Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему: Рецидивирующие циститы у девочек
Автореферат диссертации по медицине на тему Рецидивирующие циститы у девочек
Алфёров Сергей Михайлович РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ ЦИСТИТЫ У ДЕВОЧЕК
(14 00.40 - Урология)
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Научно - исследовательском институте урологии МЗ РФ Научные консультанты:
Доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки России,
Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки России, профессор Е.Б.Мазо Доктор медицинских наук, профессор В.Г.Гельдт Доктор медицинских наук, профессор А.Л.Черняев
Ведущее учреждение - Московский Областной Научно-Исследовательский Клинический Институт им. М.Ф.Владимирского.
Защита состоится апреля 2005 года на заседании диссертационного
Совета (Д 208.056.01) при НИИ урологии МЗ РФ (105425, Москва, ул Зя Парковая, д.51).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ урологии МЗ РФ по адресу: Москва, ул Зя Парковая, д.51.
Доктор медицинских наук
Ученый секретарь Диссертационного Совета,
Доктор медицинских наук
Хроническое воспаление мочевого пузыря занимает важное место в структуре урологических заболеваний у детей, а проблема его диагностики и лечения по-прежнему остаётся весьма актуальной. Это связано с тем, что очень мало исследований было посвящено структуре неизменённой стенки мочевого пузыря и нормального уротелия, а также его вариантов при различных макроскопических формах цистита (Devies R., Hunt A.S.,1984, Tannenbaum
До недавнего времени гистологические исследования состояния стенки мочевого пузыря у детей с хроническим циститом не вызывали у урологов должного интереса (Holm-Bentzen M.,Larsen S.,1985,Чумаков А.А.,1988). Биопсия стенки мочевого пузыря с последующим гистологическим исследованием большинством урологов выполнялась только в тех случаях, когда при цистоскопии возникало подозрение на наличие опухолевого процесса, или при диагностике язвенного поражения слизистой (Holm-Bentzen М, Larsen S.,1985, Люлько А.В.,1986, Клименко И.А,1985, Корякина Р.Ф., Юрасова И.В., 1985, Романенко А М , 1985, Elliott N S J Slack R С В , Bishor М.С., 1984). Несмотря на большое количество работ, посвященных хроническому циститу, в доступной нам литературе мы не нашли чёткой морфологической характеристики наиболее часто встречаемых у детей макроскопических форм хронического цистита.
Дети с хроническим рецидивирующим циститом составляют значительную часть от общего числа госпитализированных больных (от 19 до
В последние годы проведено достаточно много морфологических исследований слизистой оболочки мочевого пузыря при воспалительных заболеваниях у женщин (Чумаков A.A. с соавт.1988, О Б Лоран, А.В Зайцев, В.С.Липский, 2001). Однако остаётся неясным механизм, приводящий к
БИБЛИОТЕКА С. Петербург
повреждению уротелия при хроническом цистите, и что определяет тип метаплазии при воспалении мочевого пузыря (Elliott T.S.J, Slack R.C,1984.).
Состояние уротелия при хроническом цистите характеризуется большим разнообразием: от сохранения нормального вида до появления изменений, аналогичных неопластическим (Herd М.Е., Williams G.,1984). Субъективная оценка состояния слизистой оболочки мочевого пузыря при хроническом воспалении приводит к неодинаковым представлениям и об исходном строении нормальной слизистой оболочки, и о разнородности типов реакций слизистой оболочки на различные по характеру, продолжительности и интенсивности раздражители (Люлько A.B.,1985, Пытель Ю.А.,1985, Brawn PN.,1984, Elliott T.S.,1984, Herd M.E., 1984).
Brawn P.N.,(1984), и Buck E.G.(1984), при хроническом цистите у женщин отмечали выраженные гиперпластические процессы слизистой оболочки мочевого пузыря. Они обнаруживали до 6-8 слоёв эпителиальных клеток, иногда с полипоидно изменённой слизистой оболочкой. Форма и величина клеток эпителия могла изменяться - уплощаться, становиться одинаковой величины и многоугольной формы и уменьшаться в размерах (Борисов В.В.,1987, Herd M.D ,1984, Moriyama N.,1984).
При хроническом цистите, в отличие от острого, повреждаются более глубокие слои стенки мочевого пузыря (Борисов В.В.,1987, Люлько A.B., 1986, Пытель Ю.А., 1985, Brawn P.N.,1984, Friedell G.H.,1984, Long E.D.,1984).
Буллезный цистит считается редкой формой хронического цистита у взрослых (Brawn P.N.,1984), однако в детской практике он встречается достаточно часто. До сих пор причина возникновения данной формы цистита остается не выясненной (Buck E.G.,1984).
Эндоскопическое исследование в некоторых случаях не позволяет дифференцировать воспалительные и опухолеподобные поражения слизистой мочевого пузыря (Люлько A.B.,1986, Тиктинский О.Л.,1984, Friedell G.H.,1984, Kitamura M.,1986) Деструктивные поражения слизистой мочевого пузыря встречаются при обострении хронического воспаления или при выраженном, и
далеко зашедшем остром воспалении Поэтому, проведение эндовезикальной биопсии необходимо не только для уточнения формы хронического цистита и выявления уротелиальной гиперплазии или дисплазии, но и для получения данных, имеющих решающее значение в диагностике заболеваний мочевого пузыря (Лопаткин Н А ,1985, Friedell G Н.,1984, Lepinard V ,1983)
Весьма скудно представлены сведения о характере микрофлоры у детей с различными эндоскопическими и морфологическими формами рецидивирующего цистита.
До настоящего времени остаются не выясненными этиология и патогенез хронического, часто рецидивирующего цистита у детей, а лечение его недостаточно эффективно В изученной нами литературе отсутствуют данные о распространённости так называемого абактериального цистита у детей.
Сведения о роли антигенов HLA, состоянии иммунной системы и влияния гормонального профиля на течение хронического рецидивирующего цистита у детей представлены недостаточно полно (Канатбаева А Б., 1981, Bogdanovic RM, 2000, О Regan D, 1980, Кулаева НН, 1996, Жмуров В А, 2000) Чумаков А А., Левин ЕИ, Жуковская А.И ,1988). Поэтому большой интерес представляет исследование наиболее общих иммунологических параметров: содержание лимфоцитов и их основных субпопуляций в периферической крови и в биоптатах слизистой оболочки мочевого пузыря при различных формах рецидивирующего цистита у детей.
До сих пор неясно, при каких эндоскопических и морфологических формах рецидивирующего цистита у детей чаще отмечаются нейрогенные расстройства мочеиспускания и для какой формы рецидивирующего цистита характерны наиболее выраженные нейрогенные нарушения функций мочевого пузыря. Остаются неизученными характер и степень нейрогенных нарушений у детей с различными формами рецидивирующего цистита в отдаленные сроки после выполнения антирефлюксных операций.
Изучить клинико-морфологические, микробиологические и нейро-гуморальные характеристики наиболее распространённых форм рецидивирующего цистита у детей для разработки патогенетически обоснованных методов лечения
1 Провести морфологический анализ наиболее часто встречающихся эндоскопических форм рецидивирующего цистита у детей 2. Определить значение характера микрофлоры в формировании различных форм рецидивирующего цистита у детей
3 Исследовать иммунный статус девочек с различными формами рецидивирующего цистита.
4 Определить влияние морфологической формы рецидивирующего цистита на характер нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, и изучить степень их изменений в отдаленные сроки после антирефлюксных операций
5. Изучить влияние полового созревания, состояние гормонального статуса, характера микрофлоры влагалища и фазы менструального цикла на характер воспалительных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря у девочек с рецидивирующим циститом.
6. Изучить особенности течения послеоперационного цистита у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) и нейромьппечной дисплазии мочеточников (НМДМ).
7. На основании морфологических характеристик разработать алгоритм лечения различных форм рецидивирующего цистита у девочек.
На основании проведенного исследования представлены морфологические характеристики катарального, буллёзного и фибринозного цистита и прослежена эволюция каждой формы на этапах её лечения.
Выявлена прямая зависимость между макроскопическими изменениями слизистой оболочки мочевого пузыря, наблюдаемыми при цистоскопии и микроскопическими - при морфологическом исследовании
Установлено, что катаральному циститу при морфологическом исследовании соответствует гемангиоматоз и гемангиоэктазия кровеносных сосудов. Буллёзному циститу при морфологическом исследовании соответствует избыточное содержание лимфоидной ткани - лимфангиоматоз, лимфангиоэктазия либо массивные лимфоидные фолликулы Для фибринозного цистита характерна плоскоклеточная метаплазия эпителия.
Проведенный анализ распространённости лейкоцитурии у детей с аномальным строением сосудов слизистой оболочки мочевого пузыря позволил исключить бактериальный генез воспаления у большинства больных с так называемым «абактериальным» катаральным и буллезным циститом.
На характер воспалительного процесса в уротелии и влагалище девочки существенную роль играет уровень гонадотропных гормонов и эстрадиола.
У девочек с рецидивирующими циститами частота определения антигена HLА А11 достоверно выше, чем у больных с другими заболеваниями мочеполовой системы. Установлено, что для неосложнённого катарального цистита характерна ассоциация антигенов HLA A3, В13, Bw35, тогда как буллёзный и фибринозный цистит чаще ассоциируются с антигенами HLA- А9, All и В5. Полученные результаты типирования антигенов HLA позволяют не только выделить группу риска развития рецидивирующего цистита, но и прогнозировать развитие определенной эндоскопической формы рецидивирующего цистита.
Выявлено, что содержание лимфоцитов в крови детей с катаральным циститом, а также их отдельных субпопуляций, не отличается от таковых у здоровых подростков. У больных с инфицированным буллёзным циститом выявлен дефицит СБ4+ лимфоцитов в крови, тогда как фибринозный цистит с плоскоклеточной метаплазией эпителия характеризуется умеренным снижением уровня С04+ клеток и повышением содержания естественных киллеров (СБ 16+).
Полученный субпопуляционный спектр лимфоцитов уротелия у детей с катаральным циститом близок к «картине», характерной для внутриэпителиальных лимфоцитов в нормальном эпителии кишечника.
При инфицированном буллёзном цистите имеется тенденция к усилению инфильтрации уротелия лимфоцитами, среди которых возрастает содержание СШ+ клеток. Дальнейшее накопление лимфоцитов в уротелии, в особенности СШ+ клеток, становится достоверно выраженным при фибринозном цистите.
На основании результатов комбинированного уродинамического исследования доказана взаимосвязь между вариантами патологически измененной слизистой мочевого пузыря и формами нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.
Визуальная оценка слизистой оболочки мочевого пузыря у девочек без выполнения биопсии часто является причиной гипердиагностики цистита Поэтому морфологическая характеристика катарального, буллёзного и фибринозного цистита позволяет разработать адекватный алгоритм комплексной терапии цистита.
Применение эндовезикальной биопсии при абактериальном цистите позволяет избежать ложной диагностики цистита и необоснованного применения антибиотиков, внутрипузырных инсталляций и физиотерапии.
При первичном микробиологическом исследовании клинически значимая бактериурия установлена у 60% девочек с фибринозным циститом, у 51% детей с буллёзным циститом, и у 19% больных с катаральным циститом
Выявлено, что характер микрофлоры при буллезном и фибринозном цистите преимущественно представлен грамотрицательными микроорганизмами: E.Coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Proteus spp.. При катаральном цистите грамотрицательные и грамположительные культуры выделялись с одинаковой частотой.
Результаты ДНК диагностики мочеполовых инфекций у девочек с различными формами рецидивирующего цистита, позволили исключить их ведущую роль в генезе развития воспаления мочевого пузыря.
При регистрации «фибринозного» цистита необходимо обязательное выполнение полифокальной биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря. Данный контингент больных требует постоянного динамического наблюдения и лечения с обязательным морфологическим контролем на этапах лечения, поскольку является группой риска развития интерстициального цистита и канцерогенеза слизистой мочевого пузыря
Использование результатов типирования антигенов комплекса HLA позволяет выделить группу риска развития рецидивирующего цистита, и прогнозировать развитие определенной эндоскопической формы рецидивирующего цистита.
Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов крови и уротелия у детей с инфицированным буллёзным циститом позволяет установить дефицит CD4+ лимфоцитов крови и инфильтрацию уротелия лимфоцитами CD4+; при плоскоклеточной метаплазии эпителия - в иммунном статусе умеренное снижение CD4+, повышение CDlö+лимфоцитов крови и значительным накоплением лимфоцитов CD4+ в уротелии
Нейрогенная дисфункция у детей с послеоперационным циститом сохраняется в течение многих лет после операции и требует продолжительной
В комплекс диагностических методов обследования девочек с рецидивирующим циститом необходимо обязательное исследование уровня гонадотропных гормонов и эстрадиола, взятие мазка из предверия влагалища и уретры, и при наличии вульвита - ДНК диагностика инфекций передаваемых половым путём Терапия рецидивирующего цистита у девочек эффективна только при адекватной коррекции гормональных нарушений и своевременном лечении вульвита и вульвовагинита.
Установлено, что проведение цистоскопии без учета фазы менструального цикла, критических возрастных периодов, а также гормонального профиля может привести к гипердиагностике катарального цистита у девочек.
Цистоскопия и эндовезикальные вмешательства у девочек пубертатного периода должны проводиться с учетом фазы менструального цикла, с 5 по 15 день.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1 Морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки мочевого пузыря позволяет получить исчерпывающую характеристику катарального, буллёзного и фибринозного цистита и проследить морфострукгурную эволюцию каждой формы на этапах её лечения Прогноз дальнейшего течения цистита зависит от выявленных морфологических вариантов развития слизистой оболочки мочевого пузыря.
2. Клинико- морфологические, микробиологические и иммунологические исследования у девочек с эндоскопической картиной катарального и буллёзного цистита в подавляющем большинстве наблюдений не выявили воспалительных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря. Результаты ДНК диагностики исключают ведущую роль мочеполовых инфекций в генезе рецидивирующего цистита у девочек.
3 У детей с катаральным циститом содержание лимфоцитов крови, а также их отдельных субпопуляций, не отличается от таковых у здоровых подростков У девочек с инфицированным буллёзным циститом выявлен дефицит СБ4+ лимфоцитов в крови, тогда как фибринозный цистит с плоскоклеточной метаплазией эпителия характеризовался умеренным снижением уровня С04+ клеток и повышением содержания естественных киллеров (СО 16+).
При инфицированном буллёзном цистите выявлена тенденция к усилению инфильтрации уротелия лимфоцитами, среди которых возрастает содержание СБ4+ клеток. Дальнейшее накопление лимфоцитов в уротелии, в особенности СБ4+ клеток, становится достоверно выраженным при фибринозном цистите. Типирование антигенов комплекса НЬА позволяет выделить группу риска развития рецидивирующего цистита, и прогнозировать развитие определенной эндоскопической формы рецидивирующего цистита.
4. Характер нейрогенных нарушений мочевого пузыря и их обратимость определяется морфоструктурными изменениями слизистой оболочки мочевого пузыря' минимальные и обратимые при катаральном цистите, и наиболее выраженные и необратимые - при фибринозном цистите. 5 На характер воспалительного процесса в уротелии и влагалище девочек значительную роль оказывают уровень гонадотропных гормонов и эстрадиола. В пубертатном периоде, при катаральном цистите, не отмечено изменений уровня гонадотропных гормонов и эстрадиола. У девочек с буллёзным циститом выявлено повышение уровня гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) до верхних границ нормы и тенденция к снижению эстрадиола. Фибринозный цистит характеризовался значительным повышением концентрации гонадотропных гормонов и достоверным снижением эстрадиола. Терапия рецидивирующего цистита у девочек эффективна только при адекватной коррекции гормональных нарушений и своевременном лечении вульвита и вульвовагинита.
6. Степень нейрогенных нарушений при ПМР и НМДМ обусловлена выявленным вариантом развития слизистой оболочки мочевого пузыря, наличием миелодисплазии, Spina bifidae и гипоэстрогенемией Нейрогенная дисфункция у детей с послеоперационным циститом сохраняется в течение многих лет после операции и требует продолжительной и адекватной терапии 7 Лечение рецидивирующего цистита у девочек должно определяться характером морфологических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря, микрофлорой мочевого пузыря и влагалища, формой нейрогенных нарушений мочевого пузыря, степенью нарушений общего и тканевого иммунитета Морфологическое исследование является определяющим при выработке алгоритма лечебных мероприятий. Оно позволяет патогенетически обосновать показания и противопоказания для выполнения эндовезикальных и неинвазивных методов лечения Применение эндовезикальной биопсии при абактериальном цистите позволяет избежать ложной диагностики цистита и необоснованного применения антибиотиков, внутрипузырных инсталляций и физиотерапии.
СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ РАБОТ ИНСТИТУТА, ОТРАСЛЕВЫХ ПРОГРАММ
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) НИИ урологии МЗ РФ, № гос. регистрации 01.200.2 00270, а также в соответствии с планом НИР Межведомственного научного совета по Уронефрологии (№ 24) и проблемной комиссии 24.04 Российской Академии медицинских наук и Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Основные положения диссертации доложены на:
1. Международном симпозиуме «Современные аспекты уродинамики» в г.Москва.- в январе 1993г.
3. 1ом Республиканском съезде урологов в г.Ташкент.- 1992г
4 Пленуме Всеросс. Общества урологов. г.Пермь.- 1994г.
5. Научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии» в г.Самарканд в.- 1996г.
6 Пленуме правления Росс. Общества урологов в г Саратов - 1998г.
7.Пленуме правления Росс. общ. урологов в Г.Киров.- 2000г.
8. 25ом Международном конгрессе урологов.- г.Сингапур. - 2000г.
9 8ом Международном конгрессе урологов «Актуальные проблемы детской урологии», - г.Харьков. -2000г.
10 Международном симпозиуме «Человек и лекарство» - г Москва -2000г.
11 Пленуме правления Российского общества урологов -г Ярославле -2001г.
12. 10й Юбилейной научно- практической конфренции урологов с международным и межрегиональным участием. - г.Харьков.- 2002г.
13 Заседании Московского научного общества урологов.- Москва -июне 2003г
14. Заседании Ученого Совета НИИ урологии МЗ РФ. - Москва, -июль 2003г.
По теме диссертации опубликовано 55 научных работ.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ В ПРАКТИКУ
Результаты работы внедрены в практику отделений Городской урологической больницы № 47 г. Москвы, Научно- исследовательского Института урологии МЗ РФ г.Москвы, Центральной клинической больницы Главного Медицинского Управления Управления Делами Президента РФ, Объединенной
клинической больницы с поликлиникой Главного Медицинского Управления Управления Делами Президента РФ, Клинической больницы №1 МЦ Управления Делами Президента РФ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация написана на 420 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав собственного материала, включающих литературную справку по проблеме, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 65 таблицами и 23 рисунками.
Библиографии содержит 149 отечественных и 235 зарубежных источников.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы были положены результаты комплексного обследования 900 девочек с различными формами рецидивирующего цистита, находившихся на лечении в Научно-исследовательском институте урологии МЗ РФ с 1983 по2002 год
Из 900 девочек с рецидивирующим циститом эндоскопическая картина катарального воспаления была диагностирована у 464 (51,55%) больных, буллёзного цистита - у 203 (22,55%), фибринозного цистита - у 233 (25,88%) детей Катаральный цистит с одинаковой частотой встречался у девочек как в раннем 147(31,68%) и позднем 153(32,97%) препубертатном, так и в пубертатном 164 (35,34%) периоде
Буллёзный цистит чаще диагностирован в позднем препубертатном 78 (38,42%) и раннем препубертатном 69 (33,99%) периоде, и значительно реже - в пубертатном периоде: 56( 27,58%).
Фибринозный цистит заметно отличается по возрастному распределению от катаральной и буллезной формы В раннем препубертатном периоде фибринозный цистит диагностирован значительно реже - 39 (16,74%).
Распределение девочек с различными формами рецидивирующего цистита по возрастным группам
Возраст, лет Катаральный Буллёзный Фибринозный Количество б-х
4-7 147 (31,68%) 69 (33,99%) 39 (16,74%) 255 * (28,3%)
8-11 153 (32,97%) 78 (38,42%) 81 (34,76%) 312* (34,66%)
12-17 164(35,34%) 56 (27,58%) 113 (48,49%) 333 ♦ (37,0%)
Всего больных: 464(100%) * (51,55%) 203(100%) * (22,55%) 233 (100%) * (25,88%) 900 (100%)
♦процент от общего числа больных
Из 900 девочек с различными формами рецидивирующего цистита 350 детей подверглись антирефлюксным операциям. Причиной антирефлюксной операции у 186 (53,14%)пациенток был пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), у 164(46,85%) - уретерогидронефроз (УГН). У 550 пациенток диагностирован неосложненный рецидивирующий цистит.
Наиболее частыми клинико- лабораторными проявлениями неосложненного рецидивирующего цистита у девочек были: нарушение ритма микций (62%), учащенные (61,45%) и болезненные (43,27%) микции, субфебрилитет (34%), лейкоцитурия (87%) и бактериурия (43,8%).
Наиболее частыми симптомами рецидивирующего цистита у девочек с ПМР являются учащенное (91,3%) и болезненное (74,1%) мочеиспускание, лейкоцитурия (87,6%), субфебрилитет (79,5%), атаки пиелонефрита (79,5%), нарушение ритма микций (39,2%)
Основные клинико-лабораторные проявления неосложненного рецидивирующего цистита у девочек
Клинико-лабораторные проявления Всего:
Боли над лоном 123 22,36
Боли в посничной области 72 13,09
Болезненное мочеиспускание 238 43,27
Учащенное мочеиспускание 338 61,45
Субфибрилитет 187 34,0
Дневное неудержание мочи 46 8,36
Нарушение ритма микций 341 62,0
Лейкоцитурия 479 87,09
Эритроцитурия 59 10,72
Бактериурия 241 43,81
Изменения размеров ЧЛС до и после микции 41 7,45
Распределение больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и уретерогидронефрозом до операции в зависимости от формы рецидивирующего цистита
Формы цистита ПМР УГН Всего: больных
Катаральный 64(34,4 %) 46 (28,0%) 110(31,43%)*
Буллёзный 96 (51,61 %) 60 (36,58%) 156(44,57%)*
Фибринозный 26 (13,97 %) 58 (35,36%) 84 (24,0 %)*
Всего больных: 186(100%) ♦ (53,14%) 164 (100%) * (46,86 %) 350(100%) (100%)
возрасту и стороне поражения
Возраст, лет ПМР одностор ПМР двухстор Всего"
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
4-7 42 33,87 14 22,58 56 30,11
8-11 50 40,32 21 33,87 71 38,17
12-17 32 25,8 27 43,55 59 31,72
Всего: 124 100% ♦66,66% 62 100% ♦33,33% 186 100%
♦процент от общего числа оперированных больных
Таблица 5 Основные клинико-лабораторные проявления
рецидивирующего цистита у девочек с ПМР
Клинико-лабораторные ПМР односторонний ПМР двухсторонний Всего:
проявления Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Боли в животе 96 77,42 46 74,19 142 76,34
Боли в поясничной области 24 19,35 18 29,03 42 22,58
Болезненное мочеиспускание 97 78,22 41 66,13 138 74,19
Учащенное мочеиспускание 112 90,32 58 93,55 170 91,39
Субфебрилитет 95 76,61 53 85,48 148 79,56
Атаки пиелонефрита 82 66,13 57 91,93 139 79,57
Энурез 8 6,45 5 8,06 13 6,9
Нарушение ритма микций 41 33,06 32 ■51,61 73 39,25
Лейкоцитурия 112 90,32 51 82,25 163 87,63
Эритроцитурия 27 21,77 7 11,29 34 18,28
Бактериурия 73 58,87 44 70,96 117 62,9
Изменения размеров ЧЛС до и после микции 36 29,03 34 54,84 70 37,63
Всего: 124 100% ♦66,66% 62 100% ♦33,3% 186 100%
♦процент от общего числа больных с ПМР
Возраст, лет У1 односто н ронний УГН двухсторонний Всего:
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
4-7 45 43,69 24 39,34 69 42,07
8-11 34 33,01 21 34,43 55 33,54
12-17 24 23,3 16 26,23 40 24,39
Всего: 103 100% ♦62,8% 61 100% »37,19% 164 100%
♦процент от общего числа больных с уретерогидронефрозом
Таблица 7 Основные клиннко-лабораторные проявления
рецидивирующего цистита у девочек с уретерогидронефрозом
Клииико- лабораторпые проявления УГН односторонний УГН двухсторонний Всего:
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Боли в животе 86 83,49 56 91,8 142 86,58
Боли в поясничной области 72 69,9 41 67,2 113 68,90
Болезненное мочеиспускание 76 73,78 49 80,32 125 76,21
Учащенное мочеиспускание 79 76,69 50 81,96 129 78,65
Субфебрилитет 37 35,92 26 42,6 63 38,41
Атаки пиелонефрита 39 37,86 28 45,9 67 40,85
Дневное неудержание мочи 6 5,82 9 14,75 15 9,14
Энурез 8 7,76 7 11,47 12 7,3
Нарушение ритма микций 52 50,48 42 68,85 94 57,3
Лейкоцитурия 65 63,1 36 59,0 101 61,58
Эритроцитурия 4 3,88 7 11,47 11 6,7
Бактериурия 51 49,51 34 55,73 85 51,82
Всего: 103 100% ♦62,8% 61 100% *37,19% 164 100%
У девочек с УГН наиболее частыми симптомами рецидивирующего цистита являются учащенное (78,6%) и болезненное (76,21%) мочеиспускание, лейкоцитурия (61,58%), бактериурия (51,8%) и субфебрилитет (38,4%)
Оперативное лечение больных с ПМР выполнялось с использованием трех видов оперативной коррекции пузырно-уретрального соустья: 1)Операция Cohen, 2)Операция Politano-Leadbetter в модификации А Г.Пугачёва и Н Л.Кущ (1975); 3)Операция Politano-Leadbetter в модификации клиники (1998).
