Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему: Диагностика и лечение больных эритродермическими формами злокачественной Т-клеточной лимфомы кожи
Оглавление диссертации Куклин, Игорь Александрович :: 2005 :: Екатеринбург
Глава 1. Эритродермические формы злокачественной Т-клеточной лимфомы кожи: проблемы диагностики и терапии (обзор литературы)
1.1. Этиология, патогенез и заболеваемость эритродермическими формами злокачественной лимфомы кожи.
1.2. Проблемы дифференциальной диагностики эритродермических форм Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи и хронических дерматозов.
1.2.1. Клинико-анамнестические критерии дифференциальной диагностики эритродермических форм Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи.
1.2.2. Лабораторно-инструментальный этап диагностики эритродермических форм Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи
1.3. Состояние иммунной системы у больных с эритродермическими формами Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи и при эритродермических вариантах течения экземы, псориаза и атопического дерматита.
1.4. Патогенетические антипролиферативные и иммуномодулирующие препараты в терапии Т-клеточных злокачественных лимфом кожи.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Общая характеристика обследованных больных.
2.2. Методы исследования, использованные в работе.
Глава 3. Клинико-анамнестические особенности эритродермических форм Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи.
3.1. Анализ госпитализированной заболеваемости эритродермическими формами Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи и эритродермиями при хронических дерматозах в специализированной дерматологической клинике.
3.2. Клинико-анамнестические особенности заболевания у больных эритродермической формой грибовидного микоза и синдромом Сезари
3.3. Сравнительный анализ клинико-анамнестических особенностей течения заболевания у больных эритродермическими формами Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи и эритродермическими вариантами течения хронических дерматозов.
Глава 4. Иммуноморфологические особенности дермального инфильтрата и состояние иммунологической реактивности у больных эритродермиями.
4.1. Иммуноморфологическая характеристика дермального инфильтрата у больных ЭФТЗЛК и эритродермическими вариантами течения хронических дерматозов.
4.2. Состояние иммунной системы у больных эритродермической формой грибовидного микоза и синдромом Сезари.
4.3. Сравнительная характеристика состояния иммунной системы у больных ЭФТЗЛК и больных с доброкачественными эритродермиями.
Глава 5. Алгоритм дифференциальной диагностики эритродермических форм Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи.
5.1. Ранжирование референтных клинико-анамнестических и лабораторных признаков и построение математической модели дифференциальной диагностики эритродермий.
5.2. Клинико-диагностическая апробация модели дифференциальной диагностики эритродермических форм Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи.
5.3. Схема клинико-диагностических действий врача-дерматовенеролога при проведении дифференциальной диагностики эритродермических форм Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи.
Глава 6. Клинико-иммунологическая эффективность лечения больных с эритродермической формой Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи.
6.1. Метод лечения больных с ЭФТЗЛК с применением ридостина.
6.2. Метод лечения больных с ЭФТЗЛК с применением прокарбазина натулана).
Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Куклин, Игорь Александрович, автореферат
Эритродермические формы злокачественных лимфом кожи представляют наиболее сложную и в то же время наименее изученную проблему современной дерматологии, относятся к наиболее тяжелым пролиферативным заболеваниям кожи, занимают особое место среди злокачественных лимфом кожи и характеризуются пролиферацией и накоплением аффинных к коже неопластических лимфоцитов (Скрипкин Ю.К., Лезвинская Е.М., 1989; Лезвинская Е.М., 1997; Ястребов В.В., Разнатовский И.М., 2000; Кохан М.М., 2002; Lennert К., Feller
A.С., 1994; Sigurdsson V. et al., 2000; Burg G. et al., 2001; Vonderheid E.C. et al., 2002; Girardi M. et al., 2004).
В настоящее время установлено, что подавляющее большинство эритро-дермических форм злокачественных лимфом кожи относятся к Т-лимфопролиферативным процессам и развиваются, как правило, у больных с грибовидным микозом (ГМ) и при лейкемическом варианте - синдроме Сезари (Вавилов A.M., Лезвинская Е.М., 1998; Ястребов В.В., Разнатовский И.М., 2000; Ярилин А.Д., 2001; Zackheim H.S. et al., 2000).
