. Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему: Клинико-диагностическое значение исследования кашля и бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой с помощью туссографии и спектральной туссофонобарографии
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему: Клинико-диагностическое значение исследования кашля и бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой с помощью туссографии и спектральной туссофонобарографии

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему: Клинико-диагностическое значение исследования кашля и бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой с помощью туссографии и спектральной туссофонобарографии

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-диагностическое значение исследования кашля и бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой с помощью туссографии и спектральной туссофонобарографии

На правах рукописи

СЕМЕНКОВА ГАЛИНА ГРИГОРЬЕВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КАШЛЯ И БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С ПОМОЩЬЮ ТУССОГРАФИИ И СПЕКТРАЛЬНОЙ ТУССОФОНОБАРОГРАФИИ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования (ГОУ ВПО) «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ»

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор -Провоторов Вячеслав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор - Прибылова Надежда Николаевна доктор биологических наук, профессор - Попова Татьяна Николаевна доктор медицинских наук, профессор - Никитин Анатолий Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова МЗ РФ»

Защита диссертации с о с т <<7>>^ffc^-f0 4 года В ffi часов на заседании диссертационной совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко МЗ РФ» Автореферат разослан « & » _2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ^i/JX.^—Ульянова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ 1. Актуальность проблемы

Болезни органов дыхания продолжают оставаться одними из широко распространенных заболеваний человека. Под данным академика А. Г. Чучалина, болезни легких устойчиво занимают третье место в структуре заболеваемости населения и являются одним из главных факторов постоянной и временной нетрудоспособности. Так в Великобритании астмой болеет каждый пятый ребенок и каждый восьмой взрослый человек. В Австралии распространенность бронхиальной астмы среди детей достигает 19,3 %, среди взрослых - 16,3 %, в странах Западной Европы — до 10 % детей. Согласно эпидемиологическим данным в нашей стране бронхиальная астма распространена более чем у 9 % (Чучалин А.Г., 2004) детей, что согласуется с распространенностью этого заболевания в Западной Европе. Особое внимание уделяется методам ранней диагностики бронхиальной астмы. Задолго до нарушения бронхиальной проходимости, типичного для бронхиальной астмы, хроническое воспаление в бронхах на ранних стадиях заболевания может проявляться изолированным сухим кашлем. Хронический сухой кашель - самый частый симптом заболеваний органов дыхания и единственное проявление кашлевого варианта бронхиальной астмы, эозинофильного бронхита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и синдрома глоточного затека, на долю которых приходится до 95 % известных причин хронического кашля у некурящих пациентов с нормальными показателями функции внешнего дыхания (Irwin R.S., Madison J.M., 2002). Одним из важных исследовательских направлений является объективная оценка кашля, которая важна для практической деятельности врача, оценки результатов проводимой терапии, в экспертных целях, а также в научных исследованиях, так как, базируясь лишь на жалобах больного, невозможно получить представление о научной достоверности полученных результатов. Актуальность кашля в клинической практике послужила импульсом для углубленного изучения механизмов образования кашля и разработки объективных методов его исследования.

Для суточного мониторирования кашля мы использовали прибор «Туссограф ИКТ-1», разработанный инженерами ОКБМ г. Воронежа совместно с сотрудниками кафедры внутренних болезней ВГМИ (Провоторов В.М. и соавт.,1992). Для регистрации, анализа звуков кашля и объективной оценки степени нарушения бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой нами был разработан и применен метод спектральной туссофонобарографии.

Противоречивы данные литературы об исследовании спектра звуков кашля у больных бронхиальной астмой и нет сведений об изучении спектральной энергии кашля у больных кашлевым вариантом бронхиальной астмы.

Работа выполнена в соответствии с отраслевой программой по фтизиопульмоноло-гии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Цель исследования: разработать и применить методы исследования кашля и бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой для оптимизации диагностики и оценки динамики патологического процесса. Задачи исследования: 1. Изучить распространенность бронхиальной астмы и факторов риска среди жителей г.Воронежа на примере студентов, сотрудниксш^ЕМА,. пациентов поликлиник по обращаемости и активному

2. Разработать метод спектральной туссофонобарографии для анализа акустических свойств звуков кашля и определить значения временно-частотных параметров, присущие спектральным туссофонобарограммам здоровых лиц.

3. Оценить зависимость временно-частотных параметров звуков кашля здоровых от показателей ФВД, индекса массы тела, возраста и пола.

4. Определить временно-частотные параметры, присущие спектральным туссофонобарограммам больных бронхиальной астмой и кашлевым вариантом астмы и сравнить их со спектральными туссофонобарограммами здоровых лиц.

5. Сравнить спектральные туссофонобарограммы продуктивного и сухого кашля.

6. Оценить клинико-диагностическое значение метода спектральной туссофонобарографии у больных бронхиальной астмой и кашлевым вариантом астмы.

7. Оценить тяжесть кашля у больных бронхиальной астмой и кашлевым вариантом астмы с помощью туссографии.

8. Разработать критерии диагностики трахеобронхиального клиренса у больных бронхиальной астмой и кашлевым вариантом астмы с помощью инулинового теста.

9. Определить место туссографии для диагностики кашля, индуцированного га-строэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Ю.Оценить значение методов спектральной туссофонобарографии и туссогра-фии для диагностики кашлевого варианта бронхиальной астмы и прогнозирования перехода ее в бронхиальную астму.

11.Оценить степень тяжести бронхиальной обструкции и ее обратимость у больных бронхиальной астмой на основе анализа спектральных туссофоно-барограмм.

В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

- новый диагностический подход к исследованию кашля и бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой посредством спектральной туссофонобаро-графии, который позволяет получить информацию о патофизиологических механизмах' кашля, указывая на изменения тканей в процессе лечения, характеризующиеся различными моделями кашля;

- методика, позволяющая создавать архив звуков кашля для получения количественных характеристик показателей динамики патологического процесса и реализованная в виде программного продукта;

- объективные критерии диагностики бронхиальной обструкции и степени ее обратимости у больных бронхиальной астмой на основании анализа продолжительности и баланса спектральной энергии звуков кашля;

- временно-частотные параметры для оценки туссофонобарограмм;

- база данных, созданная на основе проведенного анализа результатов обследования больных бронхиальной астмой и позволившая разработать научно обоснованный подход к диагностике, прогнозированию течения заболевания и оценке эффективности проводимой терапии;

- объективные критерии оценки трахеобронхиального очищения у больных БА с помощью инулинового теста;

- туссограф ИКТ-1 применен для оптимизации диагностики кашля, индуцированного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

1. Прибор туссограф ИКТ-1, внедренный в клиническую практику, позволяет решить проблему мониторирования кашля.

2. Разработана и внедрена в клиническую практику методика оценки времени выделения бронхиального секрета по инулину (патент на изобретение Ru/2027998. Cl G01 №33/68. 4920287/14 от 19.03.91), позволяющая объективно оценивать трахеобронхиальный клиренс.

3. Разработан и внедрен в клиническую практику метод спектральной туссо-фонобарографии, применение которого позволяет изучать патофизиологические характеристики кашля, оценивать его тяжесть, степень бронхиальной обструкции (положительное решение по заявке на изобретение № 002133714/14 от 6.04.04) и эффективность проводимого лечения (положительное решение по заявке на изобретение № 2003104843/14 от 30.04.04).

4. Методика применения туссографа ИКТ-1 позволяет оптимизировать диагностику кашля, индуцированного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (подана заявка на изобретение).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Туссография является объективным методом мониторинга и объективной оценки интенсивности кашля у больных бронхолегочной патологией.

2. Спектральная туссофонобарография является методом объективной оценки бронхиальной обструкции и степени ее обратимости у больных бронхиальной астмой.

3. Для диагностики бронхиальной астмы и каш левого варианта бронхиальной астмы, прогнозирования исхода и эффективности проводимой терапии следует использовать комплекс методов объективной оценки кашля. Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику пульмонологических отделений МУЗ ГКБ № 9 (СМП) и МУЗ ГКБ № 17 г. Воронежа. Материалы диссертации включены в учебный процесс для студентов лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов, студентов международного факультета медицинского образования, обучающихся на кафедре факультетской терапии, а также на факультете усовершенствования врачей ВГМА, используются при подготовке аспирантов и клинических ординаторов по специальностям 14.00.05 - «внутренние болезни», 14.00.43 -«пульмонология». Апробация работы.

Основные материалы диссертационных исследований докладывались и обсуждались на III, IV, V, XI, XII, XIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992; Москва, 1994, 1995, 2001, 2002; Санкт-Петербург, 2003), 15-ой Воронежской областной конференции врачей-терапевтов «Вопросы диагностики и лечения внутренних болезней» (Воронеж, 1995), юбилейной научной конференции «Современные методы профилактики, диагностики, ле-

чения важнейших заболеваний» (Воронеж, 1998), Межрегиональной научно-практической конференции «Доказательная медицина» (Воронеж, 2000), I и II межрегиональных научно-практических конференциях с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2001,2002), юбилейной научно-практической конференции «Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях», посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2003), внутрибольничной конференции в МУЗ ГКБ №9 (СМП) (Воронеж, 2003).

Результаты диссертационной работы публиковались в материалах IX и XIV Национальных конгрессов по болезням органов дыхания (Москва, 1999, 2004). Всероссийской научной конференции «Эфферентные методы в медицине» (Анапа, 1992). Они получили отражение в монографии В.М. Провоторова. В.В. Кузнецова, Н.Ю. Полевого, Г.Г. Семенковой «Бронхиальная астма: клиника, диагностика и лечение с использованием математического моделирования на основе нейросетей», в ряде статей и методических рекомендациях.

На Международном Салоне инноваций и инвестиций в 2003 году в г. Москва за разработку туссографа получены диплом и серебряная медаль, за разработку метода спектральной туссофонобарографии - диплом и бронзовая медаль, а также диплом Министерства Промышленности и Науки РФ за участие в конкурсе инновационных проектов. По материалам диссертации получены авторское свидетельство № 1732273 на изобретение с приоритетом от 17.07.89 г.; 2 патента: Ru/2027998. С1 001 № 33/68. 4920287/14 от 19.03.91, Ru/2070045. С1. 6А 61 К 33/14. 93002840/14 от 15.01.93, 2 положительных решения по заявкам на изобретения: №2002133714/14(035602) от 6.04.04, №2003104843/14(004912) от 30.04.04.

По материалам диссертации опубликовано 52 работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 251 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3-х глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 89 рисунками и 21 таблицами. Список литературы содержит 73 источника отечественных и 224 зарубежных авторов.

Материал и методы исследования.

Наблюдение охватывает период с 1999 по 2004 год. За это время было обследовано 271 человек в возрасте от 17 до 69 лет. Среди них 87 - больных бронхиальной астмой, госпитализированных в МУЗ ГКБ №9 (СМП); 74 - больных кашлевым вариантом бронхиальной астмы, находившихся на амбулаторном лечении в городских поликлиниках; ПО - здоровых добровольцев такого же возраста. Формирование групп проводили следующим образом. Вначале анализировали распространенность бронхиальной астмы и изолированного сухого кашля у студентов ВГМА и амбулаторных пациентов. За период с сентября 2000 по март 2004 года с жалобами на сухой кашель обратились 206 пациентов. Все пациенты до начала обследования

принимали различные лекарственные препараты, однако проводимое лечение было неэффективным.

