Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему: Совершенствование модели оказания реанимационной помощи детям, нуждающимся в межгоспитальной транспортироке (на примере Мурманской области)
Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование модели оказания реанимационной помощи детям, нуждающимся в межгоспитальной транспортироке (на примере Мурманской области)
На правах рукописи
Капиносов Александр Анатольевич
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МОДЕЛИ ОКАЗАНИЯ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, НУЖД АЮЩИМСЯ В МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКЕ
(на примере Мурманской области)
14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена на кафедрах анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП и социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
доктор медицинских наук,
профессор Александрович Юрий Станиславович
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор Орел Василий Иванович
доктор медицинских наук,
профессор Кондратьев Анатолий Николаевич
доктор медицинских наук,
профессор Филатов Владимир Николаевич
Ведущее учреждение - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_час. на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д, 16)
Автореферат разослан «_»_2009 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Совершенствование детской реанимационной службы и повышение уровня качества оказания помощи детям, находящимся в критическом состоянии, является одним из наиболее приоритетных направлений здравоохранения во всем мире.
В настоящее время качество медицинской помощи зависит от многих факторов но, в первую очередь, от профессионализма врачей и медицинских сестер; материально-технической базы ЛПУ и всей организации службы в целом. Именно эти факторы являются основными и определяют уровень оказания помощи и ее эффективность (Барашнев Ю.И., 2001; Вишняков Н.И., 2003; Рюмина И.И., 2003; Казаков Д.П., 2004; Филатов В.Н., 2004; Ваганов H.H., 2005; Володин H.H. и соавт., 2005; Баранов A.A., 2006; Кучеренко В.З., 2006; Юрьев В.К., 2006; Орел В.И., 2007; Carcillo J.A. et al., 2009).
Условиями, определяющими качество оказания реанимационной помощи детям, находящимся в критическом состоянии, являются также экономические и географические особенности региона (Казаков Д.П., 2004; Александрович Ю.С. и соавт., 2008).
Если в крупных мегаполисах и центральных областях страны качество оказания реанимационной помощи детям находится на достаточно высоком уровне, то в отдаленных регионах и сельской местности это далеко не так, причем в настоящее время эта проблема существенно усугубилась. Данная ситуация обусловлена, как недостаточным количеством специализированных лечебно-профилактических учреждений, так и отсутствием в них возможностей использовать все современные методы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии (Александрович Ю.С. и соавт., 2009; Middleton K.R., Burt C.W., 2006). Это особенно справедливо для детей в критических состояниях, нуждающихся в лечении в условиях специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии. Из-за отсутствия таких отделений большинство детей, особенно новорожденных, требует перевода в лечебно-профилактические учреждения более высокого уровня (Freedman S.B., Thakkar V.A., 2007; Orr R.A. et al., 2009).
Важнейшим фактором, определяющим уровень оказания реанимационной помощи детям, является использование унифицированных протоколов диагностики и интенсивной терапии жизнеугрожающих состояний, (Стародубов В.И., 2002; Левит А.Л., 2005; Рубин А.Д., соавт., 2007). Кроме этого, обязательным условием успешного функционирования всей реанимационной службы региона является формирование единого языка для диалога между специалистами, оказывающими реанимационную помощь детям (Казаков Д.П., соавт., 1996; Шмаков А.Н., Кохно В.Н., 2007; Александрович Ю.С. и соавт., 2009).
Таким образом, необходим детальный и всесторонний анализ организации педиатрической реанимационной помощи в регионе, материально-технической базы стационаров, уровня квалификации и психологического
статуса медицинского персонала, оценки преемственности терапии на всех этапах лечебного процесса как основы для выработки рекомендаций по совершенствованию службы в целом.
Цель исследования - на основе комплексного исследования организации педиатрической реанимационной службы региона предложить мероприятия по её совершенствованию.
1. Изучить существующую модель оказания реанимационной помощи детям Мурманской области.
2. Провести анализ материально-технического оснащения отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии ЛПУ, оказывающих помощь детям.
3. Выявить особенности кадрового состава и профессиональной подготовки медицинского персонала отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии региона, оказывающих помощь детям.
4. Изучить частоту возникновения критических состояний у детей, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке в отделения анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии стационаров III уровня.
5. На основании проведенного анализа, предложить региональную модель оказания педиатрической реанимационной помощи детям, нуждающимся в межгоспиталыюй транспортировке.
Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ существующей региональной модели оказания реанимационной помощи детям, изучена частота возникновения критических состояний у детей, нуждающихся в лечении в условиях отделений анестезиологии-реанимации и/или интенсивной терапии стационаров III уровня. Выявлены особенности материально-технической оснащенности, кадрового состава и профессиональной подготовки медицинского персонала ОАРИТ стационаров различного уровня, оказывающих помощь детям. Выявлено наличие синдрома «эмоционального выгорания» у медицинского персонала ОАРИТ общего профиля. Предложена модель оказания реанимационной помощи детям в критических состояниях, нуждающимся в межгоспитальной транспортировке.
Научно-практическая значимость работы определяется полученными результатами, представленными в органы управления и учреждения практического здравоохранения в виде комплекса научно обоснованных рекомендаций, направленных на рациональную организацию и оптимизацию деятельности педиатрической реанимационной службы региона. Предложена модель оказания реанимационной помощи детям, нуждающимся в межгоспитальной транспортировке, разработана формализованная карта оценки тяжести состояния детей с учетом особенностей предложенной модели, продемонстрировано влияние материально-технического оснащения, кадрового состава ОАРИТ и психологического статуса медицинского персонала на качество оказания реанимационной помощи детям. Выводы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, могут быть использованы для
совершенствования существующей модели оказания реанимационной помощи детям региона.
Результаты исследования представлены в информационном письме, утвержденном Комитетом по здравоохранению администрации г. Мурманска, «Оптимизация развития региональной педиатрической реанимационно-анестезиологической помощи» (СПб., 2008) и методических рекомендациях «Перспективы развития педиатрической реанимационно-анестезиологической помощи», утвержденных ученым советом ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА (СПб., 2009; протокол №10 от 19 июня 2009 г.).