Операция по методу Cohen была выполнена у 20 больных с односторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом и у 12 больных с двусторонним ПМР.
Операция Politano-Leadbetter в этой модификации была выполнена у 22 больных с односторонним ПМР и у 17 больных с двусторонним ПМР
У больных с нейромышечной дисплазией мочеточника наиболее часто выполнялась операция по реконструкции пузырно-уретрального соустья по Politano-Leadbetter в модификации клиники. Данная операция была выполнена 17 больным с односторонним процессом и у 9 больных с двусторонним При наличии расширения терминального отдела мочеточника потребовалось выполнение моделирования нижней трети мочеточника с целью сокращения функционального просвета последнего. Для этого использовалась методика дупликатуры терминального отдела мочеточника по Лопаткину- Kalichynsky. Продольная дупликатура формировалась таким образом, чтобы внутренний диаметр моделированного мочеточника был равен 12 Шарьер Данная методика в сочетании с уретероцистоанастомозом по Politano-Leadbetter в модификации клиники была применена у 16 больных.
У 19 больных после отсечения от мочевого пузыря значительно расширенного мочеточника, последний сохранил свою сократительную способность, что позволило избежать его моделирования.
Мы модифицировали методику антирефлюксной операции Ро1йапо-ЬеасИэеиег, используя элементы минимальной травматизации слизистой (А Г Пугачёв, А Ю Павлов, С М Алферов, В.А.Дачевский, 1998)
Принципиальные отличия нашей модификации заключаются в том, что после трансвезикального формирования подслизистого тоннеля, слизистая мочевого пузыря в проксимальном отделе тоннеля не вскрывается, а сразу же формируется отверстие в детрузоре и адвентиции мочевого пузыря
Перфорационное отверстие расширяется экстравезикально до диаметра, соответствующего наружному диаметру имплантируемого мочеточника После этого мочеточник захватывается и имплантируется в подслизистый тоннель с формированием нового устья, путём наложения 4-6 кетгутовых швов № 4/0 При этом новое устье расположено медиальнее «старого» Мочеточник интубировался дренажем с боковыми отверстиями до уровня лоханки Экстравезикально между адвентицией мочеточника и мочевого пузыря накладывались четыре хромкетгутовых шва № 4/0 Интубирующий дренаж выводился из мочевого пузыря через контрапертуру в передней его стенке Дренирование мочевого пузыря у мальчиков осуществлялось цистостомическим дренажем, у девочек - уретральным катетером
Предложенная нами модификация была выполнена у 28 пациенток с нейро-мышечной дисплазией мочеточников и у 26 девочек с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. При катамнестическом обследовании этих пациентов, ни у одного из них не было выявлено рецидива заболевания, что во многом определялось благоприятным течением послеоперационного цистита После выполнения данной модификации мы значительно реже диагностировали фибринозный цистит с плоскоклеточной метаплазией эпителия Таким образом, усовершенствованная методика операции РоН1апо-ЬеасПэейег имеет обоснованное право на существование и включение в арсенал оперативной коррекции пузырно-уретральиого соустья.
Другой антирефлюксной операцией, при выполнении которой использовались описанные выше принципы сохранения целостности слизистой мочевого пузыря является наша модификация операции Уоипз-Г)ее8-Ьеас1Ьейег, которая применялась у детей с тотальным недержанием мочи В отличие от операции, разработанной Ьеас1Ьейег (1964), нами были предложены существенные модификации этой операции:
1 Для формирования «новой» шейки мочевого пузыря мы производили мобилизацию нижней трети мочевого пузыря не только передней и боковых стенок, но и задней стенки мочевого пузыря. Это создаёт максимальные возможности для формирования шейки.
2 Во избежание стенозирования вновь сформированной шейки и уретры мы сочли необходимым формирование её внутреннего диаметра не менее 14-16 Шарьер, тогда как при операции Уошщ-1)еез-Ьеас1Ьеиег диаметр вновь сформированной уретры составлял 8-10 Шарьер
3. Существенным отличием нашей методики явилось иссечение возникающих после боковых разрезов лоскутов («языков»- по терминологии ЬеасПэейег), что позволило сформировать анатомически правильную форму мочевого пузыря и избежать в последующем ряда осложнений Так при операции ЬеасИэеИег оставление этих лоскутов создаёт предпосылки формирования передней стенки мочевого пузыря в виде «фартука» (кармана), который в последующем может явиться причиной развития ятрогенного дивертикула мочевого пузыря и резервуаром хронической инфекции мочевого пузыря, а также частично сдавливать уретру
4. Другим отличием нашей методики является выполнение уретероцистоанастомоза Мы не применяли антирефлюксную операцию ЬеасШеМег, которая требует выполнения дополнительной инцизии слизистой и является достаточно травматичной, поскольку выполняется с двух сторон на значительно уменьшенном в объеме мочевом пузыре. В отличие от классической методики, подслизистый тоннель (длиной 3-4см) проводился в
вертикальном направлении с последующей перфорацией стенки мочевого пузыря и неоимплантацией мочеточника без дополнительного разреза слизистой Устье формировалось наложением 4-6 кетгутовых швов № 4/0. Мочеточник интубировался дренажем с боковыми отверстиями до уровня лоханки Экстравезикально между адвентицией мочеточника и мочевого пузыря накладывались четыре хромкетгутовых шва № 4/0. Интубирующие дренажи выводились через контрапертуры на передней стенке мочевого пузыря.
Операцию выполняли при объеме мочевого пузыря, составляющем не менее 100мл. Данная методика была применена у 12 детей с тотальным недержанием мочи Полное удержание мочи через год после операции было зарегистрировано у 7 детей, частичное - у 3 Тотальное недержание мочи сохранилось у 2 детей с миелодисплазией и Spina bifidae. Через 2,5- 3 года после операции отмечено значительное увеличение объема мочевого пузыря' все его параметры, несмотря на резекцию его одной трети, достигли нормальных величин, характерных для данной возрастной группы.
Естественно, использование «щадящего» принципа выполнения уретероцистоанастомоза при этой непростой операции создаёт дополнительные условия, позволяющие избежать тяжёлых форм послеоперационного цистита и способствовало благоприятным результатам операции.
При выполнении оперативной коррекции пузырно-уретрального соустья 130 больным проводилась интраоперационная биопсия слизистой мочевого пузыря.
Всем больным в предоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции проводилось комплексное урологическое обследование, включающее в себя' 1 клинико-лабораторные тесты' общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, клиренс креатинина, К, Na).
2 микробиологическое исследование определение возбудителя, микробного числа и чувствительности к антибиотикам.
3 рентген-урологическое обследование' обзорная и экскреторная урография, цистография по общепринятой методике
4 ультрасонография почек и мочевого пузыря.
5 динамическая нефросцинтиграфия
6 изучение уродинамики нижних мочевых путей' регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий, урофлоуметрия, цистоманометрия, определение профиля внутриуретрального давления.
7 смотровая цистоскопия.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ЦИСТИТА У ДЕВОЧЕК
Нами проведен анализ биопсийного материала, взятый у 260 девочек с различными формами рецидивирующего цистита на различных этапах лечения У 130 детей выполнялась интраоперационная биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря, с последующими повторными эндовезикальными биопсиями через 1-2-3 года после выполненной операции. Максимальный срок выполнения послеоперационной биопсии слизистой составил 15 лет.
Выполняя исследование биопсийного материала, мы ставили перед собой следующие задачи: 1.выяснить морфологическую характеристику булл; 2 изучить, каким морфологическим субстратом обусловлена гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря при катаральном цистите; 3.исследовать морфоструктуру слизистой оболочки при фибринозном цистите; 5.исследовать морфологическую эволюцию слизистой на этапах лечения,
Проведенные морфологические исследования биоптатов слизистой оболочки мочевого пузыря у детей с наиболее часто выявляемыми макроскопическими формами рецидивирующего цистита (катаральном,
Морфологические варианты строения слизистой оболочки мочевого пузыря у детей с рецидивирующим циститом
Морфологические изменения слизистой оболочки мочевого пузыря: Эндоскопическая форма цистита: Число наблюдений
Гемангиоматоз. катаральный 50 (19,2%)
Лимфангиоматоз буллёзный 75 (28,8%)
Лимфангиоэктазия буллёзный 25 (9,6%)
Лимфоидные фолликулы с светлым центром размножения и центральном сосудом буллёзный 20 (7,7%)
Всего больных с различными вариантами развития лимфоидной ткани: буллёзный 120(46,15%)
Плоскоклеточная метаплазия эпителия фибринозный 90 (34,6%)
Итого: больных 260(100%)
Морфологическим субстратом катарального цистита является гемангиоматоз сосудов подслизистого слоя и собственной пластинки слизистой оболочки. Эта форма составляет 19,2% от общего числа больных с рецидивирующим циститом При буллёзном цистите обнаружено три варианта морфологических изменений, не имеющих отношения к воспалительной реакции. При первом варианте в подслизистом слое и собственной пластинке слизистой оболочки мочевого пузыря отмечено резкое увеличение количества
лимфатических капилляров -лимфангиоматоз. При втором варианте в подслизистом слое отмечена лимфангиоэктазия - резкое расширение лимфатических сосудов При третьем варианте в подслизистом слое выявлено избыточное количество лимфоидных фолликулов с хорошо выраженными светлыми центрами размножения и центральной артериолой^
Морфологическим субстратом «фибринозного» цистита явилась плоскоклеточная метаплазия эпителия
На фоне этих, выше перечисленных морфоструктурных вариантов строения слизистой, не имеющих отношения к воспалению, регистрируются проявления острого воспаления Для последнего характерны: инфильтраты с полиморфно-ядерными лимфоцитами с последующим развитием склероза собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистого слоя.
Прогноз дальнейшей эволюции цистита во многом зависит от выявленных конституциональных морфологических вариантов развития слизистой оболочки мочевого пузыря.
Изученные нами морфологические особенности строения слизистой мочевого пузыря у детей с рецидивирующим циститом позволяют выработать адекватную лечебную тактику каждой эндоскопической формы цистита.
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ЦИСТИТА У ДЕТЕЙ
Как показали наши исследования, у основного числа детей с эндоскопической картиной катарального цистита морфологических признаков воспаления обнаружено не было.