С целью раннего выявления пациентов с факторами риска развития бронхиальной астмы и больных с минимальными признаками заболевания использовалась технология скрининга, который проводился методом анкетирования на основе электронной версии анкеты в два этапа. На первом этапе в 2000 году опрошено 789 студентов I—Ш курсов (52 % от общего числа обучавшихся на этих курсах), а на втором этапе в 2004 году на вопросы ответили 1655 студентов 4-6 курсов, обучавшихся на этих курсах.

Здоровые люди не имели в анамнезе заболеваний органов дыхания. Отбор здоровых лиц для обследования, а также больных бронхиальной астмой проводился методом случайной выборки, отвечающей требованиям репрезентативности по отношению к изучаемой совокупности.

Постановка диагноза и определение степени тяжести базировались на критериях, изложенных в федеральной программе по бронхиальной астме (А. Г. Чучалин с соавт., 2002) и Глобальной инициативе по диагностике и профилактике бронхиальной астмы (2002). Динамику клинических симптомов оценивали во время наблюдения, классифицируя их по шкале тяжести от 1-й до 4-й ступени согласно рекомендациям GINA-2. Контроль за бронхиальной проходимостью проводили с помощью мониторного комплекса кардио-респираторной системы и гидратации тканей КМ-АР-01 «Диамант». Определяли основные показатели - жизненную емкость легких (ЖЕЛ), пиковую скорость выдоха (ПСВ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), максимальную скорость выдоха на уровне 25-75 % ЖЕЛ (МОС25-75%), индекс Тиффно - ОФВ1/ФЖЕЛ. Обратимость бронхиальной обструкции оценивали с помощью провокационного теста с гистамином по методике Яна. Наряду с этим больные самостоятельно ежедневно проводили пикфлоуметрию с использованием индивидуальных пикфлоуметров.

Цитологическое исследование содержимого бронхов включало в себя изучение мокроты и жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ). При изучении ци-тограммы учитывали содержание нейтрофилов, эозинофилов и общее количество клеток. У больных КВА проводили исследование индуцированной мокроты. Ато-пический статус исследовался на основе оценки данных анамнеза, общего IgE в сыворотке и кожных аллергических проб.

Для оценки кашля и одышки использовали субъективные и объективные методы исследования. Из числа субъективных методов - визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Использовалась 10-сантиметровая шкала, на одном конце которой была отметка «проблема отсутствует», на другом - «невыносимая».

Для исключения из группы наблюдения пациентов с сухим кашлем, вызванным ГЭРБ, проводили рН-мониторинг пищевода с помощью «Гастроскана-24» (производство г. Фрязино, РФ) по модифицированной нами методике. Модификация заключалась в том, что одновременно с рН-метрией осуществлялся мониторинг кашля с применением туссографа ИКТ-1.

Оценку качества жизни пациентов с кашлем проводили с использованием переведенного нами на русский язык опросника (Birring S.S., 2003), который включает три шкалы - определение физической, социальной активности и психического здоровья. Также применяли разработанные нами методы исследования кашля и

бронхиальной обструкции - метод туссографии, спектральной туссофонобарогра-фии и инулиновый тест для определения трахеобронхиального клиренса.

Статистическую обработку проводили на базе IBM PC-совместимого компьютера Р-Ш-800 в операционной среде Microsoft® Windows™ 9x с использованием программы «Statistica для Windows». Достоверность полученных результатов определяли по Т-критерию Стьюдента для параметрических данных и точному критерию Фишера для непараметрических данных. Корреляционный анализ проводили с помощью корреляционного критерия Пирсона.

Распределение обследованных лиц по группам представлено в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика обследованных групп пациентов.

Признак Группы Возраст, лет, М±ш Мужчины Женщины Длительность болезни, лет, М±т

1-КВА (п = 74) 40,5 ±9,6 26 35,1 48 64,9 7,7±6;1 '

2-БА (п = 87) 43,6 ±11,4 28 32,2 59 67,8 ■ 15,7±4,2*

Контроль (п= ПО) 38,2 + 12,7 55 55 55 55

Всего (п = 271) 41,3 ±11,4 109 40,2 162 59,8 12,3±5,3

Примечание: '-различия между группами достоверны (р < 0,05).

Всем больным проводилось исследование кашля и бронхиальной обструкции с помощью разработанных нами методов: туссографии, спектральной туссофоно-барографии и инулинового теста не менее 3-х раз в динамике - на 1-й, 14-й и 28-й дни от начала лечения.

Разработанные методы исследования кашля и бронхиальной обструкции у здоровых лиц и больных бронхиальной астмой.

1) Инулиновый тест. Представляет собой методику исследования трахеобронхиального клиренса по времени выделения ингалированного инулина. Инулин -полисахарид, мономером которого является фруктоза, - в готовом виде представляет собой порошок без запаха, растворимый в воде, биологически инертный, не всасывающийся слизистыми оболочками и не растворяющийся в бронхах, так как температура гидролиза инулина - 80 °С, а инулаза (фермент гидролиза) в человеческом организме отсутствует (Мухина НА, 1985). Методику с инулином осуществляли следующим образом. Утром натощак в чистую посуду больной собирал контрольную порцию мокроты; предварительно готовили 100 мл 0,2 % раствора инулина, смешивая 0,09 %-ный раствор хлорида натрия с 100 мг сухого инулина производства фирмы «Merk» (Германия). Раствор инулина пациент ингалировал с помощью ультразвукового ингалятора. После ингаляции больной ополаскивал полость рта и каждые 6 часов собирал мокроту в отдельную чистую сухую мерную стеклянную посуду. К каждой порции добавляли 20 %-ный раствор трихлоруксус-ной кислоты в количестве 50 % от объема собранной мокроты, отстаивали в тече-

ние 20 минут, фильтровали и брали 3 мл фильтрата. К последнему добавляли 2 мл 0,1 %-ного спиртового раствора резорцина и 3 мл концентрированной соляной кислоты, ставили на водяную баню на 8 минут при температуре 80 °С. После появлений окраски (от темно-вишневой до розовой) жидкость охлаждали и фотоколори-метрировали, используя зеленый светофильтр. Калибровочная кривая строилась по стандартному раствору фруктозы. Брали 0,2-0,4-0,6 мл стандартного раствора фруктозы, добавляли до 2 мл дистиллированной водой. Контролем служила первая порция мокроты, взятая до проведения теста. Исследование продолжалось до тех пор, пока опытная порция мокроты по интенсивности окраски не соответствовала контрольной трижды.

Для объективного исследования кашля в 1988 году на кафедре факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко профессором В.М. Провоторовым совместно с инженерами ОКБМ было предложено устройство для мониторирования кашлевых толчков - туссограф ИКТ-1. Метод регистрации общего количества кашлевых толчков в течение 8 часов получил название туссографии.

Конструктивно туссограф состоит из двух блоков. Первый блок — накопитель сигналов - представляет собой портативное переносное устройство с автономным питанием, который крепится на поясе у пациента. К накопителю поступают импульсы от микрофона, регистрирующие звуковые колебания, которые возникают при кашле, и от эпигастрального пьезоэлектрического датчика — акселерометра, который фиксирует сокращение мышц, участвующих в маневре кашля. Кашлевой толчок записывается только при одновременном поступлении сигнала от микрофона и датчика. Мониторирование кашля проводится в течение 8 часов — на это время рассчитан объем оперативной памяти. По окончании записи накопитель снимается с больного и подключается ко второму блоку туссографа - стационарному индикатору, производящему анализ данных мониторирования. На экране прибора высвечиваются гистограмма кашля и цифровые значения общего количества кашлевых толчков, позволяющих судить о силе кашля. Полученные результаты мониториро-вания кашля выполнены в виде графической записи, которая получила название туссограммы. В первой половине туссограммы регистрируются общие кашлевые толчки (ОКТ), во второй половине - максимальные кашлевые толчки (МКТ), распределенные во времени.

Этот метод можно использовать для объективной оценки эффективности проводимой терапии больных с острым и хроническим кашлем, а также для оценки эффективности противокашлевых и отхаркивающих препаратов.

3) Спектральная туссофонобарография.

Следующим методом, позволяющим оценивать качественные характеристики кашля, явился разработанный на кафедре факультетской терапии ВГМА им Н.Н. Бурденко метод спектральной туссофонобарографии, удостоенный бронзовой медали и диплома Министерства Промышленности и Науки РФ за участие в конкурсе инновационных проектов в рамках 15-й межрегиональной специализированной выставки здравоохранения (февраль, 2003 г.).

Звук кашля дает информацию о патофизиологических механизмах кашля, указывая на изменения структуры тканей в процессе лечения, которые характеризуются определенными паттернами кашля. Анализ фонограммы кашля имеет

большое значение для прогноза, потому что его изменения могут указывать на эффективность терапии или на прогрессирование болезни. Несмотря на современный прогресс в исследовании звука кашля, внимания, уделяемого этой интересной физиологической и клинической проблеме, все еще недостаточно для того, чтобы ответить полностью на различные открытые вопросы, включая наше представление о механизмах возникновения звуков кашля.

Спектральная туссофонобарография - это новый неинвазивный и точный метод регистрации и анализа звука кашля, который позволяет оценивать его продолжительность и частотное распределение звуковой энергии. Анализ звука кашля производится с помощью компьютерной программы, позволяющей регистрировать как отдельные кашли, так и каскады кашлей. Зарегистрированный сигнал кашля преобразуется и анализируется компьютером с помощью специально разработанной программы. Вначале модель (паттерн) звука кашля представляется в виде аналоговой записи, отражающей изменение амплитуды во времени. Затем производится анализ звуков путем быстрого преобразования Фурье на персональном компьютере также с помощью разработанной нами программы. Для анализа индивидуальных звуков кашля мы используем трехмерную графическую запись, которая показывает связь времени (£, с - ось X), частоты (£ Гц - ось /) и амплитуды (энергии) (а, у. е. - ось У) и достоверно отражает акустические свойства звука. Данный трехмерный график получил название спектральной туссофонобарограммы. Интенсивность записей звуков может быть различной, поэтому мы производим нормирование амплитуды звука к 1, что дает возможность сравнивать отдельные звуки кашля. Записи звуков кашля регистрируются с задержкой сигнала в среднем на 250

мс. Повторная оценка одного и того же звука дает сходные значения. Спектральный анализ подтверждает различия звуковых записей, и каждая запись звука кашля характерна для конкретного испытуемого, как его личная подпись.

Для разработки акустических параметров звуков кашля и проведения статистического анализа мы используем методики математической обработки, позволяющие представить усредненную модель звуков кашля.

