Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему: Выбор вариантов респираторной поддержки у больных с инсультами

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор вариантов респираторной поддержки у больных с инсультами

На правах рукописи

Газенкампф Андрей Александрович

ВЫБОР ВАРИАНТОВ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ У БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТАМИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Грицан Алексей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Шмаков Алексей Николаевич

(Новосибирский государственный медицинский университет, .профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета)

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Владимир Петрович.

(Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, г. Новосибирск, руководитель отделения анестезиологии и реаниматологии)

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение Управления Здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» департамента здравоохранения города Москвы.

Защита состоится 201£ г. в /6? ч. на заседании

диссертационного совета Д 208.062.03, созданного на базе Новосибирского государственного медицинского, университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел/факс (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52)

Автореферат разослан «/, 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета М.Н. Чеканов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сосудистые заболевания головного мозга представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему, в том числе и для анестезиологии-реаниматологии.

В процессе накопления медицинским сообществом знаний по лечению пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) становиться очевидным безусловная важность качества проведения респираторной поддержки данной категории больных. Однако в литературе практически отсутствуют сведения о технологиях проведения респираторной поддержки в острый период инсульта. В то же время, количество современных режимов проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) весьма велико, и вполне логично предполагать, что они не могут в равной степени влиять на состояние головного мозга в условиях острой цереброваскулярной патологии. Остается не до конца изученным и вопрос о влиянии положительного давления конца выдоха (РЕЕР) на уровень внутричерепного давления (ВЧД). При этом связь между РЕЕР и ВЧД зачастую декларируется, но убедительно не доказывается, равно как и отсутствие такой взаимосвязи.

В работах, посвященных прогнозу и исходам лечения у больных с ОНМК, которым проводилась ИВЛ, указывается лишь тот факт, что результаты лечения у данной категории больных зависят от исходной тяжести пациента и не отражается роль своевременной и адекватной респираторной поддержки.

Таким образом, целостная картина изменений, происходящих в головном мозге у больных с ОНМК при проведении ИВЛ, влияния параметров респираторной поддержки на состояние головного мозга и исходы лечения пациентов с инсультами практически отсутствует.

Все вышесказанное и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшить качество лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения путем обоснования, разработки и внедрения программы респираторной поддержки при ишемическом и геморрагическом инсультах.

1. Исследовать в динамике показатели механических свойств легких, газообмена, внутричерепного давления, оксигенации головного мозга и церебрального кровотока на этапах проведения вентиляции легких, контролируемой по объему и по давлению, у больных с геморрагическим инсультом.

2. Оценить влияние различных уровней положительного давления конца выдоха на показатели внутричерепного давления, скорости мозгового кровотока и церебральную оксигенацию (оксиметрию) у больных с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу.

3. Изучить в динамике показатели механических свойств легких, газообмена и церебральной оксигенации (оксиметрии) при проведении вентиляцией легких, контролируемой по объему и по давлению, у больных с ишемическим инсультом.

4. Оценить различия при искусственной вентиляции лёгких с контролем по объему и по давлению у больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

5. Разработать программу проведения респираторной поддержки на этапах интенсивной терапии больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Научная новизна. Впервые установлено, что при ОНМК по геморрагическому типу при проведении адекватной вентиляции легких (нормовентиляция с учетом концепции «безопасной ИВЛ») существуют определенные отличия состояния головного мозга (церебральной оксигенации и регионального мозгового кровотока) в зависимости от выбранного режима респираторной поддержки. Получены достоверные данные, что режим респираторной поддержки (VC и PC) не оказывает значимого влияния на уровень внутричерепного давления у больных с геморрагическим инсультом, что является принципиальным в оптимизации стратегии респираторной поддержки.

Научно обосновано, что у больных с геморрагическим инсультом уровень PEEP до 15 см вод. ст. существенно не влияет на показатели ВЧД, церебрального перфузионного давления (ЦПД) и оксигенацию головного мозга, но вызывает снижение скорости церебрального кровотока, преимущественно на стороне поражения, что позволило разработать методику титрования PEEP.

Выявлено, что вентиляция в режиме контроля по объему (VC) в сравнении с контролем по давлению (PC) у больных с геморрагическим инсультом увеличивает сроки нахождения больных как в отделении анестезиологии-реанимации, так и в стационаре в целом. У больных с ОНМК по ишемическому типу требуются более длительные сроки респираторной поддержки и, соответственно, увеличивается количество дней нахождения в условиях отделения анестезиологии-реанимации и в стационаре при проведении ИВЛ в режимах с контролем по давлению (PC) в сравнении с вентиляцией легких, контролируемой по объему (VC).

Научно доказано, что у больных с ОНМК вариант респираторной поддержки (вентиляция легких, контролируемая по объему или по давлению) не влияет на параметры вентиляции, механические свойства легких, газовый состав крови, газовые индексы и конечный неврологический статус пациента при оценке по шкале исходов Глазго (008), а при ишемическом инсульте - и на показатели церебральной и ягулярной оксиметрии.

Практическая значимость работы. Полученные в ходе работы данные позволили систематизировать подходы к проведению ИВЛ у больных с ОНМК. Сформулированы конкретные рекомендации по выбору режима и параметров искусственной вентиляции легких, послужившие основой для программы проведения респираторной поддержки у больных с ОНМК.

При сопутствующей легочной патологии у больных с геморрагическим инсультом на эталах проведения респираторной поддержки предложен алгоритм титрования положительного давления конца выдоха до уровня 15 см вод. ст. под контролем следующих показателей состояния головного мозга.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с геморрагическим инсультом, при отсутствии значимой легочной патологии, режимом выбора является вентиляция легких, контролируемая по объему.