Сравнительный анализ микрофлоры показал, что из 900 детей с различными формами рецидивирующего цистита, клинически значимая бактериурия была установлена только в 336 (37,3%) наблюдений
Из 464 больных с эндоскопической картиной катарального цистита клинически значимая бактериурия была выявлена у 92(19,83%) девочек. Из 203
пациенток с эндоскопической картиной буллезного цистита клинически значимая бактериурия была выявлена у104 (51,23%). Частота диагностики бактериурии у девочек с фибринозным циститом была значительно выше у 140(60,1%)больных из 233.
Сравнительный анализ микрофлоры свидетельствует о подавляющем преобладании грамотрицательной микрофлоры у детей с буллёзным (94,2%) и фибринозным (95%) циститом.
При катаральном цистите грамотрицательная микрофлора играет значительно меньшую роль в развитии воспаления мочевого пузыря У детей с неосложненным и осложненным катаральным циститом значительно меньшую роль в бактериальном спектре занимает Е Coli и Pseudomonas aeruginosae.
Распределение больных с различными формами цистита в зависимости от присутствия бактериурии
Форма цистита Бактериальный Абактериальный Всего: больных
Катаральный 92 (19,83%) ♦10,22% 372 (80,17%) ♦41,33% 464 (100%)
Буллезный 104 (51,23%) ♦11,56% 99 (48,77%) ♦11,0% 203 (100%)
Фибринозный 140 (60,1%) ♦15,56% 93 (39,9%) ♦10,33% 233 (100%)
Всего: больных 336 (100%) 564 (100%) 900 (100%)
* процент от общего числа больных с рецидивирующим циститом
с различными формами рецидивирующего цистита
микрофлора Катаральный цистит Буллезный цистит Фибринозны й цистит Итого:
E.Coli 17(18,4%) 46(44,2%) 46(32,85%) 109(32,44%)
Ps. aeruginosae 11(11,9%) 34(32,6%) 75(53,57%) 120(35,71%)
Enterobacter spp. 7(7,6%) 6(5,7%) 10(7,14%) 23(6,84%)
Proteus spp. 11(11,9%) 12(11,5%) 2(1,4%) 25(7,44%)
Всего rp(-) 46(50%) 98(94,2%) 133(95%) 277(82,4%)
St. aureus 11(11,9%) 1(0,9%) 4(2,85%) 16(4,76%)
St.epidermidis 12(13%) 1(0,9%) 1(0,7%) 14( 4,17%)
Enteroccoc.spp. 17(18,4%) 1(0,9%) 1(0,7%) 19(5,65%)
Streptoccoc. spp. 6(8,6%) 3(2,8%) 1(0,7%) 10(2,98%)
Всего rp(+) 46(50,0%) 6(5,76%) 7(5%) 59(17,56%)
Итого: микроорганизм 92(27,38%) 104(30,95%) 140(41,67%) 336(100%)
У больных с послеоперационным катаральным циститом отмечено незначительное увеличение частоты Pseudomonas aeruginosae и существенный рост Proteus spp..
У пациенток с буллезным и фибринозным циститом зарегистрирован заметный рост E.Coli и Pseudomonas aeruginosae. Однако наиболее значимая частота роста Pseudomonas aeruginosae была выявлена у девочек с фибринозным циститом.
Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) проводилась ДНК диагностика инфекций передаваемых половым путем у 50 девочек с так называемым абактериальным циститом и у 50 пациенток с различными формами неспецифического бактериального цистита. Полученные результаты ДНК диагностики мочеполовых инфекций у детей с абактериальным и бактериальным циститом без клинических признаков вульвита позволяют исключить ведущую роль мочеполовых инфекций в генезе развития
рецидивирующего цистита у девочек Однако, при ДНК диагностике ИППП у девочек с клиникой неспецифического бактериального вульвита Chlam Trachomatis и U.Urealiticum была диагностирована в соскобе из преддверия влагалища значительно чаще.
Антигены HLA при различных урологических заболеваниях у детей
Сравнительный анализ типирования системы HLA у детей показал, что каждое из исследованных заболеваний почек и мочевыводящих путей, проявляется характерной ассоциацией антигенов HLA. Так, рецидивирующий цистит характеризовался тенденцией к ассоциации с антигенами А11, В5.
Для больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом была отмечена ассоциация с антигеном В8 Хронический пиелонефрит чаще ассоциировался с антигенами А9 и В18. В то же время, для всех исследованных урологических заболеваний было характерно повышение частоты антигена HLA-Bw35 (смтабл И).
Полученные результаты позволили нам сделать заключение о том, что ассоциации антигенов HLA могут быть использованы в качестве диагностического критерия для выявления групп риска развития урологических заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей Эта методика может быть успешно использована для диагностического скрининга не только в детских урологических и нефрологических отделениях, но и в поликлинической практике. В этой связи мы сочли необходимым выяснить роль генов HLA или сцепленных с ними генов при рецидивирующем цистите у детей.
Для исследования было отобрано 36 детей с различными эндоскопическими формами неосложненного рецидивирующего цистита в возрасте от 3 до 15 лет. Среди них было 15 пациенток с катаральным циститом и 21 ребёнок с фибринозным и буллёзным циститом Все исследования выполнялись вне фазы обострения Для контроля было взято 54 пациента, не имеющих обструктивных уропатий и воспалительных заболеваний верхних и нижних мочевых путей.
Частота встречаемости антигенов НЬА у детей с различными
Антигены HLA Здоровые п=54 Рецидив. цистит п=36 ПМР п=36 ПН 11=102 гн 11=18
AI 0.2963 0.2778 0.3889 0.2843 0.2222
А2 0 4815 0.5278 0 5556 0 4706 0.6667
A3 0.2963 0.4167* 0.2778 0.1078 0.2222
А9 0.1852 0.2778 0.1944 0.3333 0.2778
А10 0 1667 0.1111 0.1667 0.2255 0 2222
All 0.1111 0.3056 0.1944 0.2157 0.0556
B5 0.1296 0.2778 0.2222 0.2157 0.1667
B7 0.2963 0 3611 0 3056 0 1765 0 3889
В8 0.0926 0.2222 0.2222 0.1667 0.0556
В12 0.1111 0 1389 0.1389 0.1471 0.1667
В13 0.0926 0.2222 0.1389 0.1275 0
В15 0.0926 0.1111 0.1389 0.1078 0
В17 0.0926 0.0556 0.0833 0.0588 0.1667
В18 0.1111 0.1111 0 0833 0.2059 0.1667
В27 0.0556 0.1667 0.1111 0.0784 0.0556
Bw35 0.1296 0.2778 0.3056 0.2059 0.2222
* - курсивом выделены частоты, отличающиеся от контрольной группы
Все обследованные дети были типированы по антигенам локусов А и В комплекса НЬА при помощи стандартного лимфоцитотоксического теста Больные были типированы по 6 антигенам локуса НЬА-А и 11 антигенам локуса НЬА-В.
При сравнении общей группы больных рецидивирующим циститом с контрольной группой, была выявлена положительная ассоциация некоторых антигенов НЬА у детей с рецидивирующим циститом
эндоскопическими формами рецидивирующего цистита
Анти- Катаральный Фибринозный Общая Здоровые
гены цистит цистит группа
НЬА 11=15 п=21 п=36 п=54
AI 0.2000 0.3333 0.2778 0.2963
А2 0.6667 0.4286 0.5278 0.4815
A3 0.6667" 0.2381 0.4167 0.2963
А9 0.1333 0.3801 0.2778 0.1852
А10 0.1333 0.0952 0.1111 0.1667
All 0 0.5238 0.3056 0.1111
В5 0.0667 0.4286 0.2778 0.1296
В7 0 3333 0.3809 0.3611 0.2963
В8 0.2000 0.2381 0.2222 0.0926
В12 0.1333 0.1429 0.1389 0.1111
В13 0.4000 0.0952 0.2222 0.0926
BIS 0.0667 0.1429 0.1111 0.0926
В17 0.0667 0.0476 0.0556 0.0926
В18 0.0667 0.1429 0.1111 0.1111
В27 0.1333 0.1906 0.1667 0 0556
0.4667 0.1429 0.2778 0.1296
- жирным шрифтом выделены достоверные различия в группах больных с разными формами цистита
Результаты исследований позволили сделать заключение, что ассоциации антигенов НЬА могут быть использованы в качестве диагностического критерия для выявления групп риска развития урологических заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей Эта методика может быть успешно использована для диагностического скрининга не только в детских урологических и нефрологических отделениях, но и в поликлинической практике.
Субпопуляционный анализ лимфоцитов периферической крови был проведен у 26 девочек с рецидивирующим циститом В качестве контрольной группы были исследованы здоровые подростки в возрасте 9-15 лет, не имеющие мочевой инфекции и врожденных уропатий Результаты этого исследования представлены в таблице 13.
Результаты субпопуляционного анализа лимфоцитов крови у детей с различными формами рецидивирующего цистита показали, что содержание лимфоцитов, а также их отдельных субпопуляций в крови детей с катаральным циститом, не отличается от таковых у здоровых подростков.
Содержание основных СО-субпопуляций лимфоцитов в периферической крови детей с рецидивирующим циститом
Исследуемый Показатель Группы исс Здоровые п =15 ледовапных и содержание CD-субпопул. Больные рецидивирующим циститом:
Катаральн п—11 Буллёзн п=6 Фибрииози п=10
Лимфоциты крови, % 29,3+4,5 43,9±10,9 36.217,5 36,5±8,9
Лимфоциты крови, абсол 1,9±0,31 1,9±0,86 1,9±0,2 1,8±0,3
CD3, % 67,6±3,4 73,7±6,0 54,5±4,6 3,к*в 66,2±5,6 6
CD8, % 18,6+1,4 24,4±5,6 27,7+-9,3 22,2±7,0
ИС CD8/CD4 2,5±0,28 2,0± 0,4 1,1±0,573,11 1,8±0,3 3
CD 16, % 8,8±1,3 10,6±8,9 13,2±5,3 18,7±7^s,lt
CD20, % 12,7±0,5 9,8±3,0 15,0±6,0 8,8±6,8
Примечание к таблице 13 1 Обозначения х к"Б"ф иллюстрируют достоверность отличий ( р= от 0,02 до 0,001 ) результата исследования данной группы от результатов в группах ЗДОРОВЫЕ, КАТАРАЛЬНЫЙ, БУЛЛЁЗНЫЙ и ФИБРИНОЗНЫЙ цистит. 2 Результаты представлены в виде средней арифметической и стандартного отклонения ( М+- вЦ).
У девочек с инфицированным буллёзным циститом выявлен дефицит ОЭ4+ лимфоцитов в крови, а для больных с фибринозным циститом было характерно умеренное снижение уровня С04+ клеток и повышение содержания естественных киллеров (СО 16+). При этом более существенное увеличение содержания СО 16+ лимфоцитов крови было зарегистрировано у больных с неблагоприятным клиническим течением фибринозного цистита и диффузной плоскоклеточной метаплазией эпителия.
СУБПОПУЛЯЦИОНПЫЙ СОСТАВ ЛИМФОЦИТОВ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Изучены результаты субпопуляционного анализа внутриэпителиальных лимфоцитов в биоптатах слизистой мочевого пузыря при каждой эндоскопической форме рецидивирующего цистита
Содержание основных субпопуляций среди лимфоцитов биоптатов слизистой оболочки мочевого пузыря
Форма цистита Содержание лимфоцитов (%) Субпопуляциопный анализ (%)
СБ4 СБ8 С016 С020
Катаральный 13 36Д±12,1 26,7+8,3 41,1+3,1 6,0+7,2 2± 5
Буллёзный 13 15+37 38,3±5,6 21,6±11 6,0±5,2 19,0±7
Фибринозный 16 53,3±25,1 39,6±9,0 26,6±3,0 5,2±3,1 20 ±34
Так, уротелий при катаральном цистите представлен Т клетками, значительная часть которых относится к С08+ лимфоцитам, меньшая часть - к СП>4+ клеткам; имеется также незначительное количество В лимфоцитов и СБ 16+ клеток. Полученный субпопуляционный спектр лимфоцитов уротелия у детей с катаральным циститом близок к картине, характерной для внутриэпителиальных лимфоцитов в нормальном эпителии кишечника При буллёзном цистите имеется тенденция к усилению инфильтрации уротелия лимфоцитами, среди которых возрастает содержание С04+ клеток Тенденция к дальнейшему накоплению лимфоцитов в уротелии, в особенности СЕ)4+ клеток, становится достоверно выраженной при фибринозном цистите.
