Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Системная красная волчанка в современной терапевтической клинике (анализ поражений внутренних органов и лечения в проспективном исследовании)
Автореферат диссертации по медицине на тему Системная красная волчанка в современной терапевтической клинике (анализ поражений внутренних органов и лечения в проспективном исследовании)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ медицинский ИНСТИТУТ
б ¡<¡/.¡1 »3^7 На правах рукописи
СЕНТЯКОВА Татьяна Николаевна
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА В СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
(анализ поражений внутренних органов и лечения в проспективном исследовании)
14.00.05 - внутренние болезни 14.00.39 - ревматология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Новосибирск 1997 г
Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте
Научный консультант: Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор ААДемин
академик РАМН, профессор Р.С.Карпов
доктор медицинских наук, профессор ЕЛ.Насонов
доктор медицинских наук, профессор В.С.Ширинский
Ведущая организация: НИИ Ревматологии РАМН, г.Москва
Защита состоится " " ¿'^ 1997 г. в (П часов
на заседании диссертационного совета Д 084.52.01 при Новосибирском медицинском институте по адресу: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института
Автореферат разослан / С 1997 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Л.А.Шпагина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Системная красная волчанка (СКВ), соединяющая в себе черты естественного и терапевтического па-томорфоза, отрицательные последствия активного лечения, ста-
ноиится моделью важной проблемы, в которой наряду с иммуно-ревматологическими появляются актуальные общетерапевтические аспекты исследования. В условиях современного имму-нодепрессивного лечения клинические проявления СКВ претерпевают существенные изменения. Наблюдается эволюция течения болезни в сторону преобладания хронических форм. С увеличением выживаемости больных обеспечивается временная возможность появления симптомов ранее не встречавшихся при СКВ, или встречавшихся очень редко. Среди волчаночных висце-ритов особое внимание привлекают новые аспекты вовлечения легких, сердца, почек в связи с большой частотой поражения этих органов при СКВ /Насонова В.А., 1989; Тареева И.Е., 1980; Та-реева И.Е. и соавт., 1994; Иванова М.М., 1985, 1995; Albert D., 1982; Appel G.B. et al., 1987; Asherson R.A., Hughes G.R., 1989; Balow J.E., Austin H.A., 1988; Haupt H.M., 1981; Homey C.J. et al., 1982; Lawrence E.C., 1991; Mandell B.F., 1987; Straaton K.V., 1988; Wallace et al., 1982/. Последствия активного лечения, хронизация СКВ, ее волнообразное течение влияют на субстрат болезни. Развиваясь как следствие увеличения длительности заболевания, проявления клинического патоморфоза СКВ начинают оказывать отрицательное воздействие на выживаемость больных, сокращая ее. Становится актуальным определение возможных путей, предотвращающих неблагоприятные последствия патоморфоза болезни. Изучение клиникоморфологических аспектов эволюции СКВ позволит уточнить некоторые механизмы развития болезни, выявить прогностические факторы, создать комплекс профилактических, лечебных и реабилитационных рекомендаций, направленных на улучшение клинического и социально-трудового прогноза болезни.
Остаются неизученными климато-географические аспекты СКВ /Насонов ЕЛ. и соавт., 1995; Расулов У.Р., 1987, 1989, 1990; Johnsson Н. et al., 1989/, особенности болезни у больных ЗападноСибирского региона проживания.
