Оптимизация лечебной и диагностической тактики у женщин с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом
Среди инфекций нижних мочевых путей (ИНМП) первое место занимает воспаление мочевого пузыря (цистит). Его распространенность в России составляет около 1000 случаев на 100 000 населения в год (Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Воскобойников В.Б., 2002). Расстройство мочеиспускания является причиной ежегодного обращения к врачу около 3 млн. женщин в США (Foxman B., 2003). ИНМП у женщин встречаются чаще, чем у мужчин, что обусловлено анатомо-морфологическими и гормональными особенностями женского организма (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В., 2005). Примерно у 20-25% женщин в течение жизни наблюдаются явления цистита. Около 10% женщин страдают хроническим рецидивирующим циститом (Зайцев А.А., 1999; Виноградова Е.В., 2006). В связи с высокой частотой рецидивирования заболевания, а также трудностями диагностики и лечения хронических форм цистита, актуальность этой проблемы возрастает (Mazzulli T. 2002; Naber K, Bjerklund–Johansen T, Bishop M, 2006).
Цистит считают рецидивирующим при возникновении двух обострений в течение 6 месяцев, или трех в течение года (Лопаткин Н.А. и соавт.,2000; Лоран О.Б., и соавт. 2000; Перепанова Т.С.2004; Скрябин Г.Н., и соавт.,2006). Установлено, что у 50% женщин после первого эпизода острого цистита в течение года наблюдается рецидив, и чаще в течение первых трех месяцев (Аляев Ю.Г., 2006). По числу случаев временной нетрудоспособности среди урологических заболеваний цистит занимает первое место (Синякова Л.А., Косова И.В., 2005). Хронический цистит часто приводит к временной или постоянной потере трудоспособности, а реабилитация требует дополнительных бюджетных ассигнований (Maskell R.M, 2010).
1.2 Этиология циститов
Цистит является полиэтиологичным заболеванием, в котором ведущим является инфекция. Возбудителями цистита могут быть бактерии, вирусы, микоплазмы, хламидии, грибы рода Candida, трихомонады, анаэробы, микобактерии туберкулеза, бледная трепонема и др. (Григорян В.А., и соавт., 2001; Страчунский Л.С., и соавт.,2005). Более чем в 95% неосложненная инфекция мочевыводящих путей вызывается одним микроорганизмом (Страчунский Л.С. и соавт.,2000; Ronald A. 2003). При хроническом цистите нередко определяется смешанная микрофлора (Лоран О.Б., Рафальский В.В., Шевелев А.Н., 2007). Большинство уропатогенов, вызывающих цистит – это грамотрицательные энтеробактерии: кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка, энтеробактер. Из грамположительных встречается стафилококк, стрептококк, энтерококк. Ведущее место в этиологии цистита занимает кишечная палочка, вызывая до 80-90% случаев ИНМП (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В., 2005; Naber KG, et al;2006).
В результате проведения многоцентрового исследования UTIAR II (2000-2002 гг.) и UTIAR III (2004-2005 гг.) установлено, что возбудителем острого цистита в 85,9 % была кишечная палочка, до 6,0 % – Klebsiella spp, до 1,8 % – Proteus mirabilis, до 1,6 % – Staphilococus saprophyticus, в 1,2 % – Pseudomonas. Это свидетельствует о лидерстве кишечной палочки в этиологии ИНМП на протяжении ряда лет (Kahlmeter G.J., 2003; J.A. Karlowsky at al., 2003; Рафальский В.В. и соавт., 2004). Штаммы кишечной палочки, имеющие фимбрии первого типа, могут персистировать в клетках уротелия в течение нескольких недель. Фимбрии и адгезины обеспечивают продвижение этого возбудителя по мочевыводящим путям против тока мочи. Фимбрии второго типа (Р-фимбрии) прочно срастаются с переходным и плоским эпителием уретры и мочевого пузыря, проявляют тропность к паренхиме почки. Для бактерий с Р-фимбриями характерна повышенная склонность к сцеплению с уротелием, Р-антигенами крови, образованию биопленок на некротизированных, рубцовых тканях, катетерах, дренажных трубках, конкрементах. Все вышеперечисленное способствует адгезии E. Coli с клетками уротелия. Адгезированные микроорганизмы не создают колоний на питательных средах и этим объясняется трудность их выявления. Главным маркером вирулентности E. Coli является USP (уропатогенный специфический протеин) – антиген, который определяется у 79% больных с циститом и у 93,8 % больных с пиелонефритом (Сидоренко С.В., 1999; Родоман В.Е. и соавт., 2002).
В 20-30 % случаев цистита микробные агенты не определяются при бактериологическом посеве мочи (Береговая О.В., Неймарк Б.А., 2003). В таких случаях причиной заболевания могут быть вирусы, хламидии, микоплазмы, анаэробные микроорганизмы, для подтверждения роли которых, нужно использовать специальные диагностические среды и методы исследования (Султанова Е.А., Григорян В.А., Атуллаханов Р.И., 2000; Кира Е.Ф., 2000).
На сегодняшний день в этиологии уретритов и циститов у женщин общепризнанной является роль урогенитальной инфекции, передаваемой половым путем. Данный вид инфекций играет роль предрасполагающего фактора в развитии бактериального цистита (Теплов С.А., Назаорва Л.С., Елисеева И.П., 2000; R.W. Schrier, 2007).
К воспалению мочевого пузыря могут привести микроскопические грибы (кандиды, аспергиллы, актиномицеты). Наиболее широко распространен кандидомикозный цистит, который чаще всего являет собой проявление общего кандидомикоза и, как правило, встречается у иммуноскомпенсированных пациентов, больных с метаболическим синдромом (Шах Д., 2000; S. Raz, L. Rodriguez, 2008).
Причиной развития циститов могут стать и неинфекционные факторы: холодовой, химический, лучевой, аллергический, обменный, нервно-психический, паразитарный (Лоран О.Б. и соавт., 2000). Длительные эмоциональные переживания, отрицательные эмоции, стрессы, нервное перевозбуждение, сексуальные конфликты могут приводить к возникновению поллакиурии, дизурии (Клочихин О.З. и соавт., 2004).
1.3 Патогенез хронического рецидивирующего цистита
Р.Р. Вреден в 1893 году установил, что инфекция является ключевым фактором для возникновения цистита. Для возникновения ИНМП недостаточно присутствия только инфекционного агента – необходимо наличие структурных, морфологических и функциональных изменений в стенке детрузора.
Слизистая оболочка мочевого пузыря имеет механизмы, защищающие ее от проникновения инфекции. К ним относятся фагоцитарная активность слизистой мочевого пузыря, гидродинамическая защита, ночное концентрирование мочи, антиадгезивное действие слоя гликозаминогликанов (ГАГ) уротелия, слизь периуретральных желез с ее бактерицидными свойствами, высокая осмолярность мочи, слущивание клеток уротелия, антибактериальная активность мочи. При определенных условиях (гиповитаминозы, иммуносупрессия, эндокринопатии, переохлаждения, стресс и пр. факторы, ведущие к снижению реактивности макроорганизма) первичных защитных механизмов слизистой оболочки мочевого пузыря недостаточно и вирулентность инфекционного агента доминирует, вызывая воспаление (Зуев Н.Н., 2005).
Микроорганизмы попадают в мочевой пузырь из мочеиспускательного канала, из почки и верхних мочевых путей, лимфогенным – из тазовых органов; возможно также проникновение инфекционных агентов из расположенных рядом очагов воспаления – per continuitatem. Преобладающим является восходящий путь инфицирования (Лопаткин Н.А., 1998 г.; Неймарк А.И. и соавт., 2003).
К патогенетическим механизмам развития цистита относятся анатомо-физиологические особенности мочеиспускательного канала женщин — короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции; способность микроорганизмов, вызывающих цистит, к адгезии с клетками уротелия; анатомические варианты и аномалии строения уретры. Попадание микроорганизмов в мочевой пузырь не всегда приводит к развитию воспаления в нем, так как уротелий обладает значительной резистентностью к бактериальной инвазии, вырабатывая на поверхности клеток защитный слой ГАГ. Образование защитного слоя мукополисахаридов является гормонозависимым процессом. Эстрогены влияют на синтез, а прогестерон — на выделение его эпителиальными клетками (Лопаткин Н.А. и соавт., 2000). При нарушении целостности слоя ГАГ, адгезия микроорганизмов и последующая инвазия может быть реализована. Этому способствует и нарушение уродинамики (Неймарк Б.А., 2003).
Уретра у женщин считается стерильной проксимальнее поперечного сфинктера, а дистальнее заселена микроорганизмами, идентичными флоре интроитуса. Микрофлора влагалища представляет собой динамически сбалансированную систему, включающую как облигатную (резистентную), так и факультативную (транзиторную) флору. Представителями облигатной микрофлоры являются микроорганизмы, постоянно входящие в состав вагинального микроценоза и имеющие важное значение в сохранении антибактериальной резистентности (Корсунская И.Л., 2000).
Микрофлора влагалища является интегрированным показателем суммарных влияний эндокринной, иммунной и сосудистой систем организма и выполняет антагонистическую роль, препятствуя вторжению патогенных микроорганизмов, а любая инвазия в здоровый эпителий почти всегда сопровождается изменениями микрофлоры влагалища, являясь при этом одним из факторов, приводящих к развитию инфекции нижних мочевых путей (Никонов А.П. и соавт., 2005). По данным ряда авторов, у 60-80% пациенток с хроническим рецидивирующим циститом выявляется идентичность флоры интроитуса и дистального отдела уретры (Забиров К.И., 2001; Бабурина Е.В., 2008). Одним из факторов, предрасполагающих к рецидиву инфекции, являются гипермобильность и влагалищная эктопия уретры. В обоих случаях во время полового акта происходит смещение наружного отдела уретры во влагалище с одновременным его открытием, что создает условия для ретроградного инфицирования влагалищной флорой (Гвоздев М.Ю., 2000). Особое значение в развитии ИНМП имеет и функциональное состояние дистального сфинктера уретры, которое подвержено периодическому гормональному воздействию, а так же изменениям во время беременности и родов, которые приводят к снижению тонуса сфинктера, что способствует его инфицированию (Бутырина Е.А., 2005).