Внедрение работы в практику. Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практику работы отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии Мурманской детской городской больницы и Мурманской детской инфекционной больницы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП, а также на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава при проведении циклов усовершенствования и постдипломной переподготовки кадров из различных регионов Российской Федерации.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Стационары I и II уровней региона не располагают достаточными организационными, материально-техническими и кадровыми ресурсами, позволяющими оказывать эффективную реанимационную помощь детям.
2. Отсутствие специальной подготовки по педиатрической и неонатальной реаниматологии, а также психологические особенности, сотрудников отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии общего профиля, обусловленные высокой интенсивностью труда и отсутствием полноценного отдыха, являются факторами, влияющими на эффективность оказания реанимационной помощи детям.
3. Высокая частота критических состояний у детей, требующих межгоспитальной транспортировки пациентов в ОАРИТ специализированных стационаров III уровня, свидетельствует о необходимости создания регионального лечебно-профилактического учреждения, интегрирующего лечебно-диагностические мероприятия на всех уровня оказания педиатрической реанимационной помощи.
Личный вклад автора. Автором выполнено планирование исследования, разработана его методика и дизайн, собран и обработан материал исследования. Вклад автора в сбор материала составил 100%, а в его обработку - 90%. Полученные данные полностью проанализированы и обобщены лично автором.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодной Мурманской областной конференции «Актуальные проблемы детской хирургии» (Мурманск, 2007), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008). По теме исследования имеется 12 публикаций, в том числе две из них в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 125 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 230 источников, в том числе 106 -иностранных. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 10 рисунками.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе лечебно-профилактических учреждений Мурманской области, имеющих в своем составе отделения анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), оказывающие помощь детям.
С целью изучения системы организации оказания реанимационной помощи детям была проведена паспортизация ОАРИТ стационаров Мурманской области, на основании которой все лечебно-профилактические учреждения были разделены на три уровня: стационары I уровня, стационары II уровня и стационары III уровня. За основу такого деления мы взяли рекомендации Американской Академии Педиатрии (Rosenberg D.I., Moss М. et al., 2004).
К стационарам I уровня были отнесены ЛПУ, которые не имеют отделений анестезиологии-реанимации и/или интенсивной терапии. В этих стационарах возможно проведение только реанимационных мероприятий и первичная стабилизация состояния пациента с последующим незамедлительным его переводом в стационары более высокого уровня. Таких стационаров в области насчитывается 12, причем семь из них представлены родильными домами.
Стационары II уровня (10 стационаров) были представлены ЛПУ, имеющими отделения анестезиологии-реанимации и/или интенсивной терапии в которых проводятся традиционные методы интенсивной терапии (искусственная вентиляция легких, инфузионная терапия, инотропная и/или вазопрессорная поддержка, парентеральная нутритивная поддержка), но нет возможности использования высокотехнологичных методов лечения.
Стационары III уровня (4 стационара) имели в своем составе отделения анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии, в которых было возможно применение всех современных методов интенсивной терапии с использованием высоких технологий (инвазивные диагностические процедуры, специальные режимы ИВЛ, эфферентные методы терапии и т.д.).
Особое внимание было уделено анализу состояния службы, оказывающей помощь детям, нуждающимся в длительной межгоспитальной транспортировке, поскольку фактически 100% детей, находившихся в стационарах I и II уровня, требовали перевода в ЛПУ более высокого уровня.
Оказание реанимационной помощи детям, нуждающимся в длительной транспортировке, в Мурманской области осуществляется выездными педиатрическими реанимационно-консультативными бригадами постоянной
готовности (ПРКБПГ) Мурманского территориального центра медицины катастроф.
В основу деятельности ПРКБПГ в настоящее время положен основной принцип функционирования станций скорой медицинской помощи, который может быть сформулирован в виде алгоритма: «ВЫЗОВ - ВЫЕЗД».
Схема взаимодействия лечебно-профилактических учреждений и педиатрических реанимационно-консультативных бригад постоянной готовности ТЦМК в существующей модели оказания реанимационной помощи детям представлена на рис. 1.
Одним из наиболее важных разделов исследования явилось изучение кадрового состава ОАРИТ Мурманской области. С этой целью было проведено анонимное анкетирование всего медицинского персонала отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии пяти ЛПУ Мурманской области: трех ОАРИТ стационаров I и II уровня и двух ОАРИТ стационаров III уровня. Анкетирование проводилось анонимным сплошным методом, в результате которого было проанализировано 98 анкет (35 для врачей анестезиологов-реаниматологов и 63 для медицинских сестер ОАРИТ).
Инициализация вызова педиатрической реанимационно-консультативной бригады
Информирование ОАРИТ стационаров III уровня о состоянии ребенка и о предположительном времени его поступления
Рис. 1. Модель оказания реанимационной помощи детям в Мурманской области, нуждающимся в длительной транспортировке
Специально разработанные анкеты состояли из двух блоков: профессионального и социального.
Профессиональный блок анкеты для врачей анестезиологов-реаниматологов включал следующие разделы: трудовой стаж по специальности «анестезиология-реаниматология»; специальность по диплому ВУЗа (лечебное дело, педиатрия); наличие первичной специализации, интернатуры или клинической ординатуры по специальности «анестезиология-
реаниматология», а также наличие повышения квалификации по детской анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии; потребность в повышении квалификации по детской анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии; наличие внешнего совместительства, и количества ночных дежурств в неделю; удовлетворенность своим графиком работы и основным местом работы (ОАРИТ); желанием изменить основную специальность; удовлетворенность заработной платой.
Социальный блок анкеты был представлен такими вопросами, как семейное положение, наличие детей, наличие свободного времени на досуг, участие в воспитании собственных детей, внуков, отношение к семейным торжествам, количество часов физиологического сна и др.
Профессиональный блок анкеты для медицинских сестер ОАРИТ включал трудовой стаж по основной специальности; стаж работы в ОАРИТ, характеристику рабочей нагрузки (количество ночных дежурств, объем выполняемой работы согласно штатному расписанию); наличие дополнительного места работы вне ОАРИТ, дефицит теоретических знаний и практических навыков в работе с детьми, а также потребность в повышении квалификации медицинских сестер ОАРИТ, по вопросам детской анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии. Кроме этого, особое значение уделялось вопросам, оценивающим желание медицинских сестер работать с детьми, удовлетворенность работой в ОАРИТ и удовлетворенность заработной платой.
