Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему: Клинико-нейрофизиологические особенности и возможности фармакотерапии эпилепсии в пожилом и старческом возрасте
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-нейрофизиологические особенности и возможности фармакотерапии эпилепсии в пожилом и старческом возрасте
На правах рукописи
КИРИЛЛОВСКИХ Ольга Николаевна
КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ЭПИЛЕПСИИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
14.01.10- нервные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»
доктор медицинских наук Шершевер Александр Сергеевич
доктор медицинских наук, профессор Сакович Владимир Петрович
доктор медицинских наук Перунова Наталья Юрьевна
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится « 0% Щ-04'^Я 2011г. в « » часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.01, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте академии www.usnia.ru
Автореферат разослан « 06 » 2011 г.
Учёный секретарь совета по защите
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
По данным эпидемиологических исследований, частота (распространенность) эпилепсии среди лиц старше 60 лет составляет 77- 150 на 100 ООО населения, при этом в средней возрастной группе - 43 на 100 000 (Hauser W. А. et al, 1998; Jallon P. M. et al, 1995). Более детальное распределение частоты возникновения эпилепсии, по данным эпидемиологических исследований составляет 76, 147 и 159 для возраста соответственно 60 - 69, 70 - 79 и 80 лет и старше, при среднем показателе 117 на 100 тысяч населения (Tallis R. et al, 1994, цитата по Гехт А. Б. и соавт., 2001). Максимальная заболеваемость эпилепсией может достигать у больных от 70 лет и старше 27 на 10 000 (Hauser W. А. et al, 1998). По данным эпидемиологического исследования в Российской Федерации (2005) в возрасте старше 60 лет эпилепсией страдают около 100 россиян на каждые 100 тысяч (Гехт А. Б., 2010). Более низкий уровень заболевания эпилепсией у пожилых в нашей стране, вероятно, обусловлен трудностями диагностики - как объективными, так и субъективными.
Пожилые больные эпилепсией нередко длительное время наблюдаются с диагнозами различных цереброваскулярных расстройств и не получают проти-воэпилептической терапии (DeToledo J.C.,1999; Ettinger A.B.,2007). Диагностика эпилепсии позднего возраста часто осуществляется спустя несколько лет после дебюта заболевания (Власов П. Н., 2004; Vercueil L., 2006). Трудности возникают чаще при диагностике «малых» бессудорожных припадков: такие симптомы, как кратковременное отключение сознания, застывший взгляд, остановка речи считают обычным проявлением старости (DeToledo, J.C.,1999; Bottaro F. J., 2004; Ettinger А. В., 2007). Отсутствует адекватная дифференциальная диагностика при синкопальных состояниях неясного генеза у пожилых. Если для детей и молодых пациентов существует так называемая «эпилептическая настороженность», то у пациентов старше 60 лет диагностика склоняется более в сторону сосудистого генеза приступов (Власов П. Н., 2004). Вместе с тем в пожилом возрасте эпилепсия может иметь особенно тяжелые медицинские и социальные последствия. Во время припадка высока вероятность тяжелых травм и переломов костей на фоне сенильного остеопороза (Mattson R. Н., 1993; Tallis R., 2002; Werhahn К. J., 2009). Долгое пребывание одиноких престарелых лиц без помощи на полу может привести к таким осложнениям, как гипотермия, воспаление легких, пролежни (Tallis R. et al, 2002). Потеря независимости вследствие эпилепсии особенно тяжело переносится в пожилом возрасте (Trinka,E.,2003).
Недостаточно изучены клинико-нейрофизиологические особенности и возрастная клиническая трансформация эпилепсии у пациентов пожилого и старческого возраста (Зенков JI. Р.,1995; Blalock Е. М. et al, 2005; Werhahn К. J., 2009). Вызывает значительные трудности подбор адекватной фармакотерапии эпилепсии вследствие наличия множественной сопутствующей патологии и специфической фармакокинетики лекарств (Власов П. Н., 2006; Гехт А. Б., 2001; Ушакова Е. А., 2007; Weintraub D. et al, 2007).
Цель исследования — определить особенности клиники и нейрофизиологических проявлений эпилепсии у лиц пожилого и старческого возраста для выбора оптимального алгоритма фармакотерапии.