Гинекологические заболевания, хронические воспалительные процессы во влагалище и его преддверии, депонирование возбудителей в парауретральных железах приводят к нарушению микроэкосистемы интроитуса, размножению в нем патогенной и условно-патогенной микрофлоры (Зайцев А.В., 1999; Перепанова Т.С. и соавт., 2004; Гридина С.А., 2005). Важное значение может иметь нарушение первичных защитных механизмов слизистой влагалища (наличие секреторного IgA, антагонистическое действие сапрофитной флоры, низкий рН влагалищного секрета в результате ферментации гликогена в эпителии влагалища до молочной кислоты) повышающее вероятность адгезии и размножения кишечной микрофлоры (Левина Е.Г. и соавт., 2001).
Многие исследователи считают, что на частоту возникновения рецидивов влияют сексуальная активность, возраст женщин, гигиенические привычки и методы контрацепции (Астапов А.И., 2003; Савицкая К.И., Воробьев А.А., Молочков В.А., 2003; Григорьева К.М., 2004).
Одним из существующих факторов, приводящих к рецидивированию цистита, относится нарушение уродинамики нижних мочевых путей вследствие инфравезикальной обструкции (Астапов А.И.,2003; G.T.MacLennan, L.Cheng, 2011). Инфравезикальная обструкция у женщин может быть как органического, так и функционального происхождения (Аляев Ю.Г., 2000; Горохов А.В., Кутин А.А., 2006; Лоран О.Б. и соавт., 2006).
Изменение гидродинамических характеристик потока мочи, появление его турбулентности приводит к мобилизации бактерий со стенок мочеиспускательного канала и их ретроградному транспорту в мочевой пузырь (уретровезикальный рефлюкс) (Пушкарь Д.Ю., Корсунская И.Л., Тевлин К.П., 2004). При нарушении контрадгезивных бактериальных факторов, влияющих на элиминацию микроорганизмов из мочевого пузыря, происходит его восходящее инфицирование (Лоран О.Б. и соавт., 2000; Кульчавеня Е.В., 2004).
1.4 Патологическая анатомия циститов
При хроническом воспалении мочевого пузыря, патологический процесс может быть ограниченным или диффузным. Примером ограниченного поражения мочевого пузыря является тригонит и шеечный цистит (J.Reynard et al, 2006). В основе этих процессов лежит расстройство кровообращения в области мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря при неправильном положении матки, опущении передней стенки влагалища, хронических воспалительных процессах в параметрии (Григорьев К.М., 2004; Лопаткин Н.А., 2000). В патологический процесс вовлекается обычно вся слизистая оболочка мочевого пузыря. Подслизистый слой замещается фиброзной тканью, тесно связывающей слизистую оболочку с мышечным слоем. Особенно часто страдает область мочепузырного треугольника. При разных формах хронического цистита имеется различие морфологической картины зон мочевого пузыря, отличающихся по эмбриональному происхождению. В эпителии треугольника Льето чаще выявляются гиперплазия уротелия и плоскоклеточная метаплазия, формирование эпителиальных гнезд фон Бруна, представляющих собой локальную пролиферацию уротелия с образованием солидных гнездных скоплений, внедряющихся в субэпителиальный слой (Лоран О.Б., 2006).
Особенностью хронического цистита является изменение клеточного состава эксудата с примесью лимфоцитов, иногда плазматических клеток. Ткани инфильтрируются малыми лимфоцитами, может наблюдаться пигментация бурого цвета. Она является результатом отложения в ткани гемосидерина из разрушенных эритроцитов. Наряду с пигментацией часто отмечается атрофия слизистой оболочки (атрофический катар) и реже ее гипертрофия (гипертрофический катар). При атрофическом катаре слизистая оболочка мочевого пузыря становится тонкой и гладкой (Зайцев А.В., 1999).
Активации пролиферативных процессов вызывает развитие грануляционной (соединительной) ткани с образованием бородавчатых, полипоидных и гранулярных разрастаний, что приводит к возникновению полипоидного или гранулярного циститов. Полиповидные образования представляют собой выпячивание собственной пластинки, покрытой уротелием (Пушкарь Д.Ю. и соавт, 2005).
В случаях интерстициального цистита наблюдается возникновение одиночных язв, обычно линейной формы, дно которых покрыто фибрином, а в собственной пластинке наблюдаются воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазматических и тучных клеток. Характерен так же склероз мышечного слоя собственной пластинки мочевого пузыря, что ведет к его сморщиванию и, как следствие, уменьшению емкости мочевого пузыря (Неймарк Б.А., 2001).
1.5 Клинические особенности течения и диагностики хронического цистита у женщин
Для хронического цистита характерен следующий симптомокомплекс: частое болезненное мочеиспускание малыми порциями, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боли и дискомфорт над лоном, императивные позывы (Лоран О.Б., Зайцев А.В., Липский В.С., 2001; S. Raz, L. Rodriguez, 2008). Жалобы пациента разнятся в зависимости от выраженности того или иного симптома, длительности ремиссии или нехарактерного фонового состояния (Пушкарь Д.Ю., 2003). В некоторых случаях, хронический цистит протекает с упорным болевым синдромом. Часто боль и поллакиурия являются чуть ли не единственными симптомами заболевания (Теплов С.А., Назарова Л.С., Елисеева И.П., 2000; Неймарк Б.А., 2003). Хроническое течение цистита часто обусловлено не инфекцией, как таковой, а наступившими дистрофическими изменениями в тканях мочевого пузыря (Чулюкова Е.И., 2000; Неймарк Б.А., 2001). При остром цистите воспалительный процесс, как правило, ограничивается слизистой оболочкой мочевого пузыря. Для хронического цистита характерно глубокое поражение стенки мочевого пузыря с разрастанием соединительной ткани в подслизистом слое (T.J. Hannan at al., 2010). Неймарк Б.А. и соавт. в 2003 году предложил больным с хроническим циститом для выявления возбудителя выполнять бактериологический посев слизистой мочевого пузыря. В результате, в клинической практике диагноз устанавливается, как правило, по результатам эндоскопического исследования мочевого пузыря и светооптического изучения биоптатов (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2005).
Под хроническим циститом подразумевают частое рецидивирование острых воспалительных процессов. Доказано, что вспышки острого воспалительного процесса вызваны различными возбудителями (Абрарова Э.Р., 2000; Белов Б.С., 2004). Так было выявлено, что только в 15,8% случаев выделяется тот же штамм возбудителя, что и раньше (Зуев Н.Н., 2005). «Следовательно, проводимая терапия не достаточно эффективна, чтобы предотвратить новые вспышки заболевания. Возобновление же воспалительного процесса расценивается как обострение хронического цистита» (Перепанова Т.С., 2004).
1.6 Лечение хронического рецидивирующего цистита у женщин
Лечение хронического рецидивирующего цистита представляет собой сложную задачу в связи с распространенностью заболевания, его полиэтиологичностью, склонностью к частым обострениям, отсутствием методов лечения и медикаментозных препаратов, дающих стойкий клинический эффект (D.R. Guay, 2009). Основными методами лечения являются: антибактериальная, общая и местная противовоспалительная терапия, ликвидация нарушений уродинамики нижних мочевых путей, коррекция гигиенических и сексуальных факторов, иммуностимуляция (Аверьянова Н.И., Шипулин И.А., Зарницына Н.Ю., 2000; Куртов А.И., 2000; Бардычева М.С., 2004; Деревянко И.И., Зайцевская Е.В., 2005; Козлов С.Н., Страчунский Л.С., 2009).
При лечении ИНМП необходимо учитывать фармакокинетику антибиотика и использовать группы антибактериальных препаратов, позволяющие обеспечить высокие (выше минимальной подавляющей концентрации возбудителя) концентрации в моче при приеме 1-2 раз в сутки (T.J. Hannan et al., 2010; D.A. Hunstad, S.S. Justice, 2010). Рекомендуемая длительность применения антибактериальных препаратов у женщин с рецидивирующим циститом во время обострения – 7 дней (Решедько Г.К., Козлов Р.С., 2007). В последние годы, по данным зарубежных исследований, наблюдаются отчетливые тенденции к росту устойчивости уропатогенных штаммов E. coli к антибактериальным препаратам, которые традиционно широко назначаются при внебольничных инфекциях мочевыводящих путей, прежде всего к ампициллину (устойчивость >30%) и ко-тримоксазолу (20–30%), нефторированным хинолонам (5–27%) (Hooton T.M., Besser R., Foxman B., et al. 2004; Gupta K., Hooton T.M., Stamm W.E., 2001; W.B. Hartwig et al., 2005). Неблагоприятной тенденцией является повышение устойчивости кишечной палочки также к амоксициллин/клавуланату и фторированным хинолонам (ципрофлоксацину, норфлоксацину и др.), в некоторых странах Европы до 9 и 15% соответственно (Kahlmeter G., 2003; Hunstad D.A., 2010). Исследование антибиотикочувствительности возбудителей острых внебольничных мочевых инфекций российскими учеными также показало высокий уровень устойчивости E. coli к ампициллину (43,5%), ампициллин/сульбактаму (28,5%), ко-тримоксазолу (31%), налидиксовой кислоте (21%) и фторхинолонам – ципрофлоксацину (15,5%) и левофлоксацину (15%) (Сидоренко С.В., Иванов Д.В., 2005). Даже длительная антибактериальная терапия, проводимая с учетом определения чувствительности микроорганизмов, в 34% случаев не дает ожидаемого эффекта (Лопаткин Н.А. и соавт., 2000; Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В., 2005). Это связано с тем, что возбудитель проникает в подслизистый слой, где на него практически не действуют антибактериальные препараты. При частом рецидивировании (более 3 раз за год) рекомендуется проводить профилактическую терапию (Страчунский Л.С. с соавт., 2000). Для этого используют профилактический ежедневный прием низких доз фторхинолона в течение 6-12 месяцев; или одна доза фосфомицина трометамола (3 г) каждые 10 дней в течение 3 месяцев (Honderlick P., Cahen P., Gravisse J., Vignon D., 2006). У беременных и кормящих рекомендуется употребление защищенных пенициллинов (Nicolle L., 2003; Перепанова Т.С., 2004).