«Социальный блок» анкеты опроса медицинских сестер ОАРИТ, включал семейное положение, наличие детей; особенности проведения досуга, регулярность использования летнего отпуска и выезда за пределы Мурманской области, наличие свободного времени уделяемого детям и супругу, а также общению с друзьями. Также оценивалось наличие проблем со здоровьем, которые, по мнению медицинских сестер, могли быть связаны с работой в ОАРИТ.
Для решения поставленных в работе задач были специально разработаны 3 формализованные карты: анализа организационной структуры, коечного фонда, материально-технической базы и кадрового состава стационаров, оказывающих реанимационно-анестезиологическую помощь детям, «Профессиональный и социальный портрет врача анестезиолога-реаниматолога» и «Профессиональный и социальный портрет медицинской сестры ОАРИТ». Все эти карты были в последующем трансформированы в электронную базу данных в среде программных средств пакета Microsoft Office (Access 2007, Excel 2007).
Формализованная карта оценки стационара состояла из 4 основных блоков, в которых содержалось 39 характеристик, отражающих коечный фонд (11 характеристик), кадровый состав (19 характеристик), материально-техническое оснащение (9 характеристик) ЛПУ.
Формализованная карта, в которую вносились результаты анкетирования «Профессиональный и социальный портрет врача анестезиолога-
реаниматолога» насчитывала 40 характеристик, а карта «Профессиональный и социальный портрет медицинской сестры ОАРИТ» - 31 характеристику.
Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакетов STATISTICA v.6.0 (Юнкеров В.И., 2000; Боровиков В.П., 2001; Реброва О.Ю., 2002). После подготовки файла с данными, которая заключалась в поиске и исправлении ошибок, массив в виде *.xls -файла импортировался в пакет STATISTICA с конвертированием в STA-файл и далее обрабатывался в соответствии с поставленной задачей. Нормальность распределения проверяли с помощью теста Шапиро-Уилки. Проверку гипотезы о статистической однородности двух выборок производили с помощью критериев Стьюдента. Графическое представление, полученных результатов получали с использованием программы Excel 2007.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
С целью исследования существующей модели оказания реанимационной помощи детям Мурманской области была проведена паспортизация отделений анестезиологии-реанимации и/или интенсивной терапии всех лечебно-профилактических учреждений региона, на основании которой все стационары были разделены на три уровня (табл. 1).
Как показано в табл. 1., среднее количество коек в ОАРИТ стационаров I уровня было равно трем, при этом имелась только одна педиатрическая койка для оказания помощи новорожденным и детям старше одного месяца жизни. В стационарах II уровня в составе ОАРИТ также была только одна педиатрическая койка, в то время как в специализированных лечебно-профилактических учреждениях количество реанимационных мест для детей было значительно больше и составило в среднем 8 (1-10) коек, причем выявленные различия в структуре и объеме коечного фонда стационаров различного уровня были статистически достоверны (р<0,05).
Полученные данные свидетельствует о неравномерности распределения педиатрического коечного фонда в ОАРИТ стационаров области и необходимости увеличения количества коек для детей в стационарах I и II уровней.
Было выявлено, что в стационарах I уровня отсутствуют самостоятельные отделения анестезиологии-реанимации и/или интенсивной терапии, а имеются только посты интенсивной терапии, количество которых в 100% случаев было равно одному.
Одной из особенностей оказания реанимационной помощи в ЛПУI уровня является отсутствие круглосуточного дежурства врача анестезиолога-реаниматолога, что не позволяет оказывать адекватную помощь всем пациентам в течение суток.
Характеристика лечебно-профилактических учреждений Мурманской области, оказывающих реанимационную помощь детям
Тип стационара/ характеристика Количество коек Количество коек для детей Наличие ОАРИТ Количество коек в ОАРИТ Количество педиатрических коек в ОАРИТ/ПИТ
Стационары I уровня 58 (30-70) 8 (5-10) — 3 (0-5) 1
Родильные дома I уровня 30 (0-30) 5 (0-2) — 3 (0-5) 2
Стационары II уровня 134 (70-150) 25 (10-40) + 6 (3-6) 1
Стационары III уровня 478 (110-655) 110 (55-300) + 10 (6-18) 8 (1-Ю)
Родильные дома III уровня 114 (90-138) 47 (38-65) + 6 (0-6) 6 (0-6)
Педиатрические реанимационно-консультативные бригады постоянной готовности
В 90% ОАРИТ стационаров II уровня имеется только один круглосуточный врачебный пост и два круглосуточных сестринских поста, что свидетельствует о недостаточных терапевтических возможностях данных отделений. Но при этом, по сравнению со стационарами I уровня, отмечается увеличение коечного фонда и возможностей для адекватной интенсивной терапии. Выявленные различия между стационарами I и II уровней были статистически значимыми (р<0,05).
Существенной особенностью оказания реанимационной помощи детям в ОАРИТ стационаров I и II уровней является отсутствие специализации по педиатрической и/или неонатальной анестезиологии реаниматологии у 30% сотрудников отделений, в то время как в стационарах третьего уровня весь медицинский персонал ОАРИТ имеет специализацию по педиатрической анестезиологии-реаниматологии, что явилось статистически достоверным (Р<0,05).
Одним из наиболее значимых результатов, полученных в результате проведенного исследования, было выявление отсутствия преемственности терапии на всех этапах лечебного процесса, поскольку постоянное взаимодействие между ОАРИТ стационаров, оказывающих помощь детям, отсутствует, а имеющиеся в регионе педиатрические реанимационно-консультативные бригады постоянной готовности обеспечивают только межгоспитальную транспортировку детей, находящихся в критическом состоянии.
Одним из факторов, оказывающих существенное влияние на качество оказания реанимационной помощи детям, является уровень профессиональной подготовки и особенности психосоциального статуса медицинского персонала ОАРИТ общего профиля.
Общая характеристика кадрового состава ОАРИТ лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь детям, представлена в табл. 2.
