Геморрагические заболевания у детей
ПАТОГЕНЕЗ В основе патогенеза болезни Шенлейн-Геноха лежит иммунопатологический про-цесс. По сути дела при данной патологии речь идет о 3-м типе аллергических реакций - феномене Артюса. Идет поступление некого антигена в организм. В случае избытка поступления антигена с одной стороны и какой-то незрелости иммунных систем с другой, ко-торая неспособна активно связать антиген и вывести его, часть антигена поче-му-то прицельно оседает на эндотелии сосуда (микрокапилляра). К антигену при-соединяются антитела и идет реакция антиген-антитело с присоединением ком-племента. При этом образуются микропреципитаты, что ведет к нарушению гемоди-намики в микроциркуляторном русле, нарушается проходимость русла. Под влияни-ем факторов комплемента повреждается русло, повышается проницаемость (отсюда пропотевание содержимого сосуда во внешнюю среду). Поскольку наблюдается мик-ротромбоз повреждаются форменные элементы крови в частности нейтрофилы с вы-делением повреждающих факторов (лизосомальных ферментов), что вторично нару-шает целостность стенки капилляра. Все это ведет к ишемизации, нарушению пи-тания органа. Доказано что важнейшим звеном патогенеза этого заболевания является также нарушение факторов свертываемости крови с гиперкоагуляцией с одной стороны и с недостаточностью фибринолитической функции с другой стороны, что в свою очередь усиливает кровотечение. Аллергическую реакцию провоцируют аллергены, которые попадают в организм. В структуре аллергенов на первом месте стоят инфекционные аллергены: стрепто-кокк, стафилококк. В качестве аллергенов также могут выступать пищевые факто-ры, химические факторы, лекарства. Это доказывается фактами из анамнеза: где-то за 2-3 недели до появления симптомов повышенной кровоточивости ребенок ли-бо перенес инфекцию, либо принимал какие-либо лекарства, либо употреблял ка-кие-либо продукты. При изучении анамнеза жизни и болезни у детей с этой пато-логией удается отметить следующее: у кого-то симптомы повышенной кровоточиво-сти возникли после переохлаждения, после физической или психической травм. Поэтому существует мнение что эти факторы снижают общую резистентность, в том числе иммунологическую и запускают болезнь либо в роли параллергии (т.е. ко-гда болезнь развивается минуя фазу сенсибилизации). Это заболевание считается наследственно-обусловленным, оно наследуется по аутосомно-рецесивному типу. Встречается с равной частотой у мальчиков и дево-чек. Чаще эпизоды этого заболевания наблюдают весной и осенью Чаще у детей дошкольного и школьного возраста. Процесс поражения сосудов может носить системный характер, но чаще всего (в подавляющем числе случаев) он локализован в рамках одной какой-либо системы. Именно это обстоятельство дает основание выделить несколько клинических форм этого заболевания. КЛАССИФИКАЦИЯ 1. по клинической форме · кожная · суставная · абдоминальная · почечная · сердечная · смешанная 2. По степени тяжести · легкая · средней тяжести · тяжелая 3. По периоду (или фазе) · активная фаза · фаза стихания · фаза ремиссии 4. По течению · острое (симптомы болезни наблюдаются в течение 1.5 - 2 месяцев) · подострое (симптомы болезни наблюдаются от 2 до 6 мес.) · хроническое (от 6 и более) Важно научиться оценивать тяжесть и течение, отчего зависит лечение.
