Клинические рекомендации по гастроэнтерологии

Эрозивный эзофагит – типичная форма рефлюксной болезни с кислой экспозицией, нарушением моторики, дефектами антирефлюксных механизмов, с наличием эрозивных или эрозивно-язвенных дефектов слизистой пищевода, встречается у 37% от общего числа больных ГЭРБ в мире.

Истинная распространённость заболевания неизвестна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов и тем, что у большинства людей ГЭРБ не имеет эндоскопических проявлений. В условиях общей врачебной практики 25—40% людей с ГЭРБ имеют эзофагит по результатам эндоскопического исследования.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ГЭРБ в настоящее время рассматривается, как одно из кислотозависимых заболеваний, поскольку соляная кислота выступает ведущим патогенетическим фактором развития и основного симптома - изжоги, и эзофагита.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь имеет следующие причины: нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (недостаточность кардии), снижение клиренса пищевода, повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты),неспособность слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию. Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера, в свою очередь, может быть следствием первичного дефекта гладких мышц сфинктера, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Другие причины недостаточности кардии включают в себя склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, эуфиллин). Патогенез заболевания заключается в повреждении слизистой оболочки пищевода рефлюктатом, что зависит от частоты и длительности гастроэзофагеального рефлюкса. Таким образом, с патофизиологической точки зрения, ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. | КЛАССИФИКАЦИЯ

Осложнения ГЭРБ — пептическая язва, пептическая стриктура, пищеводные кровотечения, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода.

Основным клиническим проявлением ГЭРБ является изжога.

ГЭРБ развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или осложнения пациенту.

Клинические проявления ГЭРБ включают пищеводные и внепищеводные симптомы и синдромы.

изжога (ощущение жжения за грудиной);
регургитация (пассивное истечение содержимого желудка);
отрыжка (попадание в полость рта воздуха, а также кислого и горького содержимого);
боли за грудиной; одинофагия (боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу); дисфагия (нарушение глотания);
тошнота; рвота;
симптом «мокрой подушки» (как проявление регургитации).

Рефлюкс-ассоциированные сердечные проявления -

Боли за грудиной являются патогномоничными для ГЭРБ. Они могут иметь различный характер, часто очень похожи на коронарные: могут быть непродолжительными, приступообразными, жгучими, давящими, могут иррадиировать в руку, челюсть, спину, сопровождаться потливостью, дрожью в теле.

Следует отметить, что кардиалгии у больных ГЭРБ часто сочетаются с проявлениями вегетативной дисфункции на фоне регургитации желудочного содержимого в пищевод — тахиаритмией, нарушением проводимости, одышкой, потливостью, чувством жара или озноба, эмоциональной лабильностью (выражающейся частой сменой настроения, плаксивостью, немотивированными страхами, тревогой и т. д.), головокружением, головной болью.

Следует подчеркнуть, что если провоцирующими факторами коронарогенных болей, как правило, является физическая или эмоциональная нагрузка, холод, то рефлюкс-ассоциированные боли чаще вызваны перееданием, употреблением кислой, острой пищи, изменением положения тела больного, часто они сопровождаются изжогой, отрыжкой, дисфагией и купируются, в отличие от первых, изменением положения тела, приемом антацидных, антисекреторных препаратов. Взаимосвязь между гастроэзофагеальным рефлюксом и нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы может быть опосредована через n. vagus.

длительный кашель, особенно в ночное время,
бронхиальная астма,
фиброзирующий альвеолит,
аспирационные пневмонии,
пароксизмальные ночные апноэ,
кровохарканье.

осиплость голоса,
пароксизмальный ларингоспазм,
полипы, язвы,
гранулемы голосовых складок,
стеноз и злокачественные поражения гортани,
ларингит, фарингит,
чувство кома в горле, синусит, средний отит.

эрозии эмали зубов,
эксфолиативный хейлит,
ангулярный стоматит,
веррукозная лейкоплакия,
хронический генерализованный пародонтит и др.

хронический кашель, хронический ларингит и астма обычно представляют многофакторные патологические процессы, при этом гастроэзофагеальный рефлюкс может быть не этиологическим, а отягчающим кофактором.
Гастроэзофагеальный рефлюкс редко остается единственной причиной хронического кашля, хронического ларингита или астмы.
Если изжога или регургитация отсутствуют, необъяснимые астма или ларингит вряд ли связаны с ГЭРБ. (14-го Европейского конгресса гастроэнтерологов (Berlin, 2006)

кровотечения
стриктура пищевода,
пищевод Баррета и
аденокарцинома.