Характеристика медицинского персонала ОАРИТ, оказывающих помощь детям
Характеристика I уровень 11 уровень III уровень
Общее количество врачей стационаров одного уровня 17 34 40
Общее количество врачей по штатному расписанию в стационарах одного уровня 25 40,7 50,5
Среднее количество врачей в ОРИТ стационаров одного уровня 1,0 3,4 10,0
Среднее количество врачей, работающих ежедневно в ОРИТ одного стационара 1,0 1,7 4,2
Средний возраст врачей ОРИТ стационаров одного уровня 28,5 42,9 39,25
Общее количество врачей в возрасте до 35 лег 7 8 15
Общее количество врачей старше 55 лет 2 7 4
Общее количество врачей ОРИТ стационаров одного уровня, имеющих специализацию по педиатрии 11 16 19
Общее количество врачей ОРИТ, не имеющих специализации по педиатрической реанимации б 18 21
Общее количество врачей, обучавшихся в интернатуре 14 34 37
Общее количество врачей, обучавшихся в ординатуре 3 0 3
Общее количество медицинских сестер ОРИТ стационаров одного уровня 34 69 52
Общее количество медицинских сестер по штатному расписанию в стационарах одного уровня 37,5 115 73
Общее количество медицинских сестер по штатному расписанию в родильных домах одного уровня 14,1 0 31,5
Среднее количество медицинских сестер в ОРИТ стационаров одного уровня 3 6,9 12
Среднее количество медицинских сестер, работающих ежедневно в ОРИТ одного стационара 1 2,6 7,0
Средний возраст медицинских сестер в ОРИТ стационаров одного 36,3 35,8 34,7
Общее количество медицинских сестер в возрасте до 35 лет 13 27 21
Общее количество медицинских сестер старше 55 лет 1 4 7
Общее количество медицинских сестер ОРИТ, имеющих специализацию по педиатрии 21 6 26
Общее количество медицинских сестер ОРИТ, не имеющих специализации по педиатрии 13 63 26
В настоящее время в стационарах первого уровня работает 17 врачей анестезиологов-реаниматологов, причем в 50% стационаров имеется только один врач, что не позволяет обеспечить круглосуточное оказание реанимационной помощи. Средний возраст врачей составляет 28±3,5 года, однако, в большинстве лечебно-профилактических учреждений возраст анестезиологов-реаниматологов превышает 40 лет, что свидетельствует об отсутствии молодых специалистов в ОРИТ стационаров I уровня. Также следует отметить, что около 30% врачей ЛПУ не имеют специализации по
педиатрической и/или неонатальной анестезиологии-реаниматологии и только три анестезиолога-реаниматолога прошли обучение в ординатуре.
Аналогичные результаты были получены и при анализе кадров среднего медицинского персонала. В большинстве стационаров в ОАРИТ работает три медицинских сестры, но только одна из них выходит на работу ежедневно. Средний возраст медицинских сестер составляет 36,3±3,3 года, однако, только 30% сестер имеют возраст до 35 лет. Тридцать процентов медицинских сестер, также как и врачи не имеют специализации по педиатрической и/или неонатальной анестезиологии-реаниматологии.
В стационарах второго уровня работает 34 врача анестезиолога-реаниматолога, причем в 50% стационаров ежедневно в ОАРИТ работают два врача, что, в отличие от стационаров I уровня, позволяет обеспечить круглосуточное оказание реанимационной помощи. Средний возраст врачей составляет 42,9±2,5 года, что также подтверждает необходимость привлечения молодых специалистов в ОРИТ стационаров II уровня. Кроме этого, следует отметить, что более 50% врачей ЛПУ не имеют специализации по педиатрической и/или неонатальной анестезиологии-реаниматологии и ни один из анестезиологов-реаниматологов стационаров II уровня не прошел обучение в клинической ординатуре, однако 100% врачей являются выпускниками клинической интернатуры. Выявленные изменения были статистически достоверны по сравнению со стационарами III уровня (р<0,05).
Полученные результаты свидетельствует о достаточно высоком уровне профессиональной подготовки, однако, необходимо его дальнейшее повышение в области педиатрической анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии.
Общее количество медицинских сестер в стационарах II уровня составляет 69 человек, средний возраст которых составил 35,8±3,5 года. В среднем, в каждом из отделений ОАРИТ стационаров II уровня работает 7 сестер, однако, несмотря на достаточную укомплектованность и обеспечение функционирования двух круглосуточных постов ОАРИТ, имеется 1,5 свободные ставки медицинских сестер более чем в 90% ОАРИТ. Кроме этого, одной из существенных проблем стационаров II уровня является отсутствие сциализации по педиатрической и/или неонатальной анестезиологии-реаниматологии более чем у 90% медицинских сестер, что не позволяет оказывать адекватную реанимационную помощь детям.
Также следует отметить, что более чем 75% врачей ОАРИТ имеют работу по совместительству и большое количество ночных дежурств, независимо от уровня лечебно-профилактического учреждения, что неблагоприятно сказывается на моральном и физическом состоянии анестезиологов-реаниматологов, приводит к переутомлению, снижению внимания, депрессии и негативно сказывается на качестве оказываемой помощи.
Особенно остро проблема переутомления на работе стоит у среднего медицинского персонала, так как все участники исследования работают более чем на 1,0 ставку. Кроме этого, более чем 50% респондентов среди среднего
медицинского персонала отмечают наличие проблем со здоровьем, обусловленных работой в ОАРИТ, однако не все медицинские сестры используют свой летний отпуск с выездом на «юг» что также свидетельствует о большой загруженности на работе и недостатке времени для общения с семьей. Все выше перечисленные особенности сотрудников ОАРИТ общего профиля позволяют диагностировать более чем у 75% персонала синдром эмоционального выгорания, который представляет собой процесс постепенной утраты эмоциональной, когнитивной и физической энергии, обусловленной профессиональной деятельностью (Макарова Г.А., 2005; Миронов П.И., Александрович Ю.С., 2007).
Таким образом, в условиях существующей модели оказания реанимационной помощи детям региона эффективная педиатрическая реанимационная помощь, полностью отвечающая современным требованиям, может быть проведена только в отделениях анестезиологи-реанимации и интенсивной терапии стационаров III уровня, что демонстрирует необходимость принятия экстренных мер по укреплению реанимационной службы стационаров I и II уровней.
При исследовании материально-технического оснащения ОАРИТ стационаров I и II уровней был выявлен дефицит оборудования, необходимого для оказания эффективной помощи детям, при этом более 70% аппаратуры для проведения респираторной поддержки и инфузионной терапии имеют 100% износ, что свидетельствует о необходимости немедленной замены.
