Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Клиническое значение изменения активности ангиотензинпревращающего фермента у больных хроническими обструктивными болезнями легких
Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое значение изменения активности ангиотензинпревращающего фермента у больных хроническими обструктивными болезнями легких
На правах рукописи
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ АКТИВНОСТИ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ ЛЕГКИХ
14.00.05. - Внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена на кафедре терапии ФППО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
доктор медицинских наук, профессор
Фёдорова Татьяна Алексеевна
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Бурцев Владимир Иванович Венёвцева Юлия Львовна
Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ
Защита состоится 24 февраля 2005 г. в <_> часов на заседании
Диссертационного совета К 212.271.01. при Тульском государственном университете по адресу: г. Тула, ул. Болдина, д. 128.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Тульского государственного университета по адресу: 300600, г. Тула, пр-т Ленина, д. 92.
Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук
ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы Хронические обструктивные болезни лепсих (ХОБЛ) являются одной из важнейших проблем современной клинической медицины. Это обусловлено их значительной распространенностью, высокими показателями смертности и инвалидизации больных в трудоспособном возрасте (Антонов Н.С., 1998; Чучалин А.Г., 1998).
В настоящее время достигнуты очевидные успехи, как в понимании патогенеза воспалительных изменений в дыхательных путях, так и в лечении ХОБЛ. Однако, доля хронических обструктивных болезней в общей структуре заболеваемости неуклонно увеличивается (Spector S.L., 1997).
Повторные обострения заболевания приводят к нарастанию дыхательной недостаточности, лёгочной гипертензии, изменению морфофункциональных характеристик миокарда с развитием хронического легочного сердца (ХЛС). Именно ХЛС с развитием сердечной недостаточности является одной из основных причин инвалидизации и смертности больных ХОБЛ (Заволовская Л.И., 1996;Higenbottam T., 1993).
Ведущим фактором, вызывающим изменения со стороны сердца при ХОБЛ, до последнего времени считали легочную гипертензию. Однако накопленные данные свидетельствуют о том, что у значительной части больных нарушения функции миокарда и даже его недостаточность возникают при относительно невысокой легочной гипертензии. Исследования последних лет свидетельствуют о ранних изменениях левых отделов сердца в процессе формирования ХЛС. (Александров А.Л., 1992; Фёдорова Т.А., 2001; Черейская Н.К., 1992).
Немногочисленные работы экспериментального и клинического характера указывают на важную роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в патогенезе сердечно-сосудистых изменений при хронической дыхательной недостаточности. Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), влияющий на формирование ангиотензина 2 , является ключевым звеном РААС и оказывает, как известно, многофакторное негативное влияние.
Исследования последнего десятилетия, посвященные изучению активности АПФ при патологии лёгких, показали, что при одних заболеваниях (саркоидоз, фиброзирующий альвеолит, пневмония) уровень и активность фермента оказались повышенными, при других - (туберкулёз, муковисцедоз) -минимальными (Brice E.A., 1995, Hiwada К. 1987). Было установлено, что АПФ может рассматриваться и как медиатор воспаления (Schrier D.J., 1982). В патологических условиях возможно продуцирование фермента альвеолярными макрофагами, гранулоцитами и другими клетками (Takada Y. et al., 1984). Данные об изменении уровня АПФ при ХОБЛ немногочисленны и противоречивы (Munoz J., 1994, Millar T.A., 1995). Не изучено изменение активности тканевого фермента в лёгких. Несмотря на то, что в ряде исследований иАПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов с успехом применялись в комплексной терапии больных ХОБЛ, аргументированных оснований для подобного лечения не приводится (Франгулян P.P., 2000; Millar Т.А., 1994).
Изучение активности АПФ у больных с различной тяжестью течения ХОБЛ представляется важным как для уточнения роли его изменений в клиническом течении заболевания, выраженности воспалительного процесса, формировании легочной гипертензии и морфофункциональных изменений миокарда, так и для разработки патогенетической корригирующей терапии.
