Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему: Особенности течения и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сочетающейся с функциональным запором
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сочетающейся с функциональным запором
На правах рукописи
ЯНОВА ОКСАНА БОРИСОВНА
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ЗАПОРОМ
14.00.47- ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 14.00.16 - ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы (директор - доктор медицинских наук, профессор Л. Б. Лазебник)
доктор медицинских наук Машарова Антонина Александровна
доктор медицинских наук Лычкова Алла Эдуардовна
доктор медицинских наук, профессор, Чернышев Анатолий Леонидович заслуженный врач РФ
доктор медицинских наук Трубицына Ирина Евгеньевна
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится 2009 года, в 10.00 часов на заседании
Диссертационного Совета Д 850.002.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы (111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86)
Автореферат разослан «/.ёъ , 2009 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета д.м.н., профессор
И. А. Комиссаренко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) как самостоятельная нозологическая единица получила официальное признание в материалах по ее диагностике и лечению, принятых в октябре 1997 года на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в Генвале (Бельгия). В 1999 году ГЭРБ официально вошла в Международную классификацию болезней X пересмотра.
В настоящее время ГЭРБ является одним из наиболее распространенных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, имеющее определенную тенденцию к увеличению распространенности. В развитых странах мира наблюдается отчетливая тенденция к увеличению частоты ГЭРБ. Согласно исследованию, проведенному ЦНИИ гастроэнтерологии в 2003 г. в Москве, распространенность ГЭРБ составляет 23,6% (Лазебник Л.Б. с соавт. 2004, Вог Б., ЬагеЬшк Ь.В. 2006).
Известно, что ГЭРБ - многофакторное заболевание. К факторам, провоцирующим желудочно-пищеводные рефлюксы, относятся любые состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминалыюго давления и/или снижающие давление в нижнем пищеводном сфинктере, включая хронические запоры (Васильев Ю.В., 1995; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. , 1996; Огозэтап ОА., 2000).
Широко известны основные звенья патогенеза ГЭРБ - нарушение моторной функции пищевода, снижение тонуса НПС, замедление опорожнения желудка, снижение резистентности слизистой оболочки пищевода, формирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, побочное действие ряда лекарственных препаратов. Многочисленными экспериментами доказано, что секреторная и двигательная функции желудка, двигательная функция тонкого и толстого кишечника и желчевыводящей системы печени тесно взаимно связаны и в физиологических условиях строго координированы. (МаянскаяК.А. 1970). Некоторые авторы отмечают, что зачастую клинически проявления ГЭР ассоциированы с наличием синдрома раздраженного кишечника или ФЗ (Анищенко В.В. 2000г; 81агщ11е1Нш V. 1999г.;Та11еу N.1. 2005; ЬешЬо А. 2000г).
Определенная взаимосвязь ГЭРБ и хронического запора выявлена результатами многоцентрового эпидемиологического исследования распространенности гастроэзофагеальной рефлкженой болезни в России «МЭГРЕ». Установлено, что распространенность хронического запора достоверно выше у респондентов с симптомами ГЭРБ, чем у лиц не имеющих таковых (21,7% и 16,3% соответственно, р<0,001).(Ь.В. ЬагеЬшк ег а12008).
Несмотря на утверждение ряда исследователей (Борзяк Э.И. с соавт., 1993; Буторова Л.И., Максимова И.Д., 2004) о существовании некоторых взаимосвязей между клинической картиной ГЭРБ и наличием хронического запора, в литературе не найдено работ раскрывающих характер этих
взаимосвязей и дшощих ответы на вопрос о том, насколько существенно влияние хронического запора на течение ГЭРБ и приводит ли к повышению эффективности терапии ГЭРБ устранение запора.
Цель работы - повышение эффективности лечения больных ГЭРБ, сочетающейся с функциональным запором.
1. Определить частоту сочетания функционального запора с ГЭРБ по данным клинического исследования.
2. Определить частоту рефлюкс-эзофагита у больных с функциональным запором, предшествующим манифестации ГЭРБ.