У женщин в постменопаузальном периоде антибиотики играют меньшую роль, чем у молодых, т.к. в развитии хронического цистита у данной группы пациенток на первый план выходят изменения микрофлоры влагалища и слизистой мочевого пузыря, связанные с гормональными сдвигами в период менопаузы. Пациенткам данной категории рекомендуют периуретральное и интравагинальное применение кремов, свечей содержащих эстрогены в течение 2 недель, с последующим применением 2 раза в неделю, в течение 8 месяцев, до начала профилактического применения антибактериальных препаратов (Перепанова Т.С., 2004, S.Shergill et al.,2010).
Наряду с хорошим антибактериальным эффектом современных препаратов отмечается растущее число аллергических реакций, диспепсических расстройств, грибковых инфекций, угнетение иммунитета (Караулов А.В., Земсков А.М., Земсков В.М., 2002; Лусс Л.В., 2005; Воробьев А.А., 2008).
Одним из достаточно эффективных общепринятых методов лечения является местная терапия: инстилляции лекарственных средств в мочевой пузырь (Рафальский В.В., Рохликов И.М., Малев И.В., 2004). Лекарственные средства, вводимые в мочевой пузырь должны соответствовать определенным требованиям: не вызывать повреждений тканей, не оказывать токсическое действие после их всасывания. Для инстилляций применяют препараты, оказывающие на измененную слизистую оболочку мочевого пузыря противовоспалительное, прижигающее, стимулирующее, заживляющее действия (Корсунская И.Л., 2000; Бутырина Е.А., 2005).
Предложены различные физические факторы и методики их применения: ультразвуковое трансвагинальное воздействие на шейку мочевого пузыря в импульсном режиме, электрофорез с местными анестетиками в сочетании с дексаметазоном и без него (Куртов А.И., 2000; Молчанов А.В., Руцкая Н.С., 2004), эндовезикальный ионофорез лекарственных препаратов (Пушкарь Д.Ю., Корсунская И.Л., Тевлин К.П., 2004; Комяков Б.К. и соавт., 2005). Наблюдается выраженный положительный эффект при лечении хронического рецидивирующего цистита с применением эндовезикальной лазеротерапии, что способствует уменьшению выраженности фазы эксудации и ускорению фазы пролиферации в очаге воспаления (Аверьянов Н.И., Шипулина И.А., Зарницына Н.Ю., 2000).
Береговая О.Н. и Неймарк Б.А. в 2002 году изучали влияние трансуретрального лазерного излучения в комплексном лечении женщин с хроническим циститом. Клинический эффект в этом случае проявлялся в быстрой нормализации микроциркуляции и уродинамики, ускорении элиминации патогенной микрофлоры из мочевого пузыря, быстрому клиническому выздоровлению пациенток опытной группы, по сравнению с женщинами контрольной группы.
Существуют хирургические методы лечения женщин с рецидивирующим циститом. Большая часть этих методик направлена на уменьшение уретрального сопротивления потоку мочи. Операция меатотомии, не вызывает возражений и при обструкции считается целесообразной (Лоран О.Б. и соавт., 1999). Предложен ряд операций на интроитусе при посткоитальных рецидивирующих циститах (Гвоздев М.Ю., Лоран О.Б., Гумин Л.М., 2000; Васильченко М.И., Загарова В.И., Грицкевич М.В., 2004). Суть их заключается в высвобождении уретры от спаек с гименом, или освобождение (лизис) дистального отдела уретры из гимениального кольца и резекцией последнего, при влагалищной эктопии меатуса выполняется транспозиция дистального отдела уретры (Гвоздев М.Ю., Лоран О.Б., Гумин Л.М., 2000; Васильченко М.И., Загарова В.И., Грицкевич М.В., 2004).
У женщин с хроническим рецидивирующим циститом, и сопутствующим псевдополипозом шейки мочевого пузыря, морфологически представляющий очаги гиперпластических и метапластических процессов в уротелии, рекомендуется трансуретральная электровапоризация, эффективность лечения достигает 69% (Астапов А.И., 2003).
Неймарк Б.А. (2003) рекомендует женщинам со стойкой дизурией на фоне хронического цистита, при морфологически диагностированной плоскоклеточной метаплазии уротелия ТУР шейки мочевого пузыря с частичной его денервацией.
1.7 Иммунные нарушения у больных с хроническим рецидивирующим циститом и их иммунокоррекция
Иммунологическая реактивность является частным проявлением общей физиологической реактивности организма, отражающей потенциальную способность его адаптационно-компенсаторных механизмов сопротивляться факторам, нарушающим гомеостаз (Земсков А.М., Земсков В.М.. Коротких И.Н., 2007). Иммунная система, в силу особенностей функционирования, находится в постоянном динамическом состоянии, являясь мишенью для множества внутренних и внешних факторов. Зачастую это приводит к донозологическим изменениям, которые клинически не проявляются (Земсков А.М., Есауленко И.Э., 2009).
Некоторые исследователи рассматривают инфекционный процесс в урологической практике как комплекс приспособительных реакций макроорганизма, направленных на восстановление нарушенного гомеостаза, возникшего в результате внедрения и размножения патогенных микроорганизмов (Левина Е.Г. и соавт., 2001).
Развитие инфекции происходит, когда микроорганизмы преодолевают многочисленные защитные барьеры. Противомикробную защиту мочевыделительной системы обеспечивают неспецифические факторы и специфические противомикробные реакции иммунитета (Земсков А.М., Земсков В.М., Караулов А.В., 2005). Состав микрофлоры определяется не только взаимоотношениями между видами микроорганизмов, но и иммунным статусом макроорганизма (Савицкая К.И., Воробьев А.А., Молочков В.А., 2003). Каждому клиническому этапу воспалительного процесса соответствуют определенные изменения иммунологических показателей. Наличие или отсутствие в иммунограмме сдвигов, характерных для соответствующей стадии, может, служить основой для прогнозирования течения заболевания и коррекции лечебных мероприятий (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2001). По данным Хаитова Р.М. (2000) иммунный ответ снижает инвазивность и токсигенность возбудителя, способствуя макроорганизму противодействовать инфекции.
Недостаточность фагоцитарной активности нейтрофилов является важнейшим фактором патогенеза воспалительного урологического заболевания (Земсков А.М., Земсков В.М., Сергеев Ю.В., 2003). Chrictmas (1994) в своем исследовании выявил существенное повышение числа Т-хелперов и Т-супрессоров в биоптатах мочевого пузыря больных с интерстициальным и бактериальным циститами, по сравнению с группой контроля. Т-клетки были обнаружены в уротелии и подслизистом слое, но в детрузоре они отсутствовали. Плазматические клетки, позитивные для IgA, IgM локализовались в уротелии и подслизистом слое, а в детрузоре больных бактериальным циститом их количество значительно превышало данный показатель в контрольной группе (Naber K., Bjerklund-Johansen T., Bishop., 2006).
Имеются работы, посвященные иммуногистохимическим методам исследований биоптатов слизистой мочевого пузыря при хроническом цистите, где в ходе исследований выявили депо иммуноглобулинов IgM и IgA в стенке мочевого пузыря (Князькина О.М., 2001). При хроническом рецидивирующем цистите происходят изменения как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета. Это выражается в угнетении Т-клеточного иммунитета, в основном за счет снижения количества Т-хелперов (CD4+) и увеличение T—сyпрессоров (CD8+), при этом иммуномодуляторный индекс Т-хелпер\Т-супрессор (СD4+\СD8+) приобретает низкое значение. Нарушения в гуморальном звене иммунитета выражаются в снижении всех фракций иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, повышении уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), снижении фагоцитарной активности нейтрофилов (Воробьева А.А., 2008).
Угнетение иммунитета, а также малая эффективность антибиотиков при внутриклеточной локализации бактерий, диктует необходимость поиска новых методов предупреждения развития хронического воспаления у данной группы пациентов (Лусс Л.В., 2005).
Таким образом, низкая резистентность организма к инфекционным агентам, вследствие имеющихся нарушений во всех звеньях иммунитета, как в результате длительного течения заболевания, так и наличия сопутствующих заболеваний, способствует развитию и длительному поддержанию воспалительного процесса в мочеполовых органах, дает основание для применения иммуномодулирующей терапии (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2001; Авдошин В.П., 2006).
Снижение эффективности стандартной и адекватной для каждой конкретной патологии традиционной терапии послужило причиной разработки способов иммунокоррекции, принципов и методов ее проведения при вторичном иммунном дефиците (Ушкалова Е.А., 2000; Мелехина Е.В. и соавт., 2006).
Назначение с лечебной или профилактической целью при заболеваниях, связанных с нарушением иммунитета, препаратов химической или биологической природы, обладающих иммунотропной активностью, называется иммунотерапией, а сами препараты можно разделить на три большие группы: иммуномодуляторы, иммуностимуляторы, иммунодепрессанты (Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г., 2010).
О применении иммуностимулирующих средств, при лечении хронического или часто рецидивирующего цистита имеется небольшое количество сообщений. С этой целью использовали в комплексном лечении метилурацил (Раменская Г.В., 2004), пентоксил (Падейская Е.Н., 2004), поливитамины, в основном группы В, комбинировали микробный антиген с иммуностимулирующей субстанцией Р-40 (Филипов А.В., Чугунова О.Л., Мелехина Е.В., Сагалович М.Б., 2008), использовали иммуностимулирующие фракции экстрагированные из E.coli в форме препарата Uro-Vaxom (Кульчавеня Е.В., 2004), применяли поливалентную вакцину из инактивированных уропатогенных микроорганизмов (E.coli, Proteus mirabilis, Proteus morganii, Klebsiella pneumonia, Streptococus faecalis) в виде препарата солкоуровак (Бардычев М.С., Терехов О.В., 2004). Использовали иммуномодулирующий препарат полиоксидоний по схеме (Бартелями М.М.Ж., 2002).