Серьезность прогноза и социальная значимость СКВ и волчаночного нефрита (ВН) (поражение лиц молодого, трудоспособного возраста) определяют непрерывно идущий поиск оптими-
зации патогенетического лечения болезни /Насонова В.А., 1981, 1985, 1989; Тареева И.Е. и соавт., 1980, 1990, 1994; Иванова М.М. и соавт., 1983; Иванова М.М., 1985, 1995; Дядык А.И. и соавт., 1992; Steinberg A.D., 1986; Balow J.E., 1986; Balow J.E., Austin H.A., 1988; Ponticelli С., 1990; DeVita S. et al., 1991; Euler H.H., Schroeder J.O., 1992; Euler H.H., Guillevin L., 1994/. Среди современных терапевтических подходов при СКВ отчетливо прослеживается тенденция усиления агрессивности лечения /Klippel J.H., 1993; Urowits М.В., 1993/. Наблюдается сближение потенциальной опасности самой болезни и ее патогенетического лечения. В этих условиях особенно важными становятся проспективные исследования по оценке влияния агрессивной терапии на эволюцию болезни, изучение отдаленных результатов, выживаемости больных /Иванова М.М., 1995; Тареева И.Е. и соавт., 1994; Дядык А.И. и соавт., 1992; Balow J.E., 1986; Ponticelli С., 1990; Steinberg A.D., Steinberg S.C., 1991/.
Цель работы: Улучшить диагностику и лечение СКВ, изучив с позиций интерниста поражения внутренних органов, возникающие вследствие эволюции болезни.
1.Изучить особенности поражений внутренних органов при СКВ с позиций паторморфоза болезни, общей и лекарственной патологии; определить характеристики некоторых вторичных форм поражений и подходы к коррекции этих поражений.
2.Изучить эволюцию легочно-плевральных поражений при
3. Проанализировать особенности кардио-васкулярных и клапанных поражений сердца в клинике современной СКВ.
4.Изучить структуру волчаночной нефропатии в регионе, определить прогностические факторы болезни, представить анализ амилоидоза при СКВ.
5. Провести сравнительное изучение клинической и морфологической эволюции ВН в динамике наблюдения.
6. В проспективном исследовании оценить эффективность непрерывной двухлекарственной иммунодепрессивной терапии, циклической полихимиотерапии, синхронизирующей терапии плазмаферезом и циклофосфамидом; разработать подходы к дифференцированному назначению лечебных схем, определить способы, снижающие потенциальную опасность активной терапии болезни.
Научная новизна работы. Впервые в стране проведено изучение СКВ в эволюционном аспекте у больных типичного
региона Западной Сибири. В длительном проспективном исследовании, охватывающим 20-летний период наблюдения, отмечено существенное изменение течения и органных поражений болезни. Показано, что хронизация болезни в условиях современного лечения определяет патоморфологическую и клиническую эволюцию болезни. Вторичные формы поражений внутренних органов, индуцированные дистрофические и склеротические процессы, лекарственная патология становятся доминирующими в клинической картине многих больных.
В спектре органных поражений отмечены пневмофиброз, нефросклероз, амилоидоз, клапанные пороки сердца с гемоДИна-мическими нарушениями, инфаркт миокарда (ИМ), считавшиеся ранее казуистикой при СКВ. Выявленные особенности органных поражений в клинической картине современной СКВ придают им наравне с другими характер классификационных категорий.
Прогрессирующие склеротические и дистрофические процессы при хронизации СКВ становятся прогностически неблагоприятными факторами болезни. Выявленные причины развития пневмосклероза, ИМ, выраженных клапанных повреждений позволяют улучшить профилактику и лечение этих тяжелых осложнений (проявлений) болезни. Развитие гемодинамически значимых пороков сердца при СКВ может определить показание для оперативного лечения клапанных дисфункций.
Полученные данные о частоте основных волчаночных синдромов свидетельствуют о существенно более частом поражении почек у больных СКВ Западно-Сибирского региона проживания. Впервые в регионе изучена клинико-морфологическая структура волчаночной нефропатии. Определены клинические и морфологические прогностические критерии ВН. Продемонстрирована целесообразность нефробиопсии при СКВ с поражением почек. Установлено, что динамическое изучение патоморфологии волчаночной нефропатии имеет важное значение для оценки стадии процесса, агрессивности лечения и является высокочувствительным прогностическим показателем. Важна роль повторных нефробиопсий и в разработке теоретических обобщений проблемы эволюции ВН и болезни в целом.
