Частота, структура и особенности предоперационной подготовки пациентов с хронической сердечной недостаточностью при проведении офтальмохирургических операций
ХСН является одной из важнейших клинических проблем современной медицины. Это связано, в первую очередь, с ее широкой распространенностью во всем мире. В Российской Федерации на составляет 7% (7,9 млн человек) [8]. Проблема ХСН актуальна также и в связи с низким качеством жизни больных, плохим прогнозом и высокой смертностью [8].
Каждый из пациентов с ХСН в зависимости от ее функционального класса (ФК) имеет различную степень соматического отягощения (сосудистого), что способно повлиять на исходы, как хирургии глазной патологии, так и всего организма.
В нашей клинике придается большое значение предоперационной оценке соматического состояния пациентов, идущих на офтальмологические операции, наработан большой опыт минимизации интра- и постоперационных осложнений соматического состояния [1-7, 9-11].
Анализ частоты ХСН в совокупности пациентов, поступающих на офтальмохирургическое лечение с учетом ее ФК, создаваемых ее наличием операционных и постоперационных рисков, особенностей их пред-, интра- и послеоперационного ведения.
Материал и методы
Проведен отбор всех пациентов с наличием ХСН, поступивших в нашу клинику для хирургического лечения глазной патологии в ноябре 2016 года (метод сплошной выборки). Их число составило 300 чел., т.е 17,8% от всей совокупности больных (1684 человек), поступивших за данный период времени в стационар. Возраст данных пациентов варьировал от 45 до 85 лет, подавляющую часть составили пациенты свыше 50 лет – 210 чел. (70,2%), женщин было 204, мужчин – 96.
Структура планируемых офтальмохирургических вмешательств была представлена: ультразвуковой факоэмульсификацией возрастной и осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ – 214 пациентов (71,3%), витреоретинальной хирургией – 32 чел. (10,6%), антиглаукоматозными операциями – 35 пациентов (11,6%), прочие – 19 чел. (6,3%).
Нами проанализированы ФК ХСН, поскольку они определяют особенности предоперационной подготовки и влияют на исход операции, на течение послеоперационного периода.
Согласно классификации ХСН выделяют 4 степени ФК ХСН («Общество специалистов по сердечной недостаточности», 2002 г.) [8].
Их распределение по степеням ФК выглядело следующим образом:
1 степень ФК – 30 пациентов (10%, отсутствие ограничения физической активности, одышка при повышенной нагрузке);
2 степень ФК – 184 пациента (61,3%, в покое симптомы отсутствуют, физическая активность сопровождается одышкой, сердцебиением);
3 ФК степень – 74 пациента (24,7%, в покое симптомы отсутствуют, заметное ограничение физической активности);
4 степень ФК – 12 пациентов (4,0%, симптомы ХСН присутствуют в покое и усиливаются при малейшей физической нагрузке).
С учетом соматического статуса у данной совокупности пациентов исследована структура степеней операционного риска (ОР). Для этого использовалась Международная классификация оценки предоперационного статуса пациентов, предложенная Американской Ассоциацией Анестезиологов [9, 10].
По нашим многолетним наблюдениям, примерно у 3% пациентов с ХСН офтальмохирургические вмешательства сопровождаются острыми сердечно-сосудистыми осложнениями в интра- и послеоперационном периодах [4-6]. Поэтому, предоперационная подготовка была направлена на профилактику развития данных осложнений.
Результаты и обсуждение
В исследуемой совокупности не оказалось пациентов с 1-й степенью ОР (т.е. практически здоровые люди). 2-я степень ОР имела место у 164 пациентов (54,6%). Это пациенты с 1-2 степенями ФК ХСН. 3-я степень ОР наблюдалась у 104 пациентов (34,7%). Это пациенты с 2-й степенью ФК, в сочетании с сопутствующей патологией (СД, ХПН) и пациенты с 3-й степенью ФК ХСН. 4-я степень ОР была выявлена у 32 пациентов (10,7%): пациенты с 3-й степенью ФК с сопутствующими заболеваниями, а также все пациенты с ФК – 4 степени.
При наличии 4-й степени мы допустили на офтальмохирургические вмешательства лишь 21 пациента. Всем им необходимо было экстренно выполнить операции для предотвращения развития неустранимой слепоты (острый приступ глаукомы, факоморфическая глаукома).