Цель исследования: изучить активность ангиотензинпревращающего фермента в различных биологических средах (сыворотка крови, индуцированная мокрота, легочная ткань) у больных ХОБЛ и оценить клиническое значение её изменений.
1. Изучить активность АПФ в различных биологических средах (сыворотка крови, индуцированная мокрота, легочная ткань) у больных ХОБЛ.
2. Оценить активность АПФ в сыворотке крови и индуцированной мокроте в стадии обострения и ремиссии ХОБЛ.
3. Определить связь активности АПФ в сыворотке крови и индуцированной мокроте с выраженностью воспаления, степенью бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ.
4. Изучить связь активности АПФ в сыворотке крови и индуцированной мокроте с СрДЛА и морфофункциональными изменениями миокарда у больных ХОБЛ.
5. Оценить эффективность иАПФ-периндоприла в комплексной терапии обострения ХОБЛ.
Научная новизна: Впервые изучена активность АПФ в различных биологических средах (сыворотка крови, индуцированная мокрота, ткань легкого) у больных ХОБЛ.
Выявлено совпадение уровней активности АПФ в лёгочной ткани и индуцированной мокроте, что позволяет использовать исследование последней для оценки активности локального (тканевого) фермента в клинической практике.
Показана высокая информативность динамического определения уровня АПФ индуцированной мокроты в комплексной оценке тяжели течения заболевания. Установлено, что обострение ХОБЛ сопровождается закономерным повышением активности АПФ в индуцированной мокроте.
Выявлена прямая корреляционная связь активности локального (тканевого) АПФ с выраженностью воспаления и степенью бронхиальной обструкции.
Показано, что у больных с длительным течением ХОБЛ, повторными обострениями установлена важная роль увеличения активности АПФ в формировании легочной гипертензии и ремоделировании миокарда.
Показано, что снижение активности АПФ индуцированной мокроты, является дополнительным критерием эффективности проводимой терапии.
Дано патогенетическое обоснование применения иАПФ в комплексной терапии ХОБЛ.
Практическая значимость работы: Показано, что метод определения активности АПФ в индуцированной мокроте у больных ХОБЛ является информативным и доступным в клинической практике.
Динамическое изучение активности АПФ ИМ может быть использовано в комплексной оценке выраженности обострения ХОБЛ и эффективности проводимой терапии.
Установленная связь активности АПФ ИМ с тяжестью течения заболевания, выраженностью воспаления, изменениями морфофункциональных показателей миокарда, обосновывает целесообразность применения препаратов, снижающих активность АПФ.
Внедрение в практику: Методика динамического определения активности АПФ в индуцированной мокроте у больных ХОБЛ с целью комплексной оценки тяжести течения заболевания, выраженности обострения внедрена и используется в лечении больных пульмонологического отделения ГКБ им. СП. Боткина; используется в материалах лекций для врачей г. Москвы, проводимых на кафедре терапии ФППО ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 10-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (ноябрь, 2000, Москва), на II Российской конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (апрель, 2001, Москва). Апробация диссертационной работы прошла на научной конференции сотрудников кафедры терапии ФППО ММА им. И.М.Сеченова 26.02.2003 г. (протокол № 7).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 14 рисунками. Литературный указатель включает 133 источника, из них 83 -зарубежных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. На основании результатов комплексного исследования с использованием клинико-лабораторных, инструментальных методов установлена высокая информативность динамического определения активности АПФ индуцированной мокроты в оценке выраженности обострения ХОБЛ и эффективности проводимой терапии.
2. АПФ индуцированной мокроты отражает активность тканевого (лёгочного) фермента. Установлена прямая связь активности АПФ ИМ у больных ХОБЛ с активностью воспаления, степенью бронхиальной обструкции.
3. Увеличение активности АПФ при обострении заболевания играет роль в формировании легочной гипертензии и ремоделировании миокарда у больных ХОБЛ.
4. Результаты исследования обосновывают целесообразность использования средств, снижающих активность АПФ, в комплексной терапии больных с обострением ХОБЛ (2 и 3 ст.).
ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Объекты исследования: Обследовано 98 больных ХОБЛ, поступивших в пульмонологическое отделение ГКБ им. СП. Боткина за период с 1999 по 2001 год по поводу обострения основного заболевания. У всех больных был диагностирован хронический обструктивный бронхит (ХОБ). Согласно Федеральной программе (1999) у большинства пациентов 80 (81,6%) диагностирована средняя степень тяжести ХОБЛ, у 18 (18,4%) - тяжелая степень. У 69 больных (70,4%) ХОБ сочетался с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой (БА) среднетяжелого и тяжелого течения. У 19 больных при поступлении выявлялась артериальная гипертензия, которая совпадала с нарастанием обструкции и тяжестью обострения ХОБЛ, из них 11 больных уже имели в анамнезе гипертоническую болезнь 2 стадии.
Среди обследованных было 50 (51,5 %) мужчин и 48 (48,5 %) женщин в возрасте от 23 до 67 лет (в среднем - 55,8+8,6 лет). У подавляющего большинства больных (67,3%) длительность ХОБЛ превышала 10 лет (в среднем - 13,4±5,7 лет). Контрольную группу составили 19 здоровых добровольцев (9 мужчин и 10 женщин), не имеющих анамнестических и клинических данных заболевания бронхолегочной системы, в возрасте от 21 до 61 года (в среднем - 49,4 ±8,3 года).
2. Методы исследования: Все больные с обострением ХОБЛ получали комплексную терапию, включавшую селективные р-агонисты, м-холинолитики, ингаляционные и/или таблетированные глюкокортикостероиды, производные ксантинового ряда, муколитики, антибиотики (по показаниям). 24 пациентам помимо средств базисной терапии, назначали иАПФ-периндоприл в суточной дозе 4 мг однократно в течении 3 недель.
Всем больным при поступлении в стационар и в динамике через 3 недели лечения при достижении клинической ремиссии заболевания (уменьшение или исчезновение одышки и кашля, уменьшение количества мокроты, увеличение толерантности к физической нагрузке, уменьшение или исчезновение хрипов в легких, уменьшение обструкции по данным ФВД) проводилось подробное клиническое, лабораторно-инструментальное обследование, включавшее в себя: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мокроты, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию. Специальная программа включала: исследование показателей функции внешнего дыхания (ФВД), допплерэхокардиографию (ЭХОКГ), определение активности АПФ в различных биологических средах, изучение количества С-реактивного белка (СРБ), фибробронхоскопию (по показаниям).
Определение активности АПФ и количества С-реактивного белка проводилось на кафедре клинической лабораторной диагностики РМАПО (к.м.н., доцент Ройтман А.П., к.м.н. Альтшулер Б.Ю.). Активность АПФ в сыворотке крови, индуцированной мокроте, супернатантах ткани легких, бронхоальвеолярном содержимом определяли спектрофотометрическим
методом по кинетике гидролиза синтетического хромогенного субстрата -фурилакроил-фенилаланил-глицилглицина (ФАПГГ) производства фирмы "Sigma" (США). Субстрат растворяли в буферном растворе, содержащем 200 мл дистиллированной воды, 1,525 г трис(гидроксиметил)-аминометана, 4,4 г NaCI, 25 мг азида натрия и 0,5 мл HCI. Раствор ФАПГГ сохранял стабильность при температуре от +4 до +8°С более 2-х месяцев. Для изучения ферментативной реакции и оптических характеристик растворов использовались биохимические дискретные автоанализаторы карусельного типа COBAS MTRA PLUS и COBAS MTRA Е (длина оптического пути 0,6 см; ширина спектральной полосы пропускания 20±2 нм; точность установки максимума эффективной полосы пропускания спектральной полосы ±3 нм) производства фирмы Hoffman La Roche (Швейцария). Количественное определение СРБ, являющегося специфическим маркёром воспалительной реакции, проводилось методом латекс агглютинации с применением карт-слайдов для тестирования образцов и набором реактивов фирмы DAC -SpectoMed S.R.L..