Иммунотерапия в комплексном лечении хронического цистита в последние годы находит все большее применение (Левина Е.Г., 2010; Халикова Н.Х., Месропян А.М., 2004).
При изучении интерферонового статуса у женщин, страдающих урогенитальными заболеваниями, было доказано, что в их крови присутствуют ингибиторы синтеза интерферона типов альфа и гамма. Это свидетельствует о целесообразности проведения интерферонотерапии и иммунокоррекции (Бабурина Е.В., 2008).
Одним из вариантов интерферонотерапии является препарат генферон — комбинированный лекарственный препарат, действующими веществами которого являются интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2b, таурин и анестезин. Таурин – бета-аминокислота, нормализующая метаболические процессы и обладающая репаративными, мембранопротективными и антиоксидантными свойствами. Эта аминокислота непосредственно взаимодействует с активными формами кислорода, нейтрализуя их, поскольку избыточное накопление свободных радикалов вызывает повреждение тканей. Таурин способствует сохранению биологической активности интерферона (Уджуху В.Ю., Гавриленко А.С., Петрунин Д.Д., 2007).
Выраженное иммуномодулирующее действие интерферона альфа-2b обусловлено усилением фагоцитарной активности макрофагов и специфической цитотоксичности лимфоцитов в отношении клеток-мишеней; активностью NK-клеток, способностью стимулировать продукцию антител и регулировать баланс других медиаторов межклеточных взаимоотношений. Так же интерферон альфа-2b обладает выраженной способностью подавлять репликации вирусов, имеет противомикробное действие (Кузьменко В.В. и соавт., 2007).
При ректальном введении препарата преобладает его системное иммуномодулирующее действие; при интравагинальном применении за счет высокой концентрации в очаге инфекции достигается выраженный местный противовирусный, антипролиферативный и антибактериальный эффект. Имеются данные о применении генферона при гинекологической патологии, при хроническом простатите, остром пиелонефрите (Кузьменко В.В. и соавт., 2007; Ханферян Р.А., Боровиков О.В., Боровиков И.О., 2008).
1.8 Озонотерапия в урологии
Озон – аллотропная форма кислорода, обладающая уникальными свойствами и действующая на различные биологические системы, находит все более широкое применение в клинической медицине (Апсатаров Э.А., Корабельников А.И., Оспанов А.Н., 2000). В качестве лечебного средства озон впервые был применен в годы 1-ой Мировой войны. В 1915 году немецкий врач A.Wolff использовал местное воздействие озона для лечения ран, свищей и остеомиелитов.
Дальнейшее изучение свойств озона позволило расширить показания к его применению. Так, Е.Рауг в 1935 и P.Aubourg в 1936 г.г. использовали озон-кислородную смесь при ректальном введении для лечения язвенного колита, проктита, свищей и геморроя.
В настоящее время накоплен достаточный теоретический и практический материал, который позволяет успешно применять озон в различных областях медицины. По данным ряда авторов (Ермеченко О.А., Перетягин В.П., 1992; Жаденов И.И., Азолов В.В., Перетягин С.П., 2000), озон обладает противовирусным действием.
Имеются исследования о выраженных бактерицидных свойствах озона, где отмечалось его активное инактивирующее действие на колиформы бактерий, Stap.aureus и Aeromonas hidrophila, гонококков, хламидий, микоплазм, E.coli, S.typhi, S.typhimurium, S.enteritidis, штаммов Strept.faecalis, Micobacterium tuberculosum и т.д. (Лазарев А.Л., 2000).
Еще одним доказательством противомикробного действия озона в клинике стали работы И.Т.Васильева с соавт., и Т.А.Васина с соавт., 1992 года. Озонированный водный раствор в концентрации 4 мг/л полностью подавляет рост стафилококка, кишечной и синегнойной палочек, протея, клебсиел при 10 3 — 10 4 КОЕ/мл, а при 10 5 – 10 7 КОЕ/мл, количество возбудителей снижается до 10 3 — 10 4 КОЕ/мл.
Озон, являясь сильным окислителем, вступает во взаимодействие со структурами микробной клетки, нарушая ее функции. Озон проникает в клеточную мембрану E.coli, что приводит к реакции с цитоплазматическими субстанциями, вызывая превращение циркулирующей связанной ДНК в свободноциркулирующую ДНК, и это значительно снижает активность бактериальной пролиферации (Конев С.В., Матус В.К., 1995). Высшие же организмы имеют энзиматические механизмы рестабилизации разорванной цепи ДНК и РНК, поэтому клиническое применение озона, в определенных дозах оказывается токсическим для возбудителей инфекции, а для пациентов – нет (Конторщиков К.Н., 1998).
Имеются работы об успешном применении озонотерапии в лечении острых и хронических, бактериальных и вирусных инфекций, нарушений кровообращения (диабет, атеросклероз), некоторых карцином (Болгов В.Ф., Грибкова И.А., Масленников О. В., 2000; Мадыкин Ю.Ю., 2004).
Являясь сильным окислителем, озон способен быстро насыщать ткани кислородом. Это дает возможность использовать его для коррекции гипоксических состояний, при этом улучшается кислородно-транспортная функция крови, оказывается выраженное влияние на метаболические параметры организма через озонолиз органических субстратов; происходит оптимизация обменных процессов на уровне функциональных элементов органов, активируются ферментные системы и восстанавливается энергетический потенциал клеток, со стороны кислотно-щелочного состояния наблюдается явная тенденция к нормализации, рН возрастает, уменьшается сдвиг буферных оснований (Быков А.Т., Конторщиков К.Н., Сычева Е.И., 2000). Кроме этого, парентеральное введение озонированных растворов стабилизирует показатели гомеостаза, контролирует сосудистый тонус и проницаемость капилляров, повышает энергетическую эффективность окислительных процессов, усиливает метаболизм глюкозы пентозофосфатного пути и стимулирует пластический обмен (Бояринов Г.А., 1992). Увеличивается рО гемоглобина, эритроцитов, уменьшается вязкость крови, корригируются микроциркуляторные расстройства, увеличивается иммунокомпетентность организма за счет клеток периферической крови, активируются эндогенные дезинтоксикационные механизмы (Белопухова В.М., 2000).
Переливание животным или человеку озонированного раствора после острой кровопотери, стимулирует активность ферментов антибактериальной зашиты лейкоцитов (Голод Е.А., Кирпатовский В.И., 2003).
Под действием озонотерапии у больных повышается фагоцитарная активность и переваривающая способность лейкоцитов крови, нормализуются показатели гемограммы – палочкоядерных клеток, клеток лимфоидного ряда, значительно ускоряется процесс заживления ран (И.Т. Васильев, 1992).
Эффекты применения озона определяются его концентрацией, oбщей суммарной дозой и носят дозозависимый характер. В малых дозах озон выступает как иммуномодулятор, под действием которого нормализуется иммунограмма, а именно соотношение субпопуляций лимфоцитов (Куликов А.Г., Максимов В.А., Чернышов А.Л., 2000).
В оптимальной дозе озон снижает воспалительный процесс, способствует мобилизации гуморального звена противоинфекционной защиты, активирует репарацию клеток крови и внутриклеточную регенерцию в печени, стимулирует гликолитический путь энергообеспечения тканей. Под его воздействием возрастает количество гликогена в печени за счет преобразования в гликоген разрушающихся жировых включений, активируется микросомальная система печени, повышающая ее детоксикационную функцию. Проявляется десенсибилизирующее и аналгезирующее действие. Электрофизиологически озон действует как общий антагонист боли и воспаления, восстанавливая анионы и катионы в поврежденной клеточной мембране, активируя симпатическую нервную систему (Кузьменко В.В. и соавт., 2009).
Парентерально вводят физиологический раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы с концентрацией озона от 550-600 мкг/л до 10 мг/л (Рябов С.В., Бояринов Г.А., 2000). Суточная доза вводимого в организм больного озона при этом составляет 2-5 мг.
Резорбтивное действие озона не вызывает заметного токсического влияния на жизненно важные органы и функции. Сразу после введения отмечается улучшение общего самочувствия, исчезает чувство нехватки воздуха, снимается нервное напряжение, уменьшается психическая депрессия (Щербатюк Т.Г., Иванова И.П., Потехина Ю.П., 2000).
На сегодняшний день в урологии озонотерапия применяется с антимикробной целью, в том числе и для обработки очагов инфекции, лечения гнойно-септических осложнений различной этиологии, профилактики нагноения послеоперационных ран и генерализации инфекции (Кузьменко А.В., 1997; Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., 2001; Авдеев А.И., 2005). Озон применяется с антигипоксантной целью при различных видах шока, постреанимационных состояниях, так же при ишемии отдельных органов и тканей за счет нарушений регионального кровотока различного генеза (Золотухин О.В., 2002); с целью коррекции метаболических и иммунологических нарушений (Мадыкин Ю.Ю., 2004; Пивоварова Ю.Ю., 2010).
Исходя из вышеперечисленных свойств озона целесообразно одновременное парентеральное и внутрипузырное его применение для потенцирования лечебного эффекта.
Список литературы
1. А.с. 2132652 Российская Федерация, A61B17/00. Способ транспозиции наружного отверстия мочеиспускательного канала у женщин / Лоран О.Б. [и др.] ; заявитель и патентообладатель Лоран О.Б. [и др.]. — № 98114019/14 ; заявл. 16.07.1998 ; опубл. 10.07.1999.
2. Абрарова Э.Р. Оптимизация антибактериальной терапии острых циститов : автореф. дис. … канд. мед. наук / Э.Р. Абрарова. — Смоленск, 2000. — 17 с.
3. Абрарова Э.Р. Оптимизация антибактериальной терапии острых циститов : дис. … канд. мед. наук / Э.Р. Абрарова. — Смоленск, 2000. — 117 с.
4. Авдеев А.И. Озонотерапия в комплексном хирургическом лечении больных острым пиелонефритом : автореф. дис. … канд. мед. наук / А.И. Авдеев. – Воронеж, 2005. – 24 с.
