Владимир Гришин: СИСТЕМА ОМС РАБОТАЕТ БЕЗ СБОЕВ УЖЕ 15 ЛЕТ
Системе обязательного медицинского страхования в России 15 лет. 27 мая 1993 года постановлением Правительства РФ был образован Федеральный фонд ОМС. Задачи, поставленные перед первым исполнительным директором фонда В.В. Гришиным, были весьма масштабными. Ни много ни мало — сделать так, чтобы страхование в России заработало. В короткие сроки задача была выполнена. Система создана и работает до сих пор. О том, как она создавалась в России, каковы перспективы развития рыночных механизмов в здравоохранении нашей страны, корреспондент “МВ” Мария Щетинина беседует с доктором экономических наук Владимиром Вадимовичем ГРИШИНЫМ — ныне помощником председателя Счетной палаты РФ, курирующим, кстати, работу не только социальной сферы, но и силовых ведомств.
— Владимир Вадимович, вы — первопроходец, именно с вас началась страховая модель в российском здравоохранении. Как вообще зародилась идея изменения существовавшей бюджетной модели?
— Прежде всего я хотел бы поздравить всех читателей “МВ”, всех работников здравоохранения с этой солидной датой. Уникальная ситуация: 15 лет назад в самой сложной отрасли социальной сферы, коей является здравоохранение, появилось свое министерство финансов.
Что касается идеи, то, естественно, это — зарубежная практика и свой исторический опыт. В период внедрения в нашей стране нового хозяйственного механизма стали изучать модели здравоохранения в разных странах. Увидели, что одна из наиболее эффективных — классическое медицинское страхование. Скопировано с Medvestnik.ru. На рубеже 90-х годов страна меняла политическое и экономическое устройство, поэтому было принято решение внедрить страховые принципы финансирования медицинской помощи. Интересно, но принятый в 1991 году закон о медицинском страховании не предусматривал финансового механизма! В общем, и тут мы отличились! Я тогда работал в Верховном Совете СССР консультантом по здравоохранению и по этой причине вынужден был написать отрицательное заключение на закон. Из-за отсутствия экономической составляющей его внедрение было отложено на два года.
— Какие задачи перед вами ставились?
— Руководство страны поставило передо мной задачу: в короткие сроки организовать структуру, набрать и подготовить кадры (около 15 тысяч человек по всей России), выстроить все финансовые потоки, включить в систему страховые компании, медицинские учреждения и их персонал, и главное — все население России. “Сделаешь это. Деньги будут”, — сказали мне. Система ОМС была создана в короткий срок.
— А деньги?
— Деньги? Здесь мы отличились второй раз — они были выделены… по остаточному принципу. Это нонсенс! Основа страховой системы — в установлении адекватного тарифа отчислений из определенных государством источников.
Вместо необходимого размера (примерно 7%) мы имели лишь половину — 3,6 %, которую впоследствии сократили до 3,1% и установили регрессивную шкалу. Так страхование не строится!
У любого организма есть предел возможностей — финансовых, организационных и иных. Система — такой же организм. По моим оценкам, сегодня этот предел наступил.
Замечу, что даже в таких условиях система работает без сбоев уже 15 лет, что свидетельствует о ее жизнеспособности. Известно, что в 90-е годы система ОМС просто-таки уберегла здравоохранение от краха, предотвратила, казалось бы, неизбежность возникновения всеобщей платности в медицине. Тогда доля средств ОМС в бюджетах поликлиник составляла до 90%, стационаров — 50—70%. Все говорили о системе как о спасении.
Так что мы свою задачу выполнили. Печально, но за прошедшие годы так и не принято ни одного решения, которое бы увеличило объем финансирования. Федеральный фонд ОМС, который в свое время был мозговым центром отрасли, по ряду позиций сегодня сознательно превращен просто в расчетный центр.
— Что было наиболее сложным при формировании системы?