Для получения ИМ применялся метод Pin I. в модификации Popov Т. А. и др. (1995), с использованием небулайзера фирмы PARY (Франция). Суть метода состоит в последовательной ингаляции сеансами по 7-10 минут через небулайзер 3%,4%,5% раствора хлорида натрия, во время и после которой пациент пытается откашлять мокроту. В целях стандартизации расчёт активности АПФ ИМ производился на единицу массы общего белка.
Для определения активности АПФ в легочной ткани был исследован операционный материал 9 больных, оперированных в связи с развившимся спонтанным пневмотораксом на фоне выраженной эмфиземы и по поводу вторичных бронхоэктазов. Возраст больных составил от 24 до 53 лет (в среднем 37,1+7,5 лет). Средняя продолжительность заболевания 10,7±8,3 года.
Исследование ФВД проводили в отделении функциональной диагностики ГКБ им. СП. Боткина с использованием спирометра «Pneumoscreen-2» фирмы "Erich Jaeger" (Германия). Определяли объемные и скоростные показатели:
жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), объём форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1), проба Тиффно (ОФВ 1/ФЖЕЛ). Показатели оценивались в процентном отношении от должных величин.
Эхокардиографическое исследование проводилось под руководством доцента кафедры терапии РМАПО, к.м.н. Рыбаковой М.К. на ультразвуковом приборе Аи-5 (Евас^е Вюше&са, Италия). Оценивались следующие параметры: конечно-систолический объём (КСО) и конечно-диастолический объём (КДО) левого и правого желудочков, фракции выброса левого и правого желудочков (ФВ), среднее давление в легочной артерии, толщину передней стенки правого желудочка и толщину задней стенки левого желудочка. Диастолическая функция желудочков сердца оценивалась по соотношению скоростей раннего и позднего диастолического наполнения желудочков (Уе^а), времени замедления раннего диастолического наполнения (ЬТе) и времени изоволюметрического расслабления желудочка (ГУЯТ).
3. Статистическая обработка: Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью компьютерной программы «8ТАТ18Т1СА 5», используя стандартные методы вариационной статистики. Для каждого изучаемого показателя рассчитывали его среднее значение, величину среднеквадратичного отклонения. Степень достоверности между сравниваемыми показателями определяли по критерию достоверности Стьюдента. Для групп с ненормальным распределением генеральной совокупности использовался критерий Манне-Уитни. Коэффициенты корреляции и различия в сравниваемых группах считались достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
1. Активность АПФ в различных биологических средах (сыворотка крови, индуцированная мокрота, ткань легкого) у больных ХОБЛ.
1.1. В стадии обострения и ремиссии. У больных ХОБЛ в стадии обострения активность ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови в среднем составила - 0,45±0,12 мкмоль/мин/г. и существенно не отличалась от показателей здоровых (0,51±0,15 мкмоль/мин/г). О том, что обострение заболевания сопровождается повышением активности АПФ в сыворотке крови, свидетельствовало снижение показателя в стадии клинической ремиссии. Активность АПФ в сыворотке крови больных ХОБЛ в этот период в среднем составила - 0,37±0,14 мкмоль/мин/г (табл.1). Однако статистически достоверного различия показателей здоровых добровольцев и больных в стадии обострения и ремиссии ХОБЛ установлено не было.
Результаты исследований последних лет показали, что по многим показателям состав индуцированной мокроты соответствует составу жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже. Учитывая этот факт, а также то, что развитие многих патологических процессов связано с повышением активности компонентов локальных (тканевых) РААС мы исследовали активность АПФ больных ХОБЛ в индуцированной мокроте. Показатели активности АПФ ИМ больных в стадии обострения ХОБЛ оказались практически идентичными таковым, полученными ранее при исследовании бронхоальвеолярного содержимого (БАС) (соответственно - 6,23+4,47 мкмоль/мин/г и 6,49±6,78 мкмоль/мин/г) (Алышулер Б.Ю., 2000 г.) (рис.1).