Среднее количество аппаратов ИВЛ на посту интенсивной терапии одного стационара I уровня составляет три штуки, причем все они имеют 100% износ и не позволяют использовать современные методы респираторной поддержки. Только лишь в одном стационаре I уровня имеется два современных аппарата ИВЛ, но их также недостаточно, даже исходя из потребностей одного стационара. Аппараты ИВЛ для проведения респираторной поддержки у новорожденных имеются только в двух стационарах, причем один из аппаратов имеет 100% износ и требует немедленной замены.
Ни одна из палат интенсивной терапии стационаров I уровня не имеет централизованной системы подачи кислорода, что свидетельствует об отсутствии возможности проведения длительной респираторной терапии.
Контрольно-следящая аппаратура большинства стационаров I уровня также требует экстренной замены и усовершенствования.
В четырех стационарах из пяти имеется только один монитор при наличии трех коек на постах интенсивной терапии, при этом следует отметить, что мониторы необходимы и в операционной. В пятом стационаре первого уровня имеется четыре монитора, но все они имеют 80% износ.
Современные мониторы имеются только лишь в одном стационаре, но их количество недостаточно (2 монитора) и не обеспечивает нормального функционирования трех реанимационных мест, которые имеются в данном стационаре.
Датчики и мониторы, позволяющие оценивать показатели функций жизненно важных систем у новорожденных, имеются только в \двух стационарах, причем в одном из них они имеют 100% износ и мораиьно устарели. ^
При анализе оборудования, необходимого для проведения инфузионной терапии были получены схожие результаты. Только в одном из пяте стационаров I уровня имеется два инфузомата, а количество перфузоров, имеющихся на ПИТ одного стационара явно недостаточно и в среднем составляет две штуки, причем все они имеют износ, равный 50-100%. Существенных и статистически достоверных различий по уровню материально-технической оснащенности ОАРИТ стационаров I и II уровней выявлено не было (р>0,05).
Полученные результаты свидетельствуют об увеличении количества оборудования, выработавшего свой технический ресурс, свыше 5 лет и имеющего 100% износ. В частности, износ аппаратов искусственной вентиляции легких для новорожденных в ЛПУ районов области, составил -63%, а для инкубаторов новорожденных - 89%.
Существенные результаты были получены при анализе деятельности педиатрических реанимационно-консультативных бригад постоянной готовности территориального центра медицины катастроф.
В частности, было выявлено, что наиболее частой причиной вызова ПРКБПГ явилось оказание помощи новорожденным детям в критическом состоянии. Всего за 2001-2008 г. было выполнено 600 выездов с целью консультаций и транспортировок новорожденных детей, что составило 52,4 % от общего числа санитарных заданий (табл. 3).
Количество консультаций, выполненных педиатрическими
реанимационными бригадами в ЛПУ первого уровня
Годы Новорожденные (кол-во) Дети от 1 месяца до 18 лет (кол-во)
Следует отметить, что с 2004 года отмечается прогрессивное увеличение количества выездов к новорожденным детям. В частности, если в 2004 году их было всего 74, то в 2007 году их количество возросло до 135, что явилось статистически значимым (р<0,05).
Необходимо отметить, что возрастание количества консультаций и переводов новорожденных, потребовавших специализированной реанимационной помощи в условиях стационаров III уровня за период 20012008 г. имело место более чем в 50% родовспомогательных учреждений районов области, что свидетельствует о низкой эффективности оказания реанимационной помощи новорожденным в родильных домах и ОАРИТ стационаров I уровня. За 2001-2008 г. из ЛПУ области в специализированные отделения стационаров III уровня было доставлено 402 новорожденных ребенка.
Таким образом, количество выездов реанимационно-консультативных бригад к новорожденным остается стабильно высоким и свидетельствует о необходимости кадрового и материально-технического укрепления стационаров I уровня.
При анализе частоты возникновения критических состояний у детей региона было выявлено, что основной причиной межгоспитальной транспортировки и перевода новорожденных в ОАРИТ специализированных стационаров III уровня являются такие синдромы, как острая дыхательная недостаточность, острая недостаточность кровообращения и церебральная недостаточность (табл. 4).
Частота встречаемости синдромов критических состояний в _неонатальном периоде_■
Синдром 2001 2006 2007 2008
абс % абс % абс % абс %
ода 21 42,8 26 35,1 34 25,2 34 32,4
онк 4 8,1 6 8,1 15 11,1 3 2,9
оцн 13 27 24 32,4 38 28,1 24 22,9
ОПечН 1 2 2 2,7 4 3,0 7 6,7
иве 2 4 7 9,4 26 19,3 18 17,1
ГС 2 4 3 4,1 5 3,7 6 5,7
Судороги 1 2 1 1,4 5 3,7 5 4,7
пос 1 2 1 1,4 5 3,7 5 4,7
ВПР 4 8,1 4 5,4 3 2,2 3 2,9
Основной причиной частой межгоспитальной транспортировки новорожденных с приведенными в табл. 4 критическими состояниями является недостаточное материально-техническое оснащение и отсутствие подготовки по педиатрической и неонатальной реаниматологии у врачей и медицинских сестер стационаров I и II уровней.
Следует отметить, что за последние восемь лет статистически значимых различий по частоте возникновения основных синдромов критических состояний выявлено не было (р>0,05). Высокая частота возникновения критических состояний у детей и невозможность их адекватной терапии в стационарах I и II уровня свидетельствуют о необходимости существенной реорганизации всей педиатрической реанимационной службы региона.
Основные усилия должны быть направлены на создание единого регионального лечебно-профилактического подразделения, интегрирующего лечебно-диагностические мероприятия на всех уровня оказания педиатрической реанимационной помощи.
Предлагаемая нами модель организации реанимационной помощи детям, нуждающимся в межгоспитальной транспортировке, представлена на рис. 2.
Создание такого подразделения позволило бы координировать всю деятельность лечебно-профилактических учреждений, оказывающих реанимационную помощь детям, и решало бы организационные, лечебные, учебно-методические и аналитические задачи.