КЛИНИКА · кожная форма характеризуется появлением преимущественно на разгибательных и боковых поверхностях нижних конечностей, ягодицах и редко на туловище ге-моррагической сыпи, размеры которой от просяного зерна до 5 копеечной моне-ты. Сыпь макулезно-папулезная. Иногда сыпь беспокоит зудом. Элементы соче-таются с отеком голени, стоп, наружных половых органов, век, по типу отека Квинке. Геморрагические элементы в тяжелых случаях некротизируются, что яв-ляется одним из критериев тяжести течения заболевания. Через некоторое вре-мя элементы исчезают, а затем наступает рецидив. Эта рецидивируемость может быть спровоцирована нарушением двигательного режима, диета и др. · суставная форма. В патологический процесс чаще всего вовлекаются крупные суставы. В основе суставного синдрома лежит пропотевание серозно-геморрагической жидкости в полость и синовиальной оболочки, периартикуляр-ные ткани. Запомнить клинику суставного синдрома очень легко - симптомы та-кие же, как при ревматизме: чаще поражаются крупные суставы, внешне суставы увеличены, болевой синдром и все это проходит без каких - либо последствий. На высоте процесса очень сильно беспокоят боли, ребенок занимает вынужден-ное положение. Суставы отечны, при пальпации болезненны. · Абдоминальная форма. В основе лежит пропотевание серозно - геморрагической жидкости в слизистые пищеварительного тракта. Клиника: боли в животе, раз-витие защитного напряжения передней брюшной стенки. Диспептические явления: рвота, иногда с кровью, жидкий стул с кровью. Такие дети чаще всего попа-дают к хирургам, либо в инфекционный стационар с клиникой какого-либо гаст-роэнтерита. Если ребенок попадает в хирургическое отделение, то диагноз ставится во время лапаротомии. · по данным литературы в 30-40% случаев входе развития криза появляется почечная симптоматика в виде почечного кровотечения с последующим появлени-ем симптомов геморрагического нефрита · к сожалению, возможны и неврогенные симптомы при данном заболевании, когда имеет место кровоизлияние в структуры головного мозга или спинного. В этом случае возможно появление периферических параличей, афазии, эпилептиформных судорог. · Описывают также кардиальную форму, когда патогенетические и гистологические те же изменения оболочек сердца. Наблюдается при этом расширение всех гра-ниц сердца, снижение АД.
Степени тяжести 1. Легкая степень: как правило, это кожная необильная форма, может сочетаться с болями в животе. 2. Средней тяжести: как правило, суставная форма, или изолированная абдоми-нальная форма. 3. Тяжелая: как правило, это сочетанные по локализации формы: тяжелые кожные поражения+ поражения почек, ЦНС, сердца, и т.д.
ДИАГНОСТИКА В основе диагностики болезни Шенлейн-Геноха лежит выявление клинических симптомов и лабораторные методы.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Клинический анализ крови: снижение количества, эритроцитов, гемоглобина, цветного показателя, анизоцитоз, пойкилоцитоз, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ Протеинограмма: снижение альфа-глобулинов, увеличение некоторых фракций гамма-глобулинов
Характеризуя патогенез мы говорили, что одним из элементов патогенеза являет-ся развитие гиперкоагуляции, поэтому существует еще один критерий лаборатор-ной диагностики: исследование времени свертывания крови (при болезни Шенлейн-Геноха оно сокращается). В норме свертывание начинается на 8-й и заканчивает-ся на 10 минуте. Используют методы определения свертываемости на стекле, и по Ли-Уайту (кровь берут из вены).
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ШЕНЛЕЙН-ГЕНОХА. РЕЖИМ: на пике заболевания режим строго постельный. Расширяют режим, когда уменьшаются симптомы повышенной кровоточивости. ДИЕТА: так как пищевые факторы могут выступать в качестве запускающих, даже если в анамнезе нету непереносимости некоторых пищевых продуктов рекомендует-ся исключение из питания облигатных аллергенов (молоко, яйца и т.д.) ТЕРАПИЯ: · проблема с противоинфекционной терапией решается по обстоятельствам. Но не надо забывать что антибиотики также являются провоцирующими факторами. · Витаминные препараты: витамин С, рутин, кальций · антигистаминные препараты · во всех случаях независимо от степени тяжести болезни назначается гепарин в дозе 150-500 ЕД./кг/сут в четыре введения. Гепарин вводят подкожно в облас-ти живота. При легкой форме гепарин вводят в течение 10-14 дней. При сред-ней степени тяжести и при тяжелой форме гепарин вводят внутривенно в тече-ние первых 2-3 дней, а затем подкожно на протяжении 1 -1.5 месяцев. Доза подбирается индивидуально, критерием эффективности при этом является вре-мя свертывания, которое должно уменьшаться. · При средней и тяжелой формах также применяют преднизолон по 0.5 - 0.7 мг на кг в сутки в течение 5 дней, затем делаются 5-ти дневный перерыв, затем проводят еще курс 5 дней и так далее до достижения эффекта. · В ряде случаев, особенно при хронических рецидивирующих формах можно ис-пользовать препараты аминохинолинового ряда: резохин, плаквинил и др. они обладают иммунносупрессивным, противовоспалительным, обезболивающим эффек-том. · Также при средней тяжести и тяжелой формах можно подключить антиаггреганты (трентал). · Можно также использовать плазмаферез, гемосорбцию, энтеросорбцию. В подавляющем числе случаев удается купировать первый в жизни ребенка криз и на этом все может остановиться, но при условии что вы добились ремиссии, про-водилась общеукрепляющая терапия, осуществлялась санация хронических очагов инфекции. Необходимо избегать введения сывороток.