Таким образом, антигены системы НЬА и исследование субпопуляционного состава лимфоцитов крови и уротелия позволяют правильно оценить состояние различных форм рецидивирующего цистита у детей для определения соответствующей терапии.
НЕЙРОГЕННЫЕ ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ЦИСТИТОМ
Для объективной оценки функционального состояния мочевого пузыря
проводилось комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ), что позволяло выявить характер нейрогенных дисфункций каждой эндоскопической формы рецидивирующего цистита и разработать патогенетически обоснованную терапию.
При КУДИ 464 детей с катаральным циститом различные виды нейрогенных дисфункций мочевого пузыря были выявлены у 165(35,56%) больных Из 203 детей с буллёзным циститом нейрогенные нарушения мочевого пузыря были диагностированы у 94(46,31%). Наибольшая частота нейрогенных дисфункций мочевого пузыря была выявлена у девочек с рецидивирующим фибринозным циститом. Из 233 девочек с фибринозным
Распределение больных с различными формами рецидивирующего
Рефлекторная активность Возр, лет Катар Булл Фибрин Колич. б-х
Нормосенсорный 4-7 81 38 12 131
норморефлекторный 8-11 98 43 25 166
мочевой пузырь 12-15 120 28 41 189
Всего в группе: 299 109 78 486
Гиперсенсорный 4-7 32 9 7 48
норморефлекторный 8-11 26 7 11 44
мочевой пузырь 12-15 21 4 14 39
Всего в группе: 79 20 32 131
Идеопатическая 4-7 21 8 12 41
гиперактивность 8-11 18 12 16 46
12-15 15 13 23 51
Всего в группе: 54 33 51 138
Нейрогенная 4-7 13 14 8 35
гиперактивность 8-11 11 16 29 56
детрузора 12-15 8 11 35 54
Всего в группе. 32 41 72 145
Всего с НДМП: 165 94 155 414
Всего больных' 464 203 233 900
различными формами рецидивирующего цистита
Группы больных Норморефлектор-ный детрузор Идеопатическая и нейрогенная гиперактивность детрузора Всего:
катараль 299 66,44 165 35,56 464 100
буллезн 109 53,69 94 46,31 203 100
фибрин 78 33,48 155 66,52 233 100
ИТОГО: 486 54% 414 46% 900 100%
Распространенность эндоскопических форм рецидивирующего цистита у
детей с различным тонусом детрузора
Тонус детрузора Формы рецидивирующего цистита Всего:
катаральный буллезн ый фибринозный
чел % чел % чел % чел %
Норморефлек-торный 299 61,52 109 22,43 78 16,05 486 100
Идеопатическая и нейрогенная гиперактивность детрузора 165 39,85 94 22,70 155 37,44 414 100
ИТОГО: 464 51,55 203 22,55 233 25,88 900 100
Эффективность комплексной терапии гиперсенсорности и гиперактивности детрузора у девочек с бактериальным буллёзным циститом была отмечена только при морфологической картине лимфоидных фолликулов с признаками перенесенного воспаления и отсутствии миелодисплазии и Spina
bifidae. Быстрого улучшения уродинамики не наблюдалось у девочек с идеопатической и нейрогенной гиперактивностью детрузора, имеющих абактериальную форму буллезного цистита, лимфангиоматоз подслизистого слоя и Spina bifidae.
Терапия нейрогенных нарушений была наименее успешной в группе больных с бактериальной формой буллезного цистита, имеющих нейрогенную гиперактивностью детрузора и лимфангиоматоз При данном морфологическом варианте, осложненном инфекцией также имелись значительные локусы очагового или очагово-диффузного склероза, лейкоцитарные и лимфомакрофагальные инфильтраты. Санация мочевого пузыря у этой категории больных не влияла на характер нейрогенных нарушений.
У девочек с неосложненным фибринозным циститом идеопатическая и нейрогенная гиперактивность детрузора диагностировалась в 66,18% наблюдений, и значительно реже - нормосенсорный норморефлекторный мочевой пузырь (33,82%). Для пациентов с рецидивирующим фибринозным циститом было характерно длительное и безуспешное лечение как фибринозного цистита, так и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Таким образом, результаты комбинированного уродинамического контроля показали, что степень нейрогенных нарушений мочевого пузыря и их обратимость, во многом определяется характером врождённых изменений морфоструктуры слизистой оболочки мочевого пузыря
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ЦИСТИТ У ДЕТЕЙ С ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ И УРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗОМ
Показатели общих клинических и биохимических анализов крови у всех 350 больных в предоперационном периоде были в пределах нормы. При анализе результатов общего анализа мочи и анализа мочи по Нечипоренко из 350 больных лейкоцитурия была выявлена у 223 (63,7%). При микробиологическом исследовании мочи клинически значимая бакгериурия
была обнаружена у 142 (40,57%) детей' Из них у 68(19,42%) был ПМР, у 74(21,14%) был диагностирован УГН Так называемый «абактериальный» цистит был выявлен у 208 (59,43%) больных' из них у 118 (33,71%) детей был установлен ПМР, у 90 (25,71%) - УГН. Распределение больных с ПМР и УГН до операции в зависимости от формы рецидивирующего цистита и наличия бактериурии представлена в таблице 18.
Распределение больных с ПМР и УГН до операции в зависимости от формы рецидивирующего цистита и наличия бактериурии
Формы цистита ПМР УГН Всего: больных
Бактер-й Абактер-й Бактер-й Абактер-й
Катаральн 16 (23,5%) 48(40,67%) 7 (9,45%) 39(43,3%) 110(31,4%)
Буллёзный 32 (47,1%) 64(54,23%) 18(24,32%) 42(46,6%) 156(44,5%)
Фибриноз 20 (29,4%) 6 (5,08%) 49 (66,2%) 9(10,0 %) 84 (24 %)
Всего: больных 68 (100%) * (19,42%) 118(100%) * (33,71%) 74 (100%) ♦ (21,14%) 90(100%) ♦ (25,71%) 350(100%) (100%)
♦процент от общего числа оперированных больных
Среди выделенных штаммов бактерий наиболее часто выделялись различные виды грамотрицательных палочек (от 86,9 до 94%). Грамположительные кокки высевались значительно реже (от 6 до 13%). Ассоциации двух культур микроорганизмов были выделены у 6(4,2 %) детей с катаральным циститом, у 4(2,8%) больных с буллёзным циститом и у 12(8,4 %)пациентов — с фибринозным циститом.
Многолетнее наблюдение за уродинамическими параметрами мочеиспускания у детей, перенесших антирефлюксные операции показало, что в раннем послеоперационном периоде резко возрастает число детей с гиперактивностью детрузора.
Рефлекторная активность Возраст, лет УГ, мл Уп, мл V, мл Р, см.в.ст. <3мах, мл/с Р при (Змах
Нормосенсорный норморефлекторный мочевой пузырь 4-7 49±4,8 89±7,3 114±7,5 5±1,9 16±6,3 37±4,2
8-11 63±5,1 108±11,3 203±12,3 5±3,1 19±5,2 36±3,1
12-15 10413,2 120±9,6 213±13,5 7±1,9 21+11,2 45±5,7
Гиперсенсорный норморефлекторный мочевой пузырь 4-7 30±3,2 61±7,8 106±5,4 8±0,8 15±7,8 43±4,4
8-11 31± 4,9 84±6,3 132±11,7 11±2,9 22±7,9 43 ±5,6
12-15 43± 6,2 86±6,5 149±10,8 12±2,6 21 ±5,4 44±0,9
Идеопатическая гиперактивность детрузора 4-7 42±3,9 86±5,8 111 ±7,2 14±2,7 18±11,3 37±4,8
8-11 44±5,9 103±7,6 179±12,1 13±3,1 21 ±4,8 39±3,2
12-15 61 ±6,8 116±5,2 177±12,3 14±1,8 26±10,1 42±1,8
Нейрогенная гиперактивность детрузора 4-7 33 ±6,4 65±6,1 98±13,6 16±2,9 18±5,3 33±2,9
8-11 39±5,2 86±8,4 131±12,2 17±3,0 28±6,3 37±5,1
12-15 54±11,6 101±11,2 179±20,1 19±3,5 33±16,4 44±2,7
\'Т- порог чувствительности ( 1й позыв на мочеиспускание),мл; Уп- объем при нормальном позыве,мл; V- максимальная цистометрическая ёмкость мочевого пузыря,мл; С?мах- максимальная скорость потока в фазу опорожнения, мл/с; Р при Омах-давление детрузора при максимальной скорости, см.водн.ст; Р-максимальное давление детрузора в фазе наполнения, см.вод.ст.; * -р < 0,05 (достоверность при сравнении основных показателей меду группами).
Рефлекторная активность Возраст, лет \Т, мл Уп, мл V, мл Р, см. в ст. С)мах, мл/с Р при (¿мах
Нормосенсорный норморефлекторный мочевой пузырь 4-7 44±4,2 91±8,4 118±б,5 5±1,8 18±3,1 35±5,3
8-11 62±7,9 107±10,8 201 ± 11,4 6±2,7 20±4,3 37±3,4
12-15 103 ±4,7 125±8,9 212±13,2 7±1,2 22±9,7 44±6,8
Гиперсенсорный норморефлекторный мочевой пузырь 4-7 31 ±4,3 62±6,7 105±6,3 8±1,1 16±6,9 42±4,9
8-11 34± 4,1 82±7,1 134±13,5 11±3,9 21 ±7,2 46±4,2
12-15 42± 5,8 88±5,8 149±8,8 12±1,8 24±4,4 44±1,3
Идеопатическая гиперактивность детрузора 4-7 41 ±4,3 84±6,9 110±7,9 13±1,9 17±12,1 35±3,9
8-11 45±5,6 101±8,6 173±10,2 14±2,2 20±3,7 40±2,8
12-15 60±7,2 114±6,1 179±11,4 15±1,3 25±11,3 41 ±2,2
Нейрогенная гиперактивность детрузора 4-7 34±5,9 63±5,3 96±12,5 15±3,9 17±6,2 32±1,8
8-11 38±4,7 85±7,5 128±11,3 17±2,7 26±5,4 38±4,2
12-15 52112,2 102± 10,4 178±18,4 19±4,2 32±14,8 45±2,3
УГ- порог чувствительности ( 1й позыв на мочеиспускание),мл; Уп- обьем при нормальном позыве,мл, V- максимальная цистометрическая ёмкость мочевого пузыря,мл; Омах- максимальная скорость потока в фазу опорожнения, мл/с; Р при Омах-давление детрузора при максимальной скорости, см.водн.ст; Р-максимальное давление детрузора в фазе наполнения, см.вод.ст.; * -р < 0,05 (достоверность при сравнении основных показателей меду группами).
Рефлекторная активность Возраст, лет УГ,мл Уп, мл V, мл Р, см.в.ст. <3мах, мл/с Р при Омах
Нормосенсорный норморефлекторный мочевой пузырь 4-7 47±3,9 89±9,3 114±7,1 6±2,5 1613,4 3614,6
8-11 60±4,9 105±9,6 202±13,3 612,9 2115,2 3614,2
12-15 102±5,8 124±7,5 211±10,8 810,8 2118,5 4515,9
Гиперсенсорный норморефлекторный мочевой пузырь 4-7 30±2,6 61 ±7,8 103±7,4 711,9 1714,9 4015,8
8-11 32± 4,7 80±6,2 132±14,5 1013,7 2016,1 4315,7
12-15 39± 7,8 85±6,7 146±9,8 11±2,3 2215,6 4412,6
Идеопатическая гиперактивность детрузора 4-7 42±3,9 83±5,9 106±8,3 1211,7 18±11,4 3414,1
8-11 46±6,3 102±7,5 176±9,4 1312,9 2312,3 3912,9
12-15 61 ±5,5 112±5,8 180110,8 14±2,5 26110,2 4212,7
Нейрогенная гиперактивность детрузора 4-7 33 ±6,9 62±7,2 98±13,2 16±2,8 1916,2 3112,6
8-11 37±5,8 83±8,5 126112,5 1613,4 2516,5 3715,5
12-15 51+11,7 101±11,7 174±15,4 1814,9 31114,9 4612,1
\Т- порог чувствительности ( 1й позыв на мочеиспускание),мл; Уп- обьем при нормальном позыве,мл; V- максимальная цистометрическая ёмкость мочевого пузыря,мл; Омах- максимальная скорость потока в фазу опорожнения, мл/с; Р при Омах- давление детрузора при максимальной скорости, см.водн.ст; Р-максимальное давление детрузора в фазе наполнения, см.вод.ст.;* -р < 0,05 (достоверность при сравнении основных показателей.
