11.2. Повреждение структур среднего и внутреннего уха при черепно-мозговой травме
При черепно-мозговой травме нередки сочетанные повреждения лицевого скелета, стенок околоносо-вых пазух, тесно связанных с основанием черепа, а также структур среднего и внутреннего уха. В остром периоде ЧМТ они часто скрадываются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, более весомо проявляясь в отдаленном периоде.
11.2.1. Этиология
Травматические повреждения структур уха могут возникать при воздействии разнообразных повреждающих (экзогенных и эндогенных) факторов. Травма уха может произойти в результате изменения давления в наружном слуховом проходе и/или барабанной полости, при внедрении твердых предметов в наружный слуховой проход, при термическом воздействии, ударе молнии, а также в результате черепно-мозговой травмы.
Травмы уха очень часто сопутствуют взрывным ранениям, в мирное время составляя около 32 % от всех несчастных случаев в результате террористических взрывов (19). В современных локальных войнах повреждения уха составляют 83,3 % от всех взрывных повреждений ЛОР-органов (14). Такие повреждения в результате мгновенного изменения окружающего давления могут привести к обширным
К-тническое руководство по черепно-мозговой травме
повреждениям структур среднего и внутреннего уха. Степень тканевых разрушений напрямую зависит от силы ударной волны на единицу площади, а в случае взрыва — от расстояния между человеком и эпицентром взрыва.
При продольном переломе пирамиды височной кости, как правило, происходит повреждение кожи слухового прохода и барабанной перепонки, иногда сопровождающееся сильным кровотечением из слухового прохода и кровоизлиянием в барабанную полость. При этом, может возникать дислока-иия или разрыв сочленений слуховых косточек (24). Рассматриваются следующие возможные механизмы этого типа повреждений (38):
сильное сотрясение при ударе, вызывающее перелом костей черепа, может являться причиной разобщения и ослабления в точках соединения слу ховых косточек;
иннерционное движение цепи слуховых кос точек при ударе головы может вызвать ее повреж дение в результате резкого ускорения или тормо жения;
в момент травмы головы может возникнуть спастическая контрактура интратимпанальных мышц, вызывающая внезапное изменение оси вра щения и смещение или повреждение их в резуль тате этого «скручивающего» действия.
Повреждения лицевого нерва встречаются приблизительно в 20 % при этом виде травмы (13).
При переломах височной кости, помимо непосредственных механических повреждений нередко
наблюдается контузия внутреннего уха, сотрясение внутрилабиринтных жидкостей в результате ушиба, вторичное сдавленно тканевых структур за счет отека или кровоизлияния в улитку (2). Это подтверждается гистопатологическими находками при исследовании височных костей с различными типами переломов. В ряде случаев, даже если линия перелома не проходила через внутреннее ухо. авторы обнаруживали наличие крови в улитке, повреждение покровной и рейсснеровой мембраны, клеток кортиева органа, дегенерацию ганглионар-ных клеток. При любом переломе пирамиды височной кости возможна ушная ликворея как при поврежденной, так и при целой барабанной перепонке (57) (рис. 11-6).
При закрытой ЧМТ, не сопровождающейся переломом височной кости, могут также возникать слуховые и вестибулярные нарушения в результате сотрясения лабиринта. По данным литературы, повреждения периферического лабиринта чаще возникают при ударах по фиксированной, неподвижной голове. Ударная волна при таких травмах распространяется по костям основания черепа, вызывая чрезмерное смешение основания стремени в результате сильной инерции в цепи слуховых косточек. Описаны изменения в улитке, происходящие при этом механизме травмы, (52). Было отмечено, что повреждения органа Корти сходны с повреждениями, возникающими в результате акустической травмы. Удар по голове может явится причиной высокочастотной тугоухости, более выраженной на частоте около 4 кГц.
При травмах головы, сопровождающихся сильным ускорением или торможением, повреждения
Рис. 11-6. КГ височной кости в аксиальной проекции. Толщина среза 1мм.