ТРОМБОЦИТОПАТИИ В рамках понятия тромбоцитопатии выделяют: 1. тромбоцитопенические формы 2. варианты, когда тромбоцитов в норме, а симптомы кровоточивости есть (тромбастения, болезнь Виллебранда и т.д.) Главная форма патологии среди тромбоцитопении - болезнь Верльгофа (тромбо-цитопеническая пурпура). КЛАССИФИКАЦИЯ По происхождению выделяют врожденные и приобретенные формы. В основе врожденных вариантов болезни Верльгофа лежит какой-то дефект тром-боцитов. Этот дефект может касаться мембраны, ферментных систем обеспечиваю-щих жизнедеятельность тромбоцитов. Этот дефект приводит к сокращению дли-тельности жизни тромбоцита. Под влиянием каких-либо внешних факторов разви-вается криз. Чаще всего встречаются приобретенные формы, которые с точки зрения патоге-неза делят на 2 подгруппы: а. Неиммунные формы б. Иммунные формы Неиммунные формы - это та ситуация, когда болезнь Верльгофа развивается вто-рично на фоне какой-либо болезни, например, на фоне лейкоза, мегалобластиче-ской анемии. Иммунные формы: в патогенезе таких форм имеют значение иммунопатогенетические механизмы. Эти формы в зависимости от природы антител, ориентированных про-тив пластинок делятся на 3 подгруппы: 1. изоиммунные формы 2. гетероиммунные формы 3. аутоиммунные формы Вариант изоиммунной формы болезни Верльгофа - это где-то патогенетически ана-лог гемолитической болезни новорожденных, когда через плаценту из организма матери к плоду поступают антитела к тромбоцитам плода. Антитела попадают в русло, происходит реакция антиген-антитело с антигеном (тромбоцитом). Гетероиммунная форма: это тот вариант, когда на мембране тромбоцита оседает вирус, лекарственное вещества и формируется гаптен на который в организме ре-бенка начинают вырабатываться антитела на эти гаптены. Аутоиммунные формы: антитела в организме синтезируются на неизменный тромбо-цит (при СКВ, хроническом гепатите). Из этих трех форм чаще всего встречается гетероиммунная форма. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Симптомы повышенной кровоточивости (делятся на 2 группы): 1. кровоизлияния в кожу и слизистые 2. кровотечения (чаще слизистых). Эти кровотечения могут быть и в полости. При болезни Верльгофа кровоизлияния появляются в любых отделах, различных размеров. Появление более обширных кровоизлияний связано с микротравмой кожи, и чаще носит петехиальный характер. Кровотечения возникают также при провокации: экстракции зуба, тонзилэкто-мии. Провоцирующими моментами могут быть те же что и при болезни Шенлейн-Геноха. Очень редко кровоизлияния могут быть во внутренние органы и ЦНС. В отличие от болезни Шенлейн-Геноха при болезни Верльгофа нет болевого синдро-ма.
ДИАГНОСТИКА Диагноз устанавливается не только на основании клинической картины. Чрезвы-чайно важным моментом в постановке диагноза является лабораторные методы ди-агностики: · клинический анализ крови: анемия, снижение количества эритроцитов, гемогло-бина, цветного показателя, анизоцитоз. СОЭ обычно нормальная, со стороны белой крови, как правило, изменений нет. · Определение количества тромбоцитов - имеет большее диагностическое значе-ние. В принципе симптомы кровоточивости могут появиться уже при снижении количества тромбоцитов до 100 тыс. в 1 мкл. · исследование времени кровотечения: время кровотечения удлиняется (в норме 2-4 по Дюке) · исследование ретракции кровяного сгустка: при болезни Верльгофа нарушается, иногда вообще не наблюдается ретракции · проверка симптомов жгута, молоточкового симптома, симптома щипка Все эти изменения с тем что тромбоциты участвуют не только в тромбоцитарном звене гемостаза, а во всех стадиях свертывания. Соответственно нарушения идут во всех звеньях гемостаза. ФОРМЫ БОЛЕЗНИ ВЕРЛЬГОФА Легкая форма: наблюдаются кровоизлияния только в кожу Средняя тяжесть: наблюдаются кровоизлияния в кожу, слизистые Тяжелая форма: наблюдаются обильные кровоизлияния и кровотечения из кожи сли-зистых.
