Депрессия и Качество Жизни у Больных Диабетом
Качество жизни у диабетиков как известно хуже чем у людей без диабета. Они также имеют предрасположенность к симптомам депрессии, которые тоже негативно сказываются на качестве жизни. Эта статья обобщает уже имеющиеся знания о связи между симптомами депрессии и качеством жизни людей с диабетом. С января 1990 до сентября 2007 был проведен методичный поиск литературы при помощи MEDLINE, Psychinfo, Social SciSearch, SciSearch и EMBASE. Мы отобрали, исследования в которых сопоставлялось качество жизни среди диабетиков с симптомами депрессии и без них. Двадцать исследований были отобраны, в том числе восемнадцать охватывающих разные группы и два продолжительных исследования. Качество жизни измерялось в общем, области касающейся диабета и области касающейся качества жизни. Во всех исследованиях сообщалось о негативной связи между синдромами депрессии и по крайней мере одним из аспектов качества жизни людей с диабетом. Диабетики с симптомами депрессии также имели серьезные ухудшения качества жизни в области диабета. Показатели общих и конкретных областей качества жизни оказались низкими и становились еще ниже при наличии симптомов депрессии. Таким образом, повышение уровня осведомлённости и наблюдение депрессии необходимы в любом случае при наличии диабета.
Диабет является серьезной проблемой здравоохранения в западном мире. По данным Международной федерации диабета, 189 млн. человек страдают диабетом во всем мире [1]. Распространенность диабета в западных странах быстро растет; К 2025 году ожидается удвоение числа людей с диабетом во всем мире. Диабет часто сопровождается серьезными краткосрочными осложнениями, такими как гипогликемия, но и, не стоит забывать о долгосрочных осложнениях, таких как сердечно-сосудистые заболевания, нейропатии, нефропатии и ретинопатии. Менее известным фактом является повышенный риск развития депрессии: люди с диабетом в 2 раза более подвержены депрессии, и примерно один из пяти больных диабетом имеет симптомы депрессии[2, 3]. Симптомы депрессии особенно распространены среди больных диабетом с сопутствующими заболеваниями, по сравнению с пациентами только с диабетом [4].
Лечение диабета состоит в основном из ухода за собой. Пациенты с диабетом должны сами регулировать свой уровень глюкозы в крови путем наблюдения за ним, балансируя принимаемую пищу, физическую активность и потребление гипогликемических средств и/или инсулина. Основной целью лечения является предотвращение острых и хронических осложнений, при сохранении хорошего качества жизни. Несколько исследований показали, что качество жизни при диабете ниже по сравнению с людьми без диабета [5-7]. Кроме того, наличие диабетических осложнений имеет дополнительное негативное воздействие на качество жизни [5, 8]. Депрессивные симптомы, как известно, оказывают значительное влияние на качество жизни тоже [6]. Сочетание симптомов депрессии и диабета может оказать еще более негативное влияние на качество жизни. Когда это действительно так, это лишь усиливает важность повышения информированности и лечения депрессивных симптомов при наблюдении диабета.
Депрессивные симптомы могут, таким образом, являться важным фактором, определяющим качество жизни при сахарном диабете. Поэтому, исследование о воздействии симптомов депрессии на качество жизни у пациентов с сахарным диабетом является оправданным. Эта статья ставит своей целью описать современные знания о связи депрессивных симптомов с различными аспектами качества жизни у пациентов с диабетом.
Поиск литературы с использованием баз данных MEDLINE, Psychinfo, Social SciSearch, SciSearch и EMBASE проводился для выявления опубликованных исследований, оценивающих влияние депрессивных симптомов на качество жизни у взрослых людей с диабетом. Только полные тексты статей были включены в данный обзор. Термины "диабет" или "диабетик" или "ИЗСД (инсулинозависимый сахарный диабет)" или "ИНСД (инсулинонезависимый сахарный диабет)" или "diabetes mellitus", были объединены с "депрессия" или "депрессивный" или "подавленное состояние" или у "пациент с депрессией" или "люди с депрессией" или "женская депрессия" или "dysthym" или "dysthymic расстройство" и качество жизни или деятельности в повседневной жизни. Поиск был ограничен статьями на английском языке, опубликованными в период с января 1990 года по сентябрь 2007 года. В результате публикации были отсеяны по соответствию сначала по названию, а затем по аннотации (по МТС). Чтобы быть включенными исследования должны были сравнивать качество жизни у больных диабетом с или без депрессии или депрессивных симптомов. Списки соответствующих исследований были рассмотрены с целью получения дополнительных отчетов.
