Алгоритм применения средств для ретракции десневого края при ортопедическом лечении пациентов с дефектами твердых тканей зубов
Создание адекватного обзора при работе с твердыми тканями расположенными апикальнее границы препарирования позволяет изготовить ортопедическую конструкцию с хорошим краевым прилеганием, что особенно важно для ее долговременной службы. Кроме того, корректно проводимое раскрытие зубодесневой бороздки (ретракции десны) позволяет получить качественный оттиск, обеспечивая зубному технику визуальный контроль границы препарирования и в итоге улучшить эстетический результат протезирования (6, 7, 8).
При выборе методики ретракции десны необходимо учитывать: степень раскрытия бороздки, обеспечение гемостаза, минимальное травмирование десневого края и отсутствие его необратимого повреждения, системное воздействие манипуляции на организм (3, 9).
На сегодняшний день известно несколько методик ретракции десны, механическая, химико-механическая и хирургическая, причем последняя может проводиться с использованием вращающихся или электрохирургических инструментов и диодного лазера (1, 4, 5). Наиболее неблагоприятным последствием, к которым может привести небрежно проведенная ретракция, это рецессия десневого края в ближайшие и отдаленные сроки после протезирования.
Точки зрения специалистов по этому вопросу иногда диаметрально противоположны и некоторые из них считают методику двух нитей единственно правильной, другие отдают предпочтение использованию медного кольца, третьи – использованию вращающихся инструментов (тканевых триммеров) или электрохирургии. В чем мнение специалистов сходятся, так это в том, что для получения качественного оттиска раскрытие зубодесневой бороздки необходимо (5, 9, 10).
По нашему мнению, которое согласуется с точкой зрения таких исследователей, как Domenico Massironi 2001, А.И. Ерохин 2010, на выбор методики ретракции существенное влияние оказывает биотип десны. При дефиците кератинизированной десны (тонкий биотип пародонта) излишне агрессивные методики могут привести к неблагоприятным процессам по окончании лечения, связанных с потерей зубодесневого соединения и обнажением края искусственной коронки, в качестве примера можно привести использование двух нитей в ситуациях, когда край искусственной коронки необходимо расположить апикальнее уровня десневого края. При таких клинических ситуациях, когда отсутствует возможность деликатно ввести две нити и отодвинуть десну без ее травмы и значительного кровотечения, стоит отдавать предпочтение более щадящим методам (тонкие 000 нити и ретракционные пасты).
Наиболее оправданным нам видится следующий алгоритм использования средств для ретракции десны на этапах ортопедического лечения пациентов. До проведения препарирования зуба под искусственную коронку провести введение ретракционной нити 00, 000, в зависимости от биотипа десны, для создания адекватного доступа к операционной области и постараться максимально качественно провести препарирование культи с созданием уступа.
По оттиску, полученному до препарирования, прямым методом изготовить провизорную коронку и после ее временной фиксации удалить нить. Изготовление временных коронок должно быть обязательным этапом ортопедического лечения, так как кроме формирования стабильного десневого края они облегчают процедуру ретракции десны за счет создания тоннеля в мягких тканях. По окончании времени необходимого для формирования здорового десневого края, снять провизорную коронку, осторожно ввести нить 000 Ultrapack и провести окончательное оформление уступа, далее получить предварительный отпечаток зубного ряда с использованием высоковязкой массы (тип 0) в случае применения 2-х этапной методики прецизионного оттиска. Введение ретракционной пасты Astringent Retraction Paste (3M ESPE) на 2–3 минуты и последующее ее смывание провести непосредственно перед получением окончательного оттиска. Затем, высушив поверхность культи, нанести на зуб корригирующую массу необходимой вязкости, используя диспенсер с внутриротовыми насадками, и получить окончательный оттиск.
При получении 2-фазного оттиска по одноэтапной методике после окончательного препарирования, нанести ретракционную пасту, смыть ее через положенное время и провести нанесение корригирующей и основной массы в соответствии с инструкцией для названной методики. Удаление ретракционной нити в обоих случаях проводится после выведения оттиска из рта.
Такая последовательность проводимых мероприятий наиболее благоприятна для десневого края, позволяет обеспечить хороший гемостаз, достаточное смещение десны и поддерживать здоровое состояние краевого пародонта на протяжении всего лечения и в более отдаленные сроки. Для наглядности приводим клиническое наблюдение.
Пациентка К. 39 лет, обратилась по поводу отлома коронковой части ранее эндодонтически леченного зуба 1.1 с частичной утратой цемента корня с вестибулярной поверхности. При этом граница перелома находилась на 2–3 мм апикальнее края десны. Биотип десны у пациентки можно определить как толстый. Для формирования тоннеля в мягких тканях и обнажения границы препарирования последовательно были проведены: хирургическая коррекция десневого края, изготовление временного штифтового зуба, штифтовой культевой вкладки из золотого сплава и провизорной коронки (рис. 1, 2, 3, 4).