У больных исследованию подвергаются звуки только такого кашля, который возникает у пациентов непроизвольно или после провокации ингаляцией гипертонического раствора натрия хлорида или красного перца. Микрофон располагается параллельно полу на расстоянии 20 см от полости рта. Производится регистрация по меньшей мере 3-х каскадов кашля и подвергается анализу звуки первого кашля. Для обеспечения возможности слухового контроля в процессе анализа звуковые сигналы от микрофона усиливаются аналоговым способом. Затем сигналы подвергаются цифровой обработке в диапазоне частот от 60 до 6000 Гц с 12-битным разрешением и интервалом времени 10мс при помощи быстрого преобразования Фурье. Благодаря этому разрешение для частот доходит до 6 Гц. В спектре звука кашля, как и в аналоговой записи, можно выделить 2 или 3 фазы: 1-я фаза соответствует быстрому открытию гортани (голосовой щели), 2-я - срединная, более продолжительная - скоростному выходу воздуха из легких, 3-я - непостоянная - закрытию гортани (голосовой щели) в конце маневра кашля. Анализу подвергают как минимум 3 кашля и вычисляют средние значения следующих параметров: Т„бЩ (мс) - общая продолжительность звука кашля; Т[, Тг, Тз (мс) - продолжительность каждой фазы в отдельности; - частота максимальной энергии звука кашля;

(Гц) - срединная частота, разделяющая спектр на 2 части, каждая из которых содержит 50 % энергии звука кашля.

Звуки первой и третьей фаз кашля образуются при участии голосовых связок гортани, и в норме их спектр находится в диапазоне от 60 до 600 Гц. В спектре 2-й фазы кашля у здоровых и больных бронхиальной астмой преобладает энергия высоких частот (600-6000 Гц), но у больных это преобладание является подавляющим. Поэтому мы используем коэффициент д, представляющий собой отношение суммарной энергии низких и средних частот к энергии высоких частот: д = Е (60-600Гц)/Е(600-6000 Гц).

Наряду с анализом отдельных частотных параметров (^о, р5о, Ртах, q) оцени -ваются интегральные значения распределения спектральной энергии по частотам, представленные в виде гистограммы. Сравниваются гистограммы больных бронхиальной астмой и здоровых лиц до и после ингаляции короткого действия. Сравнение осуществляется с помощью корреляционного анализа, используя коэффициент корреляции Пирсона.

Для получения стандартных акустических параметров кашля и проведения статистического анализа использовали методики математической обработки, позволяющие представить усредненную модель звуков кашля. Оценивали интегральные значения распределения спектральной энергии по частотам, представленные в виде гистограммы и круговой диаграммы.

У здоровых лиц крайне редко бывает спонтанный кашель. Вызвать кашель можно либо путем провокации, либо попросив его покашлять. Произвольные звуки кашля у одного и того же испытуемого в некоторых случаях отличаются друг от друга, а также от индуцированного кашля. Для использования анализа звуков кашля с целью диагностики нам необходимо было разработать параметры звуковой модели кашля и определить их значения. Кашель у здоровых добровольцев вызывали путем ингаляции гипертонического раствора (4,5 %) натрия хлорида или красного перца. Вначале регистрировали звуки кашля здоровых добровольцев и сравнивали их между собой, а затем со звуками кашля больных бронхиальной астмой по аналоговой записи.

На аналоговой записи звука кашля можно выделить две или три фазы кашля, определить общую продолжительность кашля и продолжительность каждой

фазы (Ть Т^, Т3). Аналоговые записи звуков кашля здоровых различались: 1) по продолжительности кашля, 2) по форме открытия голосовой щели, 3) по распределению спектральной энергии звука. Однако аналоговая запись звука кашля дает лишь ориентировочное представление о продолжительности каждой фазы и распределении амплитуды во времени.

Для получения точного представления о временно-частотном распределении звуковой энергии кашля нами была разработана специальная программа, с помощью которой можно осуществлять спектральный анализ звуков кашля и вычислять средние значения процентного распределения относительной энергии звуков кашля по частотам.

На экран выводится круговая диаграмма, которая отражает распределение относительной энергии звука кашля по полосам низких (60-300 Гц), средних (300600 Гц) и высоких (600-5000 Гц) частот. При анализе кашля у здоровых и больных с нарушением бронхиальной проходимости выявляли существенные различия рас-

пределения энергии частот. Мы обнаружили, что у пациентов с нарушением бронхиальной проходимости доля относительной энергии высоких частот (Р, %) составила > 65 % , тогда как у здоровых лиц < 65 %(на рисунках 1 и 2 представлены круговые диаграммы звуков кашля больной и здоровой, соответственно). Мы провели исследование 420 здоровых добровольцев и 120 пациентов с заболеваниями легких и выявили, что чувствительность этого метода составила 98 %, а специфичность - 77 %.

Таким образом, превышение порогового уровня доли относительной энергии высоких частот (65 %) свидетельствует о нарушении бронхиальной проходимости (положительное решение на патент № 2002133714/14(035602) от 30.04.2004).

Программа позволяет также представлять распределение спектральной энергии звуков кашля по диапазонам частот (от 60 до 200 Гц, от 200 до 300 Гц, от 300 до 400 Гц и т.д.) в виде гистограммы. На рисунке 1 приведены гистограмма и круговая диаграмма распределения спектральной энергии звуков кашля больной Р., 43 лет, с диагнозом «БА, тяжелое обострение» в сравнении с диаграммой кашля здоровой С, 43 лет (рисунок 2).

Рис. 1. Распределение спектральной энергии звуков кашля больной Р., 43 лет БА, тяжелого течения представлено в виде: а) гистограммы, б) круговой диаграммы.

Рис. 2. Распределение спектральной энергии звуков кашля здоровой С, 43 лет, представленное в виде круговой диаграммы.

Следующим этапом нашего исследования было исследование отдельных звуков кашля с помощью графической записи - спектральной туссофонобарограммы (СТФБГ). СТФБГ дает полное представление о временно-частотном распределении относительной энергии звуков кашля. На рисунке 3, а приведена СТФБГ в сравнении с аналоговой записью (рисунок 3, б) 2-х звуков сухого кашля здоровой Л., 23 лет. Каждый звук состоит из 3-х фаз: 1-я фаза - открытия голосовой щели, 2-я фаза - выхода воздуха из легких, 3-я фаза - закрытия голосовой щели. Продолжительность 1-й фазы первого кашля - Т] -50 мс, 2-й фазы - Тг - 160 мс, 3-й фазы - с продолжительной вибрацией, Т3- 160 мс. Амплитуда звука 2-го кашля в целом значительно слабее амплитуды звука первого кашля. В свою очередь каждая фаза звука кашля имеет свой пик, которому соответствует определенная частота. Максимальная частота звука первого кашля - Рта1, находится в 3-й фазе на частоте 474 Гц. Максимальная частота 1-й фазы находится на частоте 540 Гц. 2-й фазы, как таковая, отсутствует, так как во 2-й фазе имеется множество осцилляции с амплитудой до 0,1 во всех областях спектра. Продолжительность подъемов энергии звуков каждой фазы различная, что и определяет процентное распределение относительной энергии кашля в целом.

Рис. 3. СТФБГ звуков двух индуцированных сухих кашлей (а) в сравнении с аналоговой записью (б) здоровой Л , 23 лет.

Оценивая относительное распределение энергии, необходимо учитывать, в какой фазе наблюдается максимальный экстремум, так как процентное распределение спектральной энергии звуков кашля не отражает фазовой принадлежности. С этой целью необходимо рассматривать отдельно каждую фазу кашля.

Различают кашли сухие и продуктивные. СТФБГ позволяет выявить характерные их отличия. Для продуктивного кашля (рисунок 4) характерно наличие во 2-й фазе подъема с амплитудой > 0,5 звуковой энергии в диапазоне частот до 1000 Гц. Сухой кашель характеризуется отсутствием этого подъема во 2-й фазе (наблюдается «лысое поле») (рисунок 3, а).

Рис. 4. СТФБГ звуков кашля больного И., 17 лет, БА средней тяжести, после ингаляции беродуала.

У больных бронхиальной астмой с тяжелой бронхиальной обструкцией часто наблюдается продолжительный «свистящий» кашель, напоминающий выдох. На СТФБГ такого кашля в конце 2-й фазы отмечается широкополосный (продолжительностью более 200 мс) подъем звуковой энергии в области спектра частот более 1500 Гц (рисунок 5).

Рис. 5. СТФБГ сухого «свистящего» кашля больной Р., 43 лет, БА тяжелого течения,

во время приступа.

Представленная на рисунке 5 СТФБГ соответствует кашлю больного с тяжелой степенью бронхиальной обструкции. Подобную картину можно объяснить тем, что бронхиальный секрет расположен в дистальном отделе бронхиального дерева и блокировал вязким секретом бронхи. Различия сухого «свистящего» и продуктивного кашля являются условными. Для СТФБГ сухого «свистящего» кашля характерны признаки, присущие продуктивному кашлю: во 2-ю фазу регистрируется подъем звуковой энергии с амплитудой > 0,5. Отличительными особенностями условно сухого «свистящего» кашля являются следующие: во-первых, энергетический подъем расположен в конце 2-й фазы, во-вторых, регистрируется на частоте выше 1000 Гц. При истинно сухом кашле, как, показано на рисунке 3,а, отсутствует подъем энергии звука во 2-й фазе, отмечается, «лысое поле». При истинно продуктивном кашле подъем звуковой энергии регистрируется в начале 2-й фазы на частоте ниже 1000 Гц. Испытуемый во время записи продуктивного кашля отмечает отхождение мокроты, которую он либо отплевывает, либо проглатывает.

При первоначальном скрининге у всех желающих производили запись звука кашля. Звуки кашля оценивали с помощью круговой диаграммы и гистограммы. Если доля высоких частот составляла меньше 65 %, мы говорили об отсутствии нарушения бронхиальной проходимости у испытуемого. В сомнительных случаях, а также, если доля высоких частот была > 65 %, проводили оценку каждой фазы, особенно 2-ой фазы. Оценивали временно-частотные показатели и сравнивали их с нормальными показателями. Затем проводили сравнение СТФБГ с показателями ПСВ и ОФВ1 в динамике и ставили окончательный диагноз.

Результаты работы показали, что при первичном осмотре все больные бронхиальной астмой (2-я группа) отмечали приступы экспираторной одышки в течение суток (но чаще ночью или в ранние утренние часы), провоцируемые физической нагрузкой, или контактом с аллергеном; сухой кашель или с трудноотделяемой мокротой, стекловидного характера, свистящие сухие хрипы и заложенность в груди. При ежедневном появлении симптомов и большей их выраженности в ночное время суток у пациентов диагностировали тяжелое обострения бронхиальной астмы. При появлении симптомов не менее 2-х раз в неделю в дневные часы и чаще одного раза в неделю приступов ночной астмы диагностировали обострение бронхиальной астмы средней тяжести. У больных тяжелой астмой чаще выявлялась в анамнезе связь с наследственностью, симптомы атопии в детстве, эпизоды удушья, приступы сухого и ночного кашля по сравнению с больными бронхиальной астмой средней тяжести. Больные бронхиальной астмой были разделены на 2 подгруппы в зависимости от степени тяжести: тяжелые и средней тяжести и получали лечение глюкокортикостероидами в адекватной степени тяжести дозе.