Проведена оценка эффективности новых химиотерапев-тчческих программ при СКВ с поражением почек. Установлено, что при совершенствовании схем иммунодепрессивного лечения удается повысить выживаемость больных и уменьшить потенциальный риск терапии.
Практическая значимость работы. Полученные данные о частоте и структуре органных поражений при СКВ в современных условиях имеют диагностическую значимость.
Выявленные факторы риска развития пневмофиброза, ИМ, клапанных повреждений, амилоидоза важны для профилактики и лечения этих тяжелых осложнений (проявлений) болезни.
Внедрение в ревматологическую и нефрологическую практику нефробиопсии при СКВ позволило улучшить диагностику волчаночной нефропатии, объективизировать прогноз, улучшить терапевтическую тактику.
Внедрение циклической полихимиотерапии (ЦПХТ) для дечения СКВ с поражением почек дало возможность улучшить результаты лечения и выживаемость больных, уменьшить частоту лекарственных осложнений.
Синхронизирующая схема применения плазмафереза и пульсовых доз циклофосфамида является высокоэффективной, что позволяет рекомендовать ее для лечения быстропрогрессируюхцих вариантов ВН и других тяжелых волчаночных висцеритов.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Хронизация СКВ в условиях современного лечения определяет клиническую и патоморфологическую эволюцию органных поражений, оценка которых важна для практики и теории.
2. Современные клинические черты СКВ, развитие пневмофиброза, гемодинамически выраженных клапанных поражений, инфаркта миокарда, амилоидоза почек должны учитываться при постановке диагноза.
3. Характерной особенностью СКВ у больных ЗападноСибирского региона проживания является высокая частота вовлечения почек в патологический процесс.
4. Клинико-морфологические характеристики волчаночной нефропатии позволяют прогнозировать ее течение.
5. Комбинированная терапия, включающая глюкокортикос-тероиды, цитостатики, дезагреганты и антикоагулянты, улучшает выживаемость больных СКВ, циклическое применение иммуно-депрессантов уменьшает потенциальный риск лечения.
6. Синхронизирующее применение плазмафереза и ударных доз. циклофосфамида терапевтически целесообразно при быстро-прогрессирующих вариантах СКВ и ВН.
Внедрение в практику. По теме диссертации издана и внедрена в практику методическая рекомендация "СКВ: клинико-иммунологический подход диспансерного ведения больных"
(Новосибирск, 1989), разработано три рационализаторских предложения "Применение циклической полихимиотерапии для лечения волчаночного нефрита", "Иммуномодулирующая терапия СКВ", "Метод лечения прогрессирующих вариантов гломеруло- и волчаночного нефрита по программе пульс-терапия метилпредни-золоном - циклическая полихимиотерапия".
В лечебных учреждения г. Новосибирска и области внедрены схемы лечения СКВ и ВН: циклическая полихимиотерапия, комбинированная терапия, включающая ударные дозы преднизолона и иммунодепрессанты, синхронизирующая схема применения плазмафереза и ударных доз циклофосфамида, что засвидетельствовано актами внедрения.
Данные о структуре ВН в регионе используются при расчете потребности в специализированных койках и лекарственных препаратов.
Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов, клинических ординаторов и интернов в Новосибирском медицинском институте.
Публикации результатов исследования. Материалы диссертации отражены в 52 опубликованных научных работах.
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на 17-м, 18-м, 19-м Всесоюзных съездах терапевтов (Москва, 1974; Москва, 1981; Ташкент, 1987), 5-м Российском съезде терапевтов (Горький, 1982), 3-м, 5-м Всесоюзных съездах ревматологов (Вильнюс, 1985; Минск, 1991), Российском съезде ревматологов (Москва, 1994), 2-м, 3-м, Всесоюзных съездах нефрологов (Москва-Ленинград, 1980; Киев, 1986), 1-м Российском съезде нефрологов (Казань-Москва, 1994), Пленуме правления Всесоюзного научного общества ревматологов (Москва, 1984), Пленуме правления Российского научного общества ревматологов (Пятигорск, 1991), Пленумах правления Всесоюзного научного общества нефрологов (Рига, 1982; Новосибирск, 1988), 4-м Российском конгрессе пульмонологов (Москва, 1994), 6-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996), 1-м Российском съезде иммунологов (Новосибирск, 1992), Международном научном симпозиуме по ревматологии (Тбилиси, 1980), 23-м Скандинавском конгрессе ревматологов (1990), Баварском ревматологическом конгрессе (1990), 2-й Европейской конференции по СКВ (Германия, 1993).
