Ирригоскопия — методика исследования толстого кишечника

Лечение инвагинации кишечника подразумевает дезинвагинацию — высвобождение ущемленной кишки. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 203 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», лечение инвагинации кишечника должно производится не позже, чем через час после установления диагноза.[7] Дело в том, что патологический процесс в стенке ущемлённой кишки очень опасен. Поэтому важно как можно раньше и максимально быстро произвести дезинвагинацию.

Выделяют два основных принципа лечения инвагинации: хирургический (оперативный) и консервативный.

В случае тяжёлого общего состояния ребёнка необходимо произвести предоперационную подготовку:

восстановить водно-электролитный баланс;
снизить гипертермию;
улучшить микроциркуляцию;
как можно раньше ввести антибактериальные препараты.

Консервативная терапия

Лечение инвагинации кишечника длительное время было исключительно хирургическим, так как уровень диагностики был низким. На данный момент при отсутствии убедительных данных за перитонит и некроз ущемлённой кишки проводится консервативное лечение с помощью специальной манипуляции — дезинвагинации воздухом.[8] Эта процедура выполняется под общей анестезией и не причиняет ребёнку боль. Суть её заключается в ведении специальной трубки — ректального зонда с подключенной к нему системой нагнетания воздуха и манометром (ректоскопом с подсоединённым баллоном Ричардсона). Под определённым давлением воздух нагнетается в кишечник, и при помощи давления газа инвариант расправляется.

Данный метод считается золотым стандартом консервативного лечения инвагинации кишечника. Его эффективность подтверждена множеством мультицентровых исследований.[11][12][13][14][15]

Также существует метод гидродезинвагинации, основанный на воздействии гидростатического давления на инвагинат. Он подразумевает применение клизмы с нагнетанием тёплого физраствора или бариевой взвеси под контролем рентген-установки, которая ведёт непрерывную съёмку.

Стоит отметить, что метод с бариевой взвесью, по мнению авторов, имеет один плюс: барий является достаточно плотным и тяжёлым веществом, что может дать больше шансов для консервативной дезинвагинации. Однако в настоящее время данная взвесь не применяется, так как может привести к грозному осложнению: если во время дезинвагинации произойдет прорыв стенки кишки, то бариевая взвесь попадёт в брюшную полость, откуда удалить её будет крайне сложно, что даст толчок к развитию тяжёлого перитонита.

Сама по себе гидродезинвагинация в Федеральных клинических рекомендациях указана как дополнительный метод лечения, но она менее предпочтительна.[8]

Оперативное лечение

Хирургическое лечение инвагинации кишечника проводится значительно реже. Для его проведения существуют чётко сформулированные показания:

наличие перитонита и верифицированного диагноза «Инвагинация кишечника»;
более 24-48 часов с момента начала заболевания;
отсутствие эффективности от трёх попыток консервативной дезинвагинации (пневмодезинвагинации).

При наличии соответствующего оборудования и достаточной квалификации хирурга инвагинация устраняется через лапароскопический доступ. Если нет возможности произвести лапароскопическую дезинвагинацию, прибегают к открытой методике, которая уступает лишь в части послеоперационной реабилитации.

Сроки реабилитации крайне индивидуальны и зависят от многих факторов. Принято считать, что после лапароскопического высвобождения ущемлённой кишки реабилитация протекает проще и быстрее за счёт уменьшенного болевого синдрома.

Причины

Причины заворота кишок могут быть разные. Часто инвагинация кишечника возникает в связи с нарушением пищеварения, образованием опухоли в области кишечного тракта или каловых камней. Кроме того, болезнь может спровоцировать плохое питание, чрезмерное употребление твердой пищи. К такой относятся орехи, хурма. Травмы в области брюшной полости могут вызвать заворот кишок. Причиной таких травм может служить авария, сильный ушиб в связи с падением с высоты или же просто удар в живот. Инвагинация кишечника также может появиться из-за разнообразных паразитов, живущих в человеческом теле. К таким относятся: острицы, описторхозы, аскариды и глисты. Большое количество полипов способно привести к завороту кишок. Опухоли, что заслоняют просвет кишечника, не дают каловым массам проходить нормально и, таким образом, провоцируют инвагинацию. Яды, которые способны нанести повреждения нервному аппарату кишечника, безусловно, вызовут заворот кишок.

Этиология и патогенез выпадение прямой кишки (ректального пролапса).

Описано много теорий возникновения ректального пролапса. Около 100 лет назад Mosсhcowitz представил выпадение прямой кишки как скользящую грыжу через дефект в тазовой фасции. Позднее Broden and Snellman показали на кинодефекоаграфии, что ректальный пролапс это инвагинация прямой кишки. Выпадение прямой кишки чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что вероятно связано с деторождением. Длительные натуживания при потугах, анатомические особенности (широкий таз) являются производящими и предрасполагающими факторами в возникновении этого заболевания. У женщин частота этого нарушения увеличивается с возрастом, тогда как мужчины чаще болеют в молодом возрасте (20-40 лет) и у них почти всегда есть история предварительных болезней прямой кишки, таких как атрезия ануса, либо хирургическое лечение заболеваний прямой кишки и анального канала. У женщин могут быть повреждены срамные нервы во время деторождения, приводящих к нарушению функции тазового дна, таким как недержание мочи и кала или выпадение половых органов или прямой кишки.