Большинство пациентов связывали свое обострение с прекращением приема или уменьшением дозы кортикостероидов (КС), контактом с домашней пылью, плесенью, перхотью животных, вирусными инфекциями. Все больные за прошедший год принимали ингаляционные и/или пероральные КС, бронходилятаторы длительного действия. У больных тяжелой бронхиальной астмой, несмотря на постоянный прием КС, обострения были не менее 4 раз в году: 24 (51 %) пациента отмечали ухудшение состояния в зимнее время, чаще вызванное вирусной инфекцией, 16 (33 %) пациентов отмечали ухудшение состояние весной и/или в начале лета во время цветения злаков. Всем больным проводили тщательное обследова-

ние. Результаты обследования, подтверждающие бронхиальную реактивность, обратимость бронхиальной обструкции и атопию у больных бронхиальной астмой и группы контроля при первичном осмотре, приведены в таблице 2.

Таблица 2 Результаты обследования, подтверждающие бронхиальную реактивность, обратимость бронхиальной обструкции и атопию у больных БА (2-й группы) и группы __контроля при первичном осмотре

№ п/п Параметры БА средней степени п = 40 БА тяжелой степени п = 47 Группа Контроля п=110

Есть/Нет Есть/Нет Есть/Нет

1 Одышка и кашель 40/0 47/0 0/110

2 ГДП (ПК20 <8 мг/мл гистамина) 40/0 27/20 не обследованы 0/110

3 Повышенная обратимость бронхиальной обструкции (>15 %) 40/0 39/8 0/110

4 Эозинофилия периферической крови (> 6% и/или 400/мкл) 8/32 11/36 0/110

5 Эозинофилия мокроты или БАС (>3 % или >1 %) 26/14-не получен анализ 28/19-не получен анализ 0/11,99-не получен анализ

6 Повышение общего уровня ^Е (>200 М/мл) 31/9 32/15 0/110

7 Положительная кожная проба 22/18 25/22 0/110

8 Аллергический диагноз или его осложнение в анамнезе 18/2 45/2 10/90

9 Повышенная суточная вариабельность ПСВ (>20 %) 40/0 39/8 0/110

10 Снижение ОФВ1 (>20 % от должного) 40/0 47/0 0/110

У всех больных бронхиальной астмой при анализе мокроты было обнаружено увеличение числа эозинофилов по сравнению с контролем. У 33 больных анализ мокроты не поддавался интерпретации. В таких случаях проводили бронхоскопию с забором и исследованием ЖБАЛ, но спустя 1-2 недели от начала лечения. В клеточном составе БА также наблюдалось увеличение числа эозинофилов в среднем до 10,6 ±1,7%

Всем больным назначили ингаляционные и системные глюкокортикостерои-ды (ГКС), бронходилятаторы пролонгированного действия, откашливающие препараты в адекватной степени тяжести БА. После первичного осмотра обследование повторяли еще не менее 2-х раз. на 14-й и 28-й дни лечения.

В таблице 3 приведены данные спирометрии, реактивности бронхов, клинические маркеры в динамике обследования у больных БА с обострением средней тяжести в динамике на 1-й, 14-й и 28-й дни наблюдения.

Таблица 3. Показатели спирометрии, реактивности бронхов, клинические маркеры в динамике обследования у больных бронхиальной астмой с обострением средней

тяжести на 1-й, 14-й, 28-й дни.

Показатель День 1 День 14 День 28

(n = 40) (n = 40) p* (n = 40) p

Шкала одышки 5,5 (4,5,6) 2,75 (1,5,4,5) 0,82 0 (0,0) 0,001

Шкала кашля 4,0 (3;5) 2 d;3,0) 0,42 0 (0,0) 0,001

Качество жизни 3,3 (1,9; 4,1) 5,4 (4,0; 6,3) 0,38 6,9 (6,6; 7) 0,01

ОФВ; % ОТ должного 65,5 (59,76) 74,4 (63, 87) 0,33 88,9 (83, 102) 0,05

ПСВ, % от должного 64,7 (59,74) 75,4 (67, 89) 0,32 95.6 (82,108) 0,02

Вариабельность ОФВр % 25,1 (15,2; 28,4) 8,9 (3,6; 19) 0,07 4,6 (2,4; 6,2) 0,08

ГРБ, п (%) 20 (50 %) 15 (38 %) 1,0 25 (63 %) 0,3

ОКТ 223 (179; 297) 195 (106; 265) 0,67 48 (20; 76) 0,01

МКТ 105 (64; 145) 67 (35; 88) 0,56 18 (9,22) 0,01

Время по инулину, час 62,3 (45,2; 74,7) 46,8 (33,7; 51,3) 0,34 24,9 (19,8;29,4) 0,05

Результаты представлены каксредние.

р* - Wilcoxon test между данными на начальном этапе и 14-м днем, р5- Wilcoxon test ме:кду данными на начальном этапе и 28-м днем.

Результаты обследования больных средней тяжести БА оценивали на момент поступления до назначения лекарственных препаратов. Показатели шкал кашля и одышки при первичном обследовании и на 14-й день от начала лечения достоверно не различались. При сравнении показателей на 1-й и 28-й дни были выявлены значительные различия обеих шкал, особенно по шкале одышки. Имелись также различия между первым днем и 28 днем обследования по данным анкеты по качеству жизни, но они были не достоверными. Были выявлены существенные различия по всем показателям спирометрии, гиперреактивности бронхов, количества кашлевых толчков, особенно максимальных на 1-й и 28-й дни обследования. Тип выделения инулина носил «монотонный» характер. Время выделения инулина достоверно уменьшалось в среднем с 62,3 до 24,9 часов, в 2,5 раза. Общее количество кашлевых толчков в среднем составило не более 225, а МКТ не более 145, что коррелировало со шкалой кашля (г = 0,54). Кашель меньше беспокоил больных БА средней тяжести, чем одышка.

В таблице 4 приведены показатели спирометрии, реактивности бронхов, клинические маркеры в динамике у больных Б А тяжелым обострением.

Таблица 4. Показатели спирометрии, реактивности бронхов, клинические маркеры в динамике обследования у больных БА с тяжелым обострением на 1,14, 28 дни.

Показатели День1 День 14 День 28

(n=47) (n=47) Р* (n=47) Р

Шкала одышки 7,75 (6,7; 9,5) 5,5 (4; 6,5) 0,57 0,5 (0; 1,5) 0,0001

Шкала кашля 6,5 (5; 9,0) 4,5 (3,5; 5,6) 0,72 1 (0;2,5) 0,0001

Качество жизни 2,5 (1,3) 4,5 (3,3; 5) 0,88 5,5 (3,7; 7,0) 0,01

ОФВ,, % от должного 32,1 (у 10 больных) (15; 55) 66,9 (59; 76) 0,53 88,4 (75; 95) 0,15

ПСВ, % от должного 30,5 (у 21 пациента) (0; 50) 68,4 (66; 80) 0,72 92,4 (78; 99) 0,01

Вариабельность ОФВ,, % Не проводилось 14,5 (5,5; 20) 4,6 (2,7; 6,5) 0,05

ГРБ,п(%) Не проводилось 23 (50 %) 40 (85 %) 0,3

ОКТ 306 (168; 365) 256 (96; 287) 0,52 52 (25, 86) 0,01

МКТ 184 (84; 256) 108 (65; 168) 0,33 21 (15; 32) 0,01

Время по инулину, час 112,6 (96,2; 147,4) 93,8 (63,7; 113) 0,34 29,3 (23,8; 35,6) 0,05

Результаты представлены как средние.

р* - Wilcoxon test между данными на начальном этапе и 14 днем,

р? - Wilcoxon test между данными на начальном этапе и 28 днем.

Исследование ФВД у больных с тяжелым обострением БА на момент поступления не проводили из-за тяжести состояния. Приводим данные, полученные после купирования приступа бронходилятаторами и глюкокортикостероидами. Показатели шкал кашля и одышки при первичном обследовании и на 28-й день от начала лечения достоверно различались (р = 0,001). При сравнении показателей от 1-го, 14-го и 28-го дней были выявлены значительные различия обеих шкал, особенно по шкале одышки. Имелись достоверные различия по анкете по качеству жизни между 1-ми 28-м днями обследования от 2,5 до 5,5 (р = 0,01), а также по всем показателям спирометрии, гиперреактивности бронхов, частоте кашля.

Время выделения инулина у больных БА с тяжелым обострением достоверно уменьшалось в среднем с 112,6 до 29,3 часов от начала лечения к 28 дню (р = 0,05), также как и у пациентов со среднетяжелой БА: в среднем с 62,3 до 24,9 часов, приближаясь к показателям группы контроля 27,4 ± 5,8.

У больных БА обеих подгрупп во время обострения наблюдается значительное увеличение доли нейтрофилов (для больных БА средней тяжести - 41,6 %, для больных тяжелой БА - 58,5 %) и эозинофилов (6,12 % и 8,93 % соответственно), тогда как после курса лечения при исчезновении симптомов астмы эозинофилия сохранялась (3 и 4,1 % соответственно), а нейтрофилы пришли к норме (11,3 и 15,8 % соответственно). Для сравнения приводим результаты индуцированной мокроты здоровых лиц (всего - 12, из них мужчин - 5): ОКК х 106/г - 3,1, эозинофилов - 0,5 %, нейтрофилов - 24,5 %.

Бронхоскопию данным больным проводили после купирования приступов, спустя 1-2 недели от начала лечения. Исследование БАС у 15 больных БА с тяжелым обострением (15 пациентов, из них 11 женщин) показало, что доля нейтрофи-лов в БАС значительно меньше доли нейтрофилов в спонтанной мокроте, полученной при первичном осмотре до начала лечения (в среднем - 35,5 % против 58,5 %, соответственно, р = 0,01), тогда как по количеству эозинофилов не было обнаружено существенных различий (10,6 % и 8,9 %, соответственно, р = 0,67). За нормальный клеточный состав БАЛ принимали значения, полученные ранее Филипповым В.П. и соавторами: эозинофилы - 1 ± 1 %, нейтрофилы - 1,6 ± 2,1 %, лимфоциты -13,8 ± 7,2%, альвеолярные макрофаги - 83,6 ± 7,7%.

Все больные кашлевым вариантом бронхиальной астмы (1-й основной группы) предъявляли жалобы на выраженный сухой кашель, беспокоящий днем и ночью, не поддающийся лечению отхаркивающими, антигистаминными препаратами. Несмотря на то, что жалоб на одышку и свистящие хрипы в груди больные не предъявляли, однако ощущение саднения и заложенности в груди периодически испытывали большинство пациентов. При осмотре кожные покровы были обычного цвета. Больные выглядели измученными, плохо спали из-за кашля и страха, что у них какое-то неизлечимое заболевание. При перкуссии легких определялся легочный звук. При аускультации в легких выслушивалось нормальное дыхание.