Апробация диссертации проводилась на заседаниях проблемной комиссии Новосибирского медицинского института.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Работа изложена на 441 странице машинописного текста, содержит 55 таблиц, 58 рисунков. Список использованной литературы включает 144 работы отечественных и 426 работ иностранных авторов. В конце диссертации имеется приложение.
Материал и методы исследования. Осуществлено изучение 242 больных СКВ, наблюдавшихся в клинике госпитальной терапии и клинической фармакологии лечебного факультета Новосибирского медицинского института с 1974 г. по 1995 г. Всем больным в динамике наблюдения проводили стандартное клинико-лабораторное обследование. Диагностику СКВ осуществляли на основании критериев ARA/ACR. Характер течения и степень активности СКВ оценивали согласно В.А. Насоновой (1972). У части больных определена оценка активности СКВ по SLAM /Liang М.Н. et al., 1988/.
Клиническую форму гломерулонефрита определяли по классификации Е.М. Тареева (1972): 1) нефрит с нефротическим синдромом, 2) гипертонический вариант нефрита, 3) смешанный вариант нефрита, 4) нефрит с изолированным мочевым синдромом. О вовлечении почек судили по наличию протеинурии (не менее 0,5-1 г/сут), стойкой артериальной гипертензии, гематурии (20 эр/п/зр), лейкоцитурии (20 лейк/п/зр), цилиндрурии. Суммарную функцию почек оценивали по пробам Реберга, Зимницкого, уровню мочевины крови.
У 133 больных осуществлена пункционная нефробиопсия, у 48 из них - повторно с интервалом от 6 до 110 мес. Биопсию почки выполняли чрезкожным способом, полученный материал для светооптического исследования окрашивали гематоксилином и эозином, ШИК-реакцией и по Ван-Гизону, полутонкие срезы -метиленовым голубым, азуром II, основным фуксином или толуи-диновым синим. Для гистохимической идентификации белков амилоида применяли метод обработки почечной ткани перманга-натом калия перед окраской щелочным конго красным, адаптированный для рутинного использования /Puctler Н. et al., 1962/. Морфологический диагноз нефрита устанавливали на основании классификации В.В. Серова и соавт. (1978) с выделением мембра-
нозного (Мб), мезангиомембранозного (Мм), мезангиопролифе-ративного (Мп), мезангиокапиллярного (Мк), фиброплас-тического (Фп). Очаговый пролиферативный волчаночный нефрит (ОПВН) объединяли с Мп, диффузный пролиферативный волчаночный нефрит (ДПВН) с Мк. Подсчет патологоанато-мических индексов активности и хронизации нефрита осуществляли по Н.А. Austin et al. (1983), J.E. Balow et al. (1984). Морфологические исследования выполнялись в .таборатории па-томорфологии клинического отделения СО РАН.
Поражение сердца оценивали по данным клинического обследования, электро-, рентгено-, фоно-, эхокардиографии (ЭКГ, РГ, ФКГ, ЭХОКГ), у части больных изучена секционная пато-морфология сердца.
Оценку легочно-плевральных поражений проводили на основании клинических признаков, РГ, спирографии, у части больных изучена секционная патоморфология легких.
Циркулирующие иммунные комплекса (ЦИК) определяли методом осаждения полиэтиленгликолем (ПЭГ-тест) с последующим определением концентрации белка на спектрофотометре при длине волны 280 нм /Digeon М. et al., 1977/, в модификации /Рязанцева Т.А., 1984/. О фагоцитарной активности нейтрофилов судили на NBT-тесту/Демин А.А., Дробышева В.П., 1978/.