Эритродермические формы злокачественных лимфом кожи являются важной медико-социальной проблемой, актуальность которой определяется ежегодным увеличением впервые регистрируемых больных, неблагоприятным прогнозом заболевания и частой резистентностью к проводимой терапии (Мотевич
B.М. и соавт., 1996; Лезвинская Е.М. и соавт., 2000; Yen A. et al., 1997; Weinstock М.А., Reynes J.F., 1999; Whittaker S.J. et al., 2003).
В большинстве современных публикаций, из-за разрозненности и неполноценности существующей системы статистического учета, отсутствуют данные об истинной заболеваемости населения эритродермическими лимфомами кожи, отражены лишь наблюдения за отдельными группами больных.
Предметом дискуссии среди отечественных и зарубежных исследователей в настоящее время является проблема классификационной принадлежности эритродермической формы среди злокачественных лимфом кожи. Вопрос о выделении эритродермических форм в отдельную клиническую разновидность, продиктованный прежде всего особенностями их течения и клинической картины, до сих пор остается нерешенным.
Незначительное число фундаментальных исследований и опубликованных работ, посвященных вопросам диагностики и терапии эритродермических лимфом кожи, оставляют нерешенными многие проблемы. Возможности клинической дифференциальной диагностики эритродермических форм злокачественной лимфомы колеи признаются ограниченными в связи с неспецифичностью клинической картины, имитирующей вторичные эритродермические состояния, возникающие при доброкачественных воспалительных дерматозах (Каламкарян А.А. и соавт., 1991; Isaacson P.G., Norton A.J., 1994; Willemze R. et al., 1997; Ishiji Т., 2001). Морфологическая верификации эритродермических форм злокачественной лимфомы кожи рутинными светооптическими методами исследования объективно затруднена сходством гистологических признаков при лимфоцитарной инфильтрации дермы, развивающейся как при лимфоме кожи, так и при хронических дерматозах (Персина И.С. и соавт., 1990; Самцов А.В. и соавт., 1998; Кунгуров Н.В. и соавт., 2000; Ackerman А.В., 2000; Slater D., 2001).
Остается недостаточно изученным состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных ЭФТЗЛК в динамике прогрессирования процесса от дебюта к развитию последующих эпизодов эритродермии. В связи с этим изучение популяционного состава лимфоцитов, уровня IgE, содержания цитокинов в периферической крови представляется перспективным для уточнения некоторых аспектов иммунопатогенеза заболевания и обоснования новых методов терапии эритродермических форм злокачественных лимфом кожи (Nagata S., 1997; Kikuchi A., Nishikawa Т., 1997; Staunton M.J., Gaffney
E.F., 1998; IzuR. et al., 2004).
Решение указанных проблем лежит в плоскости комплексной оценки клинико-анамнестических и лабораторных данных для разработки дополнительных диагностических критериев ЭФТЗЛК, воспроизводимых в условиях кожно-венерологических учреждений различного квалификационного уровня, и усовершенствования методов терапии.
Все вышеуказанное определяет цель и задачи настоящего исследования.
Оптимизация диагностики эритродермических форм Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи и дифференцирования их с эритродермиями при хронических дерматозах на основании комплексного анализа клинико-анамнестических и лабораторных данных с применением математической модели; разработка новых патогенетических способов терапии заболевания.
1. Оценить структурную значимость эритродермических форм Т-клеточных злокачественных лимфом кожи и эритродермий при хронических дерматозах по материалам госпитализированной заболеваемости в специализированной дерматологической клинике.
2. Изучить клинико-анамнестические особенности развития заболевания у больных с эритродермическими формами Т-клеточных злокачественных лимфом кожи и у больных с эритродермиями при доброкачественных дерматозах.
3. Исследовать иммуноморфологические характеристики кожного инфильтрата и параметры иммунного статуса у больных с эритродермическими формами злокачественных лимфом кожи и при доброкачественных эритродермиях.
4. Провести сравнительный анализ клинико-анамнестических и лабораторных данных и разработать математическую модель дифференцирования эритродермий на основании выделения комплекса диагностически значимых признаков.