Всем больным КВА рекомендовали ингаляционные кортикостероиды (бек-лометазона дипропионат) в суточной дозе 1000 мкг (по 500 мкг утром и вечером). Часть из них от приема ИКС отказались, и продолжали принимать антигистамин-ные препараты и/или В2-агонисты короткого действия. Больных КВА по отношению к приему беклометазона дипропионата разделили на 2 подгруппы: 1-я подгруппа, принимавшие БДП, называлась КВА БДП+, 2-я подгруппа, не принимавшие БДП - КВА БДП-. В таблице 6 приведены результаты клинического исследования больных обеих подгрупп и группы контроля при первичном осмотре. Провокационный тест с гистамином не был проведен у 10 больных, согласившихся принимать БДП, и у 12 пациентов, отказавшихся от приема БДП. У этих больных для выявления гиперреактивности бронхов оценивали суточную вариабельность ПСВ. Все имели нормальные показатели ОФВ1. У 50 % из них отмечалась повышенная суточная вариабельность ПСВ > 10 %, но < 15 %. Половина больных КВА отмечали симптомы атопии, и у всех была обнаружена эозинофилия индуцированной мокроты.

В таблице 5 приведены данные спирометрии, реактивности бронхов, клинические маркеры в динамике обследования у больных КВА БДП+ на 1-й, 14-й, 28-й дни. Как видно из таблицы, у больных КВА БДП+ исходно и через 28 дней от начала лечения не было выявлено одышки, а также изменений со стороны ФВД, свиде-

тельствующих о нарушении бронхиальной проходимости. Прирост ОФВ1 после ингаляции беротека был более 10 %, но находился в пределах нормальных значений ОФВ1. Наблюдалось существенное улучшение качества жизни, которое тесно было связано с уменьшением ОКТ и МКТ (г = -0,59) Наблюдалась также тесная связь между шкалой кашля и частотой кашля как по ОКТ, так и по МКТ (г = 0,71).

Таблица 5 Показатели спирометрии, реактивности бронхов, клинические маркеры в ди-

намике обсле дования v больных КВА БДП+ на 1-й, 14-й, 28-й дн

Показатели День1 День 14 День 28

п = 42 п = 42 Р* п = 42 Р

Шкала одышки 0 (0;0) 0 (0;0) 0 (0;0)

Шкала кашля 7,5 (4,5; 9) 4 (3,5; 5,5) 0,74 0,5 (0;1) 0,001

Качество жизни 3 (2; 4) 4,0 (3; 5,0) 0,2 6,5 (5,5; 7) 0,001

ОФВ1 % от должного 89 (84; 95) 99 (88; 109) 0,76 96 (89; 105) 0,72

ПСВ, % от должного 94,5 (83; 99) 97 (87; 104) 0,74 93 (88; 107) 0,65

Вариабельность ОФВ1 в % 5,5 (3,5; 12,5) 5 (3;9,4) 0,68 6 (3,4; 8,9) 0,82

ГРБ,п(%) 40 (96 %) 40 (95 %) 0,86 12 (29 %) 0,04

ОКТ 564 (357; 534) 312 (281; 397) 0,53 54 (22; 61) 0,02

МКТ 336 (197; 433) 142 (84; 213) 0,26 12 (5; 20) 0,01

Время выделения по инулину (час) 24,3 (19,8; 39,6) 25,7 (22,8;31,6) 0,58 27,8 (23,4; 31,5) 0,38

Результаты представлены каксредние.

р* - Wilcoxon test между данными на начальном этапе и 14 днем; р5 - Wilcoxon test между данными на начальном этапе и 28 днем

В таблице 6 приведены данные эти же исследований у больных КВА БДП-. Как видно из таблицы, у больных КВА БДП- исходно и через 28 дней от начала лечения также не было выявлено изменений со стороны ФВД. Отсутствие противовоспалительной терапии не выявило существенных изменений ни со стороны шкалы кашля, ни со стороны ОКТ и МКТ, ни со стороны оценки качества жизни. Отмечалось лишь достоверное уменьшение максимальных кашлевых толчков.

Оценка определения времени выделения инулина у больных КВА оказалась достаточно сложной задачей. Количество окрашенного секрета было очень скудным, но по времени не отличалось от показателей, полученных у здоровых лиц. В

динамике наблюдения не было выявлено существенных различий в обеих подгруппах.

Исследование индуцированной мокроты выявило небольшое увеличение числа эозинофилов к 28-му дню от начала лечения у больных КВА, не принимавших БДП, тогда как у больных КВА БДП + , отмечалось существенное уменьшение числа эозинофилов на фоне противовоспалительной терапии. Увеличения нейтро-филов в индуцированной мокроте по сравнению с группой контроля у больных КВА обеих подгрупп не наблюдалось. У больных КВА БДП- на 28-й день наблюдения сохранялся кашель, тогда как у больных КВА БДП+ кашель в это время не беспокоил больного.

Таблица 6 Показатели спирометрии, реактивности бронхов, клинические маркеры

в динамике обследования у больных КВА БДП- на 1,14, 28 дни.

Показатели День 1 День 14 День 28

n = 32 n = 32 Р n = 32 P

Шкала одышки 0 (0;0) 0 (0;0) 0 (0;0)

Шкала кашля 7,0 (4; 9,5) 6,0 (4,5; 8,5) 0,72 5,5 (4,5; 8,5) 0,45

Качество жизни 3,5 (2,5; 4,5) 4,0 (3; 5,5) 0,82 4,5 (3,5; 5) 0,84

ОФВ1 % от должного 93 (82; 95) 87 (77; 96) 0,76 86 (73; 92) 0,72

ПСВ, % от должного 96,5 (80; 102) 87,5 (83; 92) 0,72 89 (78; 99) 0,66

Вариабельность ОФВ1,% 6 (4,5; 9) 6,5 (4; Ю) 0,68 8 (5,0; 16) 0,77

ГРБ,п (%) 32 (100) 32 (100) 32 (100)

ОКТ 571 (362; 648) 402 (341; 437) 0,74 304 (162; 278) 0,24

МКТ 356 (187; 494) 212 (174; 293) 0,55 137 (85; 164) 0,01

Время выделения по инулину (час) 21,2 (18,8; 26,4) 26,3 (20,8; 32,9) 0,72 32,7 (24,8; 41,8) 0,43

Результаты представлены как средние.

р* - Wilcoxon test между данными на начальном этапе и 14 днем; p'i - Wilcoxon test между данными на начальном этапе и 28 днем;

Кашля, как известно, у здоровых лиц практически не бывает. Для стандартизации параметров звуков кашля у лиц, не страдающих бронхолегочной патологией, мы записали и провели анализ звуков индуцированного кашля, как у мужчин, так и у женщин, а затем сравнили их со звуками произвольного кашля. Мы также оценивали ответ на бронходилятатор путем сравнения параметров звуков кашля с показателями пикфлоуметрии, проводили сравнение спектральной энергии по гисто-

граммам до и после ингаляции 400 мкг беротека, а также анализировали, как меняются показатели звуков кашля с возрастом, полом и ИМТ. Звуки кашля исследовали у 110 здоровых добровольцев. В результате исследования здоровых лиц одного пола было установлено, что при условии правильного выполнения маневра кашля параметры звуков произвольного и индуцированного кашлей по параметрам: д, ¥тах, р5о, Р9о, Тобщ, Ть Тг, Тз не имеют существенных различий. Поэтому вызывать кашель у здоровых лиц с помощью провокационного теста необходимо только в том случае, если испытуемый не способен правильно выполнить маневр кашля.

По временным параметрам общая продолжительность кашля у женщин была больше, чем у мужчин, однако эти различия были недостоверными. Значительные различия были обнаружены по частотным параметрам: у женщин наблюдались более высокие частоты как произвольного, так и индуцированного кашля. В дальнейшем мы приводим полученные результаты отдельно для мужчин и для женщин.

На рисунке 6 приведены гистограммы распределения спектральной энергии звуков кашля, наглядно представляющие различия по половому признаку. У женщин пик энергии звуков кашля в среднем приходится на более высокую частоту -400 Гц и процент пиковой энергии выше - 17 %, по сравнению с мужчинами, у которых пик энергии звуков кашля приходится на частоту 300 Гц, а процент пиковой энергии составил - 10. Проведение корреляционного анализа выявило довольно тесную связь между спектральной энергией звуков кашля у здоровых мужчин и женщин: коэффициент корреляции составил 0,78.

Рис 6. Сравнение гистограмм спектральной энергии звуков кашля здоровых мужчин (п = 15) и женщин (п = 15)

Для того чтобы было понятно, насколько значимыми являются полученные различия между звуками кашля у мужчин и женщин, мы проводили анализ звуков кашля здоровых лиц одного пола до и через 15 минут после ингаляции беродуала. Сравнительный анализ гистограмм спектральной энергии звуков кашля, записанных до и после беродуала у лиц одного пола (например, у женщин г = 0,98 (рисунок 7)), выявил еще более тесную корреляционную связь, чем у лиц разного пола (г = 0,78 (рисунок 6).

Рис 7 Сравнение гистограмм спектральной энергии звуков кашля здоровых женщин (п = 15) до и через 15 минут после ингаляции 400 мкг беродуала

Таким образом, исследование кашля и бронхиальной проходимости у здоровых добровольцев с помощью метода спектральной туссофонобарографиии выявило существенные различия частотных параметров звуков кашля по половому признаку

Следующим этапом нашего исследования была оценка бронхиальной проходимости у здоровых добровольцев с применением спектральной туссофонобаро-графии и пикфлоуметрии Анализ зависимости временно-частотных параметров звуков кашля от показателей ПСВ проводили с помощью факторного анализа

На рисунке 8 представлен анализ зависимости д индуцированного кашля от ПСВ у здоровых мужчин (п = 55) и женщин (п = 55)

I9® - здоровые мужчины, Ф - здоровые женщины

Рис 8 Зависимость коэффициента д индуцированного кашля здоровых мужчин (п=55) и женщин (п=55) от ПСВ

Как видно из рисунка 8, разброс индивидуальных показателей ч и ПСВ у мужчин больше, чем у женщин, вероятно, это связано с индивидуальными особенностями лиц, участвующих в исследовании.

Сравнительный анализ параметров звуков кашля от ПСВ показал, что с ростом ПСВ увеличивается коэффициент ч, уменьшаются Ртак, р50 , Рад и продолжительность кашля. Однако выявленная связь настолько слаба, что ею можно пренебречь.

Мы проводили факторный анализ зависимости временно-частотных параметров кашля от возраста здоровых женщин и мужчин. Наиболее тесная связь была обнаружена между Ч и возрастом, и между Т и возрастом. С возрастом продолжительность кашля у здоровых лиц несущественно, но увеличивается (г = 0,18).

Несмотря на то, что стаж курения у большинства здоровых мужчин был небольшим (менее 7 лет), однако с увеличением стажа курения отмечается некоторое увеличение продолжительности кашля (г = 0,14).

Таким образом, полученные нами результаты исследования звуков кашля у здоровых лиц выявили существенные отличия частотных параметров кашля по половому признаку. Сравнительный анализ временно-частотных параметров с показателями ПСВ, возрастом, стажем курения и индексом массы тела у здоровых лиц не выявил существенных отличий. Поэтому для сравнительной оценки отдельных параметров звуков кашля больных БА и здоровых лиц мы не учитывали ИМТ, стаж курения и возраст, учитывали только пол здоровых добровольцев.

Оценку обратимости бронхиальной обструкции у больных БА также проводили с помощью спектрального анализа звуков кашля и пикфлоуметрии одновременно. Перед началом проведения теста с рг-агонистом короткого действия - беро-теком пациенты в течение 12 часов воздерживались от приема ингаляционных бронходилятаторов, в то время как использование ГКС продолжалось в прежней дозе.