Было установлено, что активность АПФ ИМ больных в стадии обострения ХОБЛ значительно превышала показатели в сыворотке крови и составила в среднем 6,19±3,15 мкмоль/мин/г. Следует отметить, что у нескольких больных (9 человек) показатели достигали 10-12 мкмоль/мин/г. О том, что обострение заболевания сопровождается нарастанием активности АПФ ИМ, свидетельствовало достоверное (в среднем на 53%) снижение этого показателя
в стадии ремиссии (с 6,19±3,15 мкмоль/мин/г до 3,14±2.2 мкмоль/мин/г) (табл.1).
Активность АПФ у больных ХОБЛ.
Показатели Среда Стадия заболевания
АПФ (мкмоль/мин/г) Кровь 0,45±0,12 0,37+0,14
Индуцированная мокрота 6,19+3,15 3,14+2,2 *
Различия между показателями достоверное *- р<0,05 Чтобы выяснить, отражают ли показатели активности АПФ в индуцированной мокроте локальные (тканевые) изменения РААС, мы исследовали активность АПФ в супернатантах гомогенизатов легочной ткани оперированных больных. Активность АПФ в легочной ткани составила в среднем 8,42±4,4 мкмоль/мин/г и была сопоставима с показателями активностью АПФ ИМ и БАС (рис.1). В дальнейшем это позволило нам при изучении АПФ индуцированной мокроты в определённой мере судить об изменениях тканевого фермента.
□ кровь здоровых ■ кровь больных В БАС НИМ ■ ткань легкого
Рис. 1 Активность АПФ у больных ХОБЛ в различных биологических средах. 1.2. АПФ, клинико-лабораторные и функциональные показатели. При
анализе полученных результатов, корреляционных связей между активностью
АПФ сыворотки крови больных с обострением и ремиссией ХОБЛ и возрастом пациентов, стажем курения, выраженностью воспаления, уровнем артериального давления, показателями ФВД установлено не было.
Корреляционный анализ аналогичных показателей с активностью АПФ индуцированной мокроты выявил ряд статистически значимых зависимостей. У больных с обострением ХОБЛ была установлена прямая корреляционная связь активности АПФ ИМ с показателями количества С-реактивного белка, являющегося маркером выраженности воспалительного процесса. Коэффициент корреляции составил г=0,65, р<О,ОЗ (рис. 2.).
Рис 2. Связь активности АПФ ИМ с количеством С-реактивного белка у больных ХОБЛ.
Также были выявлены корреляционные связи активности АПФ ИМ больных ХОБЛ с показателями функции внешнего дыхания, характгризующими бронхиальную обструкцию. Более выраженным нарушениям бронхиальной проходимости у больных в пределах одной группы тяжести заболевания соответствовали более высокие значения активности АПФ, и, наоборот, по мере уменьшения бронхиальной обструкции активность АПФ ИМ снижалась. Коэффициенты корреляции составили соответственно: с ОФВ1 - г= -0,7, р<0,05; с индексом Тиффно - г= -0,6, р<0,01 при обострении; в стадии
ремиссии ХОБЛ эти коэффициенты составили: с ОФВ1- г= -0,6, р<0,05, с индексом Тиффно - г= -0,4, р<0,03.
1.3. АПФ и морфофункциональные показатели сердца. При ЭХОКГ, выполненной на 2-3 сутки поступления в стационар, гипертрофия правого желудочка была у 73 (74,4%) больных ХОБЛ, у 22 (22,4%) человек она сочеталась с гипертрофией межжелудочковой перегородки, и у 15 (15,3%) человек с гипертрофией задней стенки левого желудочка. Нарушение систолической функции правого и левого желудочков сердца обнаружено соответственно в 33 и 30%% случаев. Изолированное нарушение диастолической функции левого желудочка найдено у 19 (19,4%) больных, в сочетании с нарушением диастолической функции правого желудочка у 68 (69,4%) человек.
Корреляционный анализ выявил ряд статистически значимых связей морфофункциональных показателей сердца с активностью АПФ у больных ХОБЛ.