Число детей с идеопатической гиперактивностью детрузора постепенно снижается к 6 месяцам после операции, и только через год после оперативного вмешательства, количество детей с гиперактивностью детрузора приближается к дооперационным цифрам. Анализ степени выраженности гиперактивности в зависимости от формы рецидивирующего цистита показал, что наибольшее число детей с нормосенсорным норморефлекторным мочевым пузырем было зарегистрировано у детей с катаральным циститом.
Показатели функциональной емкости мочевого пузыря у больных с
катаральным циститом и гемангиоматозом (V, мл)
Рефлекторная Возр лет До Через Через Через
активность операции 3-6мес. 12мес. 2года
Нормосенсорн. 4-7 112± 6,2 110± 5,3 11417,5 11417,5
норморефлект. 8-11 165± 9,4 163± 8,7 203112,3 203112,3
МП 12-15 205±14,8 204±13,6 213113,5 213113,5
Гиперсенсорный норморефлект. МП 4-7 104±7,2 102±5,9 10615,4 10615,4
8-11 127±10,3 114±9,6 132111,7 132111,7
12-15 147±12,1 139110,2 149110,8 149110,8
Идеопатическая 4-7 108±9,1 10418,8 11117,2 11117,2
гиперактивность 8-11 156±7,9 152+9,7 179112,1 179112,1
детрузора 12-15 176±11,4 171112,3 177112,3 177112,3
Нейрогенная 4-7 92±10,6 91112,1 98113,6 98113,6
гиперактивность 8-11 120±9,8 118110,9 131112,2 131112,2
детрузора 12-15 138±11,7 133116,2 179+20,1 179120,1
* -р < 0,05 (достоверность при сравнении основных показателей между группами)
У детей с буллёзным циститом в ближайшие сроки после операции (от 3 до 6 месяцев) отмечено снижение всех уродинамических показателей Эта закономерность зарегистрирована не только у больных с идеопатической и нейрогенной гиперактивностью детрузора, но и в группе детей с нормосенсорным и гиперсенсорным норморефлекторным мочевым пузырём.
В сроки от 6 до 12 месяцев после операции у детей с буллёзным циститом отмечено полное восстановление параметров мочеиспускания в группе детей с нормосенсорным и гиперсенсорным норморефлекторным мочевым пузырём. Однако это касалось только тех наблюдений, когда в биоптатах слизистой треугольника Льето отсутствовал врожденный лимфангиоматоз и лимфангиоэктазия, и не регистрировалась Spina bifidae и миелодисплазия У девочек с врожденным лимфангиоматозом и лимфангиоэктазией, Spina bifidae и миелодисплазией чаще превалировалировали тяжелые формы нейрогенных нарушений-идеопатическая и нейрогенная детрузорная гиперактивность. В данных группах больных в отдаленные сроки после операции (через 1-2 года) не было зарегистрировано достоверного улучшения резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря.
Показатели функциональной емкости мочевого пузыря у больных с
буллёзным циститом и лимфангиоматозом (V, мл)
Рефлекторная Возр. лет До Через Через Через
активность операции 3-6мес. 12мес. 2года
Нормосенсорн. 4-7 120±5,8 11615,1 11816,5 13116,2
норморефлекг. 8-11 198±10,2 192112,3 201111,4 203110,3
МП 12-15 210±12,1 203114,5 212113,2 213111,5
Гиперсенсорный норморефлект МП 4-7 102±5,5 10116,7 10516,3 10414,1
8-11 131+12,2 125114,1 134113,5 135111,6
12-15 143±7,3 13719,2 14918,8 14716,4
Идеопатическая 4-7 108±6,1 10518,3 11017,9 11215,7
гиперактивность 8-11 168±9,8 16318,7 173110,2 17118,5
детрузора 12-15 175110,2 172112,1 179111,4 176112,1
Нейрогенная 4-7 94111,3 91112,8 96112,5 9519,6
гиперактивность 8-11 124110,8 122112,6 128111,3 12318,9
детрузора 12-15 173116,5 170115,3 178118,4 177115,7
* -р < 0,05 (достоверность при сравнении основных показателей между группами).
У девочек с фибринозным циститом отмечено наиболее длительное восстановление резервуарной и эвакуаторной фунции мочевого пузыря Это касалось не только больных с идеопатической и нейрогенной гиперактивностью детрузора, но и пациентов, имеющих нормосенсорный норморефлекгорный и гиперсенсорный норморефлекторный мочевой пузырь
Показатели функциональной емкости мочевого пузыря у больных с фибринозным циститом и плоскоклеточной метаплазией эпителия (V, мл)
Рефлекторная Возр. лет До Через Через Через
активность операции 3-6мес. 12мес 2года
Нормосенсорн. 4-7 118±6,2 112±8,3 114±7,1 12115,3
норморефлект. 8-11 203±11,4 198±12,6 202±13,3 205110,2
МП 12-15 208±10,1 205±12,4 211±10,8 21219,7
Гиперсенсорный норморефлект. МП 4-7 101±6,5 98±7,8 103±7,4 10415,3
8-11 126±13,4 123±12,9 132114,5 131112,4
12-15 144±8,8 139±10,7 14619,8 14517,6
Идеопатическая 4-7 105±9,3 102±11,4 10618,3 10417,2
гиперактивность 8-11 177±8,5 168±9,3 17619,4 17317,8
детрузора 12-15 181 ±9,4 178±11,2 180110,8 17918,7
Нейрогенная 4-7 97±14,1 92±15,3 98113,2 99113,2
гиперактивность 8-11 125±11,6 121±13,5 126112,5 125110,3
детрузора 12-15 175±13,5 165±14,7 174115,4 173112,1
* -р < 0,05 (достоверность при сравнении основных показателей между группами).
ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ЦИСТИТА У ДЕТЕЙ
Результаты проведенных морфологических исследований позволили разработать показания и противопоказания для выполнения эндовезикального лазерного облучения, внутрипузырных инсталляций и неинвазивной
Выполненная по строго ограниченным показаниям внутрипузырная лазеротерапия у больных с буллезным циститом имела гораздо более существенные положительные результаты: как в группе детей с монотерапевтическим воздействием лазера, так и в группе детей с комплексным использованием лазерного облучения
Применение внутрипузырной лазеротерапии у больных с буллезным циститом без лимфангиоматоза, позволило нам констатировать значительное улучшение эндоскопической картины в ближайшие сроки после выполнения первого курса лечения Улучшение уродинамических показателей после проведенного курса лазеротерапии зарегистрировано только у детей с нормосенсорным и гиперсенсорным норморефлекторным мочевым пузырем Более благоприятные результаты были получены в группе детей, у которых внутриполостная лазерная терапия применялась в комплексе с антибактериальной терапией, физиотерапией и внутрипузырными инсталляциями.
После окончания курса лазеротерапии у пациентов с идеопатической и нейрогенной гиперактивностью детрузора достоверного улучшения уродинамических показателей зарегистрировано не было.
В зависимости от морфологического состояния слизистой оболочки мочевого пузыря мы обосновали показания к неинвазивной (надлонной) лазеротерапии у детей с катаральным и буллезным циститом. Неинвазивную МИЛ-терапию применяли у детей с буллезным циститом, обусловленным лимфангиоматозом, лимфангиоэктазией или лимфоидными фолликулами с элементами продуктивного воспаления, либо при наличие варианта продуктивного воспаления с элементами эксудации и склероза
После выполнения неинвазивного курса магнитно- инфракрасного лазерного облучения на аппарате «МИЛТА» и внутриполостного лазерного
облучения объективного изменения симптомов и клинико-лабораторных показателей мы не наблюдали не отмечено существенного снижения лейкоцитурии и бактериурии, ритм микций и показатели урофлоуграмм существенно не менялись
Сочетанное применение УВЧ терапии и неинвазивной магнитнолазеротерапии у 120 детей в раннем послеоперационном периоде позволило снизить степень выраженности воспалительных изменений, развивающихся при послеоперационном цистите.
Использование в раннем послеоперационном периоде сочетанного эндовезикального лазерного облучения интрамурального отдела мочеточника и полости мочевого пузыря позволило избежать склеротических и рубцовых изменений уретеровезикального соустья и способствовало благоприятному течению послеоперационного цистита Сравнительный анализ бактериологического посева мочи из интубирующего дренажа и уретрального катетера на этапах выполнения эндовезикального лазерного облучения показал, что применение сочетанного послеоперационного эндоуретерального и эндовезикального лазерного облучения прямым антибактериальным эффектом не обладает.
Результаты комплексного исследования мочевого пузыря позволили разработать показания и противопоказания к проведению внутрипузырных инсталляций Строгое ограничение показаний для выполнения внутрипузырных инсталляций у больных с буллезным, буллёзно-фибринозным и фибринозным циститом позволило избежать ятрогенного инфицирования мочевого пузыря госпитальными штаммами, существенно улучшить результаты лечения и снизить вероятность перехода гиперплазии в метаплазию
Многолетний опыт лечения различных макроскопических форм рецидивирующего цистита у детей, с учетом результатов морфологического исследования биопсий, позволил разработать алгоритм применения физиотерапевтических методов для каждой эндоскопической формы
рецидивирующего цистита Предложенный нами алгоритм позволяет избежать эмпирического подбора лечебных мероприятий и обеспечивает патогенетически обоснованный выбор физиотерапевтических методов лечения.
Полученные результаты иммунологических исследований у девочек с буллезным и фибринозным циститом' значительное увеличение содержания естественных киллеров (С01б+лимфоцитов) и снижение уровня СЕ)4+клеток крови, а также выраженная инфильтрация лимфоцитами уротелия с преобладанием CD4+ клеток, явились основанием для назначения иммунотерапии.
У больных с бактериальным катаральным циститом и морфологическими признаками воспаления без врожденного гемангиоматоза подслизистого слоя и собственной пластинки слизистой, чаще всего диагностированы «обратимые» формы нейрогенных нарушений: гиперсенсорный норморефлекторный мочевой пузырь и идеопатическая гиперактивность детрузора В группе детей с неосложненным катаральным абактериальным циститом и морфологической картиной гемангиоматоза собственной пластинки слизистой, имеющих различные формы Spina bifidae, быстрой «обратимости» нейрогенной дисфункции не отмечено.
У детей с так называемым абактериальным катаральным циститом степень нейрогенных нарушений мочевого пузыря не являлась прямым следствием воспалительных изменений, а была обусловлена сочетанием таких врожденных пороков как миелодисплазия и гемангиоматоз слизистой. В то же время в генезе нейрогенных дисфункций определенную роль играют гипоэстрогенные состояния девочек.
Как показали наши наблюдения, терапия нейрогенных нарушений была малоэффективной у больных с бактериальной формой буллезного цистита, нейрогенной гиперактивностью детрузора и лимфангиоматозом. При данном морфологическом варианте, осложненном инфекцией имелись значительные локусы очагового или очагово-диффузного склероза, лейкоцитарные и
лимфомакрофагальные инфильтраты Санация мочевого пузыря у этой категории больных не влияла на характер нейрогенных расстройств, которые регистрировались на протяжении длительного времени
Быстрого улучшения уродинамики не было отмечено у больных с абактериальной формой буялезного цистита, имеющих идеопатическую и нейрогенную гиперактивность детрузора и Spina bifidae, с морфологической картиной лимфоангиоматоза без признаков воспаления. Несмотря на продолжительную комплексную терапию на фоне незначительного улучшения некоторых показателей урофлоуграмм, при КУДИ сохранялись все уродинамические изменения Эти пациенты не нуждаются в предварительной санации мочевыводящих путей и инвазивных методиках лечения- инсталляции и внутрипузырной лазеротерапии В этих случаях необходима длительная коррекция нейрогенных нарушений М холинолитиками
Для пациентов с рецидивирующим фибринозным циститом было характерно длительное и безуспешное лечение как фибринозного цистита, так и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря У всех детей с фибринозным циститом, независимо от степени нейрогенных нарушений, в биоптатах слизистой оболочки была обнаружена плоскоклеточная метаплазия эпителия.