Исходя из поставленной цели, решались следующие задачи исследования:
1. Выявить этиологические факторы и триггерные механизмы клинической манифестации и рецидива эпилепсии в пожилом и старческом возрасте.
2. Определить клинические особенности динамики эпилепсии у представителей пожилого и старческого возраста, в том числе у перенесших боевую ЧМТ в период ВОВ.
3. Изучить особенности биоэлектрической активности головного мозга у больных пожилого и старческого возраста, страдающих эпилепсией.
4. Представить алгоритм дифференциальной диагностики эпилепсии и неэпилептических пароксизмальных состояний сосудистого генеза у пациентов пожилого и старческого возраста, позволяющий увеличить возможность выявления эпилептической природы пароксизмов.
5. Разработать вопросы тактики, лечения и профилактики эпилепсии у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от возраста, этиологии эпилепсии и наличия и выраженности сопутствующей патологии.
6. Проследить динамику когнитивных нарушений у больных эпилепсией пожилого и старческого возраста на фоне проведения им адекватной противо-эпилептической терапии.
^ Показано, что тенденция к высокоамплитудной гиперсинхронизации на ЭЭГ, достоверно чаще (Р<0,01) наблюдается у больных эпилепсией, чем в остальной популяции лиц пожилого и старческого возраста.
^ Разработан и представлен алгоритм дифференциальной диагностики эпилепсии и неэпилептических пароксизмальных состояний сосудистого генеза
^ Представлена методика увеличения эффективности выявления эпи-лептиформной активности у пожилых пациентов на ЭЭГ с помощью проведения повторных рутинных ЭЭГ, ЭЭГ с депривацией сна, амбулаторного ЭЭГ-мониторинга и видео ЭЭГ-мониторинга сна.
^ Разработан и представлен алгоритм подбора противоэпилептической терапии под контролем ЭЭГ с учетом сопутствующей патологии и индивидуальных характеристик фармакодинамики и фармакокинетики противоэпилепти-ческих препаратов.
^ Доказано уменьшение когнитивного дефицита на фоне лечения оптимально подобранными антиконвульсантами с достижением ремиссии припадков и нормализацией ЭЭГ.
> Определен комплекс факторов риска и триггерных механизмов манифестации эпилепсии в пожилом и старческом возрасте, что позволяет осуществлять профилактику поздней эпилепсии.
^ Разработан стандарт обследований при первичной постановке диагноза эпилепсии в пожилом и старческом возрасте.
> Выработаны принципы дифференциальной диагностики эпилептических припадков и неэпилептических пароксизмальных состояний сосудистого генеза у пожилых пациентов
> Внедрен в практику алгоритм подбора противоэпилептической терапии под контролем ЭЭГ и лабораторных показателей с учетом варианта клинической картины и сопутствующей патологии.
Практическое внедрение результатов
Дифференциальная диагностика, методика ведения, принципы патогенетического и специфического противоэпилептического лечения пожилых пациентов внедрены в практику Свердловского Областного Клинического Психоневрологического Госпиталя Ветеранов Войн, а также в практическую работу врачей-неврологов поликлинического приема г. Екатеринбурга.
Представленные в диссертации материалы, выводы и рекомендации используются на лекциях, семинарах и практических занятиях на кафедрах ФУВ нервных болезней и нейрохирургии, гериатрии Уральской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту
1. Острое нарушение мозгового кровообращения, является ведущим триггером эпилептического процесса у пациентов в пожилом и старческом возрасте. Локализация очага ишемии в бассейне средней мозговой артерии на уровне коры и в корково-подкорковых областях является фактором риска для развития постинсультной эпилепсии.
2. В пожилом и старческом возрасте у пациентов с ранним дебютом и длительным анамнезом эпилепсии уменьшается частота и изменяется характера припадков в сторону доброкачественности. При адекватно подобранной терапии возможна полная ремиссия приступов и уменьшение когнитивного дефицита.
3. Общим патогенетическим моментом для развития эпилепсии у пациентов пожилого возраста является тенденция к гиперсинхронизации нейро-нальных разрядов. Статистически достоверна корреляция между положительной динамикой ЭЭГ в виде отсутствия эпилептиформной активности на фоне лечения адекватно подобранными ПЭП и уменьшением выраженности когнитивного дефицита.
