Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему: Отдаленные результаты реконструктивной хирургии вертебрально-базилярной недостаточности
Оглавление диссертации Зиновьева, Галина Андреевна :: 2006 :: Москва
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.И
1.1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ И ДИАГНОСТИКЕ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
В ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ СИСТЕМЕ.
1.2. АНАТОМИЯ ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ
1.3. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (ультразвуковые, компьютерно-томографические, рентгенологические, нейрофизиологические, отоневрологические, офтальмологические).
1.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПАТОЛОГИИ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ (ОККЛЮЗИРУЮЩИЕ ПОРАЖЕНИЯ, ДЕФОРМАЦИИ И АНОМАЛИИ) У БОЛЬНЫХ С ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ).
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ.
2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ.
2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НАБЛЮДАЕМЫХ БОЛЬНЫХ.
2.3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.
2.4. ОБРАБОТКА ДАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.5. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.
ГЛАВА 3. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ.
3.1. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЛАТЕРАЛЬНЫМ СМЕЩЕНИЕМ УСТЬЯ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ.
3.2. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ ЛАТЕРАЛЬНОГО СМЕЩЕНИЯ УСТЬЯ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ И ДЕФОРМАЦИИ
3.3. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНЫХ И СОННЫХ АРТЕРИЙ.
ГЛАВА 4. СРАВНЕНИЕ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ И ОБОСНОВАНИЕ
ПОКАЗАНИЙ К РЕКОНСТРУКТИВНЫМ
4.1. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ.
4.2. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.
4.3. ОБОСНОВАНИЕ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ДЕФОРМАЦИЙ, АНОМАЛИЙ И ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ.
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Зиновьева, Галина Андреевна, автореферат
Актуальность проблемы сосудистых заболеваний головного мозга обусловлена высокой летальностью и инвалидгоацией больных. Инсульт — третья по частоте причина смерти в большинстве развитых стран Европы и США [68]. Наиболее частой причиной стойкой инвалидности является ишемический инсульт, поэтому лечение расстройств мозгового кровообращения (МК) — одна из важнейших проблем современной медицины [189, 198]. Стратегическая задача профилактики ишемического инсульта - на ранних стадиях выявить заболевание и определить тактику последующего лечения, в том числе и хирургического. Своевременно проведенное оперативное лечение позволяет предотвратить развитие инсульта и сохранить работоспособность и качество жизни у значительного числа больных [24, 140, 150].
Внимание специалистов к синдрому вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) продиктовано его высокой распространенностью, сложностью патогенеза и частой резистентностью больных к терапии [57, 195]. Нарушения мозгового кровотока в вертебрально-базилярной системе (ВБС) составляют около 30% всех нарушений МК и около 70% транзиторных ишемических атак (ТИА) [78]. Летальность от ишемических инсультов в ВБС в два раза выше, чем в каротидной системе [84].
Большое значение в патогенезе нарушений МК в ВБС имеют такие формы патологии экстракраниального отдела позвоночной артерии (ПА), как окклюзирующие поражения, экстравазалъные компрессии, различные виды деформаций и аномалий (латеральное смещение устья, гипоплазия, высокое вхождение в позвоночный канал, отхождение от задней и нижней поверхности подключичной артерии) [26, 33, 34, 37, 145]. В связи с этим, необходим дифференцированный хирургический подход к лечению различных форм патологии ПА.
Сравнение результатов медикаментозного и хирургического лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью выявило высокую эффективность хирургического метода лечения [30, 55, 81, 84].