5. Аверьянова Н.И. Лазертерапия в комплексном лечении уроренальных инфекций / Н.И. Аверьянова, И.А. Шипулина, Н.Ю. Зарницына // Российский педиатрический журнал. – 2000. — N 4. – С. 54-58.
6. Алгоритм диагностики и антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей в акушерской практике / А.П. Никонов [и др.] // Гинекология. — 2005. – Т. 7, N 2. — С. 100-101.
7. Аляев Ю.Г. Острый цистит : Этиология, клиника, лечение / Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, В.Б. Воскобойников // Лечащий врач. – 2002. — N 4. – С. 61-63.
8. Антибактериальная терапия неосложненного острого цистита и пиелонефрита у взрослых : пособие для врачей / Н.А. Лопаткин [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2000. – N 1. – С. 69-76.
9. Антибактериальная терапия уроинфекций у беременных: компромисс между активностью, эффективностью и безопасностью антибиотика / Л.С. Страчунский [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2005. – N 2. — С. 16-20.
10. Аппаратно-программный комплекс "Андро-гин" в терапии хронического цистита у женщин / Ю.Г. Аляев [и др.] // Актуальные вопросы урологии : материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию клиники им. А.В. Вишневского, 17 нояб. 2000 г. — Казань, 2000. – С. 37-39.
11. Апсатаров Э.А. Влияние озона на динамику перекисного окисления липидов, антиоксидантную систему, эндогенную интоксикацию у больных с перитонитом / Э.А. Апсатаров, А.И. Корабельников, А. Оспанов // Озон и методы эфферентной терапии в медицине : материалы 4 Всерос. науч.-практ. конф. — Н.Новгород, 2000. – С. 75.
12. Астапов А.И. Трансуретральная электровапоризация в комплексном лечении женщин, страдающих хроническим циститом : автореф. дис. … канд. мед. наук / А.И. Астапов. — М., 2003. – 17 с.
13. Бабурина Е.В. Нарушения иммунологического статуса и их коррекция глутоксимом у больных с острым и обострением хронического сальпингоофоритов : автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.В. Бабурина. – Курск, 2008.
14. Бардычев М. С. Лучевые циститы и их лечение с применением гепона — иммуномодулятора с противовоспалительной активностью / М.С. Бардычев, О.В. Терехов // Фарматека. — 2004. – N 12. — С. 65-68.
15. Бардычев М.С. Терапевтическая эффективность гепона в лечении лучевых циститов / М.С. Бардычев, Н.С. Терехов, Н.С. Белая // Лечащий врач. — 2003. – N 10. — С. 61.
16. Бартелеми М.М.Ж. Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении больных с острым пиелонефритом на фоне мочекаменной болезни : автореф. дис. … канд. мед. наук / М.М.Ж. Бартелеми. — М., 2002. – 16 с.
17. Белов Б.С. Профилактика инфекций в амбулаторной практике / Б.С. Белов // Инфекции и антимикробная терапия: рациональная антимикробная терапия для практического врача. — 2004. – Т. 6, N 4. — С. 137-141.
18. Береговая О.В. Влияние лазерного излучения на изменение уродинамики, микроциркуляции и микробного спектра у больных с хроническим циститом / О.В. Береговая, Б.А. Наймарк // Лазерная медицина. — 2002. — Т. 6, вып. 4. — С. 14-15.
19. Бобков Ю.И. Гомеостаз лабораторных животных при введении озонированного физиологического раствора / Ю.И. Бобков, Н.П. Лебков // Озон в биологии и медицине : материалы 1-ой Всерос. науч.-практ. конф. — Н.Новгород, 1992. – С. 17-18.
20. Болгов В.Ф. Озонотерапия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей / В.Ф. Болгов, И.А. Грибкова, О.В. Масленникова // Озон и методы эфферентной терапии в медицине : материалы 4 Всерос. науч.-практ. конф. — Н.Новгород, 2000. – 87-88.
21. Бояринова Г.А. Влияние озонированного раствора на микроциркуляцию и реологические свойства крови при искусственном кровообращении / Г.А. Бояринова // Озон в биологии и медицине : материалы 1-ой Всерос. науч.-практ. конф. — Н.Новгород, 1992. – С. 8.
22. Бутырина Е.А. Иммуно-клиническая эффективность использования суперлимфа, дерината и их комбинаций в комплексном лечении воспалительтных заболеваний женской половой сферы : автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.А. Бутырина. — Курск, 2005. – 25 с.
23. Быков А.Т. Влияние озона на биохимические показатели крови у больных ишемической болезнью сердца / А.Т. Быков, К.Н. Конторщиков, Е.И. Сычева Е.И. // Озон и методы эфферентной терапии в медицине : материалы 4 Всерос. науч.-практ. конф. — Н.Новгород, 2000. – С. 47.
24. Васильев И.Т. Перспективы использования озона в лечении разлитого перитонита / И.Т. Васильев // Озон в биологии и медицине : материалы 1-ой Всерос. науч.-практ. конф. — Н.Новгород, 1992. – С. 43-44.
25. Васильченко М.И. Ортотопическая тонкокишечная пластика мочевого пузыря при интерстициальном цистите / М.И. Васильченко, В.И. Загарова, М.В. Грицкевич // Военно-медицинский журнал. — 2004. –Т. 325, N 10. — С. 75-76.
26. Виноградова Е.В. Комплексный подход к лечению хронического рецидивирующего цистита у женщин / Е.В. Виноградова // Медицинские науки. — 2006. — N 1. — С. 53-58.
27. Влияние озона на первичный гемостаз и перекисное окисление липидов при патологически протекающей беременности в эксперименте / В.М. Белопухов [и др.] // Озон и методы эфферентной терапии в медицине : материалы 4 Всерос. науч.-практ. конф. — Н.Новгород, 2000. – С. 23.
28. Генферон в современных схемах лечения урогенитальных инфекций [Электронный ресурс] В.Ю. Уджуху, Д.Д. Петрунин, А.С. Гавриленко. — Краснодар, 2007. — (www.genferon.ru).
29. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / С. Гланц. — М. : Практика, 1998. — 459 с.
30. Глас Дж. Статистические методы в психологии и педагогике : пер. с англ. / Дж. Глас. — М. : Рогресс, 1976. — 496 с.
31. Голод Е.А. Повышение уровня активных форм кислорода как одна из причин нарушения метаболизма в клетках почечных канальцев у больных острым и хроническим пиелонефритом / Е.А. Голод, В.И. Кирпатовсий // Урология. — 2003. — № 1. – С. 59-61.
32. Горохов А.В. Полипэктомия уретры — эффективный метод лечения рецидивирующего цистита у женщин / А.В. Горохов, А.А. Кутин // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2006. — N 3. — С. 64-65.
33. Григорьева К.М. Особенности пиелонефрита у женщин с хроническими генитальными инфекциями : автореф. дис. … канд. мед. наук / К.М. Григорьева. — М., 2004. – 24 с.
34. Гридина С.А. Лабораторно-клиническое обоснование использования дифференцированной иммунокоррекции в комплексном лечении острого аднексита : автореф. дис. … канд. мед. наук / С.А. Гридина. — Курск, 2005. – 23 с.
35. Деревянко И. И. Применение норфлоксацина в урологической практике / И.И. Деревянко, Е.В. Зайцевская // Справочник поликлинического врача. — М. : Медиа Медика, 2005. – N 2. — С. 74-77.
36. Ермеченко О.А. Способ лечения воспалительных и вирусных заболеваний / О.А. Ермеченко // Озон в биологии и медицине : материалы 1-ой Всерос. науч.-практ. конф. — Н.Новгород, 1992. – С. 60.
37. Ефименко Н.А. Озонотерапия в хирургической клинике / Н.А. Ефименко, Н.Е. Чернеховская. — М. : Полимаг, 2001. – 150 с.
38. Зайцев А.В. Диагностика и лечение интерстициального цистита у женщин : дис. … д-ра мед. наук / А.В. Зайцев. – М., 1999. – 245 с.
39. Зайцев А.В. Диагностика и лечение интерстициального цистита у женщин : автореф. дис. … д-ра мед. наук / А.В. Зайцев. — М., 1999. — 64 с.
40. Земсков А.М. 1000 формул клинической иммунологии / А.М. Земсков, В.М. Земсков, Ю.В. Сергеев. — М. : Медицина для всех, 2003.
41. Земсков А.М. Иммунные расстройства и их коррекция при гнойно-воспалительных процессах / А.М. Земсков, В.М. Земсков, И.Н. Коротких. – М. : Триада-Х, 2007.
42. Земсков А.М. Иммунокоррекция в хирургии / А.М. Земсков, В.М. Земсков, П.И. Кошелев. — Воронеж, 1998.
43. Земсков А.М. Клиническая иммунология / А.М. Земсков, В.М. Земсков, А.В. Караулов. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005.
44. Земсков А.М. Немедикаментозная иммунокоррекция / А.М. Земсков, В.М. Земсков, Ю.В. Сергеев. – М. : Национальная академия микологии, 2002.
45. Земсков А.М. Новые принципы оценки и коррекции иммунологических расстройств / А.М. Земсков, В.М. Земсков, М.А. Земсков. – М. : Триада-Х, 2008. – 1024 с.
46. Земсков А.М. Проблемы клинической иммунологии на современном этапе — тактика и стратегия решений / А.М. Земсков, М.А. Земсков, В.М. Земсков // Особенности течения, диагностики, лечения и профилактики заболеваний на современном этапе. – Воронеж, 2009.
47. Земсков А.М. Фенотипическая модификация иммунологической реактивности / А.М. Земсков, В.М. Земсков, А.В. Караулов. — М., 2010.
48. Земсков М.А. Применение дифференцированной иммунокоррекции в комплексном лечении пиодермий : автореф. дис. … канд. мед. наук / М.А. Земсков. — Курск, 2003.
49. Золотухин О.В. Профилактика и лечение инфекционно-воспалительных и тромбогеморрагических осложнений по поводу доброкачественной гиперплазии простаты : автореф. дис… канд. мед. наук / О.В. Золотухин. — Воронеж, 2002. — 24 с.