Выявленные полиорганные нарушения у девочек с рецидивирующим фибринозным циститом, имеющих идеопатическую и нейрогенную гиперактивность детрузора, требуют длительной терапии антихолинэстеразными препаратами в составе комплексной физио- и лазеротерапии, противовоспалительной терапии, иммунотерапии и коррекции гормональных нарушений. Эта самая тяжелая группа больных должна являться предметом пристального наблюдения врачей-урологов высокооснащенных урологических стационаров и не должна передаваться под амбулаторное наблюдение врачей-нефрологов детских поликлиник.
Исходя из выявленных нами морфологических вариантов, наиболее распространенных эндоскопических форм рецидивирующего цистита у детей с
ПМР и НМДМ, была разработана патогенетически обоснованная предоперационная подготовка Эта предоперационная подготовка направлена на лечение цистита и вульвита, а также коррекцию нейрогенных дисфукций мочевого пузыря. Результаты антирефлюксной операции во многом определяются адекватностью предоперационной санации мочевого пузыря и половых органов девочки, а также наличием эстрогенных нарушений, фазы менструального цикла для девочек пубертатного периода и характера нейрогенных нарушений мочевого пузыря. -
Во всех случаях регистрации фибринозного цистита, осложненного идеопатической и нейрогенной гиперактивностью детрузора выполнение антирефлюксной операции должно быть по возможности отложено на 3- 6 месяцев и более, для предварительного проведения комплексной терапии цистита и коррекции нейрогенных нарушений.
Однако, в тех случаях, когда имеется прогрессивное ухудшение функционального состояния ипсилатеральной почки, нарастает ретенция на уровне мочеточника, а также когда функциональный резерв почки исчерпан, и есть все абсолютные показания для выполнения операции,- необходимо ограничиться проведением малоинвазивных методик: подслизистая инстилляция коллагена при наличие ПМР, эндоуретральное рассечение интрамурального отдела или балонная дилятация устья и интрамурального отдела с установкой внутреннего стента (при наличие врожденной стриктуры интрамурального отдела мочеточника) Это позволит избежать усугубления ишемии слизистой, ещё большего инфицирования её в послеоперационном периоде и усугубления течения плоскоклеточной метаплазии эпителия (ПКМЭ)
Эффективным методом профилактики послеоперационного цистита является использование новых модифицированных антирефлюксных методик, при которых происходит минимальная травматизация слизистой мочевого пузыря. Это особенно актуально при выявлении врожденных пороков сосудов
Как показали наши исследования, при выполнении антирефлюксной операции необходимо обязательное взятие материала слизистой треугольника Льето для исследования биоптата Выявление определенной морфологической формы строения слизистой оболочки позволяет правильно построить патогенетически обоснованную комплексную терапию в послеоперационном периоде и избежать возникновения ПКМЭ
Перспективными направлениями дальнейших исследований могут быть изучение частоты и распространенности плоскоклеточной метаплазии слизистой шейки матки и влагалища у девочек с плоскоклеточной метаплазией эпителия (ПКМЭ) мочевого пузыря при фибринозном цистите.
Не менее актуальной задачей для дальнейших исследований в урогинекологии может быть и изучение эволюции ПКМЭ шейки матки и мочевого пузыря на фоне изменяющегося гормонального статуса.
1 Морфологические исследования слизистой оболочки мочевого пузыря позволяют установить морфоструктурные особенности эндоскопических форм рецидивирующего цистита у девочек. Морфологическим субстратом катарального цистита является врожденный гемангиоматоз сосудов подслизистого слоя и собственной пластинки слизистой оболочки мочевого пузыря При буллёзном цистите обнаружено три врожденных варианта морфологических изменений- лимфангиоматоз, лимфангиоэктазия и избыточное количество лимфоидных фолликулов Фибринозный цистит характеризуется плоскоклеточной метаплазией эпителия.
2 Грамотрицательная микрофлора играет решающую роль в формировании различных форм рецидивирующего цистита у девочек. Она отмечена в
94,2% наблюдений при буллёзном, и в 95% - при фибринозном цистите При катаральном цистите в 74% наблюдений выявляется абактериальный цистит с гемангиоматозом, а грамотрицательная микрофлора играет меньшую роль в формировании воспаления. Результаты ДНК диагностики исключают ведущую роль мочеполовых инфекций в генезе рецидивирующего цистита у девочек и составляют 7% от общего числа наблюдений.
3 Частота определения антигенов HLA Ally девочек с рецидивирующим циститом достоверно выше, чем у больных с другими заболеваниями мочеполовой системы. Для неосложненного катарального цистита характерна ассоциация антигенов HLA A3, В13, BW35, тогда как буллёзный и фибринозный цистит чаще ассоциируется с антигенами HLA А9, А11 и В5
4 Субпопуляционный состав лимфоцитов крови и уротелия при катаральном цистите не отличается от здоровых подростков. При буллёзном цистите выявлен дефицит CD4+ лимфоцитов крови и инфильтрация уротелия CD4+ лимфоцитами Фибринозный цистит характеризуется снижением уровня CD4+ и повышением естественных киллеров CD 16+ лимфоцитов крови, и значительным накоплением CD4+ клеток в уротелии
5. Степень нейрогенных нарушений при ПМР и НМДМ обусловлена конституциональными особенностями развития слизистой оболочки мочевого пузыря, наличием миелодисплазии, Spina bifidae и гипоэстрогенемией. Наибольшая частота диагностики нейрогенных дисфункций мочевого пузыря характерна для детей с рецидивирующим фибринозным (66,18%) циститом, и значительно реже диагностировалась при буллёзном (40,63%) и катаральном (37,29%). цистите.
6. Нейрогенные нарушения мочевого пузыря и их обратимость определяется характером изменений морфоструктуры слизистой оболочки мочевого пузыря: минимальные и обратимые при катаральном цистите, и наиболее выраженные и необратимые - при фибринозном цистите.
7. На течение воспалительного процесса в уротелии и влагалище значительную роль оказывают уровень гонадотропных гормонов и эстрадиола В пубертатном периоде, при катаральном цистите, не отмечено изменений уровня гонадотропных гормонов и эстрадиола. При буллёзном цистите выявлено незначительное повышение уровня ЛГ, ФСГ и тенденция к снижению эстрадиола. Фибринозный цистит характеризовался значительным повышением концентрации гонадотропных гормонов и снижением эстрадиола в первой и второй фазе менструального цикла
8 Течение послеоперационного цистита определяется морфологическими изменениями слизистой оболочки мочевого пузыря, степенью нейрогенных нарушений мочевого пузыря, миелодисплазией и Spina bifidae Наличие гемангиоматоза, лимфангиоматоза и лимфангиоэктазии усугубляет течение послеоперационного цистита. Фибринозный цистит в послеоперационном периоде характеризуется длительным рецидивирующим течением с сохранением плоскоклеточной метаплазии эпителия и нейрогенных нарушений
9 Лечение рецидивирующего цистита у девочек определяется характером морфологических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря, степенью нейрогенных нарушений, состоянием микрофлоры мочевого пузыря и влагалища, степенью нарушений общего и тканевого иммунитета Морфологическая характеристика различных макроскопических форм цистита является определяющей при выработке алгоритма лечебных мероприятий. Она позволяет патогенетически обосновать показания и противопоказания для выполнения эндовезикальных и неинвазивных методов лечения
1 Выявленные морфологические особенности строения слизистой оболочки мочевого пузыря у детей с рецидивирующим циститом позволяют
выработать адекватную лечебную тактику каждой эндоскопической формы цистита.
2. Использование результатов типирования антигенов НЬА позволяют выделить группу риска развития рецидивирующего цистита, и прогнозировать развитие определенной эндоскопической формы
3 Продолжительность процесса реабилитации при нейрогенных расстройствах и безуспешность лечения во много зависит от степени склероза собственной пластинки слизистой, уровня эстрогенов, наличия бактериальной инвазии и миелодисплазии.
4 При фибринозном цистите, осложненном идеопатической и нейрогенной гиперактивностью детрузора у детей с ПМР, выполнение антирефлюксной операции должно быть отложено на 3- 6 месяцев и более для проведения комплексной терапии цистита и коррекции нейрогенных нарушений
5 При абсолютных показаниях к выполнению оперативного лечения ПМР и НМДМ у детей с фибринозным циститом, осложненном идеопатической и нейрогенной гиперактивностью детрузора, необходимо ограничиться проведением малоинвазивных эндоскопических методик, подслизистой инсталляцией коллагена при наличие ПМР, эндоуретральной коррекцией интрамурального отдела мочеточника при наличии его врожденной стриктуры.
6. Эффективным методом профилактики послеоперационного цистита является использование модифицированных малотравматичных антирефлюксных методик, что особенно актуально при выявлении врожденных пороков сосудов подслизистого слоя и собственной пластинки слизистой мочевого пузыря.
7 При проведении антирефлюксной операции показано выполнение интраоперационной биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря, что позволит диагностировать врожденный порок развития слизистой,
прогнозировать течение послеоперационного цистита и выработать адекватный комплекс терапевтических мероприятий.
8 При «фибринозном» цистите необходимо обязательное выполнение полифокальной биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря Данный контингент больных требует постоянного динамического наблюдения и лечения с обязательным морфологическим контролем на этапах лечения, поскольку является группой риска развития интерстициалыюго цистита и канцерогенеза слизистой оболочки мочевого пузыря
9 Патогенетически обоснованный подход к выбору терапии рецидивирующего цистита, основанный на результатах морфологического исследования позволяет избежать эмпирического выбора терапии цистита и ятрогенных осложнений.
10 Морфологические исследования слизистой оболочки мочевого пузыря у детей с рецидивирующим циститом позволяют объективно обосновать показания и противопоказания для выполнения эндовезикального и неинвазивного лазерного облучения и внутрипузырных инсталляций.
11 Строгое ограничение показаний для выполнения внутрипузырных инсталляций у детей с буллезным, буллёзно-фибринозным и фибринозным циститом позволяет избежать ятрогенного инфицирования мочевого пузыря госпитальными штаммами, существенно улучшить результаты лечения и снизить вероятность трансформации гиперплазии в метаплазию
1. Диагностика латентного хронического пиелонефрита у детей со стерильным ПМР //Материалы 3 Конференции урологов Казахстана. Актюбинск, 1985год С. 207-208. (соавт Шабад А.Л., Пугачев А.Г., Гусев Б.С., Соловьев Н.К., Ненашева Н.П.).
2.Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей при так называемой стерильной моче.// «Урология и нефрология».-1986.-№3.-С.8-12. (соавт Пугачев А.Г., Гусев Б.С., Махлин Н.В., Кожухова О А.).
3. Первые результаты применения волоконного пиелоуретероскопа у детей. //Тезис. 8 Всероссийского пленума научн.общества урологов Свердловск, 1988 год. С. 170 -171 (соавт..Пугачев А.Г., Павлов А.Ю).
4 Результаты применения операции Коэна у детей с ПМР Тезисы 8 Всероссийского научного общества урологов. Вильнюс, 1988. С-52. (соавт Павлов А.Ю., Кузнецов В.М.).
5 Иглорефлексотерапия в консервативном лечении ПМР у детей. // Тезисы 8 Пленума Всероссийского общества урологов Вильнюс, 1988год. С-32-33. (соавт. Балчий-Оол Д.К.).
