Гнойные кератиты (классификация и алгоритм лечения)
Гнойные кератиты в настоящее время характеризуются значительным полиморфизмом этиологических факторов, как в плане механизма повреждения передней поверхности роговицы, так и в плане характера микрофлоры. Клиническое течение их отличается значительной тяжестью воспалительного процесса, без тенденции к самоограничению, что нередко приводит к перфорации роговицы и распространению инфекции в полость глаза [2, 4]. Существующие классификации гнойных поражений роговицы не отражают произошедших изменений, что затрудняет правильную диагностику и выбор адекватного лечения — медикаментозного или хирургического [1, 3, 5-8].
На наш взгляд, «гнойное заболевание роговицы», наиболее правильное название которой соответствует таким терминам, как «гнойное поражение роговицы» или «гнойный кератит», но в этих определениях нет указания на этиологический фактор, тяжесть и осложнения заболевания. Нами разработана рабочая классификация гнойных кератитов, учитывающая природу повреждения эпителиального покрова роговицы, вид внедрившегося в роговицу микроорганизма, тяжесть и скорость течения патологического процесса (табл.).
I. По характеру микрофлоры гнойные кератиты подразделяются на:
1) бактериальные — пневмококки, стафилококки, стрептококки, гонококки, синегнойная палочка, дифтерийная палочка и др.;
2) грибковые — аспергилиус, пенициллиум, кандида, фузариум, актиномицес и др.;
3) паразитарные — акантамёба.
II. По природе повреждения переднего эпителия роговицы:
1) травматические — вследствие механических, физических или химических повреждений, контактных методов исследования, ношения контактных линз;
2) постоперационные — после экстракции катаракты с роговичным разрезом, кератопластики, хирургической обработки ран роговицы, рефракционных механических или лазерных вмешательств на роговице;
3) поствоспалительные — на фоне герпетических, аденовирусных и других негнойных кератитов;
4) постдистрофические — на фоне первичных и вторичных дистрофий роговицы;
5) вследствие заболеваний век, конъюнктивы и слёзного аппарата — хронический мейбомиит, хронический блефарит, ячмень, трихиаз, заворот века, острые и хронические конъюнктивы, синдром «сухого глаза», каналикуллит, дакриоцистит;
6) вследствие общих заболеваний, сопровождающихся длительным применением кортикостероидов — ревматоидный полиартрит, красная волчанка, пемфигус; эндокринных заболеваний — сахарный диабет, тиреотоксикоз; поражений лицевого и тройничного нервов воспалительного характера и после черепно-мозговой операции по поводу невриномы слухового нерва мосто-мозжечкового угла, сопровождающихся лагофтальмом, нарушением чувствительности и трофики роговицы;
7) вследствие дистрофических изменений роговицы в слепых глазах — терминальная глаукома, последствия травм и др.
III. По тяжести процесса:
I степень — поверхностная гнойная инфильтрация роговицы радиусом до 2,5 мм в диаметре, без явлений иридоциклита;
II А степень — поверхностная гнойная инфильтрация роговицы с деструкцией поверхностных слоёв стромы (поверхностная язва) размерами до 3-5 мм, с периферической локализацией и явлениями начинающегося иридоциклита;
II Б степень — то же, что и II А с центральным расположением инфильтрации;
III А степень — глубокая гнойная инфильтрация, захватывающая все слои роговицы в виде ограниченного очага (абсцесс) размерами до 2-5 мм, с поверхностным дефектом эпителия, с явлениями гнойного иридоциклита;
III Б степень — глубокая гнойная инфильтрация роговицы размерами до 3,0-6,0 мм с глубокой деструкцией стромы (глубокая язва), вплоть до десцеметовой оболочки, с явлениями выраженного гнойного иридоциклита;
III В степень — глубокая гнойная инфильтрация роговицы размерами более 6,0 мм с деструкцией стромы на значительную глубину, вплоть до десцеметовой оболочки (тотальная глубокая язва), с явлениями выраженного гнойного иридоциклита (субтотальный или тотальный гипопион);
IV степень — то же, что и III В степень, но с захватом в гнойный воспалительный процесс склеры;
V степень — гнойная инфильтрация роговицы, независимо от размеров, с перфорацией и явлениями гнойного иридоциклита;
VI степень — то же, что и V степень, но с явлениями эндофтальмита или панофтальмита.
