Возможности эндоректальной эхографии с контрастным усилением в диагностике свищевой формы парапроктитов
Прямокишечные свищи - это патологические ходы между прямой кишкой и кожей, чаще всего в перианальной области или промежности. Они составляют 0,8-1,2 % по отношению ко всем хирургическим заболеваниям.
Наиболее часто в практике колопроктолога встречаются обычные криптогенные прямокишечные свищи. Они, как правило, возникают после истинного острого парапроктита, первопричиной которого является воспаление анальной крипты [1, 2, 3, 4]. Различают несколько вариантов свищей: интрасфинктерные, чрессфинктерные и экстрасфинктерные, т.е. огибающие мышцы наружного сфинктера (рис. 1) [5].
Рис. 1. Варианты прямокишечных свищей:1 - подкожно-подслизистый свищ;2 - транссфинктерный свищ;3 - транссфинктерный с ишиоректальным затеком;4 - экстрасфинктерный свищ;5 - экстрасфинктерный свищ с ишиоректальным и пельвиоректальным затеками;6 - экстрасфинктерный свище высоким ишиоректальным затеком.
Следует отметить, что свищи не склонны к самозаживлению. Единственным радикальным методом лечения свищей является хирургический [6]. Условием, обеспечивающим ликвидацию свища, является иссечение внутреннего отверстия свища, основного хода и затеков. Точное знание локализации и протяженности свищей имеет важное практическое значение. Недостаток информации ведет к неполному иссечению свищевого хода, оставлению истинного и удалению "ложного " внутреннего отверстия.
Для исключения таких ошибок имеется несколько диагностических приемов: пальпация - ход поверхностного свища может быть прощупан пальцем в виде плотного тяжа; зондирование - свищ, уходящий вглубь, обследуется по возможности на всем протяжении пуговчатым зондом. Однако этот метод имеет существенный недостаток, так как из-за ветвистости хода не всегда удается провести пуговчатый зонд до его конца и, следовательно, определить первичное отверстие, крипту, из которой исходит патологический процесс. В подобных случаях проводится маркировка хода и внутреннего отверстия. Через вторичное отверстие проводится тонкая металлическая канюля, через которую вводится несколько миллилитров смеси равных частей метиленовой синьки и 3 % Н202, в результате чего в крипте появляется пенистая синька. Однако судить о сложности свищевого хода при использовании этого метода не представляется возможным.
Помимо зондирования, применяется также фистулография - рентгенологическое исследование свищей прямой кишки. На основании фистулограмм можно судить о направлении и разветвлении свищевого хода, его длине и ширине, о наличии полостей и затеков в параректальных клетчаточных пространствах, а также приблизительно установить локализацию внутреннего отверстия свища. Недостатком данного метода является лучевая нагрузка на пациента и исследователя, а также не всегда полная информация о расположении свищевого хода по отношению к мышцам анального жома. При этом важно отметить, что мышечный аппарат анального канала на рентгенограммах не дифференцируется. Вид свища прямой кишки определяется на рентгеновских снимках по приблизительной высоте внутреннего отверстия.
Материалы и методыПри проведении настоящей работы была использована методика контрастного ультразвукового усиления для исследования перианальных тканей, анального канала и стенок прямой кишки при её свищах, разработанная в клинике "Vrije Universiteit" (Амстердам, Нидерланды) в 1998 году [5].
Ультразвуковые исследования были проведены у 21 пациента с диагнозом свищи прямой кишки, из них - 12 (57 %) мужчин и 9 (43 %) женщин. Возраст обследованных колебался от 25 лет до 61 года и составил в среднем 46,9 лет. Длительность заболевания варьировалась от 3 месяцев до 5 лет. Основными жалобами были следующие: выделение гноя из свищевых отверстий и боли при дефекации.
Исследование выполнялось в положении пациента на левом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами после предварительной очистительной клизмы. Сканирование прямой кишки и перианальной области проводилось на УЗ-сканере Medison Sonoace-5500 с использованием высокочастотных линейного и ректального датчиков с номинальной рабочей частотой 7,5 MHz.
Целью настоящей работы явилось выявление возможностей использования контрастной эхографии в определении протяженности и расположения свищевого хода по отношению к сфинктерному аппарату прямой кишки.
При исследовании перианальной области линейным высокочастотным датчиком в большинстве случаев визуализировалась лишь дистальная часть свища. Для того, чтобы судить обо всем протяжении свищевого хода, отношении его к мышцам анального жома и расположении внутреннего отверстия, применяли трансректальное (эндоректальное) ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Ректальный датчик, позволяющий получить сканы с разверткой в 360°, вводили в прямую кишку и производили серию радиальных снимков и видеозапись дистальной части прямой кишки, пуборектальной мышцы и анального канала (рис. 2).
Рис. 2. Мышцы анального канала.а) Пуборектальная петля (m.puborectalis).б) Гипоэхогенный внутренний анальный сфинктер (IAS), кнаружи от него гиперэхогенный наружный сфинктер (EAS).
Проследить весь свищевой ход без дополнительного контрастирования удавалось только в тех случаях, когда содержимое свища долго не опорожнялось, и он имел значительный диаметр (более 5 мм). Место внутреннего отверстия свища обнаруживается в виде гипоэхогенной зоны, непосредственно прилежащей к просвету анального канала (в подслизистом слое). Для лучшей визуализации свища использовали метод контрастирования его просвета [7]. Для этого через вторичное отверстие проводилась тонкая гибкая канюля, через которую вводилось до 2-3 мл 3 % перекиси водорода. После этого ультразвуковое исследование повторяли. При введении перекиси водорода происходило образование множества мелких пузырьков воздуха в просвете свищевого хода, он из гипоэхогенного становится резко гиперэхогенным (рис. 3, 4, 5, 6, 7). Это позволяет проследить весь ход свища от наружного отверстия до внутреннего и получить полное представление о его пространственном расположении. С помощью этого метода также представляется возможным достоверно отличить сам свищевой ход от плотных тяжей фиброзных тканей у ранее оперированных по поводу этой патологии пациентов.
Рис. 3. Анальный канал с контрастным усилением свищевого хода.а) Свищевой ход проходит вдоль стенки кнаружи от мышц анального жома справа.б) Восходящая (наружная) часть свищевого хода и нисходящая (у внутреннего анального сфинктера, ближе к датчику), свищ огибает сверху сфинктерный аппарат и открывается в средней трети анального канала на 9 ч.