Несомненные успехи в развитии диагностики и хирургического лечения вертебрально-базилярной недостаточности, тем не менее, оставляют нерешенными вопросы обоснования показаний, последовательности и объема хирургического вмешательства у больных с ВБН, обусловленной сочетанными поражениями различных сегментов ветвей дуги аорты [36, 51, 88, 89, 97, 123, 126, 147, 170, 263]. Нет единого мнения о показаниях к операции при различных видах аномалий и деформаций ПА [11, 74, 77, 128, 173, 174, 202, 228]. Недостаточно изучено состояние цереброваскулярного резерва вертебрально-базилярной системы [4, 56, 114]. В литературе имеются немногочисленные наблюдения по применению современных неинвазивных методов диагностики — магнитно-резонансной томографии (МРТ) и спиральной компьютерной томографии (КТ) в режиме ангиографии при патологии экстракраниального отдела позвоночной артерии, а также, новых методов диагностики этой категории больных, в частности, компьютерной количественной периметрии [28, 135, 166, 252, 278, 285]. Недостаточна информированность врачей-неврологов о возможностях современной ангиохирургии.
Изучить эффективность хирургического лечения больных с различными формами патологии экстракраниального отдела позвоночной артерии в отдаленном периоде и обосновать показания к операции. Задачи исследования
1. Определить патогенетические механизмы нарушения МК при различных видах патологии экстракраниального отдела ПА и их сочетаниях.
2. Сравнить результаты дуплексного сканирования (ДС), транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС), КТ, МРТ головного мозга, КТ и MP-ангиографии, электроэнцефалографии (ЭЭГ), акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП), рентгеноконтрастной ангиографии до и после реконструктивного хирургического лечения при различных видах патологии экстракраниального отдела ПА и их сочетаниях.
3. Разработать оптимальный диагностический алгоритм для больных с различными видами патологии экстракраниального отдела ПА, а также при их сочетаниях.
4. Оценить клиническую эффективность различных видов хирургической реваскуляризации.
5. Обосновать показания к различным видам реконструктивных операций на ветвях дуги аорты у больных с ВБН.
6. Уточнить критерии отбора больных для хирургического лечения.
7. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения по клиническим проявлениям ВБН от 6 месяцев до 12 лет.
Впервые на основании анализа отдаленных результатов хирургического лечения больных с различными формами патологии ПА у 130 пациентов с аномалиями, деформациями, стенозирующими процессами и 80 больных группы сравнения определена доминирующая роль восстановления цереброваскулярной реактивности после проведения реконструктивных операций на ветвях дуги аорты.
Впервые с учетом комплексного обследования (клинического, ультразвукового, компьютерно-томографического, электрофизиологического, рентгенологического) до и после операции разработан оптимальный диагностический алгоритм для больных с различными видами патологии экстракраниального отдела позвоночной артерии.
Доказано, что использование современных неинвазивных методов исследования (MP-ангиография и спиральная КТ-ангиография с контрастным усилением), позволяет диагностировать патологию ПА без применения традиционной рентгеноконтрастной ангиографии.
Впервые установлена связь между динамикой клинических симптомов и уровнем церебрального кровотока (до и после реконструктивных операций) Это дает возможность полагать, что состояние кровообращения является основой для отбора больных на хирургическое лечение.
Впервые предложена объективизация данных суммарного неврологического дефицита по системам оценок степени нарушения движений, тонуса, чувствительности и навыков для больных с последствиями инсультов, позволяющая определять динамику процесса.
Впервые в отдаленном периоде наблюдения оценена эффективность различных видов хирургической реваскуляризации ВВС у больных с патологией экстракраниального отдела ПА в сравнении с результатами медикаментозной терапии, на основании чего обоснованы принципы отбора больных для хирургического лечения.
Впервые проведена оценка динамики клинических симптомов и церебрального кровотока у 130 больных после реконструктивных операций на ПА и у 80 больных с аналогичной патологией экстракраниального отдела позвоночной артерии, получавших только медикаментозную терапию, в сроки от 6 месяцев до 12 лет.
Практическая значимость Установлено, что показания к оперативному лечению различных видов патологии ПА у больных с ВБН основываются на результатах комплексного обследования, включающего клиническое неврологическое исследование, ДС, ТКДС КТ, МРТ, КТ-АГ, МР-АГ, ЭЭГ, АСВП, а также изучения состояния цереброваскулярной реактивности, которая играет решающую роль при определении гемодинамической значимости поражения.