50. Зуев Н.Н. Клинико-иммунологические аспекты диагностики и лечения хронического гранулярного цистита у детей / Н.Н. Зуев // Рецепт. — 2005. –N 2. — С. 31-33.
51. Инструкция по медицинскому применению препарата ГЕНФЕРОН® : рег. № 01-11/88-09 от 15.07.2009. – 10 с.
52. Калинина С.Н. Комплексная терапия интерстициального цистита с применением аппарата "АЭЛТИС-СИНХРО-02-"ЯРИЛО" / С.Н. Калинина, А.В. Молчанов, Н.С. Руцкая // Урология. — 2004. – N 2. — С. 20-22.
53. Караулов А.В. Клиническая иммунология и аллергология : учеб.-метод. пособие / А.В. Караулов, А.М. Земсков, В.М. Земсков. — М. : МИА, 2002.
54. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз / Е.Ф. Кира. — СПб., 2001. – 363 с.
55. Кира Е.Ф. Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций / Е.Ф. Кира // Сб. материалов рабочих совещаний дерматовенерологов и акушеров-гинекологов 1999-2000 гг. — М. : Медицина, 2000. — С. 22.
56. Киселева А.В. Клинико-лабораторное обоснование использования суперлимфа, ридостина, их комбинаций в лечении хронического среднего отита : автореф. дис. … канд. мед. наук / А.В. Киселева. – Курск, 2006.
57. Кисина В.И. Заболевания, характеризующиеся вагинальными выделениями / В.И. Кисина // Consilium medicum. – 2002. – Прилож. : урология. — С. 23-26.
58. Клинико-иммунологическая эффективность лечения рецидивирующих форм вульвовагинального кандидоза с системным и местным применением Генферона® / Р.А. Ханферян [и др.]. — Краснодар, 2008.
59. Клиническая и бактериологическая эффективность препарата «Фурамаг» у пациентов с острым циститом / С.В. Яковлев [и др.] // Инфекции и антимикробная терапия. – 2005. – Т. 7б № 4. – С. 120-126.
60. Князькина О.М. Послеоперационный цистит у детей : (Эксперим.-клинич. исслед.) : автореф. дис. … канд. мед. наук / О.М. Князькина. — М., 2001. — 27 с.
61. Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. – 2-е изд. / С.Н. Козлов, Л.С. Страчунский. — М. : МИА, 2009.
62. Комяков Б.К. Диагностика хронического рецидивирующего цистита у женщин / Б.К. Комяков, А.И. Новиков, А.Г. Елисеенко // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2004. — N 3. — С. 51-53.
63. Конев С.В. Озонобиология: молекулярно-мембранные основы / С.В. Конев, В.К. Матус // Озон в биологии и медицине : материалы 2-ой Всерос. науч.-практ. конф. — Н.Новгород, 1995. — С. 3-4.
64. Конторщиков К.Н. К вопросу о биорегуляторном эффекте озона / К.Н. Конторщиков // Озон и методы эфферентной терапии в медицине : материалы 3 Всерос. науч.-практ. конф. — Н.Новгород, 1998. — С. 12-13.
65. Конторщиков К.Н. Механизмы лечебного действия озона / К.Н. Конторщиков // Озон в биологии и медицине : материалы 1-ой Всерос. науч.- практ. конф. — Н.Новгород, 1992. – С. 6.
66. Корсунская И.Л. Эндовезикальный ионофорез лекарственных препаратов в лечении больных, страдающих хроническим рецидивирующим циститом : автореф. дис. … канд. мед. наук / И.Л. Корсунская. — М., 2000. — 25 с.
67. Кочетов С.А. Дифференцированная иммунокоррекции при хирургическом лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы : автореф. дис. … канд. мед. наук / С.А. Кочетов. — Воронеж, 2009.
68. Кузьменко А.В. Озонотерапия при лечении методом дистанционной литотрипсии больных мочекаменной болезнью с сопутствующим пиелонефритом / А.В. Кузьменко. — 1997.
69. Кузьменко В.В. Генферон в комплексном лечении хронического простатита / В.В. Кузьменко, А.В. Кузьменко, О.В. Золотухин // Андрология и генитальная хирургия : тез. науч. тр. Всерос. конгресса по андрологии. — М., 2007. — С. 67.
70. Кузьменко В.В. Использование озонированных растворов при дистанционной литотрипсии для защиты клеточных мембран / В.В. Кузьменко, А.В. Кузьменко // Новые методы диагностики и исследования : сб. науч. работ. Воронеж, 1996. — Вып. 1. — С. 41-43.
71. Кузьменко В.В. Эффективность озонотерапии при остром пиелонефрите в эксперименте / В.В. Кузьменко [и др.] // Острый и хронический панкреатит. Перитонит : сб. науч. тр. — Воронеж,1998. — С. 109-110.
72. Куликов А.Г. Микроциркуляторные аспекты озонотерапии / А.Г. Куликов, В.А. Максимов, А.Л. Чернышова // Озон и методы эфферентной терапии в медицине : материалы 4 Всерос. науч.-практ. конф. — Н.Новгород, 2000. – С. 70.
73. Кульга Л.Г. Пути совершенствования лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями мочевыводящей системы / Л.Г. Кульга, Н.П. Ненашева, Т.А. Носова // Актуальные вопросы урологии : материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию клиники им. А.В. Вишневского, 17 нояб. 2000 г. — Казань, 2000. – С. 138-139.
74. Кульчавеня Е.В. Роль Уро-ваксома в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом и циститом / Е.В. Кульчавеня // Русский медицинский журнал. — 2004. — Т. 12, N 24.
75. Куртов А.И. Применение виброакустического аппарата "Витафон" для лечения больных циститом / А.И. Куртов // Виброакустика в медицине : материалы I Всерос. науч.-практ. конф., 8-9 июня 2000 г., Санкт-Петербург. — СПб., 2000. – С. 81-82.
76. Лазарева А.Л. Применение озонотерапии и гидропрессивных технологий для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у больных, оперированных по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы : дис. … канд. мед. наук / А.Л. Лазарева. – Воронеж, 2000. – 111 с.
77. Лечение стойкой дизурии у женщин / А.И. Неймарк [и др.] // Урология. — 2003. – N 1. — С. 46-49.
78. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии / Н.А. Лопаткин. – М. : Медицина, 1998. – Т. 2. – С. 359.
79. Лоран О.Б. Диагностика и лечение интерстициального цистита у женщин / О.Б. Лоран, А.В. Зайцев, В.С. Липский. — Саратов : Приволж. книжн. изд-во, 2001. — 190 с.
80. Лоран О.Б. Инфекции мочевыводящих путей / О.Б. Лоран, В.В. Рафальский, А.Н. Шевелев // Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – Смоленск : МАКМАХ, 2007. — С. 285–289.
81. Лоран О.Б. Лечение и профилактика хронического рецидивирующего цистита у женщин / О.Б. Лоран, Л.А. Синякова, И.В. Косова // Consilium medicum. — 2004. – Т. 6, N 7. — С. 460-465.
82. Лоран О.Б. Роль урогенитальных инфекций в этиологии цистита и необструктивного пиелонефрита у женщин. Ч. 2 / О.Б. Лоран, Л.А. Синякова, И.В. Косова // Урология. — 2005. — N 3. — С. 63-66.
83. Лоран О.Б. Роль урогенитальных инфекций в этиологии цистита и необструктивного пиелонефрита у женщин. Ч. 1 / О.Б. Лоран, Л.А. Синякова, И.В. Косова // Урология. — 2005. – N 2. — С. 74-79.
84. Лусс Л.В. Вторичные иммунодефицита и принципы назначения иммуномодулирующей терапии / Л.В. Лусс // Медицина. – 2005. — № 4(11). — С. 73-75.
85. Мадыкин Ю.Ю. Озонотерапия в комплексном лечении хронического бактериального простатита : дис. … канд. мед. наук. – Воронеж, 2004.
86. Мандагаева С.Н. Диагностика и лечение гранулярных циститов у детей : дис. … канд. мед. наук / С.Н. Мандагаева. — СПб., 1999. — 115 с.
87. Медицинская микробиология. Вирусология и иммунология / под ред. А.А. Воробьева. — М. : МИА, 2008.
88. Микробиологическая и морфологическая оценка состояния мочевых и половых органов женщин при рецидивирующем цистите / К.И. Забиров [и др.] // Человек и лекарство : тез. докл. VIII Рос. нац. конгресса. — М., 2001. — С. 237.
89. Моисеев С.В. Практические рекомендации по антибактериальной терапии и профилактике инфекций мочевыводящих путей с позиций доказательной медицины / С.В. Моисеев // Инфекции и антимикробная терапия: Рациональная антимикробная терапия для практического врача. — 2003. – Т. 5, N 3. — С. 89-92.
90. Молчанов А.В. Комплексная терапия интерстициального цистита с применением аппарата АЭЛТИС-синхро-02-"ЯРИЛО"/ А.В. Молчанов, Н.С. Руцкая // Акушерство и гинекология. — 2004. – N 3. — С. 49-51.
91. Монурал (фосфомицина трометамол) в профилактике и лечении инфекций мочевыводящих путей / Ю.Г. Аляев [и др.] // Врач. – 2000. — № 8. — С. 38-39.
92. Морфологические предпосылки развития рецидивирующего цистита у детей / Н.А. Лопаткин [и др.] // Урология. – 2000. — N 1. – С. 3-5.
93. Нараева Н.Ю. Клинико-лабораторное применение ридостина и ликопида в комплексном лечении обострения хронического пиелонефрита : автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.Ю. Нараева. – Курск, 2008.
94. Неймарк Б.А. Лечение стойкой дизурии у женщин / Б.А. Неймарк // Урология. — 2003. — № 3. — С. 16-20.
95. Неймарк Б.А. Роль микроциркуляторных и уродинамических нарушений в генезе стойкой дизурии у женщин : автореф. дис. … канд. мед. наук / Б.А. Неймарк. — Новосибирск, 2001. — 24 с.
