяжёлой УО -в 63,3 % (р<0,05).
1.2. В раннем периоде выявлялась перинатальная энцефалопатия в 66,4 % случаев у детей с легкой степенью УО, в 100,0 % -с умеренной и тяжёлой УО (р<0,001). При лёгкой степени УО чаще встречался синдром вегетативно-висцеральных нарушений -18,2 % (р<0,01), при умеренной и тяжелой УО - синдром двигательных нарушений (34,8 % и 46,6 % соответственно) (р<0,001).
1.3. Сравнительный анализ факторов микросоциальной среды показал, что большая часть воспитывались в полных семьях (с лёгкой степенью УО - 65,4 % детей, с умеренной УО - 79,0 %, с тяжёлой степенью УО - 73,3 % детей), с хорошими материально-бытовыми условиями. Воспитание по типу гипоопеки встречались у детей с лёгкой умственной отсталостью в 59,2 % случаев, у детей с умеренной и тяжёлой степенью УО выявлялась гиперопека в 69,8 % и 70,0 % случаев соответственно.
2. Выявлена значимая коморбидная неврологическая, соматическая, психическая патология.
2.1. Среди коморбидной неврологической патологии установлены в раннем возрасте хронические заболевания: ДЦП и паралитические синдромы, гидроцефалия, в возрасте А—7 лет диагностировались внутричерепная гипертензия, эпилепсия и эпилептические синдромы, в 8—11 лет травматические повреждения, в 12—18 лет преобладали функциональные расстройства вегетативной нервной системы, вертеброгенные заболевания.
2.2. Среди коморбидной соматической патологии у детей до 7 лет значимы были болезни органов дыхания, в 8—11 лет - болезни костно-мышечной системы, органов пищеварения, в 12—18 лет - болезни глаза и придаточного аппарата, болезни костно-мышечной системы.
2.3. Среди коморбидной психической патологии значимы были до 7 лет расстройство привязанностей, в 8—11 лет - системные расстройства (тики, заикание, энурез), в 12—18 лет - невротические и поведенческие расстройства. Во всех возрастных группах достоверно доминировали (р<0,01) астеническое расстройство, расстройство развития моторных функций.
3. Установлено, что динамика умственной отсталости направлена как в сторону утяжеления с явлениями декомпенсаций, так и в сторону послабления и обусловлена степенью умственной отсталости, возрастом ребенка, имеющимися соматоневрологиче-скими и психическими расстройствами.
3.1. Положительная динамика была связана с естественным ростом детей, с систематической коррекционной работой с раннего возраста и проявлялась в уменьшении степени выраженности астенического расстройства, поведенческих нарушений, в совершенствовании речи, моторики и адаптивных навыков. Отмечалось улучшение показателей статодинамических функций: при лёгкой УО - в 36,4 % случаев, при умеренной УО - в 16,2 % случаев, при тяжёлой УО - в 10,0 % случаев; способностей к самообслуживанию: при лёгкой УО - в 22,7 %, при умеренной УО - в 18,6 %, при тяжёлой УО - в 6,7 % случаев.
3..2. Отрицательная динамика выражалась в снижении интеллектуальных показателей, появлении или усилении выраженности невротических, поведенческих и эмоциональных расстройств, приводящих к социальной дезадаптации.
4. Биопсихосоциальная модель оказания помощи пациентам с умственной отсталостью с включением медико-биологического, психолого-педагогического, социального аспектов, позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий, направленных на уменьшение степени выраженности умственной отсталости и улучшение социализации детей.
1. Учитывая, пре, перинатальные факторы риска в возникновении умственной отсталости большое значение имеют планирование, подготовка пациенток к беременности, своевременное выявление и лечение внутриутробных инфекций. Необходимо длительное наблюдение детей с диагностированной в периоде новорожденное™ соматоневрологической патологией.
2. Для возможности оказания ранней, стимулирующей помощи оценка психического развития детей первого года жизни должна проводиться с участием врача-психиатра, невролога и психолога.