Доказано, что рецидивирующие ТИА в ВБС и неэффективность медикаментозного лечения являются абсолютными показаниями для проведения ДС, МР-АГ или КТ-АГ.
Показаниями к проведению операции у больных с ВБН являются двусторонняя патология ПА и/или несостоятельность коллатерального кровообращения.
Установлена высокая эффективность скаленотомии, резекции перегиба ПА с реимплагггацией в подключичную артерию (ПкА) или общую сонную артерию (ОСА) при деформациях и атеросклеротических стенозах устьев ПА.
При сочетании гемодинамически значимых поражений артерий каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов, первым этапом хирургического лечения необходимо выполнять реконструкцию сосуда того бассейна, симптоматика поражения которого превалирует в клинической картине.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. В патогенезе нарушений мозгового кровообращения у больных с окклюзирующими поражениями, аномалиями и деформациями экстракраниального отдела позвоночной артерии ведущую роль играет степень развития коллатерального кровообращения и, прежде всего, строение и функциональная состоятельность виллизиева круга.
2. В оптимальный диагностический алгоритм для больных с различными видами патологии экстракраниального отдела ПА должны входить следующие методы исследования: клиническое неврологическое обследование, КТ, МРТ, ДС, ТКДС с определением ЦБР, КТ-АГ, МР-АГ, ЭЭГ, АСВП.
3. Хирургическая реваскуляризация эффективна при двусторонней патологии ПА (деформации и атеросклеротические стенозы в устьях ПА) в случае наличия признаков несостоятельности коллатерального кровообращения.
4. В отдаленном периоде после реконструктивных операций на ПА в 85,3% случаях имеет место уменьшение клинических проявлений ВБН исчезновение или уменьшение частоты ТИА, регресс очаговой неврологической симптоматики).
5. Критериями отбора больных с ВБН для реконструктивных операций при различных формах патологии экстракраниального отдела позвоночной артерии являются отсутствие эффекта от медикаментозного лечения и несостоятельность коллатерального кровообращения.
6. Хирургическое лечение патологии экстракраниального отдела позвоночной артерии является адекватным для восстановления кровотока в вертебрально-базилярной системе.
Заключение диссертационного исследования на тему "Отдаленные результаты реконструктивной хирургии вертебрально-базилярной недостаточности"
1. Основным патогенетическим механизмом развития нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе при окклюзирующих поражениях, экстравазальных компрессиях, различных видах деформаций, аномалий экстракраниального отдела ПА и их сочетаниях является гемодинамический. Состояние коллатерального кровообращения (прежде всего виллизиева крута) является определяющим при латеральном смещении устья ПА, гипоплазии ПА, деформации сегмента Vi, высоком вхождении ПА в позвоночный канал на уровне С3-С4-С5 и окклюзирующих процессах ПА.
2. Наиболее информативными методами диагностики нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе при латеральном смещении устья ПА, гипоплазии ПА, деформации сегмента Vi, высоком вхождении ПА в позвоночный канал на уровне С3-С4-С5 являются УЗДГ, дуплексное сканирование с определением цереброваскулярной реактивности, КТ или МРТ, КТ и/или MP-ангиография, рентгеноконтрастная церебральная ангиография, ЭЭГ, АСВП.
3. Оптимальный диагностический алгоритм исследования включает неврологическое клиническое обследование, УЗДГ, дуплексное сканирование с определением цереброваскулярной реактивности, КТ или МРТ, КТ и/или MP-ангиографию, рентгеноконтрастную церебральную ангиографию, ЭЭГ, АСВП.
4. Дифференцированный хирургический подход к лечению различных форм патологии ПА необходим при «локальном» стил-синдроме (переток крови из ПА в шито-шейный ствол при сближении их устий), септальном стенозе при перегибах сегмента Vi, экстравазальном стенозе сегмента Vi, отхождении ПА от задней поверхности подключичной артерии, окклюзирующих процессах ПА. При сравнении отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения доказана возможность значительного повышения гемодинамического резерва путем проведения реконструктивных операций при ВБН.