— Самым сложным было набрать и подготовить кадры. В Федеральный фонд я старался брать специалистов с опытом работы в союзном Минздраве, обладающих знаниями в области методологии. Мы поддерживали любые организационные и экономические начинания и новации на территориях, стремились их как можно быстрее тиражировать. В систему пришли люди разных специальностей: организаторы, экономисты, юристы, программисты. Для их подготовки были созданы учебные и научные центры, широко использовалась стажировка за рубежом. По моей инициативе руководители фондов получали второе высшее образование, многие защитили кандидатские и докторские диссертации. Одной из моих задач (этого требовало время) было воспитать новую экономическую и организационную элиту здравоохранения. Кстати, сегодня многие воспитанники системы ОМС занимают значительные посты в исполнительной и законодательной власти на федеральном и региональном уровнях.
— Сейчас много говорят о необходимости изменения закона о медицинском страховании. Как вы считаете, нужно ли это?
— Прочитав закон, я наметил около 50 узловых моментов — организационных, финансовых, по сбору средств, учету и отчетности, кадровых, по страховым компаниям и защите прав пациентов. По каждому из них нами были разработаны 2—3 нормативных документа. В результате уже к 1998 году удалось создать полноценную нормативную базу ОМС (около 200 документов). В этих правовых условиях до сих пор система и работает.
Закон о медицинском страховании — это своеобразная “конституция” для здравоохранения. Он может действовать не один десяток лет. В свое время сделал все возможное против его изменения. Не считаю нужным менять его и сейчас: как будто изменения добавят денег в систему.
— А как увеличить тариф?
— Для этого потребуется изменить другой закон — о тарифах, учитывая нормативы отчислений в другие социальные фонды. По моим расчетам, для пенсионной системы необходимо 22% от фонда оплаты труда и 8% — для медико-социального страхования.
Если при обсуждении концепции развития отрасли будет принята другая модель ее работы, то неизбежно изменение закона об ОМС. Например, принятие за основу предлагаемой мною модели медицинских накопительных счетов — МНС (о ней я подробно рассказывал на страницах “МВ”) потребует пересмотра медицинского, страхового и банковского законодательства.
Вообще, правовая база — это своеобразные правила игры. Но если вы установили правила и их не выполняете, то дальше все превращается в игру “в дурачка”. Любая экономическая система, в т.ч. страховая, живет с деньгами. А мы любим, чтобы все было красиво, но бесплатно. А бесплатно — это как? Ну, наверное, так, как есть сегодня: с наименьшими издержками для государства и работодателя, зато с солидными затратами для пациента.
— В России огромный стабилизационный фонд и имеется реальная возможность увеличить в два раза тариф на ОМС. Почему в стране предпочитают проводить инвестиционные кампании, допустим, в виде нацпроекта “Здоровье”, вместо того чтобы просто увеличить объем ресурсов системы ОМС?
— Согласен, средства по некоторым направлениям нацпроекта лучше было бы направить в систему ОМС. И за год мы бы ощутили кардинальные изменения в амбулаторно-поликлиническом звене, притом избежав конфликтов, возникших в результате повышения зарплаты лишь отдельным категориям работников. Каким образом? Простым повышением стоимости услуги (в 2—3 раза). ЛПУ бы начали зарабатывать, появился бы интерес к пациентам, а зарплаты с учетом КТУ повысились бы у всех — от главврача до санитарки. Кроме того, у ЛПУ появились бы деньги на закупку оборудования — не того, которое спустили сверху, а того, которое нужно. ЛПУ стали бы финансово самостоятельными, получили бы возможность брать оборудование в кредит, работать по лизинговым схемам. А сегодня они просто иждивенцы.
Для чего мы выдали полисы медстрахования всему населению страны? Почему не использовать уже работающую систему, скажем, при реализации программы родовых сертификатов? Почему в полисе каждой женщины не предусмотреть на эти цели конкретную сумму? Беременная приходит в консультацию, затем идет в роддом. Это страховой случай — деньги поступают на счет выбранного ею медучреждения. Проще, удобнее, понятнее и, главное, экономичнее для государства.
— Что, по вашему мнению, сегодня является главной задачей российского здравоохранения?