3. Для превенции и реабилитации коморбидной патологии рекомендуется применять разработанные комплексные программы.
4. Введение дополнительных занятий физической культуры в значительной степени способствует укреплению здоровья, улучшению формирования двигательных, коммуникативных навыков, социальной адаптации детей с умственной отсталостью.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Лебедева, И. Р. Коморбидные расстройства у детей с лёгкой степенью умственной отсталости, употребляющих психоактивные вещества / И. Р. Лебедева // Актуальные вопросы возрастной наркологии. -Челябинск, 2006. - С. 54—56.
2. Лебедева, И. Р. Организация реабилитационной помощи детям с наркологическими проблемами / И. Р. Лебедева // Актуальные вопросы возрастной наркологии. - Челябинск, 2006. - С. 56—58.
3. Лебедева, И. Р. Эмоциональные и коморбидные расстройства у детей с лёгкой степенью умственной отсталости / И. Р. Лебедева // Современные проблемы поведенческих и эмоциональных расстройств в психиатрии и наркологии. - Челябинск, 2006. - С. 39—41.
4. Лебедева, И. Р. Реабилитационные аспекты эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и подростков в г. Снежинске / И. Р. Лебедева // Современные проблемы поведенческих и эмоциональных расстройств в психиатрии и наркологии. - Челябинск, 2006. -С. 41—43.
5. Лебедева, И. Р. Роль семьи в психологическом развитии ребёнка с умственной отсталостью / И. Р. Лебедева // Успехи детско-подростковой психиатрии и психотерапии. - СПб., 2007. - С. 206—208.
6. Лебедева, И. Р. Ранние симптомокомплексы у детей с умственной отсталостью / Н. Е. Буторина, И. Р. Лебедева // Вопросы психического здоровья детей и подростков. - М., 2007. - № 2. - С. 94—95.
7. Психосоциальная реабилитация детей с умственной отсталостью / И. Р. Лебедева // Современные аспекты психосоциальной реабилитации детей и подростков с психическими и поведенческими расстройствами. -Челябинск; Магнитогорск, 2008. - С. 57—61.
8. Лебедева, И. Р. Умственная отсталость и коморбидная соматическая патология в детском и подростковом возрасте / И. Р. Лебедева // Уральский медицинский журнал. Серия «Психиатрия» (Екатеринбург). -2008. - С. 41—44. (ВАК РФ)
9. Лебедева, И. Р. Психосоциальная реабилитация детей и подростков с социально-стрессовыми расстройствами в условиях малого города / И. Р. Лебедева // Психическое здоровье личности в современной социальной ситуации: проблемы и способы их решения. - Челябинск, 2007. - С. 94—96.
10. Лебедева, И. Р. Реабилитация детей с умственной отсталостью, имеющих наследственные заболевания / И. Р. Лебедева, Н. Е. Буторина II Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии. -Томск, 2008. - С. 140—142.
11. Лебедева, И. Р. Индивидуальная программа реабилитации детей с умственной отсталостью I И. Р. Лебедева, Н. Е. Буторина II Социально-психологические проблемы психиатрии и наркологии : материалы научно-практ. конф. с междунар. участием. - Томск; Красноярск, 2008. -С. 80—82.
12. Лебедева, И. Р. Взаимодействие специалистов при оказании помощи детям с умственной отсталостью / И. Р. Лебедева // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 4 (55). - С. 37—39. (ВАК РФ)
13. Lebedeva, I. R. Rehabilitation of children with mental retardation, hereditary diseases 11. R. Lebedeva, N. E. Butorina II XIY World Congress of Psychiatry (20—25 September 2008). - Prague, Czech Republic, 2008. -P. 964.
14. Лебедева, И. P. Патология периода новорожденности у детей с умственной отсталостью / И. Р. Лебедева, Н. Е. Буторина II Психическое здоровье семьи в современном мире : тез. докл. межрегион, научно-практ. конф. - Томск, 2009. - С. 63—67.
Подписано кпечати 16.11.2009г. Формат 60x84i/i6. Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 882 .