4. Подбор оптимальных антиконвульсантов у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо проводить индивидуально с учетом типа и частоты припадков, картины ЭЭГ, имеющейся сопутствующей патологии, социального статуса и материального положения больного. Предпочтительно использование антиконвульсантов с нейропротективными свойствами и линейной фармакокинетикой, доза противоэпилептических препаратов составляет 50%-70% от средней терапевтической.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Работа доложена на обществе неврологов Екатеринбурга 2008, 2009, 2010 гг.; на первой научно-практической конференции «Современные технологии функциональной диагностики» - Екате-
ринбург 2009; на Поленовских чтениях в 2008, 2009 и 2010 годах с Санкт-Петербурге, на региональной конференции специалистов по эпилептологии -Екатеринбург 2010 г; на Свердловский областной неврологической конференции по вопросам эпилептологии в 2010 г.
Результаты работы доложены на заседаниях Проблемных комиссий по неврологии и нейрохирургии, геронтологии и гериатрии Уральской государственной медицинской академии
Личный вклад автора в проведенное исследование
Личное участие автора выразилось в предложении идеи и цели исследования и разработке необходимых методологических подходов. Автором лично проведен отбор пациентов для включения в исследование, анализ медицинской документации, проверка соответствия критериям включения, ведение больных в стационаре и дальнейшее амбулаторное наблюдение. Начиная с февраля 2009 года, все ЭЭГ исследования и длительный мониторинг сна пациентов так же проводились непосредственно автором. Самостоятельно проведены математический анализ и статистическая обработка полученных результатов, их внедрение в клиническую практику здравоохранения и учебный процесс.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 180 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 63 рисунками, 19 таблицами, 3 клиническими примерами. Список литературы включает 59 отечественных и 82 зарубежных источника.
Материалы и методы
С 11 января 2006 года по 22 декабря 2010 года в Свердловском областном клиническом психоневрологическом госпитале для ветеранов войн (СОКПГВВ) проводилось проспективное исследование клинико-нейрофизиологических особенностей течения и современных подходов к лечению эпилепсии у пациентов пожилого и старческого возраста. Скринингу были подвергнуты 117 пациентов, из них были отобраны 89 пациентов в возрасте 63-96 лет, средний возраст 75, 5+6,87 34 (38%, ДИ 28% - 49%) - женщины и 55 (62%, ДИ 51-71%) - мужчины. Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на проведение курса обследования и лечения в СОКПГВВ.
Критерии включения: возраст от 60 лет и старше; установленный диагноз эпилепсии; не менее двух неспровоцированных эпилептических приступов в анамнезе. Критерии исключения: пациенты с эпилептическими синдромами вследствие опухоли мозга; болезнь Альцгеймера.
Контрольная группа - 30 пациентов в возрасте 65-85 (ш=75+5,66 лет), не страдающие эпилепсией и имеющие сходный спектр сопутствующей патологии. Статистических различий между группами по полу и возрасту нет.
В зависимости от времени дебюта эпилепсии все больные были разделены на две группы. Группа I: пациенты с дебютом эпилепсии в пожилом и старческом возрасте - 34 (38%). Группа II: пациенты с ранним дебютом и длительным
анамнезом эпилепсии (дебют - до 60-летнего возраста) - 55 (62%). Отдельно из представителей II группы была выделена подгруппа НА: 18 пациентов, перенесших в годы Великой Отечественной войны тяжелую ЧМТ, повлекшую за собой госпитализацию и страдающих посттравматической эпилепсией. Группе контроля присвоен порядковый номер III.
Исследование включало анализ анамнестических и неврологических данных, анализ сопутствующей патологии, оценку степени когнитивных нарушений по шкале MMSE(Mini-Mental State Examination; М. Folstein et al., 1975) и тесту рисования 4acoB(S. Lovenstone et S. Gauthier, 2000). Всем больным проводились общеклинические анализы, ЭКГ, консультация терапевта, при необходимости -консультации других специалистов и необходимые исследования. Исследование состояния церебральной гемодинамики у всех пациентов проводились методом транскраниалыюй ультразвуковой доплерографии (ТК УЗДГ) Companion III (Siemens, Германия) и с помощью дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий на аппарате Acuson Asper (Siemens, Германия). МТР пациентам с эпилепсией проводилось на аппарате «Образ 2» (Россия) с напряженностью магнитного поля 0,14 Тесла и величиной магнитной индукции 0,5 Тесла в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях при толщине среза 5 мм. Рутинное ЭЭГ проводилось на компьютерном элекгроэнцефалографе «Энцефалан-131-01» (Россия, Таганрог), в качестве функциональных проб использовались: открывание и закрывание глаз, ритмичная фотостимуляция в частоте 3 Гц, 5 Гц, 10 Гц, 15 Гц, блок с непрерывным возрастанием с 3 до 27 Гц и гипервентиляция в течение 3 минут. В случае отсутствия на рутинной ЭЭГ эпилептиформной активности или при сомнительных результатах проводились дополнительные исследования -ЭЭГ с депривацией сна, дневной амбулаторный ЭЭГ-мониторинг, ЭЭГ-мониторинг сна на аппарате «Nico!et-one».