5. При недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе, обусловленной аномалиями и деформациями ПА, клинический симптомокомплекс состоит из сочетания ТИА с нарушениями статики и координации движений (93%), зрительными и глазодвигательными расстройствами (74%), вестибулярными нарушениями (92%). Консервативное лечение снижает выраженность симптомов ВБН (временно в 62,1%, стойко в 22,5%), но не приводит к радикальному излечению. Показанием к операции по поводу аномалий и деформаций ПА у больных с ВБН является отсутствие эффекта от медикаментозного лечения.
6. Хирургическая реваскуляризация у больных с ВБН эффективна при двусторонней патологии ПА, несостоятельности коллатерального кровообращения, при деформациях, аномалиях и окклюзирующих процессах ПА, а также неэффективности медикаментозного лечения.
7. За период катанамнестического наблюдения 130 оперированных больных регресс клинических проявлений ВБН - у 28,4% пациентов, уменьшение клинических симптомов (улучшение качества жизни) - в 56,9% случаях. Неврологический дефицит отсутствовал у 59,2% пациентов. Трудоспособность сохранили 64,5% больных. Клиническая эффективность хирургического лечения у больных с нарушением кровообращения в ВБС отмечена у 85,3% пациентов.
1. Диагностический алгоритм на поликлиническом уровне для больного с ВБН представлен осмотром невролога, дуплексным сканированием, МРТ.
Алгоритм стационарного обследования у больных с аномалиями и деформациями ПА для определения тактики лечения включает УЗДГ, дуплексное сканирование, определение цереброваскулярной реактивности, КТ или МРТ, КТ и/или MP - ангиографию, рентгеноконтрастную церебральную ангиографию, ЭЭГ, АСВП.
2. Показания к операции при различных видах патологии ВБС основываются на результатах анализа комплексного метода исследования: клинического, ДС, ТКДС, КТ/ МРТ, МР-АГ, КТ-АГ, определения ЦВР, ЭЭГ, АСВП, рентгеноконтрастной церебральной ангиографии.
3. При наличии недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе, обусловленной аномалиями и деформациями ПА и неэффективности медикаментозного лечения, должен решаться вопрос о целесообразности хирургического лечения. Хирургическая реконструкция показана при наличии нарушения цереброваскулярной реактивности, при двусторонней патологии ПА или несостоятельности коллатерального кровообращения.
4. Скаленотомия, резекция перегиба ПА с реимплантацией в подключичную артерию или общую сонную артерию наиболее эффективны при деформациях и атеросклеротических стенозах в устье ПА.
5. При сочетанием, гемодинамически значимом поражении артерий каротидной и вертебрально-базилярной систем, на первом этапе хирургического лечения, необходимо выполнять реконструкцию сосуда той системы, симптоматика поражения которой превалирует в клинической картине.
6. После реконструктивного оперативного вмешательства на артериях ВБС больные должны находиться под динамическим наблюдением, включающем клиническое неврологическое обследование пациента, ДС, ТКДС, в случае необходимости - МРТ, МР-АГ. Данному контингенту показана терапия дезагрегантами, вазоактивными, метаболическими, при артериальной гипертонии гипотензивными средствами, а также статинами в случае распространенного прогрессирующего атеросклеротического поражения.
7. Оценка эффективности проводимой терапии может осуществляться посредством исследования уровня цереброваскулярной реактивности в нагрузочных тестах различной направленности (миогенные или метаболические, вазоконстрикторные или вазодилятаторные): если уровень цереброваскулярной реактивности повысился - лечение эффективно (по гемодинамическому критерию оценки), если не изменился или снизился - не эффективно. Данное положение справедливо только для лиц с исходно сниженным уровнем ЦВР.