Определяется продольный перелом пирамиды височной кости, а также перелом сосцевидного отростка. Смешение слуховых косточек в передне-верхнем направлении. Диастаз между головкой молоточка и тела наковальни до 1.5 мм.
Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы
чаще носят центральный характер. K.Makishima и соавт. (44) в эксперименте на морских свинках показал, что такой вид травмы вызывает кровоизлияния в слуховой нерв и его разрывы, а также — кровоизлияния в ткани головного мозга. При этом, были обнаружены дегенеративные изменения в кох-леарных и вестибулярных нейронах и кровь в барабанной лестнице. Изменения в лабиринте были незначительны и физиологические тесты подтвердили частичную сохранность кохлеарной функции. «Хлыстовые» удары головы и шеи вызыват повреждения центральной нервной системы, а также — сосудистых структур шеи, которые приводят к ишемии внутреннего уха и головного мозга (56). При закрытой ЧМТ может произойти разрыв мембран лабиринтных окон с образование перил имфатичес-кой фистулы, как в результате повышения внутричерепного давления, так и из-за чрезмерного смещения основания стремени при прохождении ударной волны по цепи слуховых косточек.
перил имфатические фистулы
В литературе особое внимание уделяется механизму развития травматических перилимфатических фистул. Помимо механического повреждения костной капсулы внутреннего уха в результате перелома пирамиды височной кости или фрагментации основания стремени в окне преддверия может возникнуть перилимфатическая фистула в окне преддверия или окне улитки за счет повреждения мембран (рис. 11-7).
С конца 60-х годов отологи, изучавшие слуховые и вестибулярные нарушения, возникавшие в результате различных повреждений, отмечали, что причиной этого может быть истечение перилим-фы в среднее ухо через фистулу в стапедовестибу-лярой связке или вторичной мембране окна улитки. По данным ряда авторов фистулы лабиринтных окон более чем в половине случаев сопровождают травматические перфорации барабанной перепонки (27, 29). Возможны также травматические фистулы лабиринтных окон у трети пациентов с неповрежденной барабанной перепонкой, выявляемые лишь при диагностической тимпано-томии (46). По данным литературы, более часто травматические фистулы встречаются в окне преддверия, чем в окне улитки. Однако J.Farmer (28) отмечал, что при баротравме встречаются только фистулы окна улитки.
Рис. 11-7. Варианты локализации травматических фистул барабанной полости
Существуют два основных механизма возникновения фистулы окон улитки и преддверия (34). При первом, эксплозивном механизме, разрыв вторичной мембраны (реже — кольцевидной связки) происходит со стороны внутреннего уха в результате повышения давления внутрилабиринтной жидкости, возникающего, в свою очередь, при повышении внутричерепного давления. Последнее может произойти при интенсивном физическом напряжении, натуживании, особенно при затрудненном венозном оттоке или после приема больших доз алкоголя и др. Резкое повышение давления цереброспинальной жидкости передается через водопровод улитки в перилимфатическую систему и через барабанную лестницу — на вторичную мембрану, повреждая ее. Кроме того, давление перилимфы через базилярную мембрану распространяется на срединную лестницу, а через рейсснерову мембрану — на лестницу преддверия и основание стремени, приводя к разрыву кольцевидной связки. Повышенное давление лик-вора может также передаваться на внутрилаби-ринтную жидкость по внутреннему слуховому проходу через ситовидную пластинку в преддверие, также приводя к разрыву анулярной связки. Второй, импиозивный, механизм образования фистул связан с повышением давления в барабанной полости и разрывом мембран со стороны барабанной полости. Подобные повреждения могут возникать при повышении давления в наружном
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
слуховом проходе, нередко сопровождались перфорацией барабанной перепонки. При смещении цели слуховых косточек и погружении основания стремени также происходит разрыв стапедовес-тибулярной связки. При ЧМТ возможно сочетание обоих механизмов в формировании перилим-фатических фистул.