Установлена прямая корреляционная связь СрДЛА больных в стадии обострения ХОБЛ с активностью АПФ сыворотки крови. Коэффициент корреляции составил г=0,55, р<0,04. Также была установлена прямая корреляционная связь толщины стенок правого и левого желудочков сердца с активностью АПФ ИМ (рис. 3). Коэффициенты корреляции составили, соответственно, г=0,7, р<0,02 и г=0,7, р<0,03.
Рис. 3. Связь активности АПФ ИМ с толщиной задней стенки левого и передней стенки правого желудочков сердца.
Показатели диастолической функции желудочков сердца также оказались связаны с активностью АПФ ИМ. Снижению диастолической функции соответствовали более высокие уровни фермента. Отмечена достоверная сильная прямая связь между активностью АПФ индуцированной мокроты и временем изоволюметрического расслабления правого желудочка (IVRT), а также временем замедления раннего диастолического наполнения левого желудочка (DTE), коэффициенты корреляции составили, соответственно, r=0,7, р<0,01 и г=0,8,р<0,01.
Между активностью АПФ индуцированной мокроты и нарушением соотношения скоростей кровотока в период раннего и позднего диастолического наполнения желудочков (Ve/Va) сердца зарегистрирована сильная обратная связь. Коэффициенты корреляции составили r= -0,6, р<0,01 для правого желудочка и r= -0,7, р<0,03 - для левого желудочка.
1.4. Динамика АПФ, клинико-лабораторных данных и морфо-функциональных показателей сердца на фоне базисной терапии. При достижении клинической ремиссии ХОБЛ, на фоне базисной терапии, перед выпиской из стационара динамика активности АПФ в сыворотке крови больных была минимальной. Каких либо значимых связей с изменением клинико-лабораторных данных и морфофункциональных показателей сердца установлено не было.
Сопоставление показателей динамики активности АПФ ИМ, клинико-лабораторных данных и морфофункциональных показателей сердца выявил ряд статистически значимых зависимостей. Был проведен анализ изменения активности фермента в индуцированной мокроте в двух подгруппах больных, разделённых соответственно выраженности клинико-лабораторного улучшения в процессе лечения (уменьшение кашля, количества мокроты, хрипов в лёгких, одышки, количества С-реактивного белка, увеличения ОФВ1). В 1-ю группу вошли 10 человек с четким клиническим улучшением. Во 2-ю - 9 больных с минимальной клинической динамикой. У пациентов 1-й группы после 3-х недель лечения активность АПФ ИМ снизилась в среднем с 6,83± 1,95 до
3,21+1,75 мкмоль/мин/г, а количество С-реактивного белка уменьшилось с 16,7+3,92 ДО 12,24+2,48 мкг/мл. У пациентов 2-й группы после 3-х недель терапии активность АПФ ИМ снизилась в среднем с 6,54+2,15 до 4,91+1,92 мкмоль/мин/г, а количество С-реактивного белка - с 15,9+3,15 до 14,12+2,12 мкг/мл. Следует отметить, что у 2-х больных с минимальной динамикой клинических симптомов болезни отмечено даже увеличение показателей активности АПФ ИМ и сохранение или возрастание количества С-реактивного белка в сыворотке крови. Таким образом, клиническому улучшению с отчётливым снижением количества С-реактивного белка в сыворотке крови соответствовала более выраженная динамика активности АПФ ИМ.
Выявлены обратные корреляционные связи между изменением активности АПФ ИМ и изменением показателей функции внешнего дыхания. Коэффициенты корреляции составили, соответственно, с динамикой ОФВ1 - г= -0,6, р<0,04; с динамикой индекса Тиффно - г= -0,6, р<0,01.
Достоверных связей изменения активности АПФ ИМ с динамикой морфофункциональных показателей сердца у больных ХОБЛ, получавших традиционную комплексную терапию установить не удалось.
Таким образом, отсутствие уменьшения активности АПФ в процессе лечения можно рассматривать, как прогностически неблагоприятный фактор, а динамическое исследование фермента на фоне терапии может быть использовано в комплексной оценке её эффективности.