IV. По скорости течения заболевания:
1) быстро прогрессирующее течение, обусловленное патогенной флорой: синегнойная палочка, золотистый стафилококк, пиогенный стафилококк, гемолитический стрептококк;
2) медленно прогрессирующее течение, связанное с условно патогенной флорой: эпидермальный стафилококк, энтеробактерия, коринобактерия; грибки, акантамёба.
Примеры диагнозов по предлагаемой классификации:
1. Бактериальный быстропрогрессирующий посттравматический гнойный кератит, II А ст., иридоциклит.
2. Бактериальный быстро прогрессирующий постоперационный гнойный кератит, Ш Б ст., десцеметоцеле, гнойный иридоциклит.
3. Грибковый медленно прогрессирующий постоперационный гнойный кератит, III А ст., гнойный иридоциклит.
4. Бактериальный быстро прогрессирующий гнойный кератит VI ст. на слепом глазу, перфорация роговицы, эндофтальмит.
В соответствии с предлагаемой классификацией разработан алгоритм лечения больных гнойными кератитами в острый период и в стадии купирования заболевания в зависимости от этиологии, степени тяжести и скорости течения гнойно-воспалительного процесса в роговице.
Алгоритм лечения в острый период заболевания
Противомикробная терапия (местная и общая) назначается в зависимости от вида флоры или по клинической картине с учётом природы повреждения эпителиального покрова роговицы. Особое место в алгоритме лечения имеют такие критерии, как тяжесть и скорость течения воспалительного процесса.
I степень — местное применение противомикробной специфической терапии в виде глазных капель (6-8 раз), лекарственных плёнок, присыпок, туширование гнойного очага прижигающими веществами, назначение некортикостероидных противовоспалительных средств (наклоф, диклоф, индоколлир) в виде капель.
II степень — местное применение противомикробной специфической терапии в виде частых закапываний глазных капель (каждый час), закладываний в нижний конъюнктивальный свод лекарственных плёнок, подконъюнктивальных инъекций; скарификация изъязвлённой поверхности роговицы, туширование её прижигающими веществами; назначение НПВС, мидриатиков, противомикробной специфической терапии перорально.
Общее применение антипротеазных препаратов (контрикал, гордокс).
III степень — местная и общая противомикробная специфическая терапия, скарификация и туширование изъязвлённой поверхности роговицы прижигающими веществами, применение антипротеазных препаратов, НПВС, мидриатиков (миотиков), диуретиков; при отсутствии положительной динамики в первые дни после начала лечения — кератопластика (III А ст. — сквозная, III Б, В ст. — сквозная или послойная).
IV степень — специфическая противомикробная медикаментозная местная и общая терапия в сочетании со скарификацией и тушированием поражённых участков роговицы и склеры прижигающими веществами, при отсутствии эффекта в ближайшие дни — лечебная кератопластика с захватом склеры (послойная или сквозная).
V степень — общая специфическая противомикробная терапия с одновременным проведением срочной сквозной лечебной кератопластики.
VI степень — общая специфическая терапия с выполнением энуклеации при эндофтальмите и эвисцерации глаза при панофтальмите.
При быстропрогрессирующем течении гнойного кератита начиная с III степени необходимо как можно раньше (в первые трое суток) проводить лечебную кератопластику (послойную или сквозную). При медленно прогрессирующем течении возможно более длительное (6-10 дней) применение медикаментозной специфической противомикробной терапии, при отсутствии положительного эффекта показана лечебная кератопластика.
Алгоритм лечения в стадии купирования заболевания
В стадии купирования гнойного воспалительного процесса в роговице лечение кардинально меняется. Местная специфическая противомикробная терапия сводится к редкому закапыванию капель, общая специфическая терапия отменяется:
1) инстилляции противомикробных препаратов и НПВС 3-4 раза в день;
2) применение кератопластических препаратов (тауфон, витасик, витамин А и Е, тиаминовая мазь, балларпан, гель солкосерила и актовегина, корнерегель);
3) при продолжающейся деструкции стромы роговицы вплоть до десцеметовой оболочки рекомендуется лечебно-тектоническая послойная кератопластика, при перфорации роговицы — послойная или сквозная кератопластика;
4) назначение физиопроцедур — магнитофорез, фонофорез с необходимыми лекарственными препаратами (противовоспалительными, мидриатиками, ферментами), облучение гелий-неоновым лазером,
5) после наступления эпителизации роговицы назначаются кортикостероиды в виде инстилляций и подконъюнктивальных инъекций.
Выводы. Разработанная нами рабочая классификация гнойных кератитов позволяет более точно устанавливать диагноз и определять адекватный алгоритм лечения.