Двухсторонняя связь между ОАРИТ специализированных стационаров III уровня и ОАРИТ стационаров I и II уровней
Двухсторонняя связь между ОАРИТ специализированные стационаров III уровня
Сообщение в ТЦМК региона о наличии в ОАРРГГ стационара 1/11 уровня ребенка в критическом состоянии, инициализация выезда ПРКБПГ
Динамическая связь между ПРКБПГ, стационарами 1/11 уровня и стационарами ГП уровня
Рис. 2. Предлагаемая модель организации реанимационной помощи детям, нуждающимся в межгоспитальной транспортировке
Одним из достоинств предлагаемой модели является ее формирование на основе уже имеющегося территориального центра медицины катастроф, что позволит избежать дополнительных организационных и материальных затрат, обеспечит более быстрое начало функционирования созданного лечебно-профилактического подразделения и обеспечит интеграцию всех звеньев терапевтического процесса.
Обязательным условием успешного функционирования предлагаемого подразделения является создания единого регистра детей региона, нуждающихся в реанимационной помощи, организация динамического
наблюдения за этими детьми с постоянным анализом качества и эффективности проводимого лечения.
1. Реанимационная помощь детям Мурманской области представлена трехуровневой моделью, где на стационары и родильные дома I уровня приходится 19 (22,6% от коечного фонда ОАРИТ) коек, на стационары II уровня - 10 (11,9) коек и на стационары III уровня - 36 (42,9%) коек. Отсутствует единое лечебно-профилактическое подразделение, обеспечивающее интеграцию мероприятий интенсивной терапии у всех детей региона, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в межгоспитальной транспортировке в специализированные ОАРИТ лечебно-профилактических учреждений III уровня.
2. Материально-техническое оснащение отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии общего профиля ЛПУ Мурманской области в настоящее время характеризуется появлением современного оборудования, позволяющего проводить адекватную респираторную поддержку и мониторинг состояния пациента, однако количество аппаратов ИВЛ и мониторов, отвечающих современным требованиям, недостаточно. Выявлен износ 283 (72,5%) единиц наркозно-дыхательной аппаратуры, 156 (50%) единиц следящей и диагностической аппаратуры и 124 (100%) единиц оборудования для проведения инфузионной терапии (перфузоры и инфузионные насосы).
3. Продемонстрировано, что 72% (177 человек) медицинского персонала отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии общего профиля, оказывающих помощь детям, не имеют соответствующей подготовки по педиатрической и неонатальной реаниматологии, что не позволяет проводить адекватную интенсивную терапию новорожденным, и является причиной их межгоспитальной транспортировки в ОАРИТ специализированных стационаров III уровня для дальнейшего лечения.
4. В структуре критических состояний у новорожденных детей, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, доминирует острая церебральная недостаточность (32%), острая дыхательная недостаточность (28,9%) и недостаточность кровообращения (5,4%) с отсутствием тенденции к снижению за последние восемь лет.
5. С целью оптимизации оказания реанимационной помощи детям необходимо формирование регионального лечебного подразделения, которое объединило бы в себе материально-технические возможности территориального центра медицины катастроф и лечебные, организационные и учебно-методические задачи реанимационно-консультативных центров.
6. Высокая интенсивность труда медицинского персонала ОАРИТ общего профиля, отсутствие времени на досуг и отдых, неудовлетворенность заработной платой приводят к развитию депрессии и синдрома «эмоционального выгорания» у всех сотрудников отделений, что неблагоприятно сказывается на качестве оказываемой помощи.
1. С целью повышения эффективности оказания педиатрической реанимационной помощи необходимо увеличение количества реанимационных коек для детей в структуре отделений анестезиологии, реанимации интенсивной терапии стационаров I и II уровней региона.
2. Необходимо укрепление материально-технической базы отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ЛПУ Мурманской области.
3. Обязательным условием совершенствования реанимационной помощи детям в регионе является непрерывное последипломное повышение квалификации всего врачебного и сестринского персонала ОАРИТ, оказывающих помощь детям.
4. Особое внимание в структуре последипломной подготовки специалистов региона должно быть уделено укреплению теоретических знаний и формированию практических навыков, необходимых при оказании помощи новорожденным и детям младшего возраста.
5. С целью преемственности терапии на всех этапах лечебного процесса необходимо внедрение единых критериев оценки тяжести состояния детей, нуждающихся в проведении интенсивной терапии во всех лечебно-профилактических учреждениях.
6. Целесообразно создание единых протоколов интенсивной терапии критических состояний у детей, адаптированных к конкретным условиям ОРИТ Мурманской области.
7. Необходимо дальнейшее совершенствование системы организации труда и поощрения медицинского персонала ОАРИТ с целью профилактики развития синдрома эмоционального выгорания и увеличения заинтересованности врачей и медицинских сестер ОРИТ в конечном результате лечебного процесса.
8. Функции по динамическому наблюдению за детьми региона в критических состояниях, а также определение показаний к межгоспитальной транспортировке, координацию диагностического и лечебного процесса необходимо возложить на модернизированный территориальный центр медицины катастроф.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Капиносов A.A. Совершенствование региональной структуры детской реанимационно-анестезиологической помощи./ A.A. Капиносов// Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», М., 2007. - С. 276-277.
2. Капиносов A.A. Оптимизация работы детской реанимационно-анестезиологической помощи в Мурманской области./ A.A. Капиносов, Е.Ю. Тарбаев// Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», М., 2007. - С. 277.
3. Капиносов A.A. Роль «стресс-факторов» в работе анестезиологов-реаниматологов, в формировании синдрома «эмоционального выгорания»./ A.A. Капиносов, Е.Ю. Тарбаев// Здравоохранение Заполярья. - 2006. - №1 (15).-С. 44-48.
4. Капиносов A.A. Актуальность использования стандартов при оказании детской реанимационно-анестезиологической помощи./ A.A. Капиносов, Е.Ю. Тарбаев// Сборник материалов ежегодной междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии». - СПб., 2006. - С. 97-98.
5. Капиносов A.A. Исходы у новорожденных, подвергшихся межгоспитальной транспортировке./А.А. Капиносов, Е.Ю. Тарбаев// Сборник материалов I междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» - СПб., 2006. - С. 88-91.
6. Оптимизация развития региональной педиатрической реанимационно-анестезиологической помощи./ Информационное письмо - СПб, 2008. - 20 с.
7. Оценка тяжести состояния новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке./ Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов, Р.И. Череватенко и др.// Эфферентная терапия. - 2008. - Т.14. -№1-2. - С. 50-59.