Лечение больных с травмами среднего и внутреннего уха включает хирургическое вмешательство (за редким исключением, например, при глухоте или «чисто» нейросенсорной тугоухости, когда целость барабанной перепонки не нарушена) и консервативное лечение — предоперационное (очистка уха, противовоспалительная и дегидратационная терапия, при необходимости — биостимуляторы, физиотерапия и др.) и послеоперационное (антибиотики, дегидратационная терапия, препараты, улучшающие кровоток и микроциркуляцию, физиотерапия и др.).
11.2.5. Показания к операции
Показаниями к проведению операции является: изолированные перфорации барабанной перепонки, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, а также кондуктивная тугоухость без повреждения перепонки, что может указывать на повреждения цепи слуховых косточек. При подозрении на травматическую фистулу лабиринтных окон, независимо от состояния барабанной перепонки, необходимо проводить тимпанотомию с ревизией лабиринтных окон, так как в большинстве случаев лишь при операции можно достоверно определить наличие фистулы и одновременно произвести ее пластику. Таким образом, хирургическое лечение необходимо проводить всем пациентам с травмой в анамнезе, у которых по данным обследования имеется повреждение цепи слуховых косточек и/или сочетание хотя бы двух из перечисленных признаков травматической пери-лимфатической фистулы: повышение порогов слуха по костному и воздушному звукопроведению, головокружение (постоянное или эпизодическое) после травмы или неустойчивость при ходьбе, высокочастотный или смешанный ушной шум, флюктуация слуха, положительный фистульный симптом. Хирургическое лечение также проводится при поперечных трещинах пирамиды височной кости, проходящих через медиальную стенку барабанной полости (по данным КТ), так как при
этом виде травматического повреждения также возможно длительное существование перилимфати-ческой фистулы, требующей хирургического закрытия.
11.2.6. Виды хирургического лечения
В зависимости от объема повреждений, операция включает мирингопластику, оссикулопластику, пластическое закрытие фистулы. Все эти этапы проводятся последовательно с использованием аутот-каней — фасция, хрящ, кость, перихондрий; иногда применяются губки с лекарственным препаратом для предупреждения смещения сформированной перепонки и реконструированной цепи слуховых косточек.
При травматических перилимфатических фистулах лучший прогноз для улучшения слуховой функции имеют те пациенты (при условии раннего закрытия фистулы), у которых образование фистулы не сопровождается значительным повреждением структур внутреннего уха. В основном, это больные с разрывом вторичной мембраны в результате баротравмы или с разрывом кольцевидной связки, не сопровождающейся значительным смещением стремени при прямой механической травме. При длительно существующей перилимфатической фистуле (независимо от вида травмы) отмечается постепенное повышение порогов по костному звукопроведению и стойкое снижение слуха даже после закрытия фистулы. При непрямых механических травмах наиболее тяжелые функциональные нарушения возникают при поперечных переломах, когда линия перелома проходит через улитку или внутренний слуховой проход. Чаще при этом виде травмы наступает необратимая глухота или высокая степень тугоухости в результате механического повреждения структур внутреннего уха, сотрясения или кровоизлияния. Поэтому реконструктивная слухоулучшающая операция не имеет смысла. Тем не менее, после хирургического закрытия перилимфатических фистул улитки отмечается уменьшение ушного шума и головокружения, а так же уменьшается опасность инфекцио-ных осложнений. Хороший прогноз для восстановления слуха имеют пациенты с продольными переломами височной кости, сопровождающими-ся повреждениями цепи слуховых косточек, но
Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы
без повреждения основания стремени, независимо от времени проведения слухоулучшающей операции. В тоже время, при подозрении на погружение стремени необходимо производить операцию как можно в более ранние сроки, так как из-за образования спаек в преддверии при поздней репозиции основания стремени дополнительная операционная травма может привести к окончательной гибели уже поврежденных структур внутреннего уха.
Таким образом, разнообразие патогенетических факторов приводит к различным повреждениям структур уха и их сочетаниям, что объясняет широкий спектр клинической симптоматики. В ряде случаев по механизму травмы возможно предположить характер повреждения структур уха.