Клинико-эпидемиологические особенности эхинококкоза человека в Астраханской области
Аннотация.Цистный эхинококкоз –биогельминтоз, вызываемый паразитированием в тканях и органах человека личиночной стадии цестоды Echinococcusgranulosus, характеризующийся хроническим течением, образованием кист и деструктивным поражением печени, легких и других органов.Возбудителем эхинококкоза человека является личинка эхинококкового цепня Echinococcusgranulosus. На территории Астраханской области с 2008 по 2014 гг. зарегистрировано 54 случая эхинококка у человека.Принято считать, что в основном гельминт поражает печень и легкие. Так, типичный эхинококкоз (печень, легкое, печень+легкое) отмечался в 87% (47 чл.), в т.ч. в области печени в виде паразитарной кисты в 68,4% (37 чл.). В редких случаях –7,3% (чл.) паразит поражал легкое (правое или левое). В 11% (6 чл.) паразит поражал одновременно и печень, и одно из легких. Атипичное течение эхинококкоза отмечалось в 13% (7 чл.). Так, были зарегистрированы случаи поражения эхинококком почки, поддиафрагмального пространства –по 1,9% (по 1 сл.). В остальных случаях у пациентов отмечалось сочетанное поражение органов эхинококком: брюшная полость + мочевой пузырь, печень + забрюшинное пространство + малый таз, печень + плечо, печень + поясничная мышца + головной мозг, сердце + головной мозг + селезенка + левая почка –по 1,9% (по 1 сл.).Длительность процесса в большинстве случаев составляламеньше 1 месяца –29,5% (16 сл.) и 1 месяц –24% (13 сл.). В остальных случаях, длительность заболевания составляла 1 год –9,2% (5 сл.), 5 месяцев –7,3% (4 сл.), 2, 3, 6 месяцев и 2 года –по 3,7% (по 2 сл.) и в редких случаях длительность заболевания составляла от 4до 11 месяцев, а также 5 и 6 лет –по 1,9% (по 1 сл.). Эхинококкоз встречался у лиц в возрасте от 5 до 83 лет. Так, на долю детей до 17 лет (в наших наблюдениях заболевание регистрировалось у лиц в возрасте 5, 10, 14 и 16 лет) приходилось 16,7% (9 чл.). На долю взрослых –83,3% (45 чл.).Больнымвыставлялсядиагноз «Эхинококкоз», в т.ч. «Эхинококкоз печени. Эхинококковая киста печени» 68,4% (37 сл.), «Эхинококкоз легкого» 7,3% (4 сл.), «Эхинококкоз печени. Эхинококкоз легкого» 11% (6 сл.). В единичных случаях были выставлены диагнозы: «Эхинококкоз брюшной полости и мочевого пузыря», «Эхинококкоз печени, забрюшинного пространства и малого таза», «Эхинококкоз печени и плеча», «Эхинококкоз печени, поясничной мышцы и головного мозга», «Эхинококкоз поддиафрагмального пространства», «Эхинококкоз почки», «Эхинококкоз сердца, головного мозга, селезенки и почки» по 1,9% (по 1 сл.). Ключевые слова: эхинококкоз, атипичное течение, печень, жалобы, диагноз.