Рецидив выпадения прямой кишки

Хотя выпадение прямой кишки исторически имеет высоких рецидив заболевания ( до 50%), современные данные свидетельствуют, что повтор выпадения прямой кишки после операции ректопексии с резекцией сигмовидной кишки менее 10%. В основном, при промежностных операциях по поводу выпадения прямой кишки существует более высокий риск рецидива, чем при абдоминальных операциях.

Пациенты с рецидивом выпадения прямой кишки нуждаются в обследовании – манометрии и дефекографии. Очень важно информировать больного о том, что даже если пролапс скорректирован, тем не менее, остаются сопутствующие нарушения функции толстой кишки (запоры или поносы), которые не корректируются ректопексией. Одним из наиболее важных моментов в выборе лучшего хирургического пособия для коррекции рецидива выпадения прямой кишки является оценка ее оставшегося кровотока после первой операции. Первая операция, выполненная по поводу ректального пролапса, играет основную роль в определении типа вмешательства для коррекции рецидива выпадения, так как резекция кишки прерывает кровоснабжение отделов толстой кишки. Любой пациент, который перенес первичную резекцию прямой или сигмовидной кишки с анастомозом требует очень тщательного обследования перед тем, как идти на вторую операцию, включая тщательное изучение протокола первой операции.

Очевидный риск повторной резекции представляет собой ишемия сегмента толстой кишки между двумя анастомозами. Например, если пациент перенес вначале промежностную ректосигмоидэктомию, то потом повторная промежностная ректосигмоидэктомия или трансабдоминальная ректопексия могут быть выполнены. Однако, в таких случаях трансабдоминальная ректопексия с резекцией сигмовидной кишки должна быть исключена из-за риска ишемии остающегося сегмента прямой кишки. Для тех больных, которые первоначально перенесли трансабдоминальную ректопексию, но у них наступил рецидив, повторная трансабдоминальная ректопексия является операцией выбора. Рецидив полностенного выпадения прямой кишки может быть успешно корректирован тем же вариантом операции, который был первоначально.

Сообщения в литературе свидетельствуют об успешном результате коррекции рецидива выпадения прямой кишки в 85-100% случаев. К сожалению, в то время как большинство авторов обосновывают первоначальную хирургическую технику, при повторных вмешательствах они не стремятся адекватно обосновать выбор типа операции. Из этих соображений, видимо, существует недостаточное количество данных, на основании которых можно было бы принять интеллектуально обоснованное лечебное решение по коррекции рецидива выпадения прямой кишки. Не существует специфического алгоритма, доступного для применения в выборе лучшей операции по лечению рецидива выпадения прямой кишки, за исключением того, что большинство сообщений свидетельствуют о том, что лечение молодых пациентов должно быть трансабдоминальным, а пожилых — промежностным доступом.

Было проведено большое ретроспективное исследование 78 больных с рецидивным пролапсом прямой кишки выбранных из группы 685 пациентов, перенесших первичную коррекцию выпадения прямой кишки. При исследовании повторного рецидива после второй и иногда даже 3 операции они показали, что доступ (абдоминальный, против промежностного) определяет частоту повторного рецидива заболевания. Абдоминальные операции были связаны с более низким рецидивом повторного выпадения прямой кишки. Авторы сделали вывод, что если возможно, абдоминальный доступ должен быть использован при коррекции рецидива выпадения прямой кишки.

Определение понятия выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки происходит в результате нарушения фиксации ее со стенками таза при ослаблении мышц тазового дна, что составляет примерно 9 % среди всех заболеваний толстой кишки. Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс) — это телескопическое выпячивание прямой кишки через анус; инвагинация — это состояние, при котором телескопическое смещение прямой кишки не выходит за пределы анального канала. Оба этих заболевания приводят к дискомфорту и возникновению незначительной боли (редко) в области промежности. Иногда выпадение прямой кишки сопровождается ишемией и некрозом стенки, при котором требуется экстренная хирургическая ситуация.

Симптомы

Чаще всего встречается инвагинация кишечника у детей. Основным симптомом заворота кишок является острая боль в области кишечного тракта, возникшая, несмотря на то, что в целом человек здоров. Появляется такая боль раз в пять-десять минут с продолжительностью в три-четыре минуты. Болевые ощущения то появляются, то исчезают в связи с волнами сокращения кишечника, во время которого внедрившаяся часть кишки двигается внутрь. После начала неприятных соматик, спустя пару часов, возникает задержка кала (до этого с процессом дефекации все было в порядке). Постоянная тошнота сопровождает больного все это время, с нарастающими приступами рвоты, которые не могут принести облегчение. Наблюдение крови в фекалиях, имеющую консистенцию желе, указывает на кровотечение в кишечнике. Температура человека может подняться до тридцати девяти градусов. С помощью пальпации можно выявить цилиндрическое образование в животе. Спустя десять-двенадцать часов у больного вздувается живот, усиливаются болевые ощущения, рвота учащается.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