Спектральный анализ звуков кашля проводили у пациентов и здоровых добровольцев одновременно с исследованием пиковой скорости выдоха (ПСВ) пик-флоуметром до и через 15 минут после ингаляции 400 мкг беротека. Ответ на брон-ходилятатор оценивали по приросту ПСВ относительно исходного уровня: (ПСВяос_ ле- ПСВдо) / ПСВдо X 100 %.

В таблице 7 приведены результаты общей продолжительности, продолжительности каждой из 3-х фаз звуков кашля здоровых и больных БА до и через 15 минут после ингаляции 400 мкг беротека.

Обнаружены существенные отличия продолжительности звуков кашля, в основном за счет 2-й фазы, у больных БА мужчин и женщин (р < 0,05) по сравнению с группой контроля. В исследуемых группах не было обнаружено существенных различий по продолжительности 1-й и 3-й фаз звуков кашля. Особый интерес представляла 2-я фаза кашля, отражающая изменения, происходящие в дыхательных путях во время скоростного выхода воздуха из легких. Она была самой длительной у больных БА во время тяжелого приступа и составляла 1000 мс и более, напоминая «свистящий кашель-выдох». У больных БА тяжелым обострением 3-я фаза кашля, как правило, отсутствовала. В группе больных БА средней тяжести продолжительность 2-й фазы составляла в среднем 570 ± 107 мс, тогда как в группе контроля - 440 ± 62 мс. После проведения теста с беротеком у больных БА наблюда-

лось достоверное уменьшение продолжительности 2-й фазы, тогда как в группе контроля изменения были несущественными, В таблице 8 приведены частотные параметры звуков кашля в сравниваемых группах до и после ингаляции беротека.

Таблица 7. Временные параметры звуков кашля в сравниваемых группах __до и после ингаляции беротека.

Параметры Больные БА тяжелого течения Больные БА средней тяжести Группа контроля

Муж (п=15) Жен (п = 32) Муж (п =12) Жен (п = 28) Муж (п = 55) Жен (п =55)

Т06и, МС 868 ± 194 1000 ± 299 560+102 575 +93 444 + 65 438 ± 60

590+106* 612 + 111* 493 + 104* 498 ±115* 441±103 457 + 74

Т1, мс 50 ±5 48 + 6 49 ±6 51 + 4 49 ±7 52 ±3

49 + 6 50 + 4 48 + 7 50 + 5 49 ±5 50 + 3

Т2, мс 627 ±113 814+148 370 ± 92 380 + 95 155 ±58 170 ±63

410 + 89* 419+114* 342 ±93* 349 ±88* 148 ± 62 164 ±71

Т3, мс 134+ 18 129 + 21 136 ±16 132 + 20 123 ±28 125 ±23

130 + 21 127 + 20 131+38 125 ±31 135 ±32 132 ±48

Примечание: * - различия достоверны (р < 0,05). В числителе приведены значения параметров до ингаляции беротека, в знаменателе - через 15 минут после ингаляции беротека.

Таблица 8. Частотные параметры звуков кашля в сравниваемых группах __до и после ингаляции беротека

Больные БА Больные БА Группа контроля

а о. В" тяжелого течения средней тяжести

,2 о С 2 Муж (п=15) Жен (п = 32) Муж (п = 12) Жен (п = 28) Муж (п =55) Жен (п =55)

Ртах» Гц 1576+197 1556+326 573+112 612±109 321±94 409+50

491+54* 571+252* 328+92* 435+95* 305+36 377142

Р50, Гц 1955+262 1806±249 1428+230 1398+219 1300+252 14961224

14431213* 14981328* 1204±233* 1229+251* 1273+285 1317+269

0,11+0,04 0,12±0,05 0,32+0,09 0,3+0,1 0,55+0,1 0,46+0,05

ч 0,2810,13* 0,29+0,07* 0,58±0,11* 0,51+0,13* 056+0,15 0,4710,09

Р9о, Гц 3768+435 3772+141 3602+178 3512±172 3273±436 33891214

3814+388 3704+205 3733+145 3489+181 3216+352 33051209

Примечание: * - различия достоверны (р < 0,05). В числителе приведены значения параметров до ингаляции беротека, в знаменателе - через 15 минут после ингаляции бе-ротека.

Наблюдались существенные отличия по Ртах, р5о, д звуков кашля у больных БА мужчин и женщин (р < 0,05) по сравнению с группой контроля. Значительные изменения максимальной частоты (Ртах) были обнаружены у больных тяжелой БА. До проведения теста с беротеком Р,^ регистрировалась в конце 2-й фазы кашля в полосе частот для мужчин - 1576 ± 197 Гц, для женщин - 1556 ± 326 Гц. После ингаляции беротека Ртах находилась в этой же фазе, но в более низкой полосе частот для мужчин - 491 ± 54 Гц, для женщин - 571 ± 252 Гц. У больных БА средней тяжести до проведения теста с беротеком Ршах также регистрировалась во 2-й фазе в полосе частот для мужчин в среднем - 573 ±112 Гц, для женщин - 612 ± 109 Гц, тогда как после теста чаще наблюдалась в 1-й или 3-й фазе кашля в диапазоне частот для мужчин - 328 ± 92 Гц, для женщин - 435 ± 95 Гц. В группе контроля Рш>х регистрировалась в 1-й или 3-й фазе кашля в полосе частот ниже 450 Гц как до, так и после ингаляции беротека.

У пациентов, страдающих БА, после ингаляции беротека достоверно уменьшалась средняя частота спектра звуков кашля по сравнению с исходными данными. Уменьшение р5о было очевидным и у пациентов, у которых изменение ПСВ после бронходилятации было более 30 %, и у тех, у которых ПСВ изменялась меньше, чем на 15 %. В группе контроля, где прирост ПСВ был < 10 % , значение существенно не менялось.

Наиболее значимым параметром явился коэффициент д, так как позволил выявить определяющие изменения в энергии исследуемой области акустического спектра. В группе больных бронхиальной астмой, у которых после ингаляции беро-тека прирост ПСВ составил > 30 %, показатель д исходно был < 0,2 и увеличился с 0,16 ± 0,03 до 0,37 ± 0,07, то есть в 2 раза. В тех случаях, когда прирост ПСВ не превышал 15 % у больных БА тяжелого течения, также отмечалось достоверное увеличение д с 0,033 ±0,012 до 0,094 ±0,013, при этом коэффициент д не превышал 0,15. У тех больных БА, у которых не было достоверного изменения ПСВ (< 15 %) вследствие улучшения бронхиальной проходимости после проведения противовоспалительной терапии, коэффициент д исходно был > 0,3 и также существенно увеличивался с 0,38 ± 0,07 до 0,53 ± 0,08. В группе контроля, где прирост ПСВ был незначительным (< 5 %), д был выше 0,4 до и после проведения теста, возрастая у мужчин с 0,55 ±0,1 и у женщин с 0,46 ± 0,05 до 0,56 ± 0,15 и 0,47 ± 0,09 соответственно.

Мы также проводили факторный анализ параметров звуков кашля и ПСВ у больных тяжелой БА в динамике - от начала обострения до ремиссии - за 4 недели наблюдения. Сравнительный анализ зависимости параметров звуков кашля от ПСВ у больных тяжелой БА выявил тесную связь между показателями д и ПСВ как у мужчин (г = 0,44), так и у женщин (г = 0,63).

На рисунке 10 представлена зависимость коэффициента д звуков кашля от ПСВ здоровых и больных мужчин с тяжелым обострением БА в динамике (на 1-й, 14-й, 28-й дни наблюдения).

Между показателями д и ПСВ была обнаружена более тесная связь у больных тяжелой БА, по сравнению с группой контроля (г = 0,44 и г = -0,1 соответственно). По мере выздоровления у больных БА изменялись показатели д и ПСВ и через 4 недели от начала лечения существенно не отличались от показателей здоровых

мужчин и женщин. Аналогичные изменения наблюдались у больных БА средней тяжести.

3 " здоровые мужчины - коэффициент регрессии: 0,015, смещение 0,39; ^ - мужчины, больные БА, - коэффициент регрессии: 0,03, смещение 0,12, г=0,44.

Рис. 10. Зависимость коэффициента д звуков кашля от ПСВ здоровых (п = 110) и больных мужчин с тяжелым обострением БА (п = 15) в динамике на 1-й, 14-й, 28-й дни лечения.

Временно-частотные показатели звуков кашля больных КВА обеих подгрупп исходно существенно не отличались от таковых группы контроля (таблица 9).

У больных КВА БДП+ временно-частотные показатели звуков кашля не претерпели существенных изменений после лечения. В группе больных КВА БДП-исходно временно-частотные показатели звуков кашля не отличались от таковых в группе контроля. На 28-й день от начала лечения в среднем наблюдалось достоверное увеличение продолжительности 2-й фазы, Риа*, р5о и уменьшение q по сравнению с 1-м днем.

Мы провели сравнительный анализ коэффициента q с ОКТ, полученных с помощью туссографии у больных КВА. На рисунке 11 представлена зависимость

коэффициента q от ОКТ в подгруппах больных КВА БДП+ и КВА БДП- в динамике - на 1-е, 7-е, 14-е и 28-е сутки лечения.

Таблица 9. Временно-частотные параметры звуков кашля у больных КВА в сравнивае-

мых подгруппах на 1-й, 14-й, 28-й дни лечения.

Подгруппы Первая основная группа

Параметры 1-й день 14-й день 28-й день 1-й день 14-й день 28-й день

Тобщ» МС 450+98 455+98 342+106 460±104 469±96 499±96*

Т,,МС 55±5 57±5 52±5 53±6 54±7 46±7

Т2, мс 276+106 248+109 282±96 281+109 298+101 322+102*

Тз.мс 116+41 105+48 122+21 105+26 111+29 106±25

Ртах, ГЦ 502+86 436±94 434+77 467+ 115 487±102 453+109

Ъо, Гц 1459±94 1378+98 1428±110 1467±252 1492+245 1626+215*

Рад, Гц 3573+362 3189+256 3087±278 3498+216 36321208 3812+196

ч 0,47+0,1 0,46+0,12 0,49±0,11 0,45±0,12 0,38+0,15 0,3+0,11*

Примечание: * - различия достоверны, р < 0,05.

У больных КВА БДП+ по данным туссографии к 28-му дню наблюдалось значительное уменьшение ОКТ с 678 + 238 до 68 + 15. По данным СТФБГ исходно коэффициент q находился в пределах нормальных значений 0,47 ±0,1 (в группе контроля в среднем q = 0,48 ± 0,1) и увеличился через 4 недели от начала лечения до 0,49 ± 0,11. В подгруппе больных КВА БДП - количество кашлевых толчков существенно не изменилось, однако наблюдалось достоверное снижение коэффициента q от 0,4 ± 0,05 до 0,31 ± 0,04 (р < 0,05). У больных КВА БДП+ уже на 14-й день от начала лечения уменьшился кашель, улучшились самочувствие и сон, тогда как у больных КВА БДП- по-прежнему сохранялся кашель, а у 5 из них появились свистящие хрипы в легких. Вероятно, отсутствие противовоспалительной терапии вызвало прогрессирование заболевания и переход КВА в типичную астму.