Цистный эхинококкоз (цистный гидатидоз) (шифр по МКБ10
B67.04) –биогельминтоз, вызываемый паразитированием в тканях и органах человека личиночной стадии цестоды Echinococcusgranulosus, характеризующийся хроническим течением, образованием кист и деструктивным поражением печени, легких и других органов[2,3].Возбудителем эхинококкоза человека является личинка или финна эхинококкового цепня –Echinococcusgranulosus[3].На распространение эхинококкоза в значительной степени влияют социальнобытовые факторы: отсутствие условий для надежного обезвреживания отходов животноводства (трупов павших животных и выбракованных внутренностей скота, пораженных кистами эхинококка), а также распространенный обычай скармливать собакам эти отходы[3].Заболеваемость людей зарегистрирована в 73 субъектах Российской Федерации из 89. Наибольшая заболеваемость отмечена в Камчатской, Магаданской областях, Чукотском и Корякском автономных округах, в республике Саха (Якутия), в Оренбургской области и КарачаевоЧеркесской области[3].Дефинитивные хозяева при эхинококкозе –представители псовых (собака, рысь, куница, хорек, волк) и в редких случаях –кошки. В тонком кишечнике дефинитивного хозяина паразитируют половозрелые особи[2]. Путь заражения человека эхинококкозом –алиментарный. Фактором передачи служат руки, загрязненные онкосферами эхинококка при контакте с инвазированными собаками, а также с овцами и другими животными, на шерсть которых онкосферы попадают с почвы, загрязненной фекалиями собак. Заражение человека иногда происходит также через овощи и фрукты, загрязненные онкосферами и при питье воды из водоемов, куда попадают фекалии инвазированных собак. Онкосферы эхинококка могут заноситься с пылью на разные предметы обихода и вдыхаться с запыленным воздухом[2].Окончательные хозяева заражаются при поедании пораженных эхинококком органов промежуточных хозяев. Попав в тонкую кишку окончательного хозяина, зародыш прикрепляется к слизистой оболочке и начинает развиваться в половозрелую особь[2]. Клиническая картина эхинококкоза зависит от локализации паразита, его размеров ибыстроты роста, а также множественности инвазии, степени травмирующего действия паразита на окружающие органы и ткани. Большую роль играют иммунологическая реактивность организма больного и его возраст.В большинстве случаев паразит поражает печень и/или легкие. При поражении печени наибольшей величины эхинококковые пузыри достигают в правой ее доле. По мере роста кисты окружающие ее ткани печени атрофируются, ухудшается кровоснабжение и питание паразита, вследствие чего последний может погибнуть. Растущиеэхинококковые пузыри в печени сдавливают крупные желчные протоки, вызывая механическую желтуху, а иногда и билиарный цирроз. При сдавлении сосудов портальной системы развивается портальная гипертензия: расширяются вены передней брюшной стенки и пищевода, нарастает асцит, открываются носовые кровотечения. Появляется ощущение давления и тяжести в правом подреберье или в эпигастрии, острые или тупые боли, отдающие в правое плечо и спину. Печень при пальпации увеличена. В случае локализации пузыря в глубине паренхимы консистенция печени плотная, при поверхностном расположении кисты –мягкая[1,2].Если пузырь расположен в области ворот печени, одним из первых проявлений болезни может быть желтуха, обусловленная сдавлением желчного протока[3].При локализации эхинококкового пузыря в легких возникают разнообразные симптомы, которые могут симулировать любое заболевание легких другой этиологии. Они обусловлены сдавливанием растущим пузырем тканей легких, сосудов, бронхов, а также вовлечением в процесс плевры. Больных беспокоят одышка, кровохарканье, боли в грудной клетке. Кашель вначале сухой, постоянный, усиливающийся ночью, постепенно нарастает и не поддается медикаментозному лечению. Со временем он становится влажным со слизистогнойной мокротой. Вследствие повреждения и разрушения тканей может возникнуть сильное кровотечение[2,3].