2. Увеличение уровня РЕЕР до 15 см вод. ст. не влечет за собой значимых изменений ВЧД, церебрального перфузионного давления и оксигенации головного мозга (церебральной оксиметрии и содержания кислорода в луковице внутренней .яремной вены), однако может влиять на показатели скоростей кровотока.

3. У больных с ишемическим инсультом при проведении искусственной вентиляции легких с контролем по объему, в сравнении с контролем по давлению, обеспечиваются лучшие показатели церебральной оксиметрии (Бг02) и оксигенации в луковице яремной вены (8у)02).

4. Вариант респираторной поддержки (УС и РС) у больных с ОНМК способствует тенденции к различной длительности лечения в условиях стационара, уровню летальности, но не влияет на конечный неврологический статус выживших пациентов по шкале исходов Глазго.

Апробация работы. Материалы диссертации апробированы на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации (Москва, 2010), на VII научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов

Красноярского края (Красноярск, 2011), на VIII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии" (Геленджик, 20-21 мая 2011 года), на XIV конгрессе ESICM (Берлин, 2011), на XIII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2012), на XV конгрессе ESICM (Лиссабон, 2012), на 2-й Всероссийской конференции молодых учёных «Инновации в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 2012), на заседании обществ анестеЗиологов и реаниматологов (Красноярск, 2010 - 2012).

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационных исследований используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИПО Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, в практической работе отделения анестезиологии-реанимации № 5 регионального сосудистого центра КГБУЗ «Краевая клиническая больница», г. Красноярск.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 публикации - в журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией России.

Личное участие автора. Клинический материал, представленный в исследовании, собран, обработан . и проанализирован лично автором. Все публикации по теме работы написаны автором или при непосредственном его участии. Автор также принимал участие в лечении анализируемых пациентов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 242 источников, из них в иностранной печати - 202. Работа иллюстрирована 28 таблицами и пятью рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа является одноцентровым проспективным рандомизированным исследованием с включением 117 пациентов в возрасте от 24 до 65 лет с острым нарушением мозгового кровообращения, доставленные в медицинское учреждение в первые шесть часов от момента заболевания, которым на этапе лечения требовалось проведение респираторной поддержки.

Распределение больных представлено на рисунке 1. Характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Всем больным при поступлении проводилось «стандартизированное» комплексное обследование, согласно Приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ от 6 июля 2009 г. N 389н. Соматический статус объективизировали при помощи шкалы SOFA. Для оценки неврологического дефицита использовали шкалу ком Глазго (CGS), а так же шкалы NIHSS, W.Hunt-R.Hess, Hemphil.

Рис. 1. Распределение пациентов по группам и подгруппам

Выбор варианта РП проводился случайным методом (методом конвертов).

Характеристика исследуемых больных, М ± m

Показатели 1 группа 2 группа

1а 16 Р 2а 26 Р

Число больных, абс 39 36 - 19 23 -

Мужчины, абс 25 23 - 14 13 -

Женщины, абс 14 13 - 5 10 -

Возраст, лет 51,1±1,6 46,8±2,0 >0,05 58,8±1,0 59,2±0,8 >0,05

Масса тела, кг 84,8±2,5 84,1±2,4 >0,05 80,4±2,2 75,4±2,7 >0,05

Объем интенсивной терапии зависел от вида и тяжести острого нарушения мозгового кровообращения и основывался на современных принципах интенсивной терапии инсульта.

Независимо от режима респираторной поддержки, всем исследуемым больным проводилась ИВЛ респираторами «Vela» (Viasys Heath Care T Bird series, США). Перевод больных на ИВЛ осуществлялся либо сразу при поступлении отделение, либо в течение острейшего периода ОНМК. Оценка показателей механических свойств легких, газового состава крови и газообмена осуществлялась у всех пациентов с помощью динамического мониторинга следующих показателей: F, Vt, MV, Ti, PIP, Pplat, PEEP, Clt,d, Fi02, Sp02, PetC02 Pa02, PaC02, AaD02, Pa02/Fi02, Qs/Qt, a-vC02.

У всех больных с ишемическим инсультом оценивались Sr02 и содержание кислорода в луковице внутренней яремной вены на стороне поражения (Svj02).

У пациентов с ОНМК по геморрагическому типу кроме контроля Sr02 (26 наблюдений) и Svj02 (45 наблюдений) проводился мониторинг ВЧД (ICP) и ЦПД (СРР) (у 20 пациентов) и определение средних линейных скоростей кровотока в бассейнах средних мозговых артерий (Vmca) с обеих сторон (48 пациентов).

Исследования проводились на шести этапах: 1 этап - при поступлении больного в ОАР (либо начало проведения ИВЛ); 2 этап - первые сутки; 3 этап -третьи сутки; 4 этап - пятые сутки; 5 этап - седьмые сутки; 6 этап - 10 сутки проведения респираторной поддержки.

У 16 пациентов с ОНМК по геморрагическому типу проведен анализ влияния уровня положительного давления конца выдоха на ВЧД, церебральную оксигенацию и показатели мозгового кровотока на 4 этапах: 1 этап - установка РЕЕР1 на уровне 5 см вод. ст.; 2 этап - ступенчатое повышение PEEP до 10 см вод. ст. (РЕЕР2); 3 этап - ступенчатое повышение PEEP до 15 см вод. ст., (РЕЕРЗ); 4 этап - ступенчатое возвращение уровня PEEP на начальный уровень (5 см вод. ст.).

Для оценки эффективности респираторной поддержки на пятом этапе (седьмые сутки) фиксировалась текущая ситуация у пациента (жив, умер, находится в ОАР или переведен в профильное отделение); контролировался уровень летальности в подгруппах, длительность нахождения в ОАР и сроки стационарного лечения, а у выживших больных - исходы лечения по GOS.