Для выявления иммуноглобулинов применяли метод лазерной нефелометрии /Sieber A. et al., 1977/ с использованием антисывороток и нефелометра фирмы "Behringwerke". Исследования выполнены в лаборатории биохимии и иммунологии Института клинической кардиологии АМН РФ.
Антитела к нативной ДНК (ат. к н. ДНК) определены имму-ноферментной техникой в модификации /Рязанцева Т.А. и соавт., 1987/, антинуклеарный фактор (АНФ) определен методом имму-нофлюоресценции /Сперанский А.И., 1977/. Исследования выполнены в лаборатории иммунологии Института ревматологии АМН РФ.
Лекарственные схемы в лечении СКВ, оценка результатов лечения изложены в разделе "Содержание работы". Актуриальный анализ выживаемости больных проведен по методу S.J. Cutler. F. Ederer (1958).
Статистический анализ. Для оценки средних показателей использовали t-тест Стьюдента и факториальный критерий Фишера. При изучении результативности лечения в зависимости от различных факторов применяли метод Пирсона (Критерий X2). Математические расчеты выполнялись в вычислительном центре Новосибирского медицинского института.
На основе комплекса клинических, рентгенологических и лабораторных данных, разработанных методических подходов к диагнозу и трактовке легочных симптомокомплексов при СКВ получены данные о частоте и структуре легочно-плевральных поражений. Многолетнее динамическое наблюдение за больными позволило оценить течение и исходы пневмопатий.
Из 242 больных СКВ легочно-плевральные поражения выявлены у 147 (60,7%) больных. Клиническая характеристика боль, ных с легочно-плевральными поражениями представлена в табл.1. У 91 (61,9%) из 147 больных установлена волчаночная природа легочно-плевральных поражений, у 18 (12,2%) - смешанный характер поражений, у 38 (25,9%) - вторичный характер поражений (табл. 2). Генез вторичных поражений включал уремические, застойные, гипоксические, лекарственные, инфекционные поражения.
Среди больных с волчаночной природой легочно-плевральных поражений интерстициальный пневмонит имел место у 23,0% больных, пневмонит в сочетании с плевритом - у 39,6%, изолированный плеврит - у 29,7%, легочный васкулит - у 4,4%, легочный васкулит в сочетании с плевритом - у 3,3% (табл. 3).
Отмечено увеличение частоты волчаночных легочно-плевральных поражений при увеличении длительности СКВ. В первый год болезни пневмонит выявлен у 11,0% больных, при длительности СКВ 13-36 мес - у 34,1%, при длительности СКВ 37 и более мес - у 54,9%.
Дебют волчаночных легочно-плевральных поражений был чаще подострим. Редко в настоящее время наблюдали острые формы поражения по типу легочного васкулита. Характерным в клинической картине современной СКВ среди легочно-плевральных поражений являлся интерстициальный пневмонит подосгрого или хронического интермитгирующего течения. У 22 (38,6%) из 57 больных пневмонит на фоне хронизации болезни эволюционировал в пневмофиброз. Среди больных с развившимся пневмофиброзом у 9 (40,9%) отмечено его прогрессировать в связи с неблагоприятным действием иммунодепрессантов. Из других осложнений от применения цитостатиков со стороны бронхолегочной системы наблюдали бронхоспастический синдром у 3 больных, острую лекарственную пневмонию у 2 боль-
Клиническая характеристика больных СКВ с легочно-плевральными поражениями_
Характеристика Число Огн. %
Течение СКВ (поначалу возникновения) ••
острое 16/147 * 10,9
подострое 78/147 53,1
хроническое 53/147 36,0
Продолжительность СКВ (к периоду
легочно-плеврального поражения), мес
1 - 12 23/147 15,7
13 - 36 54/147 36,7
37 и более 70/147 47,6
1 - 12 10/91 ** 11,0
13 - 36 31/91 34,1
37 и более 50/91 54,9
Степень активности СКВ (к периоду
кожи 118/147 80,3
суставов 142/147 96,6
серозных оболочек (кроме плевры) 47/147 32,0
сердца 76/147 51,7
почек 128/147 87,1
Клинические проявления пневмонита
одышка 81/91 89,0
боль в груди 55/91 60,4
кашель 34/91 37,4
кровохарканье 9/91 9,9
*- Общее число больных с легочно-плевральными поражениями. **-Число больных с волчаночным генезом легочно-плевральных поражений.