Локализация эхинококкового пузыря в других органах (брюшине, сальнике, мышцах селезенки, почках, костях, центральной нервной системе) встречается редко. В этих случаях преобладают симптомы, симулирующие опухолевый процесс[3].Предположительный диагноз цистного эхинококкоза может быть установлен при наличии опухолевидного, медленно растущего образования в печени, легких или других органов. При этом принимается во внимание эпидемиологический анамнез: пребывание в эндемичных районах, контакт с собаками[2].Рентгенография, УЗИ, КТ и МРТ, сделанные в сочетании с иммунодиагностикой –дают возможность подтвердить диагноз эхинококкоза не только при клинически выраженных симптомах, но и в раннем периоде болезни. Основной метод лечения эхинококкоза –хирургический. Во время операции необходимо соблюдать все меры предосторожности, чтобы удалить кисту, не нарушая ее целостности.На территории Астраханской области с 2008 по 2014 гг. зарегистрировано 54 случая эхинококка учеловека.Наибольшее количество случаев заражения человека эхинококком отмечалось в 2011г. и 2014гг. –по 10 сл. (по 18,5%). В остальные годы эхинококкоз регистрировался у жителей Астраханского региона, но с меньшей частотой. Так, в 2012 г. –было зарегистрировано 9 сл. (16,7%), в 2010 г. –8 сл. (14,7%), в 2009 и 2012 гг. –по 7 сл. (по 13%) и в 2008 г. –всего 3 сл. (5,6%).В половом соотношении средибольныхпреобладали лица мужского пола–70,4% (38 сл.). На долю женщин приходилось 29,6% (16 сл.).Принято считать, что в основном гельминт поражает печень и легкие. Так, типичный эхинококкоз (печень, легкое, печень+легкое) отмечался в 87% (47 чл.), в т.ч. в области печени в виде паразитарной кисты в 68,4% (37 чл.). В редких случаях –7,3% (чл.) паразит поражал легкое (правое или левое). В 11% (6 чл.) паразит поражал одновременно и печень, и одно из легких. Атипичное течение эхинококкоза отмечалось в 13% (7 чл.). Так, были зарегистрированы случаи поражения эхинококком почки, поддиафрагмального пространства –по 1,9% (по 1 сл.). В остальных случаях у пациентов отмечалось сочетанное поражение органов эхинококком: брюшная полость + мочевой пузырь, печень + забрюшинное пространство + малый таз, печень + плечо, печень + поясничная мышца+ головной мозг, сердце + головной мозг + селезенка + левая почка –по 1,9% (по 1 сл.).В большинстве случаев –72,2% (39 чл.) больные предъявляли жалобы на боль в предполагаемом месте локализации паразита. Так, 69,2% (27 чл.) предъявляли жалобы на тяжесть и боль в правом подреберье, тошноту и слабость.В сочетанном случае локализации паразита печень + легкое, больные предъявляли жалобы на боль и тяжесть в правом подреберье –5,2% (2 чл.), на боль в эпигастральной области, тошноту, слабость, горечь во рту–2,6% (1 чл.), боль в правой половине туловища, общую слабость –2,6% (1 чл.) и на боль в спине –2,6% (1 чл.). При локализации паразита в области брюшной полости и мочевого пузыря –1 пациент (2,6%) предъявлял жалобы на повышение температуры тела, больнад лоном и частые позыва на дефекацию.В случае локализации паразита в области печени, забрюшинногопространства и малоготаза–1сл., больной предъявлял жалобы на одышку при ходьбе, боль в грудной клетке инедомогание.При сочетанном поражении печени иплеча–1сл., отмечались жалобы на зуд и боль в плечевом суставе.При локализации гельминта в области печени, поясничноймышцы и головного мозга –1 сл., были описаны жалобы только на боль в спине слева.При локализации паразита в области поддиафрагмальногопространства–1сл., отмечались жалобы на боль в левой половине туловища и повышение температуры.При эхинококковом поражении почки(1 сл.) у больного имелись жалобы на ноющие боли в пояснице.В редких случаях больные предъявляли жалобы на тяжесть в месте локализации паразита –3 сл. (5,6%), слабость –2 сл. (3,7%), кашель с мокротойи судороги в конечностях с потерей сознания –по 1 сл. (1,9%).У некоторых пациентов –8 чл. (14,7%) жалобы отсутствовали. Считается, что паразит может длительное время находиться в организме человека, не предъявляя ему существенных побочных реакций. В большинстве случаев паразит растет и развивается в организме хозяина от нескольких месяцев до нескольких лет.