3. Определить значение запора, как фактора риска в развитии рефлюкс-эзофагита и оценить его влияние на степень тяжести эзофагита у больных ГЭРБ.
4. Уточнить моторную функцию ЖКТ у больных с ГЭРБ и функциональным запором.
5. Оценить роль кислотно-пептического фактора в развитии рефлюкс-эзофагита у больных ГЭРБ с сопутствующим запором.
6. Оценить влияние эффективности лечения функционального запора на клинико-эндоскопическуго динамику ГЭРБ.
Научная новизна исследования
• Впервые результатами клинического исследования установлено, что хронический запор статистически значимо увеличивает риск развития рефлюкс-эзофагита (ОР 1,65, р=0,020). При этом, не установлено связи функционального запора с тяжестью рефлюкс-эзофагита (ОШ-1,418, ДИ: 0,8442,382; р=0,188), т.е. запор не является независимым фактором, определяющим тяжесть рефлюкс-эзофагита. Риск развития эрозивной ГЭРБ повышается у больных ГЭРБ при сочетании таких факторов как, хронический запор, мужской пол и ГПОД.
• Выявлено, у больных ГЭРБ с сопутствующим хроническим запором достоверное большее количество патологических кислых гастроэзофагеальных рефлюксов, в сравнении с больными ГЭРБ с нормальным стулом. Так же отмечается достоверно большее количество щелочных рефлюксов у больных ГЭРБ с сопутствующим хроническим запором старше 60 лет, что в последствии и приводит к .большей встречаемости рефлюкс-эзофагита у больных хроническим запором.
Впервые показано, что устранение запора приводит к повышению эффективности лечения ГЭРБ по сравнению с больными, не достигшими эффекта от терапии запора.
Хронический запор достоверно повышает риск развития рефлюкс-эзофагита, что определяет необходимость применения комбинированной терапии у данной категории больных ГЭРБ.
В комплексном лечении больных ГЭРБ, страдающих хроническим запором, показана целесообразность дополнительного использования лактулозы и/или ферментированных отрубей на фоне основной терапии ингибиторами протонной помпы с целью повышения эффективности лечения больных и улучшению их качества жизни.
Применение комбинированной терапии лечения ГЭРБ, сочетающейся с функциональным запором приводит к повышению эффективности терапии ГЭРБ на 24,3%. Комбинированное лечение ГЭРБ и запора приводит к положительному эффекту (уменьшению и/или устранению) запора в целом у 75,2% больных и достижению клинико-эндоскопической ремиссии ГЭРБ у подавляющего большинства (84,3 %) больных с ГЭРБ с положительным эффектом терапии запора, что достоверно больше по сравнению с 60 % больных без эффекта от лечения запора (р<0,005).
Устранение запора у больных ГЭРБ позволяет применять поддерживающий курса терапии ИПП в режиме «по требованию» у 23,1 % больных с сохранением клинико-эндоскопической ремиссии ГЭРБ и только у 2,5 % больных с сохраняющимся запором (р<0,05).
Внедрение результатов в практику
Наиболее значимые результаты исследования внедрены в научно-практическую работу ЦНИИ гастроэнтерологии. Основные положения диссертации докладываются на научно-практических конференциях.
Материалы диссертации были представлены в форме докладов на VII съезде НОГР (Москва, 2007), Восьмом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006), II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007) X Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции (Красноярск; 2009).
Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 15 мая 2009 года.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 115 страницах компьютерного текста (программа -Microsoft Word 2003, шрифт Times New Roman, размер шрифта - 14, интервал -полуторный) включает введение, обзор литературы, материалы и методы, собственные результаты с их обсуждением, заключение, выводы, практические
рекомендации, указатель литературы, представленный 149 источниками, из них 80 отечественных и 69 зарубежных. Текст диссертации иллюстрирован 33 таблицами, 13 рисунками.
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ (из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК). По результатам диссертации получен патент на изобретение №2346652 «Способ прогнозирования течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» приоритет от 23 ноября 2007 года.