Анализ частоты и генеза легочно-плевральных поражений у больных СКВ по данным клинического обследования
Генез легочно-плевральных Число Отн. Число Отн.
поражений больных % больных %
Волчаночный 91/242* 37,6 91/147** 61,9
Волчаночный+неволчаночный 18/242 7,4 18/147 12,2
Неволчаночный 38/242 15,7 38/147 25,9
Всего 147/242 60,7 147/147 100,0
* - Общее число больных СКВ, наблюдавшихся в клинике. ** - Число больных с легочно-плевральными поражениями.
Характеристика волчаночных легочно-плевральных поражений у 91 больного по данным клинико-рентгенологического обследования
Характеристика волчаночных легочно- Число Отн.
плевральных поражений больных %
Пневмонит Пневмонит + плеврит Плеврит
Легочный васкулит Легочный васкулит + плеврит Всего
21/91 36/91 27/91 4/91 3/91 91/91
ных. Возможность развития цитостатической пневмопатии у больных СКВ при проведении иммунодепрессивного лечения необходимо учитывать в клинической практике и своевременно осуществлять в этих случаях терапевтическую коррекцию. Для оценки течения легочного процесса и контроля результатов проводимого лечения отмечено важное значение исследования у больных СКВ функции внешнего дыхания (ФВД).
Развитие легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) с формированием типичного легочного сердца наблюдали у 9 (9,9%) из 91 больных с волчаночным легочно-плевральным поражением. У 8 из этих больных в основе ЛАГ лежала альвеолярная гипоксия, обусловленная нарушением ФВД, у 1 больной ЛАГ была первичной и ассоциировалась с антифосфолипидным синдромом (АФС).
У 51 больного осуществлен секционный анализ легочно-плевральных поражений. У 43,1% больных при патологоанато-мическом исследовании обнаружен пневмофиброз, у 19,6% из них пневмофиброз был исходом васкулярных повреждений, у 23,5% -исходом интерсгициально-паренхиматозного поражения.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о частом вовлечении легких у больных СКВ нашего региона проживания. При увеличении длительности СКВ на фоне активного иммунодепрессивного лечения у значительного числа больных отмечается эволюция пнёвмонита в пневмофиброз. Уточнение патогенеза легочного фиброза важно для назначения коррегирующего лечения.
Среди 242 больных СКВ развитие ИМ отмечено у 11 (4,6%) больных. Клиническая характеристика больных СКВ, перенесших ИМ, представлена в табл. 4. Среди 11 больных СКВ с ИМ были 10 женщин и 1 мужчина в возрасте от 18 до 63 лет (средний возраст 45,7 года). К периоду развития ИМ 4 больных были в молодом возрасте, 5 - в среднем, 2 - в пожилом; длительность СКВ колебалась от 1 до 21 года. Острое течение СКВ отмечено у 1 (9,1%), подострое - у 1 (9,1%), хроническое - у 9 (81,8%) больных. Проводимая ранее терапия у 6 больных включала иммунодепрес-санты и глкжокортикостероиды в умеренных дозах, у 4 больных -иммунодепрессанты в пульсовых дозах, у 1 больной - пульс-терапия преднизолоном. У всех больных при развитии ИМ применялись ангиопротекторы и средства улучшающие микроциркуляцию.