Статистический анализ полученных результатов проведен с использованием лицензионной программы MedCalc версии 11.4.1 (MedCalc Software, Бельгия). Для всех статистических критериев ошибка первого рода (а) устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (р) не превышала а.
Результаты собственных исследований
Все пациенты с эпилепсией и контрольной группы имели многочисленную сопутствующую соматическую патологию (рис 1).
■ Ишемичссниа инсульт в анамнезе
Гипертоническая болезнь »ИБС ' ХОВЛ Болезни ЖКТ и печени Сахарный диабет
Рис. 1. Основные варианты сопутствующей патологии
В I группе больных с поздним дебютом эпилепсии чаще (р<0.001) встречаются пациенты, перенесшие ишемический инсульт. По остальным нозологическим формам по частоте встречаемости достоверных отличий не выявлено.
Множественная сопутствующая патология являлась причиной дополнительных трудностей, как при диагностике, так и при лечении.
Тяжесть течения эпилепсии оценивалась согласно классификации Luhdorf К. и соавт. (1986): легкая степень - при 3-х и менее, средняя степень - при 12 и менее, тяжелое течение - при 13 и более эпилептических приступов в год (табл. 1).
Степень тяжести эпилепсии I труппа, п=34 II группа, п=55 Р
Легкая 3(9%) 17(31%) р=0,184
Средняя 27(79%) 29(53%)
Тяжелая 4(12%) 9(24%)
Всего 34(100%) 55(100%)
Примечание: Значимость различий рассчитана с помощью критерия Кохрана-Эрмитейжа (хи-квадрат для тренда).
По тяжести течения эпилепсии достоверных различий между группами не выявлено. Однако, при оценке степени тяжести течения эпилепсии в выделенной ПА группе пациентов с боевой ЧМТ в анамнезе частота приступов эпилепсии была реже (р<0,05), и на первый план выходили когнитивные нарушения (табл. 2).
Степень тяжести эпилепсии Совокупная группа больных эпилепсией (I группа 37 пациентов II группы), п=71 IIA группа, п=18 Р
Легкая 19(26%) 9(50%) Р = 0,004
Средняя 47(85%) 9(50%)
Всего 71(100%) 18(100%)
Результаты неврологического обследования представленные на рис. 2. В I группе достоверно чаще выявлялись неврологические нарушения в виде гемипа-реза, гемигипостезии, частичной моторной афазии и симптомов поражения черепно-мозговых нервов. Во II группе достоверно чаще, чем в I и в контрольной группе встречались симптомы орального автоматизма. Можно предположить, что во II группе пациентов преобладал диффузный характер цереброваскуляр-ной патологии над очаговым, который наблюдался у пациентов I группы.
Гемиларез Гемигипостеэия ^^ Речевые нарушения Атаксия в позе Ромберга Симптомы орального автоматизма Экстрапирамидные нарушения Дисфункция черепно мозговых нервов
, 85 р<0.05 1 85р<0.05
Рис. 2 Основные варианты неврологической симптоматики
I III группа контроля
Результаты оценки степени когнитивного дефицита у пациентов с эпилепсией и пациентов в группе сравнения представлены в таблице 3.
