Безопасность авиационных полетов с позиций системного подхода
Аннотация: Предметом исследования является процесс принятия решений руководством авиакомпаний и анализ развития авиационного события с позиций системного подхода. Объектом исследования является безопасность авиационных полетов. Авторы подробно рассматривают такие аспекты темы как особенности системного мышления руководителей авиакомпаний и общие стадии развития авиационного события с акцентом на различие условий и обстоятельств обеспечения безопасности авиационных полетов в советский и в российский периоды. Особое внимание уделяется анализу авиатранспортной системы как социотехнической системы, системообразующим фактором которой выступает безопасность полетов. Методология исследования основана на системном подходе и объединяет методы источниковедения, авиационной авиариалогии, инженерной психологии, системного анализа. Основными выводами исследования являются следующие из теории и подтвержденные практикой положения о необходимости рассмотрения безопасности авиационных полетов с позиций системного подхода. Особым вкладом авторов в развитие темы является обоснование того, что негативное событие в своем развитии проходит несколько стадий, знание которых позволяет правильно и эффективно организовать профилактическую работу по обеспечению безопасности полетов в авиакомпаниях.
Ключевые слова: безопасность полетов, руководство авиакомпаний, управление безопасностью полетов, развитие авиационного события, системное мышление руководителя, системный подход, авиатранспортная система, риски безопасности полетов, риски авиационных инцидентов, риски авиационных происшествий
Abstract: The subject of this study is the decision-making process of airlines management, as well as analysis of development of the aviation event from the perspective of systemic approach. The object is the safety of aircraft operations. The authors focus attention on such aspects of the topic as the peculiarities of systems thinking of management of the airlines and general stages of the aviation event with emphasis on the difference in conditions and circumstances of ensuring safety of aircraft operations during the Soviet and Russia times. Particular attention is paid to the analysis of air transportation system as a socio-technical system, the fundamental factor of which is the flight safety. The main conclusions of the study consist in the resulting from the theory and confirmed in practice, positions on the need for consideration of the flight safety from the position of systemic approach. Authors’ special contribution in development of this topic lies in substantiation of the fact that a negative event in its evolution undergoes several stages, the knowledge of which allows organizing the preventative work on ensuring flight safety in airlines properly and efficiently.
flight safety risks, air transportation system, systemic approach, systems thinking , development of aviation event, safety management, airlines guide, flight safety, risks of aviation incidents, risks of aircraft accident
Авиационная компания, объединяющая ряд подразделений, находящихся в отношениях друг с другом и образующих определенную целостность, представляет собой авиатранспортную систему [1] . При этом системообразующим фактором выступает безопасность полетов в авиакомпании [2] . Каждое подразделение авиакомпании руководствуется интересами обеспечения безопасности авиаперевозок, решая собственные производственные задачи: управление авиакомпанией, обучение персонала, подготовка техники, выполнение авиаперевозок.
В современной научной и практической деятельности исследование различных авиационных событий проводится с позиций системного подхода [3-7] . Это означает, что:
во-первых, что безопасность полета воздушных судов обеспечивается не каким-либо одним элементом авиатранспортной системы, а совместными усилиями;
во-вторых, в случае совершения любого авиационного события его исследование должно проводиться всесторонне и системно.
Авиатранспортная система – это социотехническая система, объединящая людей и машины. Социотехнические системы рукотворны, поэтому их построение и функционирование определяется нравственным и профессионально – интеллектуальным потенциалом тех, кто организует и управляет этими процессами. Когда потенциал высокий, то созданные социотехнические системы адекватны условиям, эффективно функционируют, своевременно модернизируются и производят всегда необходимый полезный результат.
Однако, к большому сожалению, можно наблюдать другую картину. Творцы указанных систем (а ими являются руководители разных уровней) могут неосознанно (и даже сознательно, когда личное ставится выше производственного!) допускать ошибки (совершать нарушения), которые приводят к созданию нерациональных систем, сдерживанию их развития. В результате этого производится бесполезный, а чаще, недостаточно полезный результат. Ситуация усугубляется тем, что отсутствие полноценного результата не вызывает в этих системах острой потребности в их модернизации. Причина тому – слабая или игнорируемая обратная связь. Борьба за качество сводится всего лишь к имитации борьбы в ужесточении требований к персоналу и повышения его ответственности за нестандартные действия (хотя, безусловно, в разумных пределах эти средства управления исключительно важны) [8-11] . Несовершенство же системы, еще раз подчеркнем, сознательно замалчивается.
Пример. Самолет (вертолет) создали с серьезными эргономическими недостатками. Вместо того чтобы их устранить, силы бросили на убеждение всех, что с такими эргономическими недостатками можно летать. Когда же эти недостатки проявились в полете и пилоты допустили ошибки, то спросили за случившееся, естественно, с последних. А самолет (вертолет) продолжит находиться в эксплуатации с эргономическими недостатками, делая заложниками все новых и новых пилотов.
Приведенный пример наглядно показывает, что социотехнические системы могут функционировать, полностью игнорируя основные требования, обеспечивающие их надежность и эффективность, а именно: динамичность, избирательность компонентов, взаимодействие по типу содействия, нацеленность на полезный результат. Это определяет их низкую эффективность и не безопасность. Наиболее часто причина происходящего скрывается в непонимании руководителями и невладении ими системным мышлением.