"Качество жизни" означает личное представление человека о способности функционировать нормально на физическом, психическом и социальном уровне. Она может быть измерена в надежным и достоверным образом через использование анкет, которые могут быть сгруппированы в три основные группы: "общая", "характерная для заболевания" и "характерная для области". Общие анкеты измеряют качество жизни в целом, независимо от наличия какого-либо заболевания. Характерные конкретному заболеванию анкеты измеряют воздействие конкретных заболеваний на качество жизни. Характерные для области анкеты сосредотачивают внимание на некоторых областях качества жизни, таких как например, физическая недееспособность.
Депрессия может быть измерена с помощью структурированного психиатрического и диагностического обследования (золотого стандарта), после чего диагноз может быть установлен в соответствии с критериями Диагностического и Статистического Руководства Психических Расстройств (ДСРПР). Однако, эти обследования занимают много времени, поэтому были разработаны анкеты . Эти анкеты часто используются в качестве инструмента скрининга для выявления депрессивных симптомов, в качестве первого шага в процессе диагностики или как результат измерения. Их достоверность ниже, чем у диагностического обследования, но они дают представление о распространенности депрессивных симптомов.
Золотым стандартом для диагностики диабета является тест на допустимую дозу глюкозы (ПТТГ). Однако, диабет также может быть диагностирован путем измерения уровня глюкозы натощак дважды, как большинство врачей и поступают сегодня. Самостоятельно обнаруженный диабет также является надежным показателем наличия диабета [9].
Мы посчитали <15%-разницу в баллах качества жизни среди диабетиков с и без симптомами депрессии, как малую, от 15 до 30%-разницу в баллах как умеренную, и разницу >30% как серьезную разницу.
Поиск литературы выдал 496 исследований. Названия этих 496 исследований были отсеяны по соответствию, 354 исследований были исключены, как не соответствующие. Из 142 оставшихся исследований, 31 были исключены, поскольку это были отзывы, 5 были исключены, потому что это были исследования на животных, 29 были исследованиями воздействия, сравнивающие различные виды лечения и 12 исследований были опубликованы лишь как аннотации. Из 65 оставшихся исследований аннотации и полные статьи были отсеяны. Подавляющее большинство исследований (N = 51) не сравнивали показатели качества жизни у диабетиков с или без депрессии или депрессивных симптомов и были исключены. Мы нашли 14 исследований, которые сравнили качество жизни среди диабетиков с и без депрессии или депрессивных симптомов. Эти 14 исследований были включены в данный обзор. Из списков литературы из этих исследований мы выбрали еще 6 исследований, которые соответствовали критериям включения. В общей сложности 20 исследований были включены в данный обзор.
Table 1 describes the study characteristics of the included studies. The majority of studies (18 out of 20) had a cross-sectional design. Only two studies investigated the effect of depressive symptoms in diabetic individuals on quality of life in a prospective setting [10, 11]. Half of the studies did not discriminate between type 1 and 2 diabetes. All studies, except Goldney et al. [16], had a study sample of ≥ 100 individuals with diabetes.
Definitions of Depression, Diabetes and Quality of Life
There is a large variation in the methods used to assess depression and depressive symptoms. Three studies used a standardised diagnostic interview (the gold standard) to assess depression. All other studies used various questionnaires to assess depressive symptoms.
Diabetes was mostly defined as diagnosed by a physician. Four studies used self-report to define diabetes.
Quality of life was mainly determined by use of generic questionnaires. Generic quality of life was measured in thirteen studies. The Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Survey (SF-36) or an abbreviation of this questionnaire was used most frequently. The SF-36 contains eight multi item scales: physical function, role limitations due to physical health problems, bodily pain, general health perceptions, vitality, social functioning and role limitations due to emotional problems. The scores per item are linearly converted to a 0 to 100 scale, with higher scores indicating higher levels of functioning or well-being. Information on physical function, role physical, bodily pain and general health is combined into a physical components summary (PCS). Information on vitality, social functioning, role emotional and mental health is combined into a mental components summary (MCS). These summary scores are highly comparable between the SF-36 and the abbreviated versions of the SF. Diabetes specific quality of life was measured in only two studies [12, 13]. The questionnaires used focus on the impact and satisfaction of diabetes treatment and emotional responses to having diabetes. Six studies evaluated quality of life by use of domain specific questionnaires, mainly Activities of Daily Living (ADL) and Instrumental Activities of Daily Living (IADL) questionnaires. ADL represent activities as washing your self, dressing yourself, eating and drinking, using the toilet etc. IADL represents activities as shopping, cooking meals, walking two or three blocks, walking up and down ten steps, doing light housework etc.