Основные положения, выносимые на защиту
Частота рефлюкс-эзофагита у больных ГЭРБ достоверно выше с сопутствующим функциональным запором по сравнению с больными с нормальным стулом
Функциональный запор, сопутствующий гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ухудшает клиническую и эндоскопическую картину ГЭРБ Проведение успешной терапии хронического запора на фоне основной антисекреторной терапии приводит к повышению абсолютной пользы (ПАП) комбинированного лечения ГЭРБ, сочетающейся с функциональным запором.
Работа выполнена на базе Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (директор института проф. Л. Б. Лазебник) в период с 2004 по 2008 год.
Критериями включения в исследование было наличие функционального запора у больных с клинико-эндоскопической картиной ГЭРБ
В исследование не включались больные ГЭРБ с запором, имеющим органическую патологию толстой кишки, а также наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих постоянного приема лекарственных препаратов
В работе были использованы международные критерии диагностики функционального запора (Римский консенсус III», Лос-Анджелес, май 2006 года). К критериям функционального запора относятся не менее двух из следующих характеристик стула:
- менее трех дефекаций в неделю;
- плотный или фрагментированный стул;
- ощущение неполного опорожнения или закупорки прямой кишки;
- необходимость в принудительном опорожнении прямой кишки.
Важно, что эти симптомы носили хронический характер, т.е. они
возникали, но крайней мере, 12 недель, которые не обязательно должны быть последовательными за предшествующие 12 месяцев.
Для оценки стадий ГЭРБ использована клинико-эндоскопическая классификация ГЭРБ, предложенная Ю.В. Васильевым (2004 год) (табл.1).
Клинико-эндоскопическая классификация ГЭРБ по Ю. В. Васильеву
I Эндоскопически «негативная» ГЭРБ (при отсутствии патологических изменений слизистой оболочки пищевода и наличии клинических симптомов, считающихся характерными для ГЭРБ)
II Рефлюкс-эзофагит (при наличии лишь диффузных изменений слизистой оболочки пищевода и при отсутствии таких очаговых поражений, как эрозии и язвы)
III Эрозивный рефлюкс-эзофагит
IV Пептическая язва пищевода (с наличием эрозий или без них)
Таким образом, в исследовании вошли больные соответствующие двум диагнозам по Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10) - К 21.0 - гастроэзофагеальный рефлюкс и шифру К 59.0 соответствует функциональный запор.
Клиническое обследование. С целью всестороннего обследования больных и стандартизации полученных данных автором была разработана специальная клинико-фармакологичсская карта, которая включает в себя оценку симптомов ГЭРБ, данные физикалыюго осмотра (рост, вес, ИМТ), указание на наличие вредных привычек, характер питания, оценку стула, наследственность, длительность заболевания, сопутствующую патологию, лечение и др. Объективная оценка проявлений заболевания и их динамики проводилась с помощью условной шкалы количественной оценки симптомов ГЭРБ.
Эндоскопическое обследование больных (ЭГДС) проводилось С. А. Зеленикиным по стандартной методике с использованием эндоскопов фирмы Ридпоп Ев 485 НЯ.
Суточное рН-мониторирование по стандартной методике проводилось на диагностическом этапе и для оценки эффективности терапии. Исследование выполнено автором диссертации. Использовался ацидогастрометр АГМ 24 ПМ «Гастроскан-24» («Исток-система», г. Фрязино, Россия). Полученные данные подвергали компьютерному анализу при помощи прикладной программы производителя оборудования.
Периферическая электрогастроэнтерография выполнялась автором работы с использование прибора «Гастроскан - ГЭМ» (НПП «Исток-система», Россия). Регистрация сигнала проводится с накожных электродов, расположенных на
правом предплечье и правой голени, электрод сравнения закрепляется на левой голени. Исследование проводится в 2 этапа по 40 минут. Первый этап — тощаковое исследование после ночного периода. Второй период - после стандартного завтрака (200 мл теплого чая, 10 г глюкозы и 100 г белого хлеба) В результате периферической ЭГЭГ проводится регистрация суммарного электрического сигнала от пяти отделов ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, подвздошная кишка, толстая кишка) и электрического сигнала отдельно от каждого из этих отделов в соответствующем диапазоне частот. В.А. Ступиным и соавт. на группе из 112 здоровых добровольцев были определены условные нормы электромиографических показателей периферической ЭГЭГ для различных отделов ЖКТ.