6 Операция Коэна при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.// «Урология и нефрология» - 1989.-№1-С 26-29 (соавт Пугачев А.Г., Павлов А.Ю, Кузнецов В М)
7. Иммунохимические изменения крови и мочи у детей с обструктивными нефропатиями. // Материалы 4 Всес. съезда урологов 10- 12 октября 1990г., Москва С.286 -287. (соавт..ПугачевА.Г., ..Махлин Н.В,.Городецкая С.Б)/
8. Оперативное лечение недержания мочи у детей. //Книга «Реконструктивная хирургия». Материалы конференции хирургов Ростов на Дону, 1990г. С 246247. (соавт..Пугачев А.Г, Осипов В.П.).
9. Эндоскопическая диагностика и лечение урологических заболеваний у детей. //Материалы симпозиума Курск 1991год. С.17. (соавт. .Пугачев А.Г)-
11 Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей при так называемой стерильной моче // Очерки по детской урологии - М., 1993 - С 104-108 ( соавт Пугачев А.Г)
12. Цистит у девочек // Очерки по детской урологии. - М., 1993 - С. 147-150 (соавт. Пугачев А.Г.).
13. Значимость эндоскопической диагностики урологических заболеваний у детей // Очерки по детской урологии. - М., 1993. С. 8-9.
14 Уродинамические исследования инфравезикальной области мочевого пузыря у детей // Очерки по детской урологии. - М., 1993. - С. 9- 11.
15 Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей при так называемой стерильной моче.//Очерки по детской урологии.-М., 1993. С.104-108. (соавт. Пугачев А.Г.).
16. Операция Коэна при лечении пузырно-мочеточникого рефлюкса у детей.//Очерки по детской урологии ,-М. 1993.-С 108-111 (соавт. Пугачев,А.Г, Павлов А.Ю.,).
17. Новая методика уретеросигмоанастомоза при экстрофии мочевого пузыря //Очерки по детской урологии -М ,1993 -С.127-130 (соавт. Пугачев А.Г)
18. Оперативное лечение недержания мочи у детей. //Очерки по детской урологии.-М., 1993. С. 136-140 (соавт. Пугачев А.Г.).
19 Роль трансуретральной хирургии в лечении некоторых форм недержания мочи у детей //Очерки по детской урологии -М.,1993.С 140-142 (соавт .Козлов С.А).
20 Цистит у девочек //Очерки по детской урологии М, 1993 год С 147-150 (соавт..Пугачев А.Г).
21. Хронический цистит у детей. //Тезисы докладов пленума Всероссийского общества урологов. Пермь, 22-24 июня 1994 год. С. 126- 127. (соавт. Пугачев А Г.,Кудрявцев Ю В.).
22. Острый пиелонефрит и цистит у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и нейромышечной дисплазией мочеточников //Материалы пленума Всероссийского общества урологов. Екатеринбург 15-18 октября 1996 г, С. 279-280.
23.Диагностическая роль иммунохимического исследования крови и мочи и концентрация «средних молекул» у детей с пиелонефритом и циститом// Материалы пленума Всероссийского общества урологов. Екатеринбург 15-18 октября 1996 г, С . 280-281. ( соавт. Ануфриева Т.А.).
24. Морфологические изменения слизистой мочевого пузыря у детей с хроническим циститом и пузырно-мочеточниковым рефлюксом. //Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию урологической службы Алтайского края Барнаул 1997 С 78-79 ( соавт Пугачев А Г, Кудрявцев Ю.В., Чумаков A.M.).
25 Первые результаты применения гелий-неонового лазера в терапии хронического буллезного цистита у детей. // Матер. 9 Всероссийского съезда урологов. Курск. 22-26 сентября 1997г. С. 204- 205. (соавт. Пугачев А.Г., Сафаров P.M.)
26 Морфоструктурная эволюция слизистой мочевого пузыря у детей с хроническим циститом и ПМР //Материалы 7 Съезда педиатров России Москва. 1997. ( соавт. Пугачёв А.Г., Кудрявцев Ю.В., Чумаков А.М )
27. Моделирование мочеточника по методике Лопаткина- Kalichynsky в ходе оперативного лечения детей с ретенционными изменениями верхних мочевых путей, обуловленных суправезикальной обструкцией мочеточников.//Пленум правления Росс.общества урологов, Саратов ,1998. С.-69. (соавт Лопаткин H.A., Пугачев А.Г., .Павлов А.Ю ).
28. Реуретероцистоанастомоз при уретерогидронефрозе у детей //Пленум правления Российского общества урологов, Саратов, 1998.-С 72-73. (соавт Пугачев. А.Г )
29 Модификация операции Politano - Leadbettera //Пленум праавления Росс общества урологов , Саратов, 1998 С 73-74 (соавт. Пугачев А Г, Павлов А Ю., Дачевский В.А)
30 Новая методика оперативного лечения при тотальном недержании мочи у детей //Пленум правления Росс общества урологов, Саратов, 1998 С.-87-88 (соавт. Лопаткин Н А. Пугачев А Г)
31. Морфологические изменения слизистой мочевого пузыря у детей с ПМР // Материалы научных трудов 5й Республиканской научно-практической конференции урологов «Актуальные проблемы урологии», Бишкек. 1998. С.64-65. (Лопаткин Н.А., Кудрявцев Ю.В., Пугачев А Г.,Чумаков A.M.).
32. Модифицированная пластика шейки мочевого пузыря у детей с тотальным недержанием мочи. //Сб. научных трудов НИИ урологии МЗ РФ «Новые технологии в лечении урологических заболеваний». Москва -1999г. Том IX. С. 209-213. (соавт. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г.).
33 Морфологические исследования слизистой мочевого пузыря и выбор терапии хронического цистита у детей // Пособие для врачей, Москва 1999г. С. 14. (соавт. Пугачёв А.Г., Кудрявцев Ю.В., Чумаков A.M., Сафаров Р М)
34 Гнойно воспалительные осложнения у детей с урологическими заболеваниями. //Мат.Пленума правл.Росс.общ.урологов в г Киров Москва.2000гС.39 44 (соавт. Пугачев А.Г., Синюхин В.Н. Данилков А.П).
35. Послеоперационный цистит и профилактика гнойно воспалительных осложнений у детей //Мат Пл правл.Росс.общ урологов в г.Киров 2000г С 216 -217. (соавт Пугачев А.Г., Князькина О.М.).
36 Радиофункциональное состояние почек у детей с рефлюкснефропатией в отдаленные сроки после оперативного лечения ПМР. //Мат тр 8 Межд конгресса урологов «Актуальные проблемы детской урологии» Харьков. 2000г стр 136-137 (соавт Пугачев А Г, ,.Мифтяхетдинова О В Никитинская, Л.П, ОбуховаТ.В).
37 Morphological properties of different forms of chronic cystitis in children with vesico-ureteral reflux N. Lopatkin,. A. Pugachev, Y. Kudriavtsev, ИВ матер.25го Международного конгресса урологов Сингапур. 2000г С.225-226. BJU V.86 Suppl.3, November 2000.
38. Морфологические предпосылки развития рецидивирующего цистита у детей // Урология - 2000 - № 1. - С. - 3-5.( соавт. Лопаткин H.A., Кудрявцев Ю.В., Пугачев А.Г., Чумаков A.M. )
39 Патоморфологическая характеристика различных форм хронического цистита у детей с ПМР. //Материалы трудов 8 Международного конгресса урологов. «Актуальные проблемы детской урологии». Харьков. 1-2 июня 2000г. С 168 - 169. (соавт. Лопаткин H.A., Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., Чумаков AM)
40 Недержание мочи при эктопии устья мочеточника у детей. //Матер.Пленума правл. .Росс.общ.урологов в г.Ярославле., 2001, С..214-215 ( соавт. Ларионов И.Н., Павлов А.Ю., Дачевский В.А.).
41 Применение модифицированной пластики шейки мочевого пузыря у детей с тотальным недержанием мочи //Матер Пленума правления Российского общества урологов в г.Ярославле 2001, С..216-217. (соавт. Лопаткин H.A., Пугачёв А.Г).
42 Оперативное лечение недержания мочи у девочек с экстрофией мочевого пузыря //Мат трудов IX областной конференции урологов и гинекологов «Актуальные проблемы урогинекологии» Харьков, 2001, стр 368. ( соавт. Пугачёв А.Г ).
43 Роль мочеполовых инфекций у девочек с рецидивирующим циститом //Мат трудов IX областной конференции урологов и гинекологов «Актуальные проблемы урогинекологии» Харьков, 2001, С. 186 (соавт Пугачёв А.Г, Евдокимов В В., Корыстов A.B.).
44 Послеоперационный цистит у девочек с ПМР и нейро-мышечной дисплазией мочеточников. Мат.трудов IX областной конференции урологов и
гинекологов «Актуальные проблемы урогинекологии» Харьков, 2001, С 86-88 (соавт Пугачёв . А Г Кудрявцев Ю В , Чумаков А.М,.Князькина О.М). 45. Морфоструктурный генез рецидивирующего цистита у детей //. В журнале «Вестник врача общей практики», Республика Узбекистан, Самарканд, 2001 год, № 4(20), С 61-63 (соавт .Лопаткин НА, Кудрявцев Ю В, Пугачев А.Г, Чумаков А.М)
46 Возможности иммунологического мониторинга течения интерстициального цистита.// Методические рекомендации. МЗ РФ. НИИ урологии МЗ РФ. Москва, 2001год, С 8 (совт Лопаткин Н А , Кудрявцев Ю.В., Синюхин В Н, Перепанова Т.С., Кирпатовский В.И, Чумаков А М.)
47. Выбор метода лечения различных форм интерстициального цистита. // Методические рекомендации МЗ РФ. НИИ урологии МЗ РФ Москва, 2001 год, С 23 (совт Лопаткин Н А, Кудрявцев Ю В., Синюхин В.Н, Перепанова Т.С., Кирпатовский В И , Чумаков А М.).
48Послеоперационный цистит у детей// «Актуальные вопросы урологии и андрологии» Санкт-Петербург, 2001 С 315-316 (соавт Пугачёв А.Г , Сафаров Р.М, Князкина ОМ)
49 Послеоперационный цистит у детей // «Урология» № 3, 2002, С 47- 49 (соавт Пугачев А Г, Кудрявцев Ю В,.Князькина О М, Ромих В В)
50 Плоскоклеточная метаплазия эпителия у детей с рецидивирующим циститом. //В матер X Юбилейной научно-практич. Конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Рак предстательной железы» в г.Харьков, 2002г. С..357-358. ( соавт Лопаткин H.A. Кудрявцев Ю В,.Пугачев А.Г,.Чумаков А.М).
51. Послеоперационный цистит у детей. //Материалы X Юбилейной научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Рак предстательной железы» в г.Харьков. 2002.С..359. ( соавт. Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., О.М.Князькина, В В Ромих) 52 Интерпретация исследования антигенов системы HLA у детей с различными формами рецидивирующего цистита // Сборник научных трудов НИИ урологии
МЗ РФ «Интерпретация результатов лабораторных методов диагностики урологических заболеваний» Москва. 2002. С. 131- 134 (соавт СинюхинВН, Поспелов Л Е , Пугачёв А Г )
53 Антигены НЪА при различных урологических заболеваниях у детей //Сборник научных трудов НИИ урологии МЗ РФ « Интерпретация результатов лабораторных методов диагностики урологических заболеваний», Москва 2002.С 127- 130 (соавт Синюхин В.Н, Харламова ЛЕ, Поспелов ЛЕ, Пугачёв А.Г.).
54 Морфологические особенности различных форм рецидивирующего цистита у детей //Сборник научных трудов НИИ урологии МЗ РФ «Интерпретация результатов лабораторных методов диагностики урологических заболеваний», Москва, 2002, С 190- 197 (соавт. Лопаткин НА, Кудрявцев Ю. В, Пугачев А.Г,.Чумаков А.М).
55 Морфололгические характеристики наиболее распостраненных форм рецидивирующего цистита у женщин в отдаленные сроки после антирефлюксных операций // Избранные вопросы клинической медицины Т 1 МЦ УД Президента РФ ОБП Москва, 2003 год С 280-282 ( соавт Лопаткин Н А , Кудрявцев Ю В , Ларионов И Н)
Кандидатская диссертация на тему: «Диагностика латентной стадии хронической почечной недостаточности у детей с врожденными обструктивными уропатиями на этапах оперативного лечения» защишена в 1988 году.