The Association of Depressive Symptoms with Generic Quality of Life
In general, most studies showed a moderate, negative association of depressive symptoms on generic quality of life in individuals with diabetes [8, 12-22]. The majority of studies measured quality of both physical and mental health, albeit using different questionnaires. Five studies presented the absolute PCS scores [14, 16, 17, 20, 23], and four the MCS scores [14, 16, 20, 23] of the Short Form for diabetic individuals with and without depressive symptoms. These data are presented in Fig. (11) and show that diabetic individuals with depressive symptoms do consistently worse on both physical and mental health as compared to individuals with diabetes alone. These differences in both physical and mental health were mild to moderate. The results suggest a similar strength of the associations between depressive symptoms and both physical and mental health
The four studies that used more extensive versions of the Short Form Health Survey (SF-20 to SF-36) allowed a comparison based on the subscales of the Short Form; physical function, role function, overall health, social function, pain and mental health [12, 15, 16, 18]. This comparison shows that depressive symptoms were most strongly associated with role function and social function (moderate to severely poorer scores, Table 2). Its associations with physical function, overall health and mental health were moderate, while pain was only mild to moderately lower among individuals with both depressive symptoms and diabetes.
The Association of Depressive Symptoms with Diabetes Specific Quality of Life
Four studies investigated the association of depressive symptoms with diabetes specific quality of life. These studies show a moderate to severely worse diabetes specific quality of life in the presence of depressive symptoms [12, 13, 24, 36]. Individuals with both diabetes and depressive symptoms were less satisfied with their treatment, experienced a greater impact of the treatment, worried more about the impact of diabetes in the future and about the social and vocational impact of diabetes. In addition to these studies, Kohen et al. [15] investigated the association of depressive symptoms with the number of hypoglycaemic events and other symptoms of diabetes, but did not find any difference between diabetic individuals with and without depressive symptoms.
The Association of Depressive Symptoms with Domain Specific Quality of Life
Several studies have shown that both ADL and IADL are more impaired in diabetic individuals with depressive symptoms as compared to individuals with diabetes alone. Problems with ADL activities were reported more often by diabetic individuals with depressive symptoms as compared to individuals with diabetes alone. The difference in the prevalence of ADL problems between diabetic individuals with and without depressive symptoms was mild to moderate, ranging from 4.2 to 16.9% [11, 14, 21, 25]. IADL was severely worse in individuals with diabetes and depressive symptoms. The difference in prevalence of IADL problems between diabetic individuals with and without depressive symptoms was moderate, ranging from 13.3 to 27.6% [14, 25]. Functional limitations as measured by Egede et al. [25] appeared to be closely related to IADL. Individuals with both depression and diabetes reported 20% more functional limitations than individuals with diabetes alone. McCollum [14] also reported on cognitive problems and self-reported health and showed that the individuals with both depression and diabetes more frequently had cognitive problems (difference 20%) and their self-reported health was 13% lower as compared to individuals with diabetes alone.
Is Depression Causally Related to Functional Disability?
Few studies investigated the association of depression and depressive symptoms with quality of life in individuals with diabetes in a prospective setting.
We found only two longitudinal studies, that focussed on domain specific quality of life. These two studies investigated whether depressive symptoms can predict the development of functional limitations in the future [10, 11]. Both studies show that depressive symptoms indeed predict the development of limitations in ADL and IADL activities. Individuals with depressive symptoms had a 41 to 89% increased risk to develop functional limitations. After multiple adjustments for behavioural and demographic confounders and co-morbidities, depression remained a significant predictor of problems with ADL activities in one study [11], while the association disappeared in the other [10].
Magnitude of the Effect of Depression on Quality of Life in Diabetes
Wexler et al. compared the magnitude of the effect of depressive symptoms on quality of life in 909 individuals with diabetes directly with other factors that influence quality of life [8]. This study shows that depression was more strongly related to generic quality of life than microvascular complications, heart failure and the number of medications used.