Описательная статистика для количественных значений, в случае нормального распределения по критерию Шапиро-Вилкса, представлена в виде среднего (М), стандартного отклонения (SD) или стандартной ошибки среднего (ш). При оценке результатов лечения у больных с ишемическим инсультом использовались медиана (Me) и перцентили (25 - 75). Оценка нулевой гипотезы об отсутствии различий при условии равенства дисперсий осуществлялась при помощи критерия Стьюдента, а при оценке качественных показателей с использованием критерия ^-квадрат или z-критерия. Различия оценивали как статистически значимо различные, начиная со значения р < 0,05. Статистическую обработку данных производили на PC-IBM с помощью пакета программ «Microsoft Office 2010» и IBM SPSS Statistics 19.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования было установлено, что тяжесть состояния больных с геморрагическим инсультом при вентиляции легких, контролируемой по объему и по давлению, была сопоставима при оценке по шкалам CGS, Hemphil, NIHSS, Hunt-Haess, SOFA.

При сравнительной оценке параметров респираторной поддержки и газового состава крови пациентов в зависимости от режима ИВЛ (УС и РС) не выявлено их статистически достоверных различий на всех этапах исследования.

Считаем, что это объясняется следующими факторами: 1) сопоставимость групп больных после рандомизации по тяжести основного заболевания; 2) отсутствие значимой легочной патологии («интактные» легкие). Это дало основание констатировать, что при применении как объемной вентиляции, так и вентиляции по давлению у больных с ОНМК по геморрагическому типу возможно достичь оптимальных параметров газового состава крови и транспорта кислорода, не вызвав при этом каких-либо нарушений механических свойств легких пациента.

В ходе оценки влияния режима ИВЛ на показатели церебральной оксигенации установлено, что при вентиляции легких, контролируемой по объему (УС), значения БгСЬ как на стороне поражения, так и на интактной стороне в процессе проведения респираторной поддержки в среднем не выходили за нормативные показатели, тогда как при ИВЛ, контролируемой по давлению (РС), на третьи и седьмые сутки ее проведения этот показатель превышал 70 процентов. При этом, статистически достоверная разница в уровнях в^Ог между исследуемыми группами в первые, седьмые и 10-е сутки проведения ИВЛ подтверждает определенные преимущества УС перед РС у больных с геморрагическим инсультом.

Следует констатировать, что убедительных результатов о влиянии используемых методов вентиляции легких на уровень внутричерепного давления не получено (табл. 2).

Дипамика показателей церебрального кровотока, оксигенации головного мозга и внутричерепного давления у больных с геморрагическим инсультом,

Шкала Подгруппа Этапы исследования

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

п(1а/16) 22/23 24/24 13/20 9/15 10/8

Утса, см/сек (сторона поражения) 1а 16 55,0 ±1,8* 48,0 ±2,8* 64,4 ± 3,6* 55,2 ±3,0* 61,3 ±3,0 60,2 ± 4,4 62,8 ±2,9 62,1 ±5,8 61,9 ±3,7 70,6 ± 8,7

Утса, см/сек (интактная сторона) 1а 16 51,6 ± 1,5* 45,3 ± 2,5* 54,4 ± 1,8 50,4 ± 3,0 57,5 ±3,1 54,9 ± 4,8 54.1 ±3,1 60.2 ± 5,9 52,4 ±3,0* 72,1 ± 8,8*

16 80,3 ± 2,6* 77,9 ± 2,2* 85,0 ± 4,0 72,0 ± 1,7 94,7 ±3,1

п (1а/16) 8/9 10/10 8/6 6/4 6/3

ICP, см рт. ст. la 16 20,4 ± 0,9 22,6 ± 0,8 20,0 ± 1,3 19,0 ± 0,5 20,8 ± 1,0 21,2 ± 1,0 18,2 ±0,8 23,8 ±1,1 . 20,4 ± 1,2 21,0 ± 1,0

СРР, см рт. ст. la 90,9 ± 3,2* 91,1 ±2,6* 88,1 ±3,7 84,2 ± 3,9 85,7 ± 5,6

п(1а/16) 12/12 13/13 7/8 3/9 2/3

SrCh,%(сторона поражения) la 67,8 ± 1,1 68,4 ± 1,1* 66,3 ± 1,0 64,0 ±0,7 67,0 ± 2,0

16 69,8 ± 1,6 72,7 ± 1,6* 63,8± 2,2 75,0 ±1,6 . 69,0 ±0,6

8г02,%(интактиая сторЪна) la 63,9 ± 0,8 63,8 ± 1,0* 61,7 ±0,8* 64,7 ± 1,3 67,0 ± 0,9

16 67,4 ±1,6 72,1 ± 1,2* 70,1 ± 1,3* 74,2 ±1,7 70,0 ± 1,6

п (1а/16) 22/22 23/22 16/11 11/7 9/5

Syj02, % la 63,1 ± 1,4* 66,8 ± 1,3 66,6 ± 1,5 67,7 ± 1,3* 69,9 ± 1,6

16 68,7 ± 1,9* 71,0 ± 1,8 67,8 ± 1,6 75,3 ± 2,2* 76,6 ± 1,4

Примечание: * - статистически значимые различия (р<0,05) между 1 и 2 группами на соответствующих этапах исследования

Выявлены достоверно больший уровень СРР и достоверно более высокие линейные скорости кровотока в бассейнах средних мозговых артерий на стороне поражения (Vmca) при вентиляции легких, контролируемой по объему в сравнении с вентиляций легких, контролируемой по давлению, что свидетельствует о более высоком объеме церебрального кровотока при VC в сравнении с PC у больных с ОНМК по геморрагическому типу.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что у больных с ОНМК по геморрагическому типу при наличии показаний, респираторную поддержку целесообразно осуществлять в режиме вентиляции, контролируемой по объему.