Клиническая характеристика больных СКВ, перенесших ИМ
ж ж ж ж м ж ж ж ж ж ж
50 18 38 50 63 41 56 37 50
хр I + хр I + хр I + о III + хр II + Хр I -хр I + хр II + хр I + по III + хр III +
Положительная 80 6,2
Отрицательная 80 6,8
Положительная 120 5,8
Отрицательная 180 9,2
Положительная 160 9,8
Положительная 100 9,6
Отрицательная 105 9,5
Положительная 115 9,8
Положительная 90 9,7
Отрицательная 140 8,7
Отрицательная 150 9,7
Примечание, ж - Женский, м - мужской пол, Г - гипертонический, СМ - смешанный вариант нефрита НС - нефротический синдром, МР - митральная регурГитация, МС - митральный стеноз, АР - аортальная регургитация, АС - аортальный стеноз, о - острое, п - подострое, хр - хроническое течение.
У 6 из 11 больных (наблюдения 1, 2, 3, 7, 9) ИМ развился на фоне минимально активной СКВ с преобладающими дистрофическими и склеротическими изменениями и поражениями сосудов. В известной мере можно говорить о том, что СКВ у этих больных была сопутствующим заболеванием к моменту развития ИМ. Основной причиной ИМ у них служил атеросклероз коронарных артерий, подтвержденный у 4 больных при секционном исследовании. Средний возраст у больных этой подгруппы составил 53 года. У всех больных в дебюте была высокая стартовая активность СКВ, на фоне длительного иммунодепрессивного лечения отмечена эволюция болезни в сторону хронизации. Сосудистые поражения были представлены у 1 больной (наблюдение 1) продуктивным васкулитом периферических сосудов, у всех -тромбоэмболическими осложнениями. Наиболее частой локализацией тромбозов были вены конечностей. Тяжелыми трофическими язвами голеней страдали 3 больных (наблюдения 1,3, 6). У 1 больной (наблюдение 3) отмечены повторные преходящие нарушения мозгового кровообращения, у 1 больной (наблюдение 6) в анамнезе имел место легочный васкулит, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. У всех больных в патологический процесс были вовлечены почки, преобладающим был гипертонический тип гломерулонефрита (наблюдения 1, 2, 6, 7, 9), нефротическо-гипертонический тип нефрита в дебюте СКВ отмечен у 1 больной (наблюдение 3). Эндокардит и клапанные дисфункции выявлены у 5 из этих больных (наблюдения 1, 2, 6, 7, 9). Преобладающим являлся аортальный стеноз. Очаговые воспалительные наложения на утолщенных фиброзных створках аортального клапана могли играть важную роль в патогенезе ИМ у 1 больной (наблюдение 6). У всех больных по данным аутокоагуля-ционного теста (АКТ) отмечена гиперкоагуляция. Ложноположи-тельная реакция Вассермана была у 4 больных этой подгруппы (наблюдения 1, 3, 6, 9). У всех больных выявлена гиперхолесте-ринемия.
У 5 из 11 больных (наблюдения 4, 5, 8, 10, 11) развитие ИМ констатировано при высоко- и умеренноактивной СКВ, 4 из них были молодого возраста, поэтому рассмотрение ИМ у них заслуживает особого внимания. У 1 больной (наблюдение 4), страдавшей острой СКВ, отмечено развитие вторичного инфекционного эндокардита (ИЭ), ставшего дополнительной причиной тромбоэмболического синдрома.
У второго больного молодого возраста (наблюдение 5) ИМ развился через 13 и 14 лет от дебюта СКВ. В развитии ИМ у него имели значение многие факторы (персистирование нефро-тического синдрома, гиперхолестеринемия, гиперкоагуляция, вас-кулит, веррукозный эндокардит митрального клапана).
У третьей больной молодого возраста (наблюдение 8) в развитии ИМ доказано значение антифосфолипидных антител (АФА).
У четвертой больной молодого возраста с СКВ (наблюдение 10) развитие ИМ оказалось в прямой связи с неблагоприятным действием ЦФА-пульс терапии, назначенной по поводу высокой активности болезни.