Полученные данные подвергаются автоматической статистической обработке с использованием алгоритмов цифровой фильтрации И спектрального анализа. Эти показатели оформляются в виде таблиц и графиков и выводятся на экран персонального компьютера. Оценка моторно-эвакуаторной функции ЖКТ проводится на основании трех основных показателей - электрической активности (Pi/Ps), коэффициента соотношения (Pi/Pi+1), коэффициента ритмичности (К).
Ультразвуковое исследование брюшной полости выполнялось сотрудниками отделения ультразвуковой диагностики (зав. отделением к.м.н. А. С. Топорков) в качестве скринингового ультразвукового теста по стандартной методике.
Колоноскопия проводилась по стандартной методике. В ходе проведения исследования оценивалось состояние слизистой оболочки восходящего, ' поперечно-ободочного, нисходящего и сигмовидного отделов толстой кишки, а также оценивался тонус толстой кишки.
Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) проводилась сотрудниками рентгенологического отделения ЦНИИГ (зав. отделением д.м.н., профессор Э. С. Сиваш) для исключения органической патологии толстой кишки. Исследование выполнялось способом двойного контрастирования. В результате проведения исследования оценивался рельеф слизистой, тонус, скорость и равномерность опорожнения толстой кишки. Рентгеноскопия пищевода и желудка с использованием контрастного вещества выполнялась строго по показаниям (при подозрении на рубцовые изменения пищевода, рак пищевода, ГПОД и др.)
Оценка качества жизни больных.
Оценка качества жизни обследуемых больных проводилась на основании опросника SF-36. Шкалы группируются на два основных показателя -«физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья».
"SF-36 Health Status Survey". SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни, он широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни.
36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и
Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень.
Оценка качества жизни проводилась до начала лечения и через 8 недель после начала терапии.
Методы статистической обработки
Описательная статистика для качественных показателей вычислялась как количество и процент больных для каждого значения показателя. Описательная статистика для количественных показателей вычислена как число наблюдений, среднее значение, стандартное отклонение (80), стандартная ошибка среднего (8Е), медиана, минимум и максимум. Все статистические гипотезы, если не указано особо, рассматривались как двусторонние с уровнем значимости 0,05.
Для подсчета уровня значимости двухмерных таблиц качественных показателей 2x2 использован метод %2 (хи-квадрат) Пирсона и точный метод Фишера для проверки нулевой гипотезы о равенстве биномиальных пропорций. Для множественных сравнений использован метод Фишера с поправкой Бонферрони. Для двухмерных таблиц качественных показателей 2хЫ использован метод х2 Пирсона для проверки нулевой гипотезы о гомогенности пропорций. Для анализа упорядоченных качественных показателей (например, степень тяжести заболевания) использована также лог-линейная логистическая регрессия с последующим многофакторным дисперсионным анализом.
Корреляция между двумя показателями вычислена как коэффициент корреляции Пирсона по изучаемой выборке. Уровень значимости корреляции оценен с помощью ^распределения с (п-2) степенями свободы, где п -количество наблюдений в выборке.
Сравнение средних для количественных показателей проведено с помощью ^критерия Стъюдента. Проверка нормальности распределения количественных показателей проведена путем вычисления статистики Шапиро-Вилка и статистики Колмогорова-Смирнова, а также путем графического анализа выборочного распределения. Проверка равенства дисперсий проведена с помощью К критерия. Если гипотеза о нормальности распределения не выполнялась, проводилось сравнение с помощью непараметрического критерия Вилкоксона для двух выборок.
Материал и дизайн исследования
Соответственно критериям включения и исключения среди больных ГЭРБ была выделена основная группа с сопутствующим ФЗ, которая составила 161 человек. Группу сравнения составили 339 больных ГЭРБ не страдающие запором