Установлено, что, в зависимости от уровня PEEP, достаточно значимые изменения претерпевают лишь скорости кровотока по средним мозговым артериям на стороне поражения (это может быть вызвано затруднением венозного оттока из полости черепа в силу гемодинамических влияний PEEP). Показатели же церебральной оксигенации и СРР не подвержены значительным колебаниям при возрастании PEEP, а максимальное увеличение ВЧД наблюдалось при PEEP, равном 15 мм вод. ст., и равнялось 3,3 % (табл. 3).

В ходе исследования установлено, что тяжесть состояния больных с ишемическим инсультом при вентиляции легких, контролируемой по объему и по давлению, при поступлении в ОАР по интегральным шкалам практически не различалась. Однако, в дальнейшем определялись некоторые отличия в соматическом (при PC в сравнении с VC средний бал по шкале SOFA имел статистически достоверные отличия в первые (10,0 %) и пятые (10,5 %) сутки проведения ИВЛ) и неврологическом статусах (достоверные различия по уровню бодрствования зафиксированы на пятом этапе исследования).

Проведенное исследование показало, что при вентиляции легких, контролируемой по объему и по давлению, параметры респираторной поддержки, механические свойства легких и газовый состав крови не имели значимых различий на этапах интенсивной терапии больных с ОНМК по ишемическому типу.

Показатели состояния головного мозга при различных уровнях положительного давления конца выдоха, М ± т (п = 16)

Шкала Этапы исследования (уровень PEEP)

1 этап (5 см вод. ст.) 2 этап (10 см вод. ст.) 3 этап 15 см ВОД. СГ.) 4 этап (5 см вод. ст.)

ВЧД, мм рт. ст. 18,3 ±2,9 17,0 ±2,6 18,9 ±2,6 18,4 ±2,7

5У]02, % 61,0 ±5,0 64,2 ± 5,4 66,3 ± 5,3 64,4 ± 4,9

8гОг на стороне поражения, % 73,4 ± 1,7 74,4 ± 2,3 72,9 ±2,4 72,7 ±1,0

БгСЪ на интактной стороне, % 57,6 ± 3,4 59,4 ± 1,4 63,2 ±1,8 63,2 ±2,1

Утса на стороне поражения, см/с 74,2 ± 3,0 53,1 ±7,6 51,2 ±6,1 46,0 ±8,2

Утса на интактной стороне, см/с 60,5 ± 10,3 56,0 ± 7,9 57,5 ±6,1 54,0 ± 10,8

Ш на стороне поражения 0,69 ±0,1 0,69 ± 0,1 0,68 ±0,1 0,69 ± 0,1

И на интакнтой стороне 0,69 ±0,1 0,70 ±0,1 0,70 ±0,1 0,69 ±0,1

ЦПД, мм рт. ст. 75,9 ±3,6 76,6 ± 2,9 74,3 ±3,0 76,2 ± 3,4

На основе полученных данных выявлена тенденция, свидетельствующая о том, что у пациентов с ишемическим инсультом, которым проводилась вентиляция, контролируемая по объему, создавались более благоприятные условия для оксигенации головного мозга (табл. 4).

В ходе анализа результатов проведения респираторной поддержки у больных с ОНМК установлено, что ИВЛ в режиме с контролем по объему (УС) в сравнении с контролем по давлению (РС) у больных с геморрагическим инсультом существенно не влияет на длительность проведения респираторной поддержки, однако способствует тенденции к увеличению сроков нахождения в ОАР и в стационаре, что, возможно, связано с меньшей летальностью больных в первой группе в сравнении со второй (табл. 5).

Динамика показателей оксигепации головного мозга, М± БЭ

Показатели а а 1 о С 1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 6 этап

п (2а / 26) 15/19 19/23 17/18 11/18 11/8 10/8

8 Юг, % 2а 66,7±5,2* 66,2±6,5 64,7±7,2 68,0±6,4* 70,0±7,7 72,2±14,5

(сторона поражения) 26 62,5±5,3 62,1±б,3 63,6±5,3 62,5±б,1 65,5±6,3 64,3±5,6

БЮг, % (интактная сторона) 2а 67,1±10,9* 64,0±6,7 65,2±7,7 71,9±5,9* 69,7±8,5 67,4±7,4

26 60,3±4,0 58,4±5,3 61,8±4,5 63,3±7,4 65,6±7,7 67,0±5,3

Бург, % 2а 67,5±4,4 69,7±7,1* 72,3±9,4* 62,0±8,2 68,0±6,1 69,1±11,0

26 68,7±8,6 64,3±6,7 62,9±6,8 68,2±10,2 70,9±8,1 71,6±7,9

Примечание: * - статистически значимые (р<0,05) отличия между группами на соответствующих этапах исследования

Результаты лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения

Показатели М±т Р Ме, (перцентили 25-75) р

Длительность ИВЛ, сут. 12,7±2,4 8,4±1,1 >0,05 7 (3-14) 14 (5-31) г=2,077 р<0,05

Длительность нахождения в ОАР, сут. 18,7±2,4 12,8±1,0 <0,05 10 (6-18) 18 (11-38) г=2,328 р<0,05

Длительность стационарного лечения, сут. 37,5±5,1 24,6±2,3 <0,05 19 (10-32) 29 (17-38) г=1,67 р>0,05

Количество летальных исходов, абс. (%) 4 (10,3%) 8 (22,2%) р=0,273 8 (42,1) 8 (34,8) >0,05

Исход по шкале ШИГ, баллов 5,3 ± 0,25 5,1 ± 0,3 >0,05 4,0±1,8 3,9±1,7 >0,05

на седьмые сутки: 1 (4,3)

- умер, абс. (%) 3 (7,7%) 2 (5,6%) р=0,926 4 (21,1) р<0,05

- жив, находится в ОАР, абс. (%) 31 (79,5%) 31 (86,1%) р=0,651 11 (57,8) 22 (95,7) р<0,05

— жив, переведен из ОАР, абс. (%) 5 (12,8%) 3 (8,3%) р=0,794 4 (21Д) 0 (0,0) р<0,05

У больных с ОНМК по ишемическому типу при проведении ИВЛ в режимах с контролем по давль^ию (РС) в сравнении с вентиляцией легких, контролируемой по объему (УС), требовались более длительные сроки респираторной поддержки

и, соответственно, увеличивалось количество дней нахождения в условиях и в стационаре.