1.5. Влияние терапии иАПФ-периндоприлом на динамику клинико-лабораторных данных и морфофункциональных показателей сердца у больных ХОБЛ. 50 больных со средней степенью тяжести ХОБЛ из общего числа обследованных были разделены на 2 группы, рандомизированные по полу, возрасту, длительности заболевания, частоте и выраженности основных клинических проявлений болезни (характер и количество мокроты, кашель, одышка, количество сухих хрипов). В 1 группу вошли 26 больных ХОБЛ, которые получали средства базисной терапии (бронхолитики, муколитики, 16
глюкокортикоиды, антибиотики). 2 группу составили 24 пациента, получавшие дополнительно к базисной терапии ингибитор АПФ-периндоприл (престариум, фирма «Сервье», Франция) в дозе 4 мг/сут в течение 3-х недель.
В обеих группах больных к концу лечения было отмечено улучшение клинических показателей в виде уменьшения одышки, кашля количества мокроты и хрипов в легких. По динамике клинических симптомов группы практически не отличались друг от друга.
Динамика показателей С-реактивного белка у больных, получавших периндоприл, была немногим более выраженной, чем в 1-й группе больных, однако достоверной разницы в показателях выявить не удалось. Если у больных 1-й группы в стадии обострения ХОБЛ количество С-реактивного белка составило 15,6414,08 мкг/мл и снизилось в стадии ремиссии до 12,59±3,78 мкг/мл, то во 2-й группе соответственно 16,49±4,21 мкг/мл в стадии обострения и 11,07+5,12 мкг/мл в стадии ремиссии. Подобные же недостоверные различия между двумя группами больных касались и показателей ОФВ1 и индекса Тиффно.
Следует отметить, что в группе пациентов, принимавших иАПФ, у 6-ти больных с артериальной гипертензией, отмечено снижение, как систолического (со 161±4,8 до 138±5,2 мм рт. ст.), так и диастолического артериального давления (со 111±5,3 до 92+6,1 мм рт. ст.). У 5-ти пациентов этой группы АД нормализовалось в течение 3-4 дней и стойко удерживалась на протяжении всего срока лечения.
В группе пациентов, получавших периндоприл, при исследовании сыворотки крови в стадии обострения ХОБЛ активность АПФ составила 0,091±0,007 мкмоль/мин/г и в дальнейшем при достижении ремиссии заболевания оставалась на этом же уровне (0,082±0,01 мкмоль/мин/г). Активность АПФ индуцированной мокроты больных 2-й группы в стадии обострения ХОБЛ составила 3,6±2,1 мкмоль/мин/г, а в стадии ремиссии заболевания - 2,15+1,21 мкмоль/мин/г.
Морфофункциональные показатели правых и левых отделов сердца у пациентов 1-й группы на фоне проводимой базисной терапии практически не изменились. Отмечено некоторое снижение среднего давления в легочной артерии с 19,2±3,9 мм рт.ст. до 17,1±4,4 мм рт.ст., однако различие не было достоверным. ФВ правого желудочка возросла с 54,1±7,9% до 56,4±8,1% и для левого желудочка с 57,9±6,8% до 59,1±6,2%, различия для всех показателей оказались не достоверными (р>0,05).
Во 2-й группе выявлено достоверное снижение среднего давления в легочной артерии (в среднем на 15,4%) с 20,6±4,5 мм рт.ст. до 14,3+3,7 мм рт.ст. (р<0,05). На фоне применения периндоприла отмечено статистически значимое увеличение фракции выброса правого желудочка сердца на 10,8% (с 56,2±5,1% до 62,3±7,2%) (р<0,05). ФВ левого желудочка сердца возросла с 58,1±6,6% до 63,1±4,7%.
При сравнении динамики эхокардиографических показателей в двух группах обследованных у пациентов 2-й группы, получавших периндоприл, по сравнению с 1-й группой обнаружено достоверное (р<0,05) уменьшение конечного диастолического объема левого желудочка (в среднем на 12,5%) (рис.4).