8. Оценка тяжести состояния детей, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке./ Ю.С. Александрович, Р.И. Череватенко, Пшениснов К.В. и др.// Вестник Российского государственного медицинского университета- 2008. -№4 (63).-С.91.
9. Перспективы развития педиатрической реанимационно-анестезиологической помощи./ Методические рекомендации - СПб., 2009. - 18 с.
10. Пути оптимизации анестезиолого-реаниматологической помощи детям в Мурманской области./ A.A. Капиносов, Е.Ю. Тарбаев, В.И.Орел и др.// Современные проблемы педиатрии и организации здравоохранения. Сборник научных трудов - СПб., 2006. - С. 74-79.
11. Тарбаев Е.Ю. Роль психосоциальной помощи детям, перенесшим реанимацию в период новорожденности и их семьям./ Е.Ю. Тарбаев, A.A. Капиносов// Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», М., 2007. - С. 661.
12. Формализация оценки тяжести состояния новорожденного ребенка в критическом состоянии, нуждающегося в реанимационной помощи.// Ю.С. Александрович, Р.И. Череватенко, М.Д. Иванеев и др.// Якутский медицинский журнал. - 2005. - №4 (12). - С. 51-55.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВПР - врожденные пороки развития
ГС - геморрагический синдром
ДИН - дистанционное интенсивное наблюдение
ДИНАР - дистанционное интенсивное наблюдение автоматизированный режим ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИВС - инфекционно-воспалительный синдром ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
МГКБСМП - Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи
МОКБ - Мурманская областная клиническая больница
МС- младенческая смертность
НС - неонатальная смертность
ОДН - острая дыхательная недостаточность
ОНК - острая недостаточность кровообращения
ОПН - острая почечная недостаточность
ОПечН - острая печеночная недостаточность
ОЦН - острая церебральная недостаточность
ОАРИТ - отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ДОРИТ - детское отделение реанимации и интенсивной терапии ПИТ - палата интенсивной терапии ПОС -послеоперационный синдром
ПРКБПГ - педиатрические реанимационно-консультативные бригады постоянной готовности
РКБ - реанимационно-консультативная бригада
РКЦ - реанимационно-консультативный центр
РКЦН - реанимационно-консультативный центр для новорожденных
СОТС - стандартизованная оценка тяжести состояния
УП - уровень помощи
УРП - уровень реанимационной помощи
ФИБ - формализованный информационный бланк
Подписано в печать 14J J .200S -ода Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная 80 г/иг. Объем i Ул. л. Тираж • 100 экз. Заказ №243.
Отпечатано с готового оригинал-макета,
представленного автором, в типсграфии ООО агенство «РДК-принт» ИНН 7801109605 КПП 780101001 Россия, 191011 .Санкт-Петербург,ул.Итальянская, д. 12,оф,43
Оглавление диссертации Капиносов, Александр Анатольевич :: 2009 :: Санкт-Петербург
Глава 1. Современные проблемы организации реанимационной 11 помощи детям (обзор литературы)
1.1. Медико-социальные и организационные проблемы современного 11 состояния педиатрической реанимационной помощи
1.2. Пути оптимизации педиатрической реанимационной помощи 23 региона
Глава 2. База, программа и методы исследования
2.1 Общая характеристика Мурманской области
2.2. Методы исследования 39 2.2.1. Анализ состояния педиатрической реанимационной службы 39 региона
2.3. Статистический анализ полученных данных
2.3.1. Принципы составления формализованной информационной 43 карты
2.3.2. Методы статистического анализа данных
Глава 3. Результаты собственных исследований.
3.1. Характеристика отделений анестезиологи-реанимации и 44 интенсивной терапии стационаров I уровня
3.2. Характеристика отделений анестезиологии-реанимации и 51 интенсивной терапии стационаров II уровня
3.3. Характеристика отделений анестезиологии-реанимации и 55 интенсивной терапии стационаров III уровня
3.4. Анализ организации реанимационной помощи детям, 65 нуждающимся в межгоспитальной транспортировке
3.5. Социально-психологический статус медицинского персонала 73 ОАРИТ, оказывающего помощь детям
Глава 4. Эпидемиология критических состояний у детей, 76 нуждающихся в межгоспитальной транспортировке
4.1. Эпидемиология критических состояний периода новорожденности
4.2. Эпидемиология критических состояний у детей старше 1 месяца
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 87 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 92 ВЫВОДЫ 95 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 97 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ВПР - врожденные пороки развития
ГС - геморрагический синдром
ДИН - дистанционное интенсивное наблюдение
ДИНАР - дистанционное интенсивное наблюдение автоматизированный режим
ДОРИТ - детское отделение реанимации и интенсивной терапии
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИВС - инфекционно-воспалительный синдром
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
МГКБСМП - Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи
МОКБ - Мурманская областная клиническая больница МС - младенческая смертность НК - недостаточность кровообращения НС - неонатальная смертность
ОАРИТ - отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
ОДН - острая дыхательная недостаточность
ОПН - острая почечная недостаточность
ОПечН - острая печеночная недостаточность
ОЦН - острая церебральная недостаточность
ОЭКП - отделение экстренной консультативной помощи
ПИТ - палата интенсивной терапии
ПОС - послеоперационный синдром
ПРКБПГ - педиатрические реанимационно-консультативные бригады постоянной готовности
РКБ - реанимационно-консультативная бригада РКЦ - реанимационно-консультативный центр
РКЦН - реанимационно-консультативный центр для новорожденных ФИБ - формализованный информационный бланк
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Капиносов, Александр Анатольевич, автореферат
Совершенствование детской реанимационной службы и повышение уровня качества оказания помощи детям, находящимся в критическом состоянии, является одним из наиболее приоритетных направлений здравоохранения во всем мире.
В настоящее время качество медицинской помощи зависит от многих факторов но, в первую очередь, от профессионализма врачей и медицинских сестер; материально-технической базы ЛПУ и всей организации службы в целом. Именно эти факторы являются основными и определяют уровень оказания помощи и ее эффективность (Барашнев Ю.И., 2001; Вишняков Н.И., 2003; Рюмина И.И., 2003; Казаков Д.П., 2004; Филатов. В.Н., 2004; Ваганов H.H., 2005; Володин H.H. и соавт., 2005; Баранов A.A., 2006; Кучеренко/В:3., 2006; Юрьев В:К., 2006; Орел В:И., 2007; Carcillo J.A. et al., 2009).