ЛЕЧЕНИЕ РЕЖИМ: постельный до уменьшения симптомов повышенной кровоточивости ДИЕТА: если есть данные о пищевой аллергии, то естественно надо дать гипоал-лергенную диету ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ: 1.Во главе угла, имеется ввиду гетероиммунная форма, лежит назначение глюко-кортикоидов. Назначают в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки. Чаще используются преднизолон в 2 приема (утром и вечером). Если в течение 4-5 дней терапии эффекта нет от этой дозы, тогда дозу увеличивают в 1.5 раза чего, как прави-ло, оказывается достаточно чтобы получить клинический и гематологический эф-фект. В каждом конкретном случае сроки терапии индивидуальны, но в среднем при гетероиммунных формах курс составляет 4-6 недель. Далее начинают отменять преднизолон по 15 мг в сутки. Когда вы достигли поддерживающей дозы (напри-мер, снижая дозу состояние ухудшилось значит надо поднять немного дозу) пред-низолон отменяют очень медленно. Глюкокортикоиды используются и при аутоиммунных формах, но если в течение 4 месяцев преднизолонотерапии вы не получили эффекта, значит его уже не полу-чить. В этом случае рекомендуется подключить оперативное лечение (раньше вы-полнялась спленэктомия отрицательной стороной которой является то что после удаления селезенки отмечается склонность к инфекциям, замедление развития, поэтому сейчас разработана частичное удаление селезенки).
2.Также назначаются витамин С, рутин, препараты кальция. Как правило, при правильно проведенной терапии удается достичь длительной ре-миссии. ПРОФИЛАКТИКА такая же, как при болезни Шенлейн-Геноха.
КОАГУЛОПАТИИ. В группу коагулопатий входят: 1. гемофилия А, В, С. 2. псевдогеомфилия (гипопротромбинемия, гипопроакцелеринемия, гипоконверти-немия, афибриногенемия и т.д.) 3. геморрагические заболевания вызванные избытком антикоагулянтов крови. Гемофилия А вызвана дефицитом антигемофилического глобулина (VIII фактор свертывания). Гемофилия В вызвана дефицитом IX фактора свертывания. Гемофилия С вызвана дефицитом XI фактора свертывания (фактор Розенталя), про-текает наиболее тяжело. Гемофилия А и В - наследственно обусловленные заболевания, передаются сцеп-ленно с Х-хромосомой, аутосомно-рецесивно). Гемофилия С передается аутосомно-доминантно (страдают и женщины и мужчины).
В основе повышенной кровоточивости лежит дефицит факторов свертывания крови. Провоцирующим моментом всегда является травма (физическая) т.е. нарушение це-лостности слизистой оболочки, кожи.
Течение гемофилии имеет особенности: 1. кровотечения возникает не сразу после травмы, с спустя 2-3 часа 2. выраженность кровотечения неадекватно травме 3. продолжительность кровотечения до нескольких часов и дней. 4. сгусток образуется, но кровь продолжает течь (просачивается). 5. наблюдается кровотечение в мышцы, в суставы, во внутренние органы. 6. Кровотечение может быть из одного и того же мести (кровотечение рециди-вирует). При кровоизлиянии в мышцы наблюдается болевой синдром т.к. идет растяжение мышц, сдавление нервных окончаний. При гемартрозах наблюдается выпадение фиб-рина, образуются спайки синовиальной оболочки, кальцификация. Редко происхо-дит кровоизлияния в головной мозга, внутренние органы. ЛЕЧЕНИЕ Лечение складывается из местного и общего: МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: ляпис, хлористое железо, эфедриновые повязки, тромбиновые губки, грудное молоко. При надобности используют атравматические иглы, тонкий шовный материал. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: применяется, если местное не помогает. При гемофилии А: переливание цитратной крови, криопреципитата. При гемофилии В, С используют переливание плазмы крови, криопреципитаты, концентрат факторов свертывания. При гемоатрозах проводят пунктирование сустава с введением гидрокортизона, чтобы не дать развиться гемартриту.