Следует отметить, что среди исследуемой совокупности больных, доля пациентов с компенсированным соматическим статусом составила 238 чел. (79,3%). В предоперационной подготовке нуждался 51 пациент с 3 и 4-й степенями риска (17%). Было отказано в оперативном лечении 11 пациентам с 4 степенью риска (3,6%).
На основании собственного опыта у нас сформировались определенные алгоритмы предоперационной подготовки таких пациентов к офтальмохирургической операции [2, 6].
Среди 51 пациентов с ХСН, нуждающихся в предоперационной подготовке, было 29 чел. с 3-4 степенями ФК ХСН (тахисистолическая форма фибрилляции и трепетании предсердий, одышка при незначительной физической нагрузке, массивные отеки на нижних конечностях). Этим пациентам мы назначали петлевой диуретик (фуросемид) по 40-80 мг внутривенно. Одновременно назначали или корректировали дозы ингибиторов АПФ, бета-блокаторов, антагонистов альдостерона. 8 пациентам с выраженной левожелудочковой недостаточностью проводили инфузию перлингпанита (5 мг. на 200 мл. 0,9% NaCl) в течение 2 -3 дней.
У 11 пациентов в предоперационном периоде наблюдалась декомпенсация ХСН в сочетании с декомпенсацией артериальной гипертонии (21,5%). Для достижения целевого уровня АД мы назначали комбинацию из нескольких гипотензивных препаратов различных фармакологических групп. Безусловно, приоритетными препаратами при ХСН являются ингибиторы АПФ, учитывая их органопротективное действие. Всем данным пациентам мы добавляли b–блокаторы селективного действия (конкор 5-10 мг), либо его аналоги. При недостаточном их эффекте, дополнительно назначали препараты из группы стимуляторов имидазолиновых рецепторов. Поскольку у всех 11 пациентов наблюдалась тахикардия, группу препаратов антагонистов кальция мы им не назначали.
У 3 пациентов наличие ХСН и артериальной гипертонии сочеталось с ХПН. Суточная клубочковая фильтрация (СКФ) у них была снижена до 25-30 мл/мин. Дополнительно для коррекции АД данной группе пациентов мы назначали фуросемид в дозе 100-120 мг в сутки с целью повышения СКФ и увеличения экскреции калия. Доза ИАПФ была уменьшена с учетом их побочных действий при ХПН. Всем им проводился мониторинг СКФ, уровня азотемии и содержания калия в сыворотке крови.
У 8 пациентов наблюдалась декомпенсация клинического течения сахарного диабета в сочетании с ХСН 3 ФК (15,7%). Им, наряду с лечением ХСН, проводили также коррекцию сахароснижающей терапии [4, 6].
Было отказано в проведении операции лишь 11 пациентам с 4-й степенью ОР (3,6%). Из их числа у 4 пациентов – частые, рецидивирующие приступы сердечной астмы, у 5 пациентов – дилатационная кардиопатия, рефрактерная к терапии, у 2 пациентов – рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.
Применяя подобные подходы к предоперационной подготовке пациентов с ХСН, нам удалось успешно провести хирургические вмешательства у всех 292 пациентов, допущенных к операции. Интраоперационно у 3 чел. наблюдалась нестабильность гемодинамики, купируемая медикаментозно; у одного пациента развилась кратковременная интраоперационная гипергликемия на фоне тяжелого клинического течения СД 2 типа, но ее удалось быстро купировать. В постоперационном периоде лишь у одного пациента развилось клиника острого нарушения мозгового кровообращения.
1. В структуре пациентов, оперируемых в глазной клинике, доля пациентов с ХСН составила 17,8%. Среди них преобладали пациенты старше 52 лет – 70,2%. В их структуре превалировали 2-я и 3-я степени ФК ХСН (61,3% и 24,7% соответственно).
2. Среди исследуемых пациентов с ХСН, планирующихся на офтальмохирургические операции, преобладала 2-я степень ОР 54,6%; значительную часть составила 3 степень – 34,7%; 4-я степень отмечена у 10,7% пациентов.
3. Благодаря адекватной предоперационной коррекции исходного соматического статуса, выбору оптимального метода анестезиологического пособия у 98,6% пациентов с ХСН удалось выполнить запланировано оперативные вмешательства без соматических осложнений.