Проведенное исследование показало, что, независимо от типа острого нарушения мозгового кровообращения, вариант респираторной поддержки (VC или PC) значимо не влияет на конечный неврологический статус пациента (по шкале GOS).

Достоверной разницы в уровне летальности в зависимости от режима проводимой РП в обеих группах выявлено не было.

В целом, проведенное исследование позволило разработать и внедрить программу проведения респираторной поддержки у больных с ОНМК по геморрагическому и ишемическому типу, способствующей повышению качества лечения данной группы пацирнтов (рис. 1 и 2).

Рис. 2. Программа респираторной поддержки у больных с ОНМК

Рис. 3. Алгоритм проведения РП с повышенным уровнем PEEP

1. У пациентов с геморрагическим инсультом, при отсутствии значимой легочной патологии, показатели механических свойств легких и газообмена на всех этапах наблюдения не зависели от методики искусственной вентиляции лёгких. Показатели церебральной оксиметрии, оксигенации гемоглобина в луковице ярёмной вены, уровни церебрального перфузионного давления и линейной скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии выглядели предпочтительнее при проведении вентиляции, контролируемой по объёму. Значения ВЧД не имели достоверных различий при вентиляции легких с контролем по объему или по давлению.

2. У больных с геморрагическим инсультом увеличение уровня положительного давления конца выдоха до 15 см вод. ст. не влечет за собой значимого возрастания внутричерепного давления, изменения показателей церебральной оксиметрии, оксигенации крови в луковице внутренней яремной вены и церебрального перфузионного давления. При увеличении РЕЕР происходит снижение средних линейных скоростей кровотока преимущественно на стороне поражения при сохранении индекса резистивности практически на исходном уровне.

3. У больных с ишемическим инсультом, при отсутствии значимой легочной патологии, показатели механических свойств легких и газового состава крови значимо не различаются при респираторной поддержке, контролируемой по объему и по давлению. Имеется тенденция к поддержанию более благоприятных показателей церебральной оксиметрии (8Ю2) и оксигенации в луковице яремной вены (8у)02), при вентиляции легких с контролем по объему (УС), но различия

4. с аналогичными показателями при вентиляции, контролируемой по давлению, укладывались в пределы статистических погрешностей.

5. У больных с геморрагическим инсультом длительность проведения респираторной поддержки не зависит от варианта ИВЛ (УС или РС), но за счет тенденции к снижению летальности при вентиляции с контролем по объему,

6. в сравнении с контролем по давлению, увеличивались сроки нахождения больных как в отделении анестезиологии-реанимации, так и в стационаре в целом. Однако при ишемическом инсульте получены противоположные данные. При этом у всех выживших пациентов с ОНМК конечный неврологический статус при оценке по шкале исходов Глазго (008) не зависел от варианта ИВЛ.

5. Внедрение разработанной программы респираторной поддержки на этапах интенсивной терапии больных с острым нарушением мозгового кровообращения позволит улучшить результаты лечения данной категории больных в условиях отделений региональных и первичных сосудистых центров, за счет снижения сроков проведения респираторной поддержки больного, а также - сокращения пребывания пациента в ОРИТ и в стационаре.

1. У больных с ОНМК, независимо от его типа, при наличии показаний (ШКГ>9 баллов), респираторную поддержку целесообразно осуществлять в режиме вентиляции, контролируемой по объему. Для поддержания Ра02 = 100 - 130 мм рт. ст., Ба02 = 97 % - 99 %, РаС02 = 33 - 36 мм рт. ст. оправдано использовать следующие параметры вентиляции: Р=12 - 15 дых/мин, VI = 6 - 8 мл/кгдмг, МУ = 7-9 л/мин, 'П = 1,4 - 1,6 с, РЕЕР = 5 см вод. ст., РЮ2= 0,35-0,45.

2. При наличии у больного необходимости в процессе проведения респираторной поддержки высоких уровней положительного давления конца выдоха (более 5 см вод. ст.) достаточно безопасным является титрование его уровня до 15 см вод. столба.

2.1. Титрование положительного давления конца выдоха должно осуществляться по следующей схеме:

1 этап - ступенчатое, в течение 5-10 минут, повышение уровня РЕЕРс пяти до 10 см вод. ст., после чего проводится коррекция параметров вентиляции, через 25 — 30 минут осуществляется анализ газов артериальной крови (для подтверждения «нормовентиляции») и снятие показателей «нейромониторинга».

2 этап - при дальнейшей необходимости проводится ступенчатое повышение PEEP до 15 см вод. ст., с последующим повторением манипуляций описанных на 1-м этапе.

2.2. В процессе коррекции параметров вентиляции, с учетом концепции безопасной ИВЛ, следует ориентироваться на следующий их уровень:

- при PEEP, равном 10 см вод. ст. - F = 14 - 16 дых/мин, Vt = 6 - 7 мл/кгдщ-, MV = 9,5 - 10,5 л/мин;

- при PEEP, равном 15 см вод. ст. - F = 17 - 20 дых/мин, Vt=5 - 6 мл/кгдугг, MV= 10- 11 л/мин.

2.3. В процессе титрования положительного давления конца выдоха целесообразно осуществлять нейромониторинг в следующем объеме: внутричерепное давление, церебральное перфузионное давление, оксигенация крови в луковице внутренней яремной вены на стороне поражения, церебральная оксиметрия и линейные скорости мозгового кровотока в бассейне средних мозговых артерий.