Условиями, определяющими качество оказания реанимационной помощи* детям, находящимся в (критическом состоянии, являются также экономические и географические особенности региона (Казаков Д.П., 2004; Александрович Ю.С. и соавт., 2008).
Если в крупных мегаполисах и центральных областях страны качество оказания реанимационной помощи детям находится на достаточно высоком уровне, то в отдаленных регионах и сельской местности это далеко не так, причем в настоящее время эта проблема существенно усугубилась. Данная ситуация обусловлена, как недостаточным количеством специализированных лечебно-профилактических учреждений, так и отсутствием в них возможностей использовать все современные методы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии (Александрович Ю.С. и соавт., 2009; Middleton K.R., Burt C.W., 2006). Это особенно справедливо для детей в критических состояниях, нуждающихся в лечении в условиях специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии. Из-за отсутствия таких отделений большинство детей, особенно новорожденных, требует перевода в лечебно-профилактические учреждения более высокого уровня (Freedman S.B., Thakkar V.A., 2007; Orr R.A. et al., 2009).
Важнейшим фактором, определяющим уровень оказания реанимационной помощи детям, является использование унифицированных протоколов диагностики и интенсивной терапии жизнеугрожающих состояний, (Стародубов В.И., 2002; Левит А.Л., 2005; Рубин А.Д., соавт., 2007). Кроме этого, обязательным условием успешного функционирования! всей реанимационной службы региона является формирование единого языка для диалога между специалистами, оказывающими реанимационную помощь детям (Казаков Д.П., соавт., 1996; Шмаков А.Н., Кохно В.Н., 2007; Александрович Ю.С. и соавт., 2009).
Таким образом, необходим детальный и всесторонний анализ организации педиатрической реанимационной помощи в регионе, материально-технической базы стационаров, уровня квалификации и психологического статуса медицинского персонала, оценки преемственности терапии на всех этапах лечебного процесса как основы для выработки рекомендаций по совершенствованию службы в целом.
Цель исследования — на основе комплексного исследования организации педиатрической реанимационной службы региона предложить мероприятия по её совершенствованию.
1. Изучить существующую модель оказания реанимационной помощи детям Мурманской области.
2. Провести анализ материально-технического оснащения отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии ЛПУ, оказывающих помощь детям.
3. Выявить особенности кадрового состава и профессиональной подготовки медицинского персонала отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии региона, оказывающих помощь детям.
4. Изучить частоту возникновения критических состояний у детей, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке в отделения анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии стационаров III уровня:
5. На основании проведенного анализа, предложить региональную модель оказания педиатрической реанимационной помощи* детям, нуждающимся в межгоспитальной транспортировке.
Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ существующей региональной модели оказания реанимационной помощи детям, изучена частота возникновения критических состояний у детей; нуждающихся в лечении в условиях отделений анестезиологии-реанимации и/или интенсивной терапии стационаров III уровня. Выявлены особенности материально-технической оснащенности, кадрового состава и профессиональной подготовки медицинского персонала ОАРИТ стационаров различного уровня, оказывающих помощь детям. Выявлено наличие- синдрома «эмоционального выгорания» у медицинского персонала ОАРИТ общего профиля. Предложена модель оказания, реанимационной помощи детям в критических состояниях, нуждающимся в межгоспитальной транспортировке.
Научно-практическая, значимость работы определяется полученными результатами, представленными в органы управления и учреждения' практического здравоохранения в виде комплекса научно обоснованных рекомендаций, направленных на рациональную организацию и оптимизацию деятельности педиатрической реанимационной службы региона. Предложена модель оказания реанимационной помощи детям, нуждающимся в межгоспитальной транспортировке, разработана формализованная, карта оценки тяжести состояния детей с учетом особенностей предложенной модели, продемонстрировано влияние материально-технического оснащения, кадрового состава ОАРИТ и психологического статуса медицинского персонала на качество оказания реанимационной помощи детям. Выводы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, могут быть использованы для совершенствования- существующей модели оказания реанимационной помощи детям региона.
Результаты исследования представлены в информационном письме, утвержденном Комитетом по здравоохранению администрации г. Мурманска,
Оптимизация развития региональной педиатрической реанимационно анестезиологической помощи» (СПб., 2008) и методических рекомендациях «Перспективы развития педиатрической реанимационно-анестезиологической помощи», утвержденных ученым советом ФПК и 1111 ГОУ ВПО СПбГПМА (СПб., 2009; протокол №10 от 19 июня 2009 г.).
Внедрение работы« в практику. Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практику работы отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии Мурманской детской городской больницы и Мурманской детской инфекционной* больницы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и 1111, а также на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и 1111 ГОУ ВПО СПбГПМА» Росздрава при проведении циклов усовершенствования и постдипломной переподготовки кадров из различных регионов Российской Федерации.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Стационары I и II уровней региона не располагают достаточными организационными, материально-техническими и кадровыми ресурсами, позволяющими оказывать эффективную реанимационную помощь детям.
2. Отсутствие специальной подготовки по педиатрической и неонатальной реаниматологии, а также психологические особенности, сотрудников отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии общего профиля, обусловленные высокой интенсивностью труда и отсутствием полноценного отдыха, являются факторами, влияющими на эффективность оказания реанимационной помощи детям.
3. Высокая частота критических состояний у детей, требующих межгоспитальной транспортировки пациентов в ОАРИТ специализированных стационаров III уровня, свидетельствует о необходимости создания регионального лечебно-профилактического учреждения, интегрирующего лечебно-диагностические мероприятия на всех уровня оказания педиатрической реанимационной помощи.
Личный вклад автора. Автором выполнено планирование исследования, разработана его методика и дизайн, собран и обработан материал исследования. Вклад автора в сбор материала составил 100%, а в его обработку - 90%. Полученные данные полностью проанализированы и обобщены лично автором.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодной Мурманской областной конференции «Актуальные проблемы детской хирургии» (Мурманск, 2007), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008). По теме исследования имеется 12 публикаций, в том числе две из них в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 125 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 230 источников, в том числе 106 -иностранных. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 10 рисунками.