В наших случаях, длительность процесса от момента появления первых симптомов и признаков заболевания до обращения за медицинской помощью и постановкой правильного диагноза, в большинстве случаев составляло меньше 1 месяца –29,5% (16 сл.) и 1 месяц –24% (13 сл.). В остальных случаях, длительность заболевания составляла 1 год –9,2% (5 сл.), 5 месяцев –7,3% (4 сл.), 2, 3, 6 месяцев и 2 года –по 3,7% (по 2 сл.) и в редких случаях длительность заболевания составляла от 4 до 11 месяцев, а также 5 и 6 лет –по 1,9% (по 1 сл.). В 98% (53 чл.) при обращении пациентов за медицинской помощью к специалистам, выставлялся правильный диагноз «Эхинококкоз» и только в 2% (1 чл.) диагноз был выставлен неправильно –«Цистицеркоз».В наших наблюдениях эхинококкоз встречался у лиц в возрасте от 5 до 83 лет. Так, на долю детей до 17 лет (в наших наблюдениях заболевание регистрировалось у лиц в возрасте 5, 10, 14 и 16 лет) приходилось 16,7% (9 чл.). На долю взрослых –83,3% (45 чл.).По профессиональной занятости заболевание регистрировалось в следующем порядке: работающие пациенты –44,4% (24 чл.), безработные и пенсионеры –по 18,5% (по 10 чл.), школьники и студенты ВУЗов –по 7,4% (по 4 чл.) и учащий среднего образовательного учреждения и ребенок дошкольного возраста –по 1,9% (по 1 чл.).Никто из наблюдаемых нами пациентов не входил в«группу риска» по эхинококкозу.При расспросе больных, нами было выявлено, что 61,1% (33 чл.) имели постоянный контакт с домашними или бродячими собаками, которые не были дегельминтизированы. В 1 сл. (1,9%) пациент сообщил, что вероятнее всего мог заразиться эхинококкозом при разделке шкур павших животных. В другом случае (1,9%) заражение эхинококком могло произойти в результате того, что пациент не соблюдал правил личной гигиены: никогда не мыл руки перед едой, фрукты и овощи употреблял в пищу в грязном виде.По территориальному признаку зараженность лиц, заболевших эхинококкозом между городом и областью практически одинаковая: г. Астрахань –46,3% (25 чл.), Астраханская область –48,1% (26 чл.). В 5,6% (3 чл.) пациенты с диагнозом «Эхинококкоз» не являлись жителями нашего региона: из Республики Дагестан –2 чл. и из Республики Казахстан –1 чл.Наибольшее число заболевших эхинококкозом городских жителей отмечалось в Советском районе –48% (12 чл.). Почти в 2 раза меньше больных проживало в Ленинском и Трусовском районах –по 20% (по 5 чл.). И совсем небольшое число пациентов –12% (3 чл.) проживали в Кировском районе г. Астрахани.По Астраханской области эхинококкоз регистрировался практически во всех районах, наиболее часто заболевание встречалось у лиц, проживающих в Красноярском и Лиманском районах –по 19,3% (по 5 чл.), в Наримановском и Приволжском –по 15,4% (по 4 чл.), в Володарском и Харабалинском –по 11,5% (по3 чл.). В редких случаях –по 3,8% (по 1 чл.) пациенты проживали в Камызякском и Черноярском районах Астраханской области.Принято считать, что наиболее качественными методами диагностики эхинококкоза у человека являются серологические методы и методы ультразвукового исследования. Вспомогательными методами диагностики могут являться рентгенологический метод, цитологический, микроскопический и гистологический методы (в случаях оперативного вмешательства и извлечения паразитарной кисты).Так, наблюдаемым нами пациентам, в большинстве случаев –79,6% (43 сл.) диагноз «эхинококкоз» был подтвержденсерологическимиисследованияиметодом иммуноферментного анализа для выявления иммуноглобулинов классаМ и Gк антигенам однокамерного эхинококка (ЗАО «ВекторБест», г. Ростов).Метод ИФА обладает высокой чувствительностью и специфичностью и получил наиболее широкое распространение среди иммунологических методов клиниколабораторной диагностики.Серологические реакции при эхинококкозах используют для первичной диагностики, для оценки результатов оперативного и консервативного лечения и наблюдения за больнымив динамике, для раннего выявления рецидивов заболевания.