3. Для оценки эффективности респираторной поддержки в региональных и первичных сосудистых центрах целесообразно организовать динамическую оценку результатов лечения с применением следующих показателей: длительность искусственной вентиляции легких, длительность нахождения в отделении анестезиологии-реанимации и в стационаре, ситуацию на седьмой день проведения лечения (умер, жив, находится в ОАР; жив, переведен из ОДР), исходы лечения по шкале исходов Глазго, сравнительные показатели летальности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Грицан А. И., Довбыш Н. Ю., Газенкампф А. А. Результаты интенсивной терапии больных с острым нарушением мозгового кровообращения в отделении нейрореанимации регионального сосудистого центра // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2010. - Т. 7, № 6 - С. 22-28.

2. Грицан А.И., Газенкампф A.A., Довбыш Н.Ю. Опыт интраартериального введения папаверина для устранения церебрального вазоспазма при субарахноидальном кровоизлиянии // Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2011. -Т 8, № 3. - С.18 -22.

3. Грицан А.И., Газенкампф A.A., Довбыш Н.Ю., Данилович A.B. Влияние вентиляции легких, контролируемой по объему и по давлению, на результаты лечения больных с геморрагическим инсультом // Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2012. - Т. 9. - № 3. - С.26 - 31.

4. Грицан А.И. Довбыш Н.Ю., Данилович A.B., Газепкампф A.A. Случай успешного лечения геморрагического инсульта в виде образования обширной внутримозговой гематомы // Выпуск VI: Сборник научных трудов / Ред. А.И. Грицан и др. - Красноярск : изд-во ККМИАЦ, 2010.-160 с.

5. Грицан А.И., Газепкампф A.A., Довбыш Н.Ю. Первые результаты оценки влияния уровня PEEP на ВЧД и оксигенацию головного мозга у больных с острым нарушением мозгового кровообращения // XII съезд федерации анестезиологов и реаниматологов : сборник научных тезисов. - Москва, 2010. -С. 126-127.

6. Грицан А.И., Газенкампф A.A. Первые результаты исследования взаимосвязи внутричерепного давления, оксигенации головного мозга и некоторых характеристик церебрального кровотока с уровнем PEEP // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии. Выпуск VII: сборник научных трудов // Ред. А.И. Грицан и др. - Красноярск : ОИиПД ККМИАЦ, 2011, —С.48 —51.

7. Gritsan A.I., Gazenkampf A.A., Dovbish N.J. Influence of PEEP level on ICP and oxygenation of brain in patients with acute stroke // Intensive Care Medicine. -2011.-V.37, Suppl. 1.-P.159.

Грицан А.И., Газенкампф A.A., Довбыш Н.Ю. Влияние уровня PEEP на ВЧД и оксигенацию головного мозга у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения // Интенсивная терапия. - 2011. - V.37, Suppl. 1. - С. 159.

8. Грицан А.И., Газенкампф A.A., Довбыш Н.Ю. Опыт применения контроля насыщения кислородом крови в луковице яремной вены у больных с острым нарушением мозгового кровообращения // Пленум правления Общероссийской общественной организации Федерация анестезиологов и реаниматологов : научные тезисы. - Геленджик, 2011. - Краснодар : ООО Синтез-лаб. - 2011. - С.36 - 37.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВЧД (ЮР) - внутричерепное давление;

ЖЕЛ - жизненная емкость легких;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ИЗЛ - искусственная вентиляция легких;

МРТ - магнитно-резонансная терапия;

ОАР - отделение анестезиологии и реанимации;

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения;

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром;

ОРИТ " - отделение реанимации и интенсивной терапии;

РП - респираторная поддержка;

САД - среднее артериальное давление;

САК - субарахноиДальное кровоизлияние;

СКТ - спиральная компьютерная томография;

СКТА - спиральная компьютерная томография с ангио-программой;

СМА - средняя мозговая артерия;

ТИА - транзиторная ишемическая атака;

ТЭЛА -тромбоэмболия легочной артерии;

ЦВД - центральное венозное давление;

ЦПД (СРР) - церебральное перфузионное давление;

СС - частота сердечных сокращений;

ШКГ (CGS) - шкала ком Глазго;

АаЕЮг - - альвеолярно-артериальный градиент по кислороду;

a-vCC>2 - артерио-венозная разница по кислороду;

Clt,d - динамический легочно-торакальный комплайнс;

F - частота аппаратных дыхательных циклов;

F1O2 - фракция 02 во вдыхаемом воздухе;

I/E - отношение времени вдоха ко времени выдоха;

MV - минутный объем вентиляции;

PC - (Pressure Control) - режим ИВЛ с контролем по давлению;

PIP - (Peak inspiratory pressure) - пиковое давление на вдохе;

Pplat - давление плато;

Qs/Qt - степень внутрилегочного шунтирования крови;

Sr02 - церебральная оксиметрия;

Svj02 - уровень оксигенации крови в луковице внутренней яремной ваш;

Ti - время вдоха;

VC - (Volume Control) - режим ИВЛ с контролем по объему;

Vmca - скорость кровотока по средней мозговой артерии;

РаОг - парциальное давление кислорода в артериальной крови;

РаС02 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови;

Vt - дыхательный объем;

РЕЕР(ПДКВ) - положительное давление конца выдоха.

Газенкампф Андрей Александрович

ВЫБОР ВАРИАНТОВ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОД ДЕРЖКИ У БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТАМИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11.12.2012 Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1 Печать ризографическая. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Тираж 100 экз. Заказ № 607

Отпечатано с готовых оригинал-макетов в типографии ООО «Полисом» Лицензия: серия НД № 06019 от 09.10.2001 г. 660093, г. Красноярск, ул. Ак. Вавилова, 1, стр. 9 Тел.: (391) 285-85-17,213-54-91 E-mail: pkpolikom@mail.ru

Оглавление диссертации Газенкампф, Андрей Александрович :: 2013 :: Новосибирск

Список принятых сокращений.