5. Разработать схему клинико-диагностических действий врача дерматолога при проведении дифференциальной диагностики эритродермий.
6. Оценить эффективность новых способов терапии эритродермических форм злокачественной Т-клеточной лимфомы.
Научная новизна исследования
Получены новые данные о госпитализированной заболеваемости эритродермическими формами Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи и эритродермическими вариантами течения доброкачественных дерматозов среди больных специализированной клиники Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии МЗ РФ.
Впервые определен комплекс референтных клинико-анамнестических критериев развития и течения заболевания у больных эритродермическими формами Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи, позволяющий дифференцировать их с эритродермическими вариантами течения доброкачественных дерматозов.
Впервые в сравнительном аспекте исследован клеточный состав дермального инфильтрата при эритродермических формах Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи и доброкачественных эритродермиях, установлены особенности субпопуляционных соотношений лимфоцитов, формирующих дермальный инфильтрат при эритродермиях, показана высокая пролиферативная активность и экспрессия апоптоз-ассоциированного рецептора CD95 лимфоцитов в коже больных ЭФТЗЛК.
На основании изучения иммунологической реактивности больных определен комплекс иммунопатологических отклонений, характерных для эритродермических форм Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи, отличающий их от эритродермий при доброкачественных дерматозах.
Впервые научно обоснован и разработан способ предварительной диагностики эритродермий, включающий новые критерии, дифференцирующие ЭФТЗЛК и хронические дерматозы, реализованный в математической модели.
Научная новизна исследования защищена Патентами РФ на изобретение «Способ лечения злокачественной лимфомы кожи» (№2182481 от 02.08.1999 г., бюл. №14) и «Способ лечения грибовидного микоза» (№2234921 от 27.08.2004 г., бюл. №24), приоритетом на изобретение «Способ дифференциальной диагностики эритродермической формы Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи и других эритродермий» (№2004126420 от 01.09.2004 г.).
Практическая значимость работы
Разработанная клинико-диагностическая технология, реализованная в схеме действий врача, оптимизирует этапы клинико-лабораторной дифференциальной диагностики и терапии больных ЭФТЗЛК:
- определены дополнительные возможности клинической дифференциальной диагностики ЭФТЗЛК с учетом характера кожных проявлений и выделенных клинико-анамнестических признаков развития заболевания,
- выявлены особенности состояния гуморального и клеточного иммунитета у больных ЭФТЗЛК, которые являются дополнительными критериями дифференциальной диагностики,
- разработана и внедрена в практику схема клинико-диагностических действий врача-дерматовенеролога по этапной диагностике ЭФТЗЛК,
- разработаны новые способы комплексной терапии ЭФТЗЛК с применением индуктора интерферона-ридостина или цитостатика-прокарбазина, обладающие высокой эффективностью и позволяющие достигнуть клинической ремиссии у 92,6-100,0% больных.
Применение разработанного способа дифференциальной диагностики эритродермий способствует сокращению продолжительности диагностического маршрута и своевременному выявлению больных с ЭФТЗЛК, оптимизации лечебных технологий.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии МЗ РФ, Свердловского областного кожно-венерологического диспансера, Пермского областного кожно-венерологического диспансера, Тюменского областного кожно-венерологического диспансера; используются в учебном процессе на кафедре кожных и венерических болезней Уральской государственной медицинской академии. На основании данных, полученных в ходе исследования, опубликовано и внедрено в практическое здравоохранение пособие для врачей «Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики злокачественных лимфом кожи», утвержденное профильной секцией ученого совета Министерства здравоохранения РФ 10.12.1999.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине» (Сочи, 1998), на VII Конгрессе Европейской Академии дерматологии и венерологии (Ницца, Франция, 1998), на IX Конгрессе Европейской Академии дерматологии и венерологии (Женева, Швейцария, 2000), I конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов» (Екатеринбург, 2002) и Объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004).
По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 4 статьи в центральной печати и 1 пособие для врачей. Получены 2 патента РФ и 1 приоритетная справка по заявке на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 16 рисунками, содержит 5 выписок из историй болезни. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 233 источника, в том числе 112 отечественных и 121 иностранных авторов.