Степень когнитивного дефицита и депрессивных расстройств у пациентов ос-
новной группы и группы сравнения на момент включения в исследование
Шкала I группа II группа, за исключением 18 IIA группа, III группа кон- Р
п= 34 пациентов IIA группы, п=37 п= 18 троля,п=30
MMSE 23 23 (23-25)* 20 25,5 Р< 0,05
(22-24)* (18,25-21)* (24-27)* I - IIA,III
Тест 7,5 8,0 6,0 9 Р< 0,05
рисования (8,5-6,5) (9,0-7,0) (3,5-7,5) (9,5-8,0) I - IIA,Ш
часов II - IIA,III
Примечания: *Медиана и интерквантильный интервал
Отсутствуют различия только между I и II группами, в ПА группе усредненные значения ММБЕ достоверно меньше чем в I, II группе и в группе сравнения, что соответствует более выраженным когнитивным нарушениям.
Наиболее отчетливо этиологические факторы клинической манифестации эпилепсии выявляются у пациентов с дебютом эпилепсии в пожилом и старческом возрасте (I группа). У 29 (85%) пациентов I группы эпилептические припадки развились в различных сроках восстановительного периода после перенесенного ишемического инсульта. По срокам дебюта первого эпилептического приступа, относительно даты инсульта, пациенты распределились следующим образом (рис. 3).
1-6 месяцев Ш 6-12 месяцев
12-18 месяцев ■ 13-24 месяца
Рис. 3. Время дебюта эпилепсии относительно даты инсульта
У всех больных на МРТ выявлены очаги ишемического размягчения различных размеров и локализаций (рис. 4).
12 ю 8 б 4 2 • 0 ¥
■ Менее 15 мм ш 15-20 мм 20-25 мм 25-30 мм г. 30-35ММ более 35 мм
Размер очага размягчения по данным МРТ
Рис. 4. Размер очага размягчения по данным МРТ, п=29
Локализация ишемического очага влияла на клиническую картину приступов и в некоторой степени определяла прогноз течения эпилепсии (рис 5).
Височная локализация ; вшш^шшШШШШ '. ■.. _ 1." 3
Лобная доля | р——11
Теменная доля 1 НИ 2 _
Лобно-височная доля ] I
Лобно-височно теменная доля (
В Норковая локализация Корково-подкорковая локализация -г Подкорковая локализация
Рис.5. Локализация очага ишемического размягчения (п=29)
Постинсультные изменения в височных областях манифестировали картиной сложных парциальных приступов, приблизительно одна треть из них протекали с вторичной генерализацией. При локализации кистозно-глиозных изменений в лобной доле с вовлечением сенсомоторной коры ЭП дебютировали как простые парциальные приступы - всего 8, из них 3-е вторичной генерализацией. В 5 случаях обширные очаги ишемического размягчения свыше 35 мм в диаметре вовлекали в патологический процесс две и три доли мозга. При локализации кистозно-глиозных изменений в области корковых моторных отделов коры (п=2) приступы развивались по типу джексоновской эпилепсии.
Распределение больных по типу эпилептических припадков (ЭП) по типу отражено на рис.6. В структуре приступов у пожилых пациентов преобладают сложные парциальные приступы без вторичной генерализации.
Группа I: дебют эпилепсии после 60 лет; п=34
Группа II: ранний дебют и длительный анамнез эпилепсии; п=55
Ж Сложные парциальные к Сложные парциальные генерализованные Сочетанные
Простые парциальные • Простые парциальные генерализованные «ИГЭ
Рис. 6. Распределение больных по формам эпилепсии в исследуемых группах.
Отличительной особенностью клиники эпилептических приступов при постинсультной эпилепсии является также развитие постиктального моторного дефицита (паралич Тодда), что часто затрудняло диагноз. Как правило, у таких пациентов устанавливался диагноз повторного инсульта - у 23 (62%) пациентов I группы. У 18 (49%) пациентов диагноз эпилепсии был установлен более чем через год после начала приступов, у 4 (12%) - через 2 года.
У 18 пациентов, перенесших в годы ВОВ боевую ЧМТ, заболевание рассматривалось в качестве посттравматической эпилепсии. Особенности клинической картины болезни у данной подгруппы пациентов обусловлены возрастом больных (ш=83,4+2,4) и множественной сосудистой патологией. У 9 (50)% пациентов эпилептические припадки продолжались более 60 лет, у 9 (50%) наблюдался так называемый «вторичный отсроченный сосудистый дебют» (Мя-котных В. С. и соавт., 1996) - эпилептические припадки имели место в остром периоде ЗЧМТ в течение 6 месяцев - 3 лет, затем наблюдалась длительная ремиссия. Рецидив ЭП наступил через 35-50 лет после травмы на фоне усугубления цереброваскулярной патологии. Возрастная клиническая трансформация эпилептических приступов представлена на рис. 7.