Характерным симптомом стриктуры является устойчивая дисфагия, которая причиняет беспокойство. В свою очередь дисфагия представляет собой ощущение затруднения при прохождении пищи по пищеводу. Устойчивая, прогрессирующая или причиняющая беспокойство дисфагия – предостерегающий симптом стриктуры или рака пищевода и служит основанием для проведения детального обследования, в частности проведения ФГС и рентгеноскопии.

Пищевод Баррета развивается у 15-20% больных с эзофагитом.

Пищевод Баррета – состоянию, при котором эпителий пищевода меняет свою структуру. В норме поверхностный слой состоит из многослойного плоского эпителия. Для пищевода Баррета характерно замещение многослойного плоского эпителия другим типом клеток, цилиндрическим эпителием (кишечная метаплазия).

Некоторые исследователи рассматривают пищевод Баррета как осложнение ГЭРБ, другие – как одну из форм ГЭРБ, третьи считают его отдельным заболеванием. Трудность диагностики ПБ состоит в том, что он не имеет патогномоничной симптоматики. Эндоскопическая картина характеризуется наличием языков пламени - вельветоподобной слизистой оболочки красного цвета в дистальном отделе пищевода.

Аденокарцинома пищевода представляет собой самое грозное осложнение ГЭРБ, развивается у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год - при дисплазии высокой степени. Этапы развития аденокарциномы пищевода – метаплазия – дисплазия – рак. Риск аденокарциномы пищевода увеличивается с повышением частоты и продолжительности изжоги. Аденокарцинома включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. При аденокарциноме пищевода отмечается низкая пятилетняя выживаемость, которая составляет не более 11%. Это связывают с неблагоприятными характеристиками данного вида рака - раннее прорастание стенок органа и метастазирование задолго до появления первых клинических симптомов. Примерно 95% случаев аденокарциномы пищевода диагностируется у больных с пищеводом Баррета. Поэтому основным путем профилактики и ранней диагностики рака пищевода необходимо считать диагностику и эффективное лечение пищевода Баррета. Хочется подчеркнуть, что после применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) у больных пищеводом Баррета отмечается четкое снижение маркеров пролиферации. Такого снижения не наблюдается у тех пациентов с сохраняющимя стойким патологическим кислотный рефлюксом (рН Лабораторные исследования

Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

общий анализ крови,
группа крови,
резус-фактор.

эзофагогастродуоденоскопия (позволяет дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь и рефлюкс-эзофагит, выявлять наличие осложнений);
биопсия слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ: язвы, стриктуры, пищевод Баррета;
рентгенологическое исследование грудной клетки, пищевода и желудка.

При типичной клинической картине заболевания дифференциальный диагноз обычно не представляет трудностей. При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать от ИБС, бронхолёгочной патологии (бронхиальная астма и др.). Для дифференциального диагноза ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии проводят гистологическое исследование биоптатов.

Лечение в большинстве случаев следует проводить в амбулаторных условиях. Лечение должно включать общие мероприятия и специфическую лекарственную терапию.

Антирефлюксное лечение при осложненном течении заболевания, а также при неэффективности адекватной медикаментозной терапии.
Проведение эндоскопического или оперативного вмешательства

при наличии осложнений эзофагита: стриктуры пищевода Баррета, кровотечения.

избегать обильного приёма пищи;
после приёма пищи избегать наклонов вперёд и горизонтального положения; последний приём пищи не позже чем за 3 ч до сна;
ограничить потребление продуктов, снижающих давление НПС и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: продуктов, богатых жирами (цельное молоко, сливки, торты, пирожные), жирной рыбы и мяса (гусь, утка, свинина, баранина, жирная говядина), алкоголя, напитков, содержащих кофеин (кофе, крепкий чай, шоколад), цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд; отказаться от газированных напитков;
спать с приподнятым головным концом кровати;
исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса;
отказ от курения;

■ по возможности воздерживаться от приёма препаратов, способст-вующих возникновению рефлюкса (седативные и транквилизато-ры, ингибиторы кальциевых каналов, а- или бета-адреноблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты). Лекарственная терапия

ГЭРБ в настоящее время рассматривается, как одно из кислотозависимых заболеваний, поэтому единственным на сегодняшний день эффективным методом лечения как неэрозивной, так и эрозивной формы ГЭРБ является максимально возможное и продолжительное подавление желудочной секреции. В соответствие с правилом Белла (1992) эрозии пищевода заживают в 80—90% случаев при условии поддержания в пищеводе рН>4 не менее 16—22 часов в течение суток. Такому требованию отвечают только ИПП.

Применявшиеся ранее антацидные препараты, алгинат–содержащие антациды, прокинетики, блокаторы Н 2 –рецепторов гистамина не обладают подобным антисекреторным эффектом, о чем свидетельствуют многочисленные обзоры и мета–анализы в соответствии с критериями доказательной медицины.

Но ни антациды, ни