96. Неосложненная инфекция мочевых путей / Т.С. Перепанова [и др.] // Врачебное сословие. — 2004. — № 1- 2. — С. 48-50.
97. Новый подход к лечению хронического цистита как фактора риска развития недержания мочи у женщин / В.А. Григорян [и др.] // Тез. докл. пленума урологов. – Ярославль, 2001. — С. 95-96.
98. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым циститом : приказ от 11.02.2005 № 125 // Здравоохранение. — 2005. – N 7. — С. 98-100.
99. Озонотерапия в лечении иммунологических и гормональных нарушений при остром деструктивном пиелонефрите / В.В. Кузьменко [и др.] // Влияние урологических заболеваний на функциональное состояние эндокринных органов : материалы межрегион. научн.-практ. конф. – М. ; Воронеж, 2001. — С. 42-57.
100.Озонотерапия в урологии / В.В. Кузьменко [и др.]. — Воронеж, 2009.
101.Озонотерапия в урологической клинике / В.В. Кузьменко [и др.] // Рак предстательной железы : материалы 10-й юбил. науч.-практ. конф. урологов с междунар. и межрегион. участ. — Харьков, 2002. — С. 431-435.
102.Опыт использования фитопрепаратов на основе пищевого растительного сырья для профилактики и коррекции воспалительных патологий мочеполовой системы / В.А. Попков [и др.] // Вестник РАМН. — 2001. — № 2. — С. 11-13.
103.Опыт применения спазмекса в комплексном лечении интерстициального цистита у женщин / О.З. Клочихин [и др.] // Урология. — 2004. – N 2. — . 23-25.
104.Особенности течения, диагностики, лечения и профилактики заболеваний на современном этапе / под ред. И.Э. Есауленко, А.М. Земскова. — Воронеж, 2009.
105.Особенности диагностики и лечения хронического цистита у женщин / О.Б. Лоран [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2000. — N 3. — С. 40-43.
106.Особенности иммунного статуса у больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями в урологической практике / Е.Г. Левина [и др.] // Здравоохранение Башкортостана. – 2001. — № 5, Спец. вып. – С. 102-104.
107.Острый восходящий пиелонефрит / В.Е. Родоман [и др.] // Вестник РУДН. Серия : Медицина. — 2002. — № 3. — С. 98-99.
108.Перепанова Т.С. Инфекции почек и мочевыводящих путей: современные подходы к терапии / Т.С. Перепанова // Урология. — 2004. — № 3\4 (82). — С. 16-21.
109.Пивоварова Ю.Ю. Сравнительная клинико-лабораторная эффективность применения иммуномодулирующих препаратов в комплексном лечении хронического бактериального простатита : автореф. дис. … канд. мед. наук / Ю.Ю. Пивоварова. — Саратов, 2010. – 20 с.
110.Практические подходы к выбору антибиотиков при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей / Л.С. Страчунский [и др.] // Урология. — 2000. — № 2. — С. 8-15.
111.Применение проточной цитометрии для оценки функциональной активности иммунной системы человека: пособие для врачей-лаборантов / Б.В. Пинегин. — М., 2001.
112.Применение растительного препарата канефрона Н у больных с хроническим циститом и мочекаменной болезнью / Ю.Г. Аляев [и др.] // Урология. — 2005. — N 4. — С. 29-33.
113.Применение фитопрепарата "Кызал май" для лечения больных послеоперационным циститом / М.Б. Джанузаков [и др.] // Астана медициналык журналы. – 2000. — N 4. – С. 139-140.
114.Псевдополипоз шейки мочевого пузыря у женщин, страдающих хроническим циститом: диагностика, лечение / О.Б. Лоран [и др.] // Урология. — 2006. — N 1. — С. 56-61.
115.Пушкарь Д.Ю. Внутрипузырный ионофорез лекарственных препаратов (экспериментальное исследование) / Д.Ю. Пушкарь, И.Л. Корсунская, К.П. Тевлин // Урология. — 2004. – N 6. — С. 26-30.
116.Растворимость озона в физиологическом растворе / Г.А. Бояринов [и др.] // Озон и методы эфферентной терапии в медицине : материалы 3 Всерос. науч.-практ. конф. — Н.Новгород, 1998. – С. 6-9.
117.Рафальский В.В. Выбор антимикробных препаратов для лечения острого неосложненного цистита / В.В. Рафальский, И.М. Рохликов, И.В. Малев // Справочник поликлинического врача. — 2005. – N 1. – С. 53-56.
118.Рафальский В.В. Фторхинолоны в лечении острого неосложненного цистита / В.В. Рафальский, И.М. Рохликов, И.В. Малев // Consilium medicum. — 2004. – Т. 6, N 7. — С. 456-460.
119.Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-II / В.В. Рафальский [и др.] // Урология. – 2004. — № 2. – С. 13-17.
120.Результаты внутрипузырной нейротропной терапии при хроническом цистите у женщин / Б.К. Комяков [и др.] // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2005. — N 2. — С. 69-71.
121.Рекомендации по противомикробной терапии неосложненного бактериального цистита и острого пиелонефрита у женщин // Клиническая фармакология и терапия. – 2000. — N 2. – С. 10-13.
122.Ретроспективный анализ морфологических исследований у больных интерстициальным циститом / Д.Ю. Пушкарь [и др.] // Урология. — 2005. — N 4. — С. 53-56.
123.Рефлюксная нефропатия на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и хронического буллезного цистита / С.А. Гордиенко [и др.] // Актуальные проблемы детской нефрологии : материалы междунар. школы по детской нефрологии. — Воронеж,1998. — С.17-19.
124.Решедько Г.К. Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России / Г.К. Решедько, Р.С. Козлов // Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – Смоленск : МАКМАХ, 2007. — С. 32-46.
125.Родоман В. Е. Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении хронического рецидивирующего цистита у женщин / В.Е. Родоман, Е.В. Виноградова // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия : Медицина. — 2006. — N 1. — С. 95-99.
126.Рябов С.В. Исторические аспекты развития озонотерапии / С.В. Рябов // Озон и методы эфферентной терапии в медицине : материалы 4 Всерос. науч.-практ. конф. — Н.Новгород, 2000. – С. 1-2.
127.Савицкая К.И. Нормальная микрофлора генитального тракта здоровых женщин репродуктивного возраста / К.И. Савицкая, А.А. Воробьев, В.А. Молочков // Вестник РАМН. — 2003. — № 9. — С. 48-52.
128.Селимян Н.К. Клинико-микробиологические параллели при уретритах у беременных и небеременных женщин : автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.К. Селимян. — СПб., 2000. — 21 с.
129.Сидоренко С.В. Результаты изучения распространения антибиотикорезистентности среди возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей в Москве. Фаза I / C.В. Сидоренко, Д.В. Иванов // Антибиотики и химиотерапия. – 2005. – Т. 50, № 1. – С. 3-10.
130.Синякова Л.А. Антибактериальная терапия острых циститов / Л.А. Синякова, И.В. Косова // Русский медицинский журнал. — 2005. — Т. 13, N 7. — С. 478-481.
131.Синякова Л.А. Современные взгляды на антибактериальную терапию мочевых путей. Тактика ведения больных с рецидивирующим циститом / Л.А. Синякова // Урология. – 2010. — № 3.
132.Современные подходы к лечению цистита у беременных и родильниц / А.И. Емельянова [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2003. – N 4. – С. 56-57.
133.Современный подход к лечению хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы / Е.А. Султанова [и др.] // Актуальные вопросы урологии : материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию клиники им. А.В. Вишневского, 17 нояб. 2000 г. — Казань, 2000. – С. 223-224.
134.Старцева С.В. Оптимизация лечения глубокой пиодермии за счет комбинированной иммуно-метаболической терапии : автореф. дис. … канд. мед. наук / С.В. Старцева. — Воронеж, 2009.
135.Султанова Е.А. Современный подход к лечению хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы: Сб. тр. / Е.А. Султанова, В.А. Григорян, Р.И. Атуллаханов // Актуальные вопросы урологии : материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию клиники им. А.В. Вишневского. – Казань, 2000. — С. 223-224.
136.Теплов С.А. Уретриты, циститы, кольпиты, вульвовагиниты / С.А. Теплов, Л.С. Назарова, И.П. Елисеева. — М. : КРОН-Пресс, 2000. – 254 с.
137.Тонких Р.В. Лечение больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей с применением иммуномодуляторов в условиях хирургического стационара : автореф. дис. … канд. мед. наук / Р.В. Тонких. — Воронеж, 2003.
138.Транспозиция дистального одела уретры в оперативном лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин / М.Ю. Гвоздев [и др.] // Урология. — 2000. — № 3. — С. 24.
139.Ушкалова Е.А. Фармакотерапия инфекций нижних отделов мочевыводящих путей у амбулаторных больных / Е.А. Ушкалова // Международный журнал медицинской практики. – 2000. — N 9. – С. 71-74.
140.Фармакотерапия хронических циститов у детей / Е.В. Мелехина [и др.] // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. — 2006. — Т. 3, N 1. — С. 49-52.
141.Хаитов P.M. Современные иммуномодуляторы: основные принципы их применения / Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. — 2000. — № 5. — С. 4.
142.Хаитов P.M. Современные представления о защите организма от инфекции / Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. — 2001. — № 1. — С. 62.
143.Хаитов Р.М. Иммунология : учебник / Р.М. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович. — М. : Медицина, 2000. – 432 с.
144.Хаитов Р.М. Иммунология. Норма и патология / Р.М.Хаитов, Г.А.Игнатьева, И.Г.Сидорович. — М. : Медицина, 2010. – 367 с.
145.Халикова Н.Х. Лечение больных хроническими циститами / Н.Х. Халикова, А.М. Месропян // Объединенный медицинский журнал. — 2004. — N 2. — С. 57-58.
146.Характеристика микрофлоры гнойных ран после обработки озоном и повиарголом / И.И. Жаденок [и др.] // Озон и методы эфферентной терапии в медицине : материалы 4 Всерос. науч.-практ. конф. — Н.Новгород, 2000. – С. 15-16.