У последней пациентки среднего возраста (наблюдение 11) развитие . ИМ отмечено при выраженном обострении СКВ (генерализованный васкулит, кардит, пневмонит, нефрит) на 5-м году болезни на фоне тяжелых метаболических, обменных нарушений, легочной, сердечной, почечной недостаточности.
Таким образом, ИМ и прогрессирование коронарной патологии - одна из проблем современного течения СКВ. Анализ клинических данных позволил выявить факторы риска ИМ при СКВ (хроническое течение болезни, длительное лечение глюко-кортикостероидами и иммунодепрессантами, гиперхолестеринемия, персистирование нефротического синдрома, артериальная гипертензия, клапанные дисфункции сердца, гиперкоагуляция, васкулит, АФС) и определить возможные меры профилактики и лечения этого серьезного проявление (осложнения) болезни.
Из 242 больных СКВ клапанные поражения и эндокардит диагностированы у 41 (16,9%) больного. Среди 41 больного были 4 мужчин и 37 женщин в возрасте от 17 до 63 лет (средний возраст 35,2 года). Течение СКВ у 6 больных было острым (14,6%), у 14 (34,2%) - подострим, у 21 (51,2%) - хроническим. Таким образом, преобладали больные с хроническими вариантами СКВ. Длительность болезни колебалась от 7 до 204 мес. Эндокардит в дебюте СКВ диагностирован у 11 (26,8%) больных, у остальных больных клапанные поражения выявлены при хронизации болезни. Самой частой висцеральной патологией у больных с эндокардитом был ВН - у 35 (85,4%) больных. Все больные получали лечение глюкокортикосгеридами в средних и высоких дозах, у 40 назначались иммунодепрессанты.
Суммарная характеристика клапанных поражений представлена в табл. 5. Спектр клапанных поражений включал стеноз и недостаточность митральных и аортальных клапанов, трикуспи-дальную недостаточность. Среди осложнений клапанных поражений наблюдали недостаточность кровообращения, аритмии, тромбоэмболии, инфаркты. У 2 больных доказано значение АФА в генезе заболевания.
У 19 больных проведен анализ клапанных поражений по данным секционного исследования (табл. 6). Прогрессирующая сердечная недостаточность в результате клапанных поражений явилась причиной смерти у 2 больных. У остальных больных с патоморфологическим исследованием были другие причины летального исхода (ХПН, церебральная недостаточность). Результатами исследования установлено, что клапанные дисфункции могли зависеть от активности основного патологического процесса и его последствий (эндокардит Либмана-Сакса, васкулит, кальци-фикация, тромботические повреждения) и факторов, непосредственно не связанных с волчанкой .(неспецифический фиброз, ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз, инфаркт миокарда).
Поражение почек по данным клинического обследования констатировано у 214 (88,4%) больных. В исследование включены 133 больных с морфологическим изучением нефробиоптатов.
Среди 133 больных СКВ с клиническим вовлечением в процесс почек, которым осуществлена нефробиопсия, были 122 женщины и 11 мужчин в возрасте от 14 до 63 лет (средний возраст 30,3 года). Поначалу возникновения течение СКВ в 12,0% случаев характеризовалось острым, в 54,9% - подострым, в 33,1% - хроническим. Таким образом, преобладали подострые и хронические дебюты болезни. Давность СКВ и нефрита к периоду нефробиопсии составила 50,4±3,4 мес и 28,5±2,5 мес соответственно. У всех больных была полиорганная клиника СКВ. Поражение кожи констатировано в 81,2% случаев, суставов - в 100%, серозных оболочек - в 31,6%, сердца - в 54,1%, легких - в 36,1%, "ЦНС - в 24,1%.
Клинически поражение почек у 39 (29,3%) больных проявлялось изолированным мочевым синдромом, у 31 (23,3%) - неф-ротическим, у 11 (8,3%) - гипертоническим, у 52 (39,1%) - смешанным (нефротическо-гипертоническим).