Глава I. Спорные и нерешенные проблемы респираторной поддержки у больных с ОНМК.

1.1. Современные представления о частоте встречаемости, этиологии и клинике ОНМК.

1.2. Принципы интенсивной терапии больных с ОНМК по ишемическому и геморрагическому типу (организационные и лечебные технологии).

1.3. Представления о характере изменений со стороны биомеханики дыхания и газообмена у больных с ишемическим и геморрагическим инсультом.

1.4. Осложнения в результате лечения и проведения респираторной поддержки.

Глава II. Материалы и методы.

2.1. Методика диагностики и интенсивной терапии.

2.1.1 Базовая терапия больных с ОНМК.

2.1.2. «Специфическая» терапия больных с ОНМК.

2.1.3. Показания и принципы проведения респираторной поддержки у больных с ОНМК.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методика оценки механических свойств легких, параметров газового состава крови и газообмена.

2.2.2. Методика оценки влияния положительного давления конца выдоха на уровни ЦВД, оксигенацию головного мозга и скорости мозгового кровотока.

2.2.3. Методика проведения мониторинга состояния головного мозга.

2.2.4. Методика оценки эффективности респираторной поддержки 52 2.3. Методы статистической обработки материала.

Глава III. Динамика показателей механических свойств легких, газобмена и нейромониторинга на этапах проведения вентиляции легких, контролируемой по объему и по давлению, у больных с геморрагическими инсультом

3.1. Сравнение показателей нейромониторинга при проведении вентиляции легких, контролируемой по объему и по давлению

Глава IV. Оценка влияния различных уровней положительного давления конца выдоха на показатели внутричерепного давления, скорости мозгового кровотока и оксигенацию головного мозга у больных с геморрагическим инсультом

Глава V. Динамика показателей механических свойств легких, газообмена и церебральной оксиметрии при проведении вентиляцией легких, контролируемой по объему и по давлению, у больных с ишемическим инсультом.

Глава VI. Оценка результатов проведения респираторной поддержки, с контролем по объему и по давлению, у больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Газенкампф, Андрей Александрович, автореферат

Актуальность темы. Известно, что сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему, в том числе и для анестезиологии-реаниматологии. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 15-20 млн новых случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). В Российской Федерации показатель заболеваемости ишемическим инсультом колеблется от 500 до 600 случаев на 100 тыс. населения. От этой патологии каждый год в мире умирает пять миллионов человек, причем ранняя летальность составляет 30%, а пятилетняя - 50 процентов.

Инвалидизация в результате перенесенного инсульта занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 случая на 10 тыс. населения. При этом, ежегодное увеличение частоты инсульта в России составляет от 7,5 до 10,4%, а уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта - от 70 до 85% [Минатуллаев Ш.А., 2008].

В процессе накопления медицинским сообществом знаний по лечению пациентов с ОНМК, в первую очередь в острый период, становиться очевидным безусловная важность качества проведения респираторной поддержки у данной категории больных, как значимого звена в предотвращении прогресса неврологического дефицита и смерти пациента. В определенной степени это подтверждается показателями летальности (от 49 до 93%) среди пациентов с цереброваскулярной патологией, которым проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) [Гусев Е.И., 2003; Царенко C.B., 2005; Грицан А.И. с соавт., 2010; Bushnell C.D., 1999].

Несмотря на важность проблемы, в литературе практически отсутствуют сведения о «технологиях» проведения респираторной поддержки в острый период инсульта. Так, в европейских и американских рекомендациях по ведению больных с ОНМК лишь констатируется, что ИВЛ должна осуществляться в режиме «нормовентиляции» с обеспечением достаточного уровня парциального давления кислорода в артериальной крови [А Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, 2007; Executive committee European Stroke Organization, 2008]. В тоже время, количество современных режимов проведения ИВЛ весьма велико и вполне логично предполагать, что они не могут в равной степени влиять на состояние головного мозга в условиях острой цереброваскулярной патологии. При этом, наиболее широко используемые методы ИВЛ, такие как вентиляция, контролируемая по объему (VC) и по давлению (PC), теоретически должны иметь отличия по влиянию на внутричерепное давление, церебральное перфузионное давление, оксигенацию головного мозга и показатели церебрального кровотока, но значимость этих различий у больных с инсультами не исследовалась.

Следует констатировать, что остается не до конца изученным и вопрос о влиянии положительного давления конца выдоха (РЕЕР) на уровень внутричерепного давления (ВЧД). При этом связь между РЕЕР и ВЧД зачастую декларируется, но убедительно не доказывается, равно как и отсутствие такой взаимосвязи. Встречаются лишь единичные исследования, обосновывающие взаимосвязь РЕЕР с уровнем ВЧД и скоростями кровотока в средних мозговых артериях у больных с геморрагичёскими инсультами [Georgiadis D., 2001].

Несмотря на достаточно большое количество работ, посвященных прогнозу и исходам лечения у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, которым проводилась ИВЛ, в них указывается только тот факт, что результаты лечения у данной категории больных зависят от исходной тяжести пациента, и не отражается роль своевременной и адекватной респираторной поддержки [Bushnell С. D., 1999; Foerch С., 2004; Norero Е., 2004]. Однако большая разница в показателях летальности у больных с ОНМК, которым проводилась РП, может, кроме прочего, свидетельствовать либо о нестандартных подходах к началу респираторной поддержки, либо о значимых различиях в процессе ее проведения. Поэтому следует предполагать, что особенности ИВЛ могут влиять на исходы лечения у больных с ОНМК.