This review shows that depressive symptoms in individuals with diabetes are associated with a worse quality of life. The majority of studies show that generic, diabetes specific, as well as domain specific quality of life are poorer in the presence of depressive symptoms. Generic and domain specific quality of life were mild to moderately reduced in diabetic individuals with depressive symptoms, while diabetes specific quality of life was moderate to severely worse. In addition, there is evidence that depressive symptoms can predict the development of functional limitations in the future, suggesting a causal relationship between depressive symptoms and functional disability.
All studies included in this review show a negative association of depressive symptoms with at least one aspect of quality of life in individuals with diabetes. The consistency of this finding strongly supports the hypotheses that individuals that have both depressive symptoms and diabetes have a worse quality of life than individuals with diabetes alone. However, we also found differences in the effect size of depressive symptoms on quality of life. These differences may be explained by the use of different instruments to measure depressive symptoms, diabetes and quality of life and possible differences in the perception of quality of life between countries and ethnic groups.
Prospective studies on the association of depression and quality of life in individuals with diabetes are scarce. The available studies suggest that depression may indeed precede a decrease in quality of life [10, 11]. However, reversed causality, e.g. that a reduced quality of life or physical function in individuals with diabetes precedes the development of depressive symptoms, cannot be ruled out. Diabetes, depression and quality of life are closely interrelated. The causality and time path of these relations remains largely unknown. Evidence exists that diabetes is causally related to depression and vice versa. However, evidence on this area is weak. Therefore, longitudinal studies including estimates of diabetes, depression and quality of life are needed to elucidate their interrelations.
Several factors are known to influence both depressive symptoms and quality of life, including age, sex, marital status, educational level or income. These factors may confound the association between depressive symptoms and quality of life. About half of the studies evaluated here did not take these factors into account by adjusting for them in statistical analyses. However, the studies that did take these factors into account, did not demonstrate large effects on the association between depressive symptoms with quality of life [8, 10-12, 14, 18, 21, 25]. This may suggest that the associations presented here will not be largely confounded by these factors. However, confounding is a major issue in epidemiology. The observation that about half of studies did not adjusted their analyses for confounding factors suggests that more elaborative studies on this subject are warranted.
Both physical and mental quality of life scores were related to depressive symptoms. One may argue that psychiatric status is per definition related to mental health. Some studies indeed excluded the mental component of their quality of life questionnaire for this reason [12, 26].
Next to the considerable effect of depression on quality of life in individuals with diabetes, as demonstrated by this review, depression also contributes to poor self-care, poor adherence to medical treatment, higher rates of medical morbidity and mortality and increased health-care costs [23, 27-30]. Several studies have shown that glycemic control is worse in diabetic individuals with as compared to those without depressive symptoms [31]. In addition to this, the presence of depressive symptoms is also related to worse diabetes self-care, reflected by a worse adherence to diet and exercise advice, use of oral glucose lowering medication and frequency of glucose monitoring [23, 26, 37, 38]. Currently, the causality of these associations is not known since all studies are based on cross-sectional data. However, one study evaluated whether a stepped care approach for depressive symptoms in individuals with diabetes improved self-care. However, despite an improvement of depressive symptoms that exceeded the effect of usual care, no effect on self-care could be observed [37]. This study stresses the importance of an integrated diabetes care approach that addresses both the practical and emotional issues in diabetes.
The presence of depression thus has major consequences for individuals with diabetes. However, several studies have shown that depression can be well treated in individuals with diabetes [32, 33]. Altogether, this review stresses the importance for intervention when individuals with diabetes present with depressive symptoms. However, only a small percentage of diabetic individuals is currently being recognised as being depressed in primary and secondary medical care settings [34]. Therefore, increased awareness for depression in diabetes care is needed. This can be achieved by including screening instruments for depression as part of regular diabetes care [13].
In conclusion, this review shows that higher levels of depressive symptoms are associated with an impaired quality of life in individuals with diabetes. Diabetes specific quality of life is severely lower among individuals with diabetes and depressive symptoms. Depressive symptoms may even predict the development of functional limitations. As a consequence, depressive symptoms jeopardize the ability of diabetic individuals to take care of themselves. Therefore, screening for and monitoring of depressive symptoms should be integrated in standard diabetes care. Furthermore, as most studies on this subject have a cross-sectional design; it is difficult to infer conclusions regarding the causality of the associations. More prospective studies are therefore needed to elucidate the causality of the association between depressive symptoms and quality of life in individuals with diabetes.