Снижение частоты приступов
—«й™< Пвтоморфо) течения эпилепсии у пациентов с длительным анамнезом заболевания
• Патоморфоэ злилелсим V пациентов с боевой ЧМТ
Рис. 7. Патоморфоз эпилепсии у пациентов с ранним дебютом и длительным анамнезом заболевания.
При изучении этиологических факторов эпилепсии у остальных 37 пациентов II группы выяснилось, что у 2 больных эпилепсия развилась спустя 6-12 месяцев после тяжелой ЧМТ с образованием очагов размягчения и ликворных кист в передних отделах коры лобной доли головного мозга. Еще у 2 пациентов причиной развития приступов явилась сосудистая патология в виде артериове-нозных мальформаций. Идиопатическая генерализованная эпилепсия диагностирована также у 2 пациентов. В 7 (13%) наблюдениях по данным МРТ выявлены корковые дисплазии и/или мезиальный височный склероз.
Этиология эпилепсии у 24 (44%) пациентов с ранним дебютом и длителышм анамнезом остается до конца неустановленной, и эпилепсия у них была отнесена к криптогенной. В данном случае можно говорить и о полиэтаологичности эпилепсии: вероятные этиологические факторы, суммируясь на протяжении жизни пациента, приводят к клинической манифестации эпилептического процесса.
Динамика эпилептического процесса и клиническая трансформация приступов у пациентов II группы в обобщенном виде представлены на рис. 7.
В табл. 4 представлены обобщенные показатели мозгового кровотока по данным ТК УЗДГ. Для сравнения представлены усредненные данные по средне-мозговой артерии (СМА).
Выявляются следующие достоверные различия. У пациентов с поздним дебютом эпилепсии (группа I), отмечается отчётливое (р<0,05) повышение средней линейной скорости кровотока, что, в сочетании со снижением пульсативно-го индекса, показателей вазомоторной реактивности и значении индекса Линде-гарда более 4 (Гайдар Б. В., 1994) может свидетельствовать о стенотическом характере кровотока. Патологические изменения церебрального кровотока имеют преимущественно односторонний асимметричный характер, о чем свидетельствует достоверное (р<0,05) увеличение индекса КАш, что позволяет предположить латерализованный характер цереброваскулярных расстройств.
Усредненные показатели мозгового кровообращения, полученные при ТК УЗДГ
Количественные показатели ТКУЗДГ
II группа, п = 55
III (гр. контроля), п = 30
Примечания: * медиана и ингерквартилькый размах
У пациентов с ранним дебютом и длительным анамнезом эпилепсии наблюдается значимое повышение пульсативного индекса, отражающего показатели периферического сосудистого сопротивления и так же значимое (р<0,05) снижение показателей сосудистой реактивности (КР+, КР-, ИВМР). Подобное сочетание патологических сдвигов доплерографических показателей может свидетельствовать о диффузном патологическом процессе, затрагивающем весь спектр церебральных сосудов. Это указывает на выраженный диффузный церебральный атеросклероз со сниженной способностью к нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса.
Многообразие вариантов нарушения церебральной гемодинамики было сгруппировано в виде основных допплерогафических паттернов (табл. 5).
Локализация и варианты наиболее выраженных патологических изменений по данным ТК УЗДГ
Варианты патологических изменений I группа; п=34 II группа; п=55
Бассейн ВСА, данные по СМА Бассейн ПА Бассейн ВСА, данные по СМА Бассейн ПА
Паттерн стеноза 12(35%)*** 1(3%)* 2(4%)*** 10(56%)*
Патерн затрудненной перфузии 16(47%)* 5(15%)*** 43(78%)* 28(51%)***
Остаточный кровоток 9(26%)*** 0 0*** 2(4%)
Снижение резерва вазодилята-ции 16(47%) 10(29%)* 28(51%) 31(56%)*
КА уш > 20% 25(74%)*** 2(6%) 2(4%)*** 9(16%)
Примечание: *р < 0,05; ** р < 0,01;*** р < 0,001. Сравнение показателей проводилось между пациентами I и II группы попарно в конкретном сосудистом бассейне с помощью точного критерия Фишера.