Результаты исследования кашля и бронхиальной проходимости у больного С, КВА БДП- показали, что несмотря на нормальные показатели ФВД, параметры СТФБГ кашля больше напоминали параметры СТФБГ больного БА средней тяжести.

Как видно из рисунка 12, у больной К., 35 лет, КВА БДП + , наблюдается тесная корреляционная зависимость (г = 0,89), тогда как у больного С. - значимая отрицательная корреляционная связь (г = -0,81) между показателями q и ПСВ. Сравнительный анализ зависимости продолжительности звуков кашля от ПСВ больной К. и больного С. выявил, что с ростом ПСВ у больной К., КВА БДП + , продолжительность кашля существенно не меняется, тогда, как у больного С, КВА БДП-

отмечалось достоверное увеличение продолжительности кашля (г = 0,75). Таким образом, несмотря на отсутствие признаков нарушения бронхиальной проходимости у больного С. КВА БДП-, наблюдаются значительные изменения параметров звуков кашля, похожие на кашли больного БА умеренной тяжести.

™ - Больная К, 35 лет, КВА БДП+ Коэффициент регрессии: 0,1, смещение -0,6.

Больной С , 22 лет, КВА БДП-, в динамике Коэффициент регрессии: -0,03, смещение 0,6.

Рис 12 Сравнительный анализ зависимости q от ПСВ больной К, 35 лет, КВА БДП+, и больного С , 22 лет, КВА БДП-, в динамике

1. Разработан новый диагностический подход к исследованию кашля и бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой посредством спектральной туссофонобарографии, позволяющий получать информацию о патофизиологических механизмах кашля.

2. Метод спектральной туссофонобарографии является одним из видов физического анализа, который позволяет оценивать продолжительность кашля и баланс нормированной спектральной энергии звуков кашля.

3. Применение методики формирования архива звуков кашля дало возможность разработать программный продукт, позволяющий количественно характеризовать показатели патологического процесса в динамике

4. Спектральная туссофонобарограмма произвольного сухого кашля здорового человека характеризуется 3-мя фазами, продолжительностью кашля < 400 мс и пиком частот в диапазоне до 450 Гц, приходящимся на 1-ю или 3-ю фазу.

5. Для анализа туссофонобарограмм были предложены следующие параметры. Т0бщ (мс) " общая продолжительность звуков кашля; Т], Т2, Т3 (мс) - продолжительность каждой фазы в отдельности, Ртах, р5о, Род. Ч, наиболее информативными из них являются

6. С помощью разработанного нами метода спектральной туссофонобарографии были выявлены изменения звуков кашля у здоровых лиц в зависимости от ПСВ, ИМТ, возраста и пола:

- обнаружены достоверные различия в параметрах звуков кашля у мужчин и женщин. У женщин преобладали более высокие частоты, чем у мужчин;

- с возрастом наблюдается незначительное смещение частот в зону высоких значений, как у мужчин, так и у женщин. Также наблюдалось смещение частот в зону высоких значений и небольшое увеличение продолжительности звуков кашля с уменьшением индекса массы тела.

- отмечается слабая корреляционная связь между временно- частотными параметрами звуков кашля и ПСВ.

7. Корреляционный анализ временно-частотных параметров звуков кашля и ПСВ выявил достоверную тесную связь между ними у больных БА, что можно использовать для оценки динамики патологического процесса и эффективности проводимой терапии.

8. Обнаружены достоверные различия временно-частотных параметров звуков кашля у здоровых и больных по продолжительности кашля и балансу частот. Для больных БА характерными особенностями туссофонобарограмм являются: большая продолжительность кашля, частое отсутствие 3-й фазы и большая доля высоких частот в конце 2-й фазы.

9. Обнаружены различия туссофонобарограмм продуктивного и сухого кашля. Отличительной особенностью продуктивного кашля является подъем спектральной энергии во 2-й фазе с амплитудой > 0,5 в диапазоне частот до 1000 Гц. Сухой кашель характеризуется отсутствием этого подъема во 2-й фазе (наблюдается «лысое» поле).

10. Созданная база данных на основе проведенного анализа результатов обследования больных БА с применением инулинового теста, туссографии и спектральной туссофонобарографии позволила разработать научно обоснованный системный подход к диагностике, прогнозированию течения заболевания и оценке эффективности проводимой терапии.

11. Применение туссографии и спектральной туссофонобарографии позволяет диагностировать кашлевой вариант астмы и прогнозировать переход ее в типичную бронхиальную астму.

12. Туссография может применяться для распознавания кашля, индуцированного гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

13. Оценка бронхиальной обструкции и степени ее обратимости у больных бронхиальной астмой возможна на основе анализа баланса спектральной энергии звуков кашля.

14. Использование разработанных методов оценки кашля и анкетных данных по проекту «Легкое дыхание» при скрининговом обследовании пациентов городских поликлиник и студентов ВГМА выявило распространенность бронхиальной астмы, составившую 4 %, a KBA - 10 %.

1. Для мониторинга и объективной оценки интенсивности кашля у больных бронхолегочной патологией рекомендуется использовать туссограф ИКТ-1.

2. Для объективной оценки трахеобронхиального клиренса рекомендуется использовать тест с инулином.

3. Метод спектральной туссофонобарографии рекомендуется применять при массовых обследованиях, разделяя исследуемых на «здоровых» и «больных» с нарушением бронхиальной проходимости.

4. Для выявления бронхиальной обструкции и степени ее обратимости у больных БА рекомендуется анализировать баланс спектральной энергии звуков кашля.

5. Метод спектральной туссофонобарографии может быть использован для объективной оценки тяжести кашля и эффективности проводимой терапии у больных БА.

6. Для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, как причины хронического кашля, одновременно с 24-часовой пищеводной рН-метрией рекомендуется проводить туссографию.

7. Для диагностики кашлевого варианта бронхиальной астмы и прогнозирования перехода ее в типичную астму, рекомендуется применять предложенные нами методы оценки кашля.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Провоторов В.М. Динамика клинических проявлений, протеиназно-ингибиторного состава бронхиального смыва и кининовой системы крови при лечении больных НЗЛ / В.М. Провоторов, Г.Г. Семенковой // Тер.архив, 1991. - 11 с. - Деп. в НСО «Союзмединформ» 08.02.1991, Д-20936.

2. Провоторов В.М. Прогнозирование и дифференциальная диагностика затяжных пневмоний с помощью показателя ингибирования протеолитической активности / В.М. Провоторов, Г.Г. Семенковой // Клиническая медицина, 1991. - № 1. - С.91-94.

3. Туссограф - устройство для мониторирования кашля / В.М. Провоторов, В.И. Зи-земский, В.И. Гоптарев, П.Е. Чесноков, СИ. Кузнецов, Г.Г. Семенкова, Е.В. Зизем-

ская // Медицинская техника. - 1992. - № 5. - С.28-31.

4. Метод оценки эффективности кашля у больных с бронхолегочной патологией с учетом данных туссографии и времени экспекторации / В.М. Провоторов, П.Е. Чесноков, Ю.Л. Прицепов, Е.В. Зиземская, Г.Г. Семенкова, С.И.Кузнецов, ВА Шайдарова // III Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.- СПб, 1992. -№ 280. -С.372.

5. Клиническая оценка эффективности кашля у больных НЗЛ на основе туссографии и времени экспекторации / В.М. Провоторов, П.Е. Чесноков, Ю.Л. Прицепов, Е.В. Зиземская, Г.Г. Семенкова, СИ. Кузнецов // Пульмонология. - 1992. - № 2. - С.49-51

6. Клиническое применение туссографа для мониторинга кашля / В.М. Провоторов, П.Е. Чесноков, Ю.Л. Прицепов, Е.В. Зиземская, СИ. Кузнецов, Г.Г. Семенкова, ВА Шайдарова, А.Е. Уваров // III Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - СПб, 1992. - № 279. - С.372.

7. Оценка эффективности квантовой гемотерапии и плазмафереза в коррекции мик-роцитарных нарушений и экспекторации у больных БА / Л.С Свекло, В.М. Прово-

торов, Г.Г. Семенкова, П.Е. Чесноков // Эфферентные методы в медицине:Тез. докл. Всерос. научн. конф. - Анапа, 1992. - С.29-30.

8. Мониторинг кашля с помощью туссографа ИКТ -1 / В.М. Провоторов, В.Я. Зизем-ский, В.И. Гоптарев, П.Е. Чесноков, Г.Г. Семенкова, Ю.Л. Прицепов // В сб. материалов конференции с международным участием «Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии». - М., 1992. - С. 85-86.

9. Метод исследования времени экспекторации по инулину / В.М. Провоторов, П.Е. Чесноков, Ю.Л. Прицепов, СИ. Кузнецов, Г.Г. Семенкова, Е.В. Зиземская // Клиническая лабораторная диагностика. - 1993. - №2. - С.53-56.

10. Семенкова Г.Г. Опыт лечения больных бронхиальной астмой с применением бек-лометазона дипропионата / Г.Г. Семенкова // 15-я Воронежская областная конференция врачей-терапевтов «Вопросы диагностики и лечения внутренних болезней»: Сб. докл. - Воронеж, 1995. - С.142.

11. Провоторов В.М. Коррекция дисбаланса протеазно-ингибиторной системы у больных затяжной пневмонией энтеросорбентом полифепаном / В.М. Провоторов, Г.Г. Семенкова, О.В. Великая // Клиническая медицина. - 1995. - № 1. - С.48-50.

12. Динамика клинических проявлений и активности ферментов в бронхиального смыва при лечении больных затяжной пневмонией с применением энтеросорбентов / В.М. Провоторов, О.В. Великая, Г.Г. Семенкова, Н.Н. Никитина // Пульмонология,

13. Неотложная терапия астматического состояния / Г.Г. Семенкова, [Н.Е. Бахметьева, Е.Д. Павлидина, Т.Н. Зайцева, Л.М. Скоробогатова] //В кн: "Актуальные вопросы скорой медицинской помощи - реальность и перспективы". - Тез. докл., в 2-х тт. -Воронеж, 1996.-Т.1.-С.116-117.

14. Экспертная система диагностики бронхиальной астмы / Г.Г. Семенкова, А.В. Ди-ордиев, К.В. Паршин, В.М. Провоторов // Сб. научн. трудов научно-практ. конфе-ренци. -Изд-во ВИНИТИ, 1996.-12 с.

15. Провоторов В.М. Разработка и внедрение новых технологий в пульмонологии / В.М. Провоторов, Г.Г. Семенкова, Е.В. Литвинов // Юбилейная научная сессия ВГМА «Современные методы профилактики, диагностики, лечения важнейших заболеваний» : Сб. докл. - Воронеж, 1998. - С.127-128.

16. Провоторов В.М. Исследование звука кашля у больных пневмонией с помощью спектральной туссографии / В.М. Провоторов, Г.Г. Семенкова, Е.В. Литвинов // Юбилейная научная сессия ВГМА «Современные методы профилактики, диагностики, лечения важнейших заболеваний» : Сб. докл. - Воронеж, 1998. - С.128-129.