Таким образом, целостная картина изменений, происходящих в головном мозге у больных с ОНМК при проведении ИВЛ, влияния параметров респираторной поддержки на состояние головного мозга (оксигенация, церебральный кровоток) и исходы лечения пациентов с инсультами практически отсутствует.

Все вышесказанное и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить качество лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения путем обоснования, разработки и внедрения программы респираторной поддержки при ишемическом и геморрагическом инсультах.

1. Исследовать в динамике показатели механических свойств легких, газообмена, ВЧД, оксигенации головного мозга и церебрального кровотока на этапах проведения вентиляции легких, контролируемой по объему и по давлению, у больных с геморрагическим инсультом.

Впервые установлено, что при ОНМК по геморрагическому типу при проведении адекватной вентиляции легких (нормовентиляция с учетом концепции «безопасной ИВЛ») существуют определенные отличия состояния головного мозга в зависимости от выбранного режима РП. Так, при проведении вентиляции легких с контролем по объему (VC), в сравнении с контролем по давлению (PC), поддерживаются лучшие показатели церебральной оксиметрии (Sr02) как на стороне поражения, так и на интактной стороне; оксигенации в луковице яремной вены на стороне поражения и церебрального кровотока (в первые трое суток ИВЛ) за счет более высоких уровней церебрального перфузионного давления и линейных скоростей кровотока в бассейнах средних мозговых артерий.

Получены достоверные данные, что режим респираторной поддержки (VC и PC) не оказывает значимого влияния на уровень внутричерепного давления у больных с геморрагическим инсультом, что является принципиальным в оптимизации стратегии респираторной поддержки.

Научно обосновано, что у больных с геморрагическим инсультом уровень PEEP до 15 см вод. ст. существенно не влияет на показатели ВЧД, ЦПД и оксигенацию головного мозга, но вызывает снижение скорости церебрального кровотока, преимущественно на стороне поражения, что позволило разработать методику титрования PEEP.

Выявлено, что вентиляция в режиме контроля по объему (VC) в сравнении с контролем по давлению (PC) у больных с геморрагическим инсультом увеличивает сроки нахождения больных, как в отделении анестезиологии-реанимации, так и в стационаре в целом. Однако у больных с ОНМК по ишемическому типу при проведении ИВЛ в режимах с контролем по давлению (PC) в сравнении с вентиляцией легких, контролируемой по объему (УС), требуются более длительные сроки респираторной поддержки и, соответственно, увеличивается количество дней нахождения в условиях отделения анестезиологии-реанимации и в стационаре.

Научно доказано, что у больных с ОНМК вариант респираторной поддержки (вентиляция легких, контролируемая по объему или по давлению) не влияет на параметры вентиляции, механические свойства легких, газовый состав крови, газовые индексы и конечный неврологический статус пациента при оценке по шкале исходов Глазго (008), а при ишемическом инсульте и на показатели церебральной и ягулярной оксиметрии.

Практическая значимость работы

Полученные в ходе работы данные, позволили систематизировать подходы к проведению РП у больных с ОНМК. Сформулированы конкретные рекомендации по выбору режима и параметров искусственной вентиляции легких, послужившие основой для программы проведения РП у больных с ОНМК.

При сопутствующей легочной патологии у больных с геморрагическим инсультом на этапах проведения респираторной поддержки предложен алгоритм титрования положительного давления конца выдоха до уровня 15 см вод. ст. под контролем следующих показателей: внутричерепное давление, церебральное перфузионное давление, оксигенация крови в луковице внутренней яремной вены на стороне поражения, церебральная оксиметрия и линейные скорости мозгового кровотока в бассейне средних мозговых артерий.

Предложено в региональных и первичных сосудистых центрах оценивать эффективность проведения респираторной поддержки как компонента интенсивной терапии больных с инсультами на основании следующих параметров: длительность искусственной вентиляции легких, длительность нахождения в отделении анестезиологии-реанимации и в стационаре, ситуацию на седьмой день проведения лечения (умер, жив и находится в ОАР; жив и переведен из ОАР), исходы лечения по шкале исходов Глазго, сравнительные показатели летальности.

Положения, выносимые на защиту:

2. Увеличение уровня PEEP до 15 см вод. ст. не влечет за собой значимых изменений ВЧД, церебрального перфузионного давления и оксигенации головного мозга (церебральной оксиметрии и содержания кислорода в луковице внутренней яремной вены), однако может влиять на показатели скоростей кровотока.

3. У больных с ишемическим инсультом при проведении искусственной вентиляции легких с контролем по объему, в сравнении с контролем по давлению, обеспечиваются лучшие показатели церебральной оксиметрии (Sr02) и оксигенации в луковице яремной вены (SvjCb).

4. Вариант респираторной поддержки (VC и PC) у больных с ОНМК способствует тенденции к различной длительности лечения в условиях стационара, уровню летальности, но не влияет на конечный неврологический статус выживших пациентов по шкале исходов Глазго.

Апробация работы. Материалы диссертации апробированы на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации (Москва, 2010), VII научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Красноярского края (Красноярск, 2011), VIII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии" (20-21 мая 2011 года, г. Геленджик), XIV конгрессе ESICM (Берлин, 2011), XIII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2012), XV конгрессе ESICM (Лиссабон, 2012), 2-ой Всероссийской конференции молодых учёных «Инновации в анестезиологии-реаниматологии»

Москва, 2012г. заседании обществ анестезиологов и реаниматологов (Красноярск, 2010 - 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано девять работ, в том числе три публикации в журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией.

Личное участие автора. Клинический материал, представленный в исследовании, собран, обработан и проанализирован лично автором Все публикации по теме работы написаны автором либо при непосредственном его участии. Автор также принимал участие в лечении анализируемых пациентов.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