В группе пациентов с поздним дебютом эпилепсии преобладали патологические изменения в бассейне сонных артерий, чаще регистрировался паттерн стеноза, паттерн остаточного кровотока и выраженная межполушарная асимметрия. В II группе с длительным анамнезом эпилепсии преобладали изменения в вертебрально-базилярном бассейне, чаще (р<0,01) встречался паттерн затрудненной перфузии и снижение резерва вазодилятации (р<0,05).
Результаты дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий (ДС БЦА) представлены в табл. 6.
Сравнительная характеристика результатов ДС БЦА во II группе
и в группе сравнения
Результаты ДС БЦА I группа п=34 11 группа п=55 III группа Контроля п=30 Р
ТКИМ мм 1,68(1,22- 1,94)* 1,44 (1,18-,97)* 1,24(1,18-1,31)* р<0,05; 1-Ш
Стенозы БЦА % 48,5 (40,25-54.25)* 36 (27-48,75)* 27 (0-35,5)* р<0,05; 1-ПДИ
Комментарии * - медиана и интерквантильный размах
В I группе больных наблюдается статистически значимое увеличение толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ): р< 0,05 (табл. 6) по сравнению с группой сравнения, что отражает более высокий уровень атеросклеротического поражения церебральных сосудов на экстракраниальном уровне. Медиана стенозов БЦА также достоверно выше в I группе пациентов (р<0,05). В целом, в группе больных с поздним дебютом эпилепсии, по данным ДС БЦА выявлены выраженные морфологические изменения сосудистой стенки, множественные атеросклеротические бляшки и стенозы БЦА на экстрацеребральном уровне. У б пациентов I группы стенозы БЦА были гемодинамически значимыми. Трем пациентам с гемодинамически значимыми стенозами проведены реконструктивные операции на брахиоцефальных сосудах с хорошим клиническим эффектом в виде стабилизации церебральной гемодинамики и медикаментозной ремиссии эпилептического процесса (Кирилловских О. Н и соавт., 2009).
Сравнительная характеристика результатов нейровизуализации представлена в табл. 7.
Сравнительная характеристика результатов МРТ ГМ пациентов исследуемых групп
Варианты патологических изменений I группа п=34 11 группа п=55 III группа контроля; п=30 Р
нет 0(0%) 0 (0%) 0 (0%) р<0,05; Н-1,Ш
Легкой степени 4 (12%) 7 (19%) 2 (7%)
Умеренной степени 29 (85%) 23 (40%) 24 (80%)
Выраженной степени 1 (3%) 25 (41%) 4(13%)
Наличие ишемических изменений в мозговой ткани
Нет 0(0%) 0 (0%) 0 (0%) Р=0,004; Н-ЦН
Лейкоареоз без лакунарных инсультов 24(71%) 23 (42%) 22 (73%)
Лейкоареоз + лакунарные инсульты 10(29%) 32 (58%) 8 (27%)
Крупные (более 15 мм) очаги ишемического размягчения 34 (100%) 5 (9%) 4(13%) р<0,001; I - II,III
В I группе пациентов чаще (р<0,001; табл. 10) выявлялись крупные очаги ишемического размягчения, вследствие того, что основной причиной дебюта эпилепсии в пожилом и старческом возрасте являются последствия перенесенного ишемического инсульта. Во II группе больных с ранним дебютом и длительным анамнезом эпилепсии достоверно больше, чем в остальных группах: р < 0,05 (табл. 7) наблюдается лейкоауроз в сочетании с лакунарных инсультами. В целом, результаты МТР ГМ подтверждают предположение о том, что в группе больных с поздним дебютом эпилепсии преобладают острые нарушения мозгового кровообращения и исходом являются очаговые латерализованные структурные изменения на МРТ.
При исследовании ЭЭГ у пациентов I и II групп выявлены некоторые общие черты, которые отличают БЭА ГМ пациентов больных эпилепсией от ЭЭГ у пациентов III группы контроля (табл. 8).
Сравнительная характеристика основных вариантов ЭЭГ и видов патологиче-
ской активности в группе больных с эпилепсией и контрольной группе
Основные характеристики ЭЭГ Основная группа пациентов п=89 Группа сравнения п= 30 Р
Гиперсинхронный высокоамплитудный вариант 38;43%