17. Анализ заболеваемости бронхиальной астмой у жителей Новохоперского района Воронежской области / Г.Г. Семенкова, А.Л. Шкварук, В.М. Провоторов, СВ. Хар-чевникова // VIII Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - М.,

18. Великая О.В. Изменение реактивности протеазно-ингибиторной системы у больных ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания / О.В. Великая, Г.Г. Семенкова, В.М. Провоторов VIII Нац. Конгресс по болезням органов дыхания / Сб. резюме. -Тез. докл. - М., 1998. - № 342

19. Провоторов В.М. Клинико-диагностическое значение метода спектральной туссо-графии у больных бронхиальной астмой / В.М. Провоторов, Г.Г. Семенкова, Л.В. Бильченко // IX Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. — М.,

20. Провоторов В.М. Спектральная туссография у больных бронхиальной астмой / В.М. Провоторов, Г.Г. Семенкова, Л.В. Бильченко // IX Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - М., 1999. -1.143. - С.42.

21.Семенкова Г.Г. К созданию целевой программы "Улучшение качества жизни при астме и аллергии" / Г.Г. Семенкова, А.Л. Шкварук /ЛХ Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - М., 1999. - № 119.

22. Клинико-диагностическое значение спектральной туссографии при бронхиальной астмой / Г.Г. Семенкова [В.М. Провоторов, А.В. Крюков, Л.В. Кокорева, И.Г. Зуева // Межрегиональная научно-практическая конференция «Доказательная медицина»: Сб. докл. - Воронеж, 2000. - С.124-129.

23. Провоторов В.М. Исследование звука кашля у больных пневмонией / В.М. Провоторов, Г.Г. Семенкова, Е.В. Литвинов // Актуальные проблемы пульмонологии: Сб. трудов Всеросс. научн. общества пульмонологов. - М., 2000. - С.393-401.

24. Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза и неспецифических заболеваний легких / В.М. Провоторов, [ВА Платонова, Ы.С. Тюхтин, А.Ф. Неретина, Г.Г. Семенкова, В.И. Золоедов] // Сб. научно-практических работ к 25 -летаю городской больнице № 1, г. Старый Оскол. - Воронеж, 2000. - С.273-276.

25. Семенкова Г.Г. Анализ заболеваемости бронхиальной астмой среди студентов / Г.Г. Семенкова, Ю.А. Лозинская // Научно-медицинский вестник ВГМА им. Н.Н. Бурденко. - Воронеж, 2000. -№ 2. - С.29-37.

26. Семенкова Г.Г. Роль курения в этиологии бронхиальной астмы / Г.Г. Семенкова, Ю.А. Лозинская //I межрегион, научн.-практ. конф. с междунар. участием «Санкт-Петербургские научные чтения»: Сб. материалов. - СПб, 2001, в 2-х частях. - Часть 1.-С.99-101.

27. Иммунологические расстройства при бронхиальной астме в сочетании с сахарным диабетом и их коррекция / С.Л. Петросян [Е.С. Жигульская, В.М. Провоторов, Г.Г. Семенкова, Л.В. Бильченко] // VII междунар. конгресс по иммунореабилитации «Аллергия, иммунология и глобальная сеть: взгляд в новое тысячелетие»: Сб. материалов. - Нью-Йорк, США, 2001. - С.60.

28. Современная терапия кашлевого варианта бронхиальной астмы / В.М. Провоторов [Г.Г. Семенкова, А.В. Будневский, М.В. Перфильева] // XI Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - М., 2001. - V.105. - С.50.

29. Семенкова Г.Г. Заболеваемость бронхиальной астмой среди студентов ВГМА Ю.А. / Г.Г. Семенкова, ЮА Лозинская // XI Нац. Конгресс по болезням органов дыхания / Сборник резюме. - Тез. Докл. - М., 2001. - LVII.20. - С.349

30. Семенкова Г.Г. О взаимодействии спектра звука кашля и форсированного выдоха у больных бронхиальной астмой / Г.Г. Семенкова // XI Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - М., 2001. - XLШ.14. - С.276.

31. Семенкова Г.Г. Кашлевой вариант бронхиальной астмы: проблемы диагностики и лечения / Г.Г. Семенкова, Ю.А Лозинская // Межрегион, научн.- практ. конф. молодых ученых и студентов с международным участием «Санкт-Петербург. Научные чтения-2002»: Сб. тез. докл. - СПб. Человек, 2002. - С. 50-52.

32. Провоторов В.М. Методы объективной оценки кашля у больных с заболеваниями органов дыхания (туссография, спектральная туссография, спектральная туссофо-нобарография) / В.М. Провоторов, Г.Г. Семенкова // XII Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - М., 2002. - Ь20. - С.327.

33. Об использовании спектральной туссофонобарографии в построении нейросетевой модели для оптимизации лечения больных бронхиальной астмой / В.М. Провото-ров, В.В. Кузнецов, Г.Г. Семенкова, Л.С. Сулейманова, Н.Ю. Полевой // XII Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - М., 2002. - L.21. - С.328

34. Семенкова Г.Г. Возможности клинического применения метода спектральной тус-софонобарографии у больных

Провоторов // XII Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - М., 2002.-L.22.-C.328.

35. К вопросу о временно-частотном анализе звуков кашля у больных бронхиальной астмой / В.М. Провоторов, Г.Г. Семенкова, В.В. Сычев, В.И. Болотских, Л.В. Кокорева, Ю.А. Лозинская, Е.С. Овсянников // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2002. - Т.5, № 1-2. - С.46-51.

36. Семенкова Г.Г. Исследование бронхиальной обструкции при бронхиальной астме с помощью спектральной туссофонобарографии / Г.Г. Семенкова, В.М. Провоторов // XIII Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - М., 2003. - L.22. -С.307.

37. Провоторов В.М. Оценка эффективности проводимой терапии больных бронхиальной астмой с помощью методов туссографии и туссофонобарографии / В.М. Провоторов, Г.Г. Семенкова // ХШ Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.- М., 2003.- L.23.- С.307.

38. Особенности временно-частотных характеристик звука кашля у курящих студентов / Г.Г. Семенкова, Ю.А. Лозинская, В.В. Сычев, Е.С. Овсянников // XIII Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. — М., 2003.- L.13. — С.305.

39. Спектральная туссофонобарография - метод оценки обратимости бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой / Г.Г. Семенкова, В.М. Провоторов,

B.В. Сычев, Ю.А. Лозинская, Е.С. Овсянников // Пульмонология. - 2003. - № 6. -

40. Семенкова Г.Г. Исследование кашля у больных кашлевым вариантом астмы и бронхиальной астмы средней тяжести / Г.Г. Семенкова, В.М. Провоторов //Журнал теоретической и практической медицины. - 2003. - Т. 1, № 1. - С.25-28.

41. Акустические параметры произвольного и индуцированного кашля у здоровых лиц / Г.Г. Семенкова, В.М. Провоторов, ЮА. Лозинская, В.В. Сычев, Е.С. Овсянников // Юбилейный вестник Центрального Черноземья. - 2003.- № 9 - С.22-27

42. Семенкова Г.Г. Анализ факторов риска и распространенности бронхиальной астмы среди студентов медицинской академии в динамике / Г.Г. Семенкова, Ю.А. Лозинская, Н.В. Семынина // Журнал теоретической и практической медицины. - М., 2ОО4.-Т.2,№1.-С.42-45.

43. Diagnostics ofreflux-induced bronchial asthma V.M. Provotorov, G.G. Semenkova, E.S. Ovsyannikov,I.V. Shatunova XlV-th National Congress on Lung Diseases / Abstract book. -Moscow, 2004. - L. 38- P.328.

44. Семенкова Г.Г. Акустические различия сухого и продуктивного кашля / ПГ. Се-менкова // Журнал теоретической и практической медицины. - М., 2004. - Т.2, № 4. -С.332-336.

45. Оценка тяжести кашля у больных эозинофильным бронхитом с помощью туссо-графии и спектральной туссофонобарографии / Г.Г. Семенкова, В.М. Провоторов, ЮА. Лозинская, В.В. Сычев // Медицинский вестник МВД.- М., 2004. - принята к печати.

46. Бронхиальная астма: клиника, диагностика и лечение с использованием математического моделирования на основе нейросетей / В.М. Провоторов, В.В. Кузнецов, Н.Н. Полевой, Г.Г. Семенкова // Монография. - Воронеж, Кварта. - 2004. - 216 с.

47. Авт. свидетельство № 1732273 на изобретение с приоритетом от 17.07.89 г. Способ дифференциальной диагностики затяжной и хронической пневмонии / В.М. Провоторов, Г.Г. Семенкова; опубл. 8.01.1992 г., бюл. № 6.

48. Патент Яи/2027998. С1 001 № 33/68. 4920287/14 от 19.03.91. Способ определения времени эвакуации бронхиального секрета / В.М. Провоторов, Ю.Л. Прицепов, П.Е. Чесноков, СИ. Кузнецов, Г.Г. Семенкова, Е.В. Зиземская; опубл. 27.01. 95, бюл. № 3.

49. Патент Яи/2070045. С1. 6А 61 К 33/14. 93002840/14 от 15.01.93. Способ лечения хронического гнойного эндобронхита / В.М. Провоторов, Г.Г. Семенкова, ВА Шайдарова; опубл. 10.12.1996, бюл. № 34.

50. Способ диагностики нарушения бронхиальной проходимости /Положительное решение по заявке на изобретение №2002133714/14(035602) от 06.04.04/ Г.Г. Семенкова, В.М. Провоторов, В.В. Сычев, Л.В. Кокорева, Ю.А. Лозинская.

51. Способ оценки эффективности проводимой терапии и индивидуального подбора лекарств у больных бронхолегочной патологией /Положительное решение по заявке на изобретение №2003104843/14(004912) от 30.04.04/ Г.Г. Семенкова, В.М. Провоторов, В.В. Сычев, ЮА Лозинская, Е.С. Овсянников.

52. Провоторов В.М. Бронхиальная астма. Хроническая обструктивная болезнь легких. / В.М. Провоторов, Г.Г. Семенкова // Методические рекомендации для студентов.-Воронеж, 2002.-44 с.

Список сокращений: АПФ — ангиотензин-превращающий фермент. АТ2- ангиотензин-2. БА - бронхиальная астма. БДП - беклометазона дипропионат. БДП+ — принимавшие беклометазона дипропионат. БДП — не принимавшие беклометазона дипропионат. ГДП - гиперреактивность дыхательных путей. ГРБ - гиперреактивность бронхов. ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. ИКС - ингаляционные кортикостероиды. ИМТ — индекс массы тела. КВА - кашлевой вариант астмы. КС - кортикостероиды. ОКТ - общие кашлевые толчки.

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду.

МКТ — максимальные кашлевые толчки.

ПСВ - пиковая скорость выдоха.

СГЗ - синдром глоточного затека.

СТФБГ - спектральная туссофонобарограмма.

Метод СТФБГ — спектральной туссофонобарографии.

ФВД — функция внешнего дыхания.

ЭБ - эозинофильный бронхит.

Подписано в печать 20.10.2004 г. Бумага для множительных аппаратов. Усл.п.л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 176.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