147.Хромов Д.В. Хирургическое лечение больных мочекаменной болезнью с применением дифференцированной фармакологической иммунокоррекции : автореф. дис. … канд. мед. наук / Д.В. Хромов. — Воронеж, 2009. – 24 с.
148.Циститы : учеб. пособие / Г.Н. Скрябин [и др.]. – СПб., 2006. – 127 с.
149.Цыбжитов Б.В. Внутриполостная гелий-неоновая лазеротерапия хронического цистита : (Эксперим.-клинич. исслед.) : автореф. дис. … канд. мед. наук / Б.В. Цыбжитов. — М., 2002. — 20 с.
150.Чулюкова Е.И. Морфологические изменения мочевого пузыря у женщин со стойкой дизурией : дис. … канд. мед. наук / Е.И. Чулюкова. – Барнаул, 2000. – 130 с.
151.Чулюкова Е.И. Морфологические изменения мочевого пузыря у женщин со стойкой дизурией : автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.И. Чулюкова. — Новосибирск, 2000. — 25 с.
152.Шах Д. Цистит: Лечение и профилактические гигиенические мероприятия / Д. Шах // Лечащий врач. – 2000. — N 2. – С. 30-33.
153.Шевелев А.Н. Современные принципы ведения пациентов с неосложненными инфекциями мочевых путей / А.Н. Шевелев, Л.С. Страчунский // Качество жизни. — 2005. – N 2. — С. 11-17.
154.Ющенко Г.Г. Показания к синдромной терапии и ее эффективность в лечении женщин с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов : автореф. дис. … канд. мед. наук Г.Г. Ющенко. — М., 2002. — 24 с.
155.A long-term, multicenter, double-blind study of and Escherichia Coli Extract(OM-89) in female patients with recurrent urinary tract infections W.B. Hartwig [et al.] // J. European Urology. — 2005. — Vol. 47, pt. l. — P. 542-548.
156.A populationbased case-control teratologic study of furazidine, a nitrofuran-derivative treatment during pregnancy / A.E. Czeizel [et al.] // J. Clin. Nephrol. – 2000. – Vol. 53, N 4. – P. 257–263.
157.Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapy / T.M. Hooton [et al.] // Clin. Infect. Dis. – 2004. – Vol. 39. – P. 75-80.
158.Anatomic and functional studies of the male and female urethral sphincter / H. Stasser [et al.] // World J. of Urology. — 2000. — Vol. 18, N l, pt. l. — P. 326.
159.Blondeau J.M. Current issues in the management of urinary tract infections / J.M. Blondeau // Drugs. – 2004. – Vol. 64, N 6. – P. 611–628.
160.Boisivon A. Antibody coated bacteria in urinary sediment (author’s transl) / A. Boisivon, J. Guibert, J.F. Acar // Pathol. Biol. (Paris). – 1976. – Vol. 24, N 10. – P. 695-698.
161.Christensen B. Use of antibiotics to treat bacteriuria of pregnancy in the Nordic countries. Which antibiotics are appropriate to treat bacteriuria of pregnancy? / B. Christensen // Intern. J. Antimicrob. Agents. – 2001. – Vol. 17. – P. 283–285.
162.Christensen B. Which antibiotics are appropriate for treating bacteriuria in pregnancy? / B. Christensen // J. Antimicrob. Chemother. – 2000. – Vol. 46, suppl. S1. – P. 29–34.
165.Cimino J.E. Common bacterial urinary tract infections in women / J.E. Cimino // Compr. Ther. – 1976. – Vol. 2, N 9. – P. 23-28.
167.Davenport R.J. Immunity challenge / R.J. Davenport // Sci. Aging Knowl. Environ. — 2003. — Vol. 11, N 23, pt. l. — P. 10-14.
168.Diseases of the Kidney and Urinary Tract. – 8-th ed. / ed. R.W. Schrier. – LWW, 2007. — 150 p.
170.EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections / K.G. Naber [et al.] // Eur. Urol. – 2001. – Vol. 40, N 5. – P. 576–588.
171.Ellison M.J. Antibiotic therapy for common infections / M.J. Ellison, D.W. Crabtree // Prim. Care. – 1990. – Vol. 17, N 3. – P. 521-541.
172.Evaluation of the immunomodulatory effects of the macrolide antibiotic, clarithromycin, in female B6C3F1 mice: a 28-day oral gavage study / N.A. Karrow [et al.] // Drug Chem. Toxicol. — 2001. — Vol. 24, N 1, pt. l. — P. 19-37.
173.Female Urology / ed. S. Raz, L. Rodriguez. – 3-rd ed. – S., 2008.
174.Foxman B. Epidemilogy of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs / B. Foxman // Dis. Mon. — 2003. — Vol. 9, pt. l. — P. 53-70.
176.Gillenwater J.Y. Recurrent urinary infection / J.Y. Gillenwater // Postgrad. Med. – 1973. – Vol. 53, N 2. – P. 124-128.
177.Guay D.R. Cranberry and urinary tract infections / D.R. Guay // Drugs. – 2009. – Vol. 69, N 7. – P. 775-807.
178.Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections / K.G. Naber [et al.] // European Association of Urology. — 2006. — P. 1-125.
179.Gupta K. Increasing antimicrobial resistance and the management of uncomplicated community-acquired urinary tract infections / K. Gupta, T.M. Hooton, W.E. Stamm // Ann. Intern. Med. – 2001. – Vol. 135. – P. 41-50.
180.Hamilton-Miller J.M. Immunopharmacology of antibiotics: direct and indirect immunomodulation of defence mechanisms / J.M. Hamilton-Miller // J. Chemother. — 2001. — Vol. 13, N 2, pt. l. — P. 107-111.
182.Immune dysfunction in the elderly and its reversal by antihistamines / A. Rafi [et al.] // Biomed. Pharmacofher. — 2003. — Vol. 57, N 5-6, pt. l. — P. 246-250.
184.Interstitial cystitis / ed. G.R. Sant. — Philadelphia ; New York : Lippincott-Raven publ., 1997. – Vol. XX. — 284 p.
185.Kahlmeter G. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO-SENS. Progect / G. Kahlmeter // J. Antimicrob. Chemother. – 2003. – Vol. 51. – P. 69-76.
186.Kahlmeter G.J. Project / G.J. Kahlmeter // Antimicrob. Chemother. — 2003. — Vol. 51. — P. 69-76.
187.Karpman E. Adverse reactions of nitrofurantoin, trimethoprim and sulfamethoxazole in children / E. Karpman, E.A. Kurzrock // J. Urol. – 2004. – Vol. 172. – P. 448-453.
188.Labro M.T. Immunomodulation by macrolide antibiotics / M.T. Labro, H. Abdelghaffar // Chemother. — 2001. — Vol. 13, N 1, pt. l. — P. 3-8.
191.MacLennan G.T. Atlas of Genitourinary Pathology / G.T. MacLennan, L. Cheng. – SV, 2011.
193.Maskell R.M. The natural history of urinary tract infection in women / R.M. Maskell // Med. Hypotheses. – 2010. – Vol. 74, N 5. – P. 802-806.
194.Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management / T. Mazzulli // J. Urology. – 2002. – Vol. 168. – P. 1720–1722.
195.Medical Therapy in Urology / ed. I.S. Shergill [et al.]. – SV, 2010.
197.Naber K. EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections / K. Naber, T. Bjerklund-Johansen, M. Bishop // European Association of Urology, 2006.
198.Naber K.G. Treatment options for acute uncomplicated cystitis in adults / K.G. Naber // J. Antimicrob. Chemother. – 2000. – Vol. 46, suppl. S1. – P. 23–27.
199.Neuroendocrine immune interactions in health and disease / K. Masek [et al.] // Int. Immunopharmacol. — 2003. — Vol. 3, N 8, pt. l. — P. 1235-1246.
200.Nicolle L. Empirical treatment of acute cystitis in women / L. Nicolle // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2003. — Vol. 22, N 11, pt. l. — P. 64-71.
201.Optimal duration of antibiotic therapy for uncomplicated urinary tract infection in older women: a doubleblind randomized controlled trial / T. Vogel [et al.] // Canad. Med. Ass. J. – 2004. – Vol. 170, N 4. – P. 469–473.
202.Oxford Handbook of Urology / ed. J.Reynard [et al.]. – Oxford, 2006.
205.Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens / A. Ronald // Dis. Mon. — 2003. — Vol. 49, N 2, pt. l. — P. 71-82.
207.Tena D. Urinary tract infection due to non-typhoidal Salmonella: report of 19 cases / D. Tena, A. González-Praetorius, J.J. Bisquert // Infect. – 2007. – Vol. 54, N 3. – P. 245-249.
210.Trends in antimicrobial susceptibilities among enterobacteriaceae isolated from hospitalized patents in the United States from 1998 to 2001 / J.A. Karlowsky [et al.] // Antimicrob. Agents Chemother. — 2003. — Vol. 47, pt. l. — P. 1672-1680.
211.Ubbink D.T. Can the green laser Doppler measure scin-nutritive perfusion in patients with peripheral vascular disease? / D.T. Ubbink, H. Tulevski, M.J. Jacobs // J. Vase Res. – 2000. – Vol. 37, N 3. – P. 195-201.
212.Uncomplicated urinary tract infections, what about fosfomycin and nitrofurantoin in 2006 / P. Honderlick [et al.] // Pathol. Biol. (Paris). – 2006. – N 4.
213.Urinary tract infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU). EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections / K.G. Naber [et al.] // Eur. Urol. – 2001. – Vol. 40. – P. 576-588.
216.Wagenlehner F.M. How should chronic recurrent cystitis be treated? / F.M. Wagenlehner // Dtsch. Med. Wochenschr. – 2003. – Vol. 128, N 4. – P. 158.
218.Wiedermann B. Changing resistance patterns in urinary tract infections: global perspectives ant treatment consequences / B. Wiedermann // Clin. Drug Invest. – 2001. – Vol. 21, suppl. 1. – P. 1-24.