Некоторые специалисты считают, что если при постановке реакции, титр менее 1:100, то результат отрицательный. Отрицательный результат исследования указывает на отсутствие IgGантител к антигенам эхинококка пациента и в большинстве случаев можно судить об отсутствии инвазии. Однако отрицательный результат не может в полной мере исключить инвазирование.Отрицательный титр антител в наших наблюдениях отмечался в 7% (3 сл.).Если же титр антител 1:100 или более, то результат считается положительным. Положительный результат исследования свидетельствует о наличии эхинококкоза.
Низкие титры антител могут быть выявлены в ранний период болезни (кисты диаметром до 2 см), а также при обызвествленных оболочках ларвоцист. Так, в наших наблюдениях титр антител 1:100 отмечался в 9,3% (4 сл.), титр 1:200 –в 23,2% (10 сл.).Резкое снижение титров может наблюдаться при далеко зашедшем процессе, в поздней, неоперабельной стадии эхинококкозов. Высокие титры антител могут быть выявлены у больных с активным процессом, чаще локализованном в органах брюшной полости; Так, титр 1:400 –9,3% (4 сл.), титр 1:800 –16,3% (7 сл.) и титр 1:1600 –4,7% (2 сл.). В двух последних случаях можно судить о максимальной степени инвазии имножественной локализации эхинококка в организме человека.В 30,2% (13 чл.) диагностика эхинококкоза проводилась методом ИФА другой компании (без раститровки материала).В случае легочной локализации кисты эхинококка (даже при наличии кисты больших размеров) титры антител могут быть низкими. В наших наблюдениях титр антител у таких больных составлял 1:100 и 1:200 –по 4,7% (по 2 сл.).Кроме иммунологического метода диагностики, на основании которых был выставлен предварительный диагноз «Эхинококкоз» (окончательный диагноз выставлялся после удаления паразита хирургическим путем) применялись и другие методы: метод ультразвукового исследования –83,3% (45 чл.), метод компьютерной томографии –48,1% (26 чл.), рентгенологический метод –27,8% (15 чл.), гистологический метод –33,3% (18 чл.), микроскопический метод и метод микроспиральной компьютерной томографии –по 3,7% (по 2 чл.) и цитологический, урографический и метод ФГДС –по 1,9% (по 1 чл.).На основании описанных выше методов исследованиявсем больным былвыставлен диагноз «Эхинококкоз», в т.ч. «Эхинококкоз печени. Эхинококковая киста печени» 68,4% (37сл.), «Эхинококкоз легкого» 7,3% (4сл.), «Эхинококкоз печени. Эхинококкоз легкого» 11% (6сл.). В единичных случаях были выставлены диагнозы: «Эхинококкоз брюшной полостии мочевого пузыря», «Эхинококкоз печени, забрюшинного пространства и малого таза», «Эхинококкоз печени и плеча», «Эхинококкоз печени, поясничной мышцы и головного мозга», «Эхинококкоз поддиафрагмального пространства», «Эхинококкоз почки», «Эхинококкоз сердца, головного мозга, селезенки и почки» по 1,9% (по 1 сл.). Выводы:1.Впоследние годы число случаев заражения человека эхинококком продолжает увеличиваться. 2.При чем локализуется паразит не только в печени, но и других внутренних органах, таких, как почки,легкие, селезенка, сердце, головной мозг.3.Заболеванию в основном подвержены лица, имевшие постоянный контакт с недегельминтизированными собаками, при разделке павших животных и при несоблюдении правил личной гигиены.4.Заболеванию подвержены люди различного возраста и профессий.5.В диагностике эхинококкоза главную роль играют комплексные методы ИФА, КТ и УЗИ.
Ссылки на источники1.Клюшников Ю.И., Попов Е.Н., Марченко В.И. Гельминтозы (эпидемиология, клиника, лечение) //Ставрополь, 2005.–90.2.Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В., Майори Дж. Клиническая паразитология // Женева: ВОЗ, 2002. с.485 –492.
3.Сергиев В.П., Лобзин Ю.В., Козлов С.С. Паразитарные болезни (протозоозы и гельминтозы). Руководство для врачей. СПб.: Фолиант, 2006. с 306 –322.