— Сейчас крайне важно найти новые подходы для вброса денег в систему ОМС (читай, в отрасль). Но для кардинального финансового изменения положения отрасли это делать надо долговременно, а не разово. Сегодня руководство страны как раз намерено трансформировать нацпроекты в долгосрочные программы. И я полностью с этим согласен.
Но мало объявить, что мы будем выделять на здравоохранение 6—7% ВВП. Да, согласен, увеличивать финансирование необходимо. Но каким образом? Нужен понятный и прозрачный механизм. Один из наиболее реальных путей — через накопительные счета граждан.
Думаю, несложно догадаться, куда уйдет солидная часть выделенных средств, если мы не пропишем четкого механизма прохождения денег от бюджета до ЛПУ и пациента.
— Сегодня вновь заговорили о необходимости персонифицированного учета, лекарственном страховании, электронных полисах, содержащих информацию о пациенте, и других нововведениях. Как вы к этому относитесь?
— Хотел бы подчеркнуть, что, создавая систему ОМС, нам удалось заглянуть на много лет вперед. И все, что вы сейчас перечислили, — вовсе не новые идеи, этим предложениям уже 10—12 лет.
Например, лекарственное страхование. Еще в 1996 году, когда предполагались объединение фондов медицинского и социального страхования и пересмотр тарифной политики (это предложение даже вошло в постановление Правительства России в 1997 г.), мы планировали 1% нестраховых расходов фонда социального страхования направить на лекарственное страхование граждан и уже начали осуществлять это в одной из территорий. Система персонифицированного учета и создание единого регистра застрахованных вводилась в фондах с 1994 года. В Тульской области был начат эксперимент по внедрению в практику пластиковых полисов с магнитным носителем. В Самарской области успешно работало одноканальное финансирование отрасли. В 1995-м были сделаны первые инвестиции в телекоммуникации, связь и телемедицинские технологии. Отработка принципов государственно-частного партнерства, создание системы защиты прав пациентов, взаиморасчеты между территориями, реализация программ по охране материнства и детства, адресная помощь участникам Великой Отечественной войны — все это было в работе системы уже в 90-х годах.
Для повышения управляемости отрасли с 1997 года по моей инициативе начали подписывать трехсторонние соглашения между минздравом, федеральным фондом и главами администраций, что позволило по-новому подойти к направлению субвенций территориям. Об этом забыли. Управляемость в нынешних условиях можно восстановить при помощи внебюджетной финансовой системы, а это ОМС. Рад, что в одном из проектов концепции развития отрасли увидел предложение о необходимости возобновления практики таких соглашений.
Перечислять можно долго. С одной стороны, приятно осознавать, что наши идеи опередили время, с другой — очень обидно понимать, что потерянное время обернулось огромными потерями для отрасли и здоровья населения России.
— Что сегодня в работе системы ОМС, да и в целом в здравоохранении беспокоит более всего?
— Я обеспокоен отсутствием экономической политики в отрасли, бессистемностью решений, судьбой ОМС, а в большей степени — судьбой граждан, которые не могут получить то, что им положено, и вынуждены за все платить. Мы не имеем полных данных о состоянии здоровья граждан, о том, кто, сколько и за что платит. В начале XXI века Россия не может свести экономический баланс в социально значимой отрасли!
Вообще, вся эта система, т.е. бессистемность, удобна тем, кто занимается закупками медицинской техники, оборудования, лекарств, и тем, кто оказывает медицинскую помощь. Выгоду извлекают все, кроме пациента. Надо немедленно менять ситуацию. Пациент должен стать главной фигурой в системе здравоохранения.
Подводя итог, скажу, что система ОМС, которую пришлось строить с нуля, выбирая в отсутствии финансовых возможностей самые оптимальные пути расходования средств, живет, по сей день спасая здравоохранение. Да, у нас многое получилось, но далеко не все. Исправить ситуацию, сделать систему лучше, найти самые эффективные пути повышения экономического потенциала отрасли, прозрачности потоков, финансовой доступности медицинской помощи для граждан России я желаю нынешним руководителям отрасли.
«Владимир Гришин: система ОМС работает без сбоев уже 15 лет» «Медицинский вестник» (№ 16, 2 мая 2008 г.)