Системное мышление руководителя
Успешность функционирования авиатранспортной системы во многом определяется системным мышлением руководителя. С практической точки зрения мышление можно определить как процесс производства новой (непосредственно не воспринимаемой) информации, лежащий в основе принятия решений, разработки сложных вопросов и проблем, прогнозирования будущего [5, 12-14] . Рассмотрим роль мышления через регуляцию поведения человека. В психологии различают три типа регуляции поведения человека [15-20] :
- первый тип основывается на реакциях прямого замыкания. Т.е. есть стимул, на который человек реагирует, не задумываясь. Например, подчиненный выполнил нестандартное действие, которое привело (или даже не привело) к авиационному событию. Вместо того чтобы «включить» сознание и разобраться в причинах произошедшего, руководитель на основе реакции прямого замыкания, подкрепленной эмоциональной вспышкой, сразу обвиняет специалиста и тут же определяет меру наказания. При таком типе реагирования на стимул, ни то, что о производстве новой, но даже о полном восприятии текущей информации говорить не приходиться: мышление просто не работает;
- второй тип регуляции поведения человека базируется на репродуктивном мышлении, т.е. мышлении, опирающимся на накопленный опыт, включающий знание схем и алгоритмов действий в конкретной ситуации. Например, человек оказался в нестандартной ситуации. Поскольку он ранее в ней побывал, то у него сформировался алгоритм поведения, который «вытаскивается» из памяти и реализуется. Вообще людям свойственно (из-за интеллектуальной лености) при решении сложных задач стремится опираться на прошлый опыт, который далеко не всегда является палочкой-выручалочкой. Отсюда и неверные решения, т.к. абсолютно идентичных ситуаций не бывает. Однако следует учитывать, что, допустив однажды ошибку при определенных обстоятельствах, человек надолго запомнит ситуацию и, оказавшись в ней снова, будет действовать правильно;
- третий тип регуляции поведения человека опирается на продуктивное мышление, которое предполагает принятие решения на основе воспринимаемой информации. При этом старые схемы и алгоритмы поведения не работают. В постоянно изменяющихся условиях это наиболее адекватный тип реагирования, поскольку он включает наряженную мыслительную деятельность, направленную на производство новой информации.
Но продуктивно мыслить можно по разному:
- по типу «стимул – реакция», т.е. замыкаться в своих мыслях только на стимул. Поэтому, если стимул негативный, то думать, например, только в обвинительном плане о специалисте, допустившем нестандартное действие. В таком же духе провести расследование события, а профилактику строить лишь на использовании мер наказании. При этом никакого анализа системы даже не допускается. Понятно, что результат при таком способе мышления ничем не отличается от того, что получен при реагировании по типу реакции прямого замыкания. Руководителей, приметающих указанный тип мышления, отличает в практической жизни одно – это постоянное «надо» и «вчера»;
- мыслить можно бессистемно, произвольно, когда мыслительные процессы протекают абсолютно свободно, не опираясь ни на какие концепции, законы и т.п. Такое мышление лежит в основе свободного творчества, но при решении производственных вопросов неудача более вероятна, чем успех;
- мыслить можно системно, когда мышление базируется на системном представлении об организации мира. При этом все базовые характеристики системы становятся присущи и системному мышлению: динамичность, избирательность (при выборе компонентов системы), взаимосодействие (при организации взаимодействия между компонентами), ориентация на полезный результат. В этом случае достижения и неудачи рассматриваются как результат функционирования системы. При неудаче проводится ее анализ на предмет выявления в ней недостатков и разработки рекомендаций по их устранению. Специалист, допустивший нестандартное действие, не определяется «виновником» произошедшего. Акцент, подчеркивает В.В. Козлов, делается на установлении системных недостатков [21, 22] .
Итак, системное мышление – это мышление, в основе которого лежит представление о системной организации мира. Да, мир системен, поэтому исключить такое понимание из процесса мышления означает одно – откат к «средневековью» в интеллектуальной деятельности.
Потребность в системном мышлении современного руководителя не только является актуальной, но и продолжает нарастать с каждым годом. Дело в том, что идет непрерывный процесс усложнения мира во всех его сферах, появляются новые все более замысловатые системы, управлять которыми на основе рефлекторного мышления по типу «стимул – реакция» недопустимо.
Как видно из табл. 1, условия и обстоятельства деятельности руководителя в советский и российский периоды принципиально отличаются. Современная обстановка, фигурально выражаясь, не позволяет руководителю почивать на лаврах, как это зачастую наблюдалось в бесконкурентном советском прошлом.
«Чувство психологического комфорта в должности руководителя» было вожделенной мечтой многих начальников-карьеристов. Достигнув (подчас в непростой подковерной борьбе) заветной цели – кресла руководителя, они мгновенно сбрасывали обороты интеллектуальной деятельности и . умирали от инфаркта или инсульта. Даже появилось медицинское понятие «смерть на пике славы». Суть этого феномена ученые увидели в резком снижении мыслительной активности. Безусловно, современные условия подобного поведения не допускают. Более того, материалы таблицы свидетельствуют, что руководитель со сложившимся у него пониманием своей роли на производстве в конце XX века будет исключительно слабым в начале XXI века. И если он не займется самообразованием и не изменит свое представление, то судьба его будет незавидной. Но и молодого руководителя, не отвечающего требованиям времени, ждем такая же участь. Понятно, что в противном случае, когда такие руководители останутся у руля управления, страдать будут предприятие и производство» [5, 15, 21, 22] .
Таблица 1. Сравнительный анализ условий и обстоятельств деятельности руководителя в конце XX и начале XXI веков