Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — Симптомы, Диагноз, Лечение
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – широко распространенная антропонозная инфекция из группы герпетических. в обычных условиях протекающая как очень легкая форма заболевания (ОРЗ‑подобное, мононуклеозо‑подобное). Клиническое значение приобретает при иммунодефицитных состояниях и заболевании беременных с риском внутриутробного заражения плода.
Исторические сведения
Впервые инфекция описана в 1931 г. М.У.Рибертом после обнаружения у мертворожденного ребенка гигантских клеток эпителия мочевых канальцев при интерстициальном очаговом нефрите, а затем в эпителии слюнных желез. В 1932 г. высказана мысль о вирусной природе заболевания, в 1936 г. М.Г.Смит выделил ДНК‑содержащий вирус – возбудитель ЦМВИ. В последние годы описанию этой инфекции посвящены тысячи публикаций, что связано с ее значением как индикатор иммунодефицитов, в том числе СПИДа, а также высоким риском внутриутробного заражения плода с тяжелыми последствиями (отставание в физическом и психическом развитии).
Этиология
Возбудитель ЦМВИ принадлежит к семейству Herpesviridae (герпесвирус человека 5), подсемейству β (бета), роду Суtomegalovirus (СМV – ЦМВ).
Как и другие вирусы этого семейства, СМV способен вызывать персистентную и латентную инфекции и реактивироваться в условиях ослабления иммунитета у хозяина. Репродукция СМV идет медленно, как и их распространение по культуре клеток. Инфицированные клетки увеличиваются в размере (отсюда название – цитомегалия). В латентной форме существует в секреторных клетках (прежде всего в слюнных железах, особенно часто в околоушной), лимфоретикулярных клетках, почках, реже в других тканях и органах.
Вирион имеет размер 120–300 нм, его сердцевину составляет линейная двухцепочечная ДНК. Геном ЦМВ изучен во всех деталях, вплоть до последовательностей ДНК, что позволило разработать и использовать методы молекулярной диагностики ЦМВИ. Вокруг ДНК расположен икосадельтаэдрической формы капсид, покрытый тегументом. Капсид и тегумент окружены оболочкой. Вирус чувствителен к нагреванию и замораживанию, к эфиру и к изменению среды в кислую сторону (рН ниже 5,0), хорошо сохраняется при комнатной температуре.
Эпидемиология
Единственным источником инфекции является человек, выделяющий вирус в окружающую среду со слюной, мочой, молоком, цервикальным и вагинальным секретом, спермой и прочими секретами.
Механизм заражения. Заражение происходит через перечисленные факторы передачи воздушно‑капельным путем, контактным механизмом (в том числе при половом контакте).
Доказаны трансплацентарная передача вируса от матери к плоду и возможность интранатального (во время родов) заражения плода при прохождении через инфицированные родовые пути женщины. Риск передачи вируса от матери к плоду составляет 25 %.
Подтверждены факты инфицирования людей при трансплантации почек.
Теоретически возможно заражение при гемотрансфузии от инфицированного донора. У 90–96 % взрослых людей определяются антитела к СМУ; это свидетельствует о том, что цитомегалия распространена очень широко. Среди новорожденных 0,5–2 % инфицированы ЦМВ, причем 10 % из них имеют клинические признаки ЦМВИ с рождения, у остальных детей симптоматика развивается позже, на протяжении первого десятилетия жизни.
Сезонность, вспышки, эпидемии для эпидемического процесса при ЦМВИ нехарактерны. Важной особенностью является иммунорезистентность возбудителя ЦМВИ, т.е. способность избегать, преодолевать и предотвращать иммунный ответ хозяина. Это означает, что даже при наличии антител к ЦМВ возбудитель может циркулировать в организме человека и продолжать инфицировать контактных лиц и плод (у беременных).
Патогенез и патологоанатомическая картина
Патогенез и патологоанатомическая картина Изучены недостаточно.
Воротами инфекции
— при воздушно‑капельном пути распространения инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей,
— при половом контакте – соответствующие слизистые оболочки,
— не исключено, что иногда воротами инфекции становятся слизистые оболочки желудочно‑кишечного тракта.
Вирус тропен к секреторному эпителию слюнных желез, куда он попадает гематогенно [Самохин П.А., 1985] в результате вирусемии. В обычных условиях инфекция быстро локализуется, а вирус покидает кровяное русло. При угнетении клеточного иммунитета любого происхождения развивается генерализация инфекции с поражением практически всех органов и тканей, включая ЦНС.
Патологоанатомическая картина характеризуется образованием цитомегалов – крупных клеток диаметром 28–50 мкм с включениями, представляющими собой скопления вирусов. Морфология этих клеток настолько типична, что их обнаружение в тканях, в осадке мочи и молоке матери позволяет поставить правильный диагноз [Ивановская Т.Е., Гусман Б.С., 1989].
Чаще всего при генерализованных формах поражаются легкие, затем почки, кишечник, печень, надпочечники, поджелудочная железа, пищевод, двенадцатиперстная кишка.
В слюнных железах сильнее всего поражается эпителий вставочных отделов,
в легких – альвеолоциты, эпителий мелких бронхов, бронхиол, бронхиальных желез, мезотелий плевры,
в почках – нефротелий проксимальных отделов канальцев,
в печени – холангиоциты и гепатоциты,
в поджелудочной железе – эпителий выводных протоков,
в кишечнике – эпителий слизистой оболочки подвздошной и слепой кишки,
в надпочечниках – клетки пучковой зоны коры, реже мозгового вещества,
в головном мозге – клетки эпендимы желудочков мозга, микроглия, астроциты и нейроны субэпендимальной зоны,
в гипофизе – клетки аденогипофиза.
В тимусе и других органах лимфоидной системы цитомегалы встречаются крайне редко и только при иммунодефицитах [Самохин П.А., 1985|.
Распространенность и тяжесть поражения органов и тканей значительно варьируют. Особенностью ЦМВИ является ее способность как бы проявлять другую патологию (гемолитическую болезнь плода и новорожденного, наследственные болезни, часто ферментопатии и др.).
Клиническая картина (Симптомы)
Инкубационный период при ЦМВИ неизвестен, так как большинство случаев заболевания не распознается, кроме того, ЦМВИ обычно протекает латентно.
Приобретенная форма ЦМВИ протекает как острый локализованный процесс и тогда проявляется гриппоподобной симптоматикой, а иногда напоминает инфекционный мононуклеоз. Редко встречается цитомегаловирусный гепатит с характерными клинико‑биохимическими симптомами, которые регрессируют быстро, буквально в течение недели. Латентная инфекция протекает бессимптомно и долго, до момента ре– активации под влиянием иммунодепрессоров, а также во время беременности.
Генерализованная форма развивается, как правило, у детей до 3 мес жизни и у иммунонекомпетентных лиц (под влиянием цитостатиков, при злокачественных опухолях, после трансплантации, у больных первичными и вторичными иммунодефицитами, включая СПИД). Протекает очень тяжело, с поражением легких, почек, желудочно‑кишечного тракта, печени в самой развернутой и неблагоприятной форме. Часто присоединяется цитомегаловирусный энцефалит.
Острая врожденная цитомегаловирусная инфекция при инфицировании матери в ранние сроки беременности приводит к гибели эмбриона и самопроизвольному аборту. В более поздние сроки беременности поражения плода иные: развивается геморрагический синдром с кровоизлияниями в кожу и практически во все внутренние органы, включая головной мозг. Развиваются гепатит и гемолитическая анемия. Почти у всех новорожденных выявляется энцефаломаляция с кальцификацией и нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости. При хронической врожденной цитомегалии выявляют фиброз внутренних органов с клеточной инфильтрацией и цитомегаловирусным метаморфозом клеток. Этому сопутствуют микрогирия, гидроцефалия, микроцефалия, увеит, помутнение хрусталика, стекловидного тела и т.д. [Майчук Ю.Ф., 1981]. Все это приводит к слепоте, неуклонному снижению интеллекта, локомоторным расстройствам, которые и составляют клиническую картину этой формы инфекции.
Вопрос об истинном тератогенном действии цитомегаловируса остается до настоящего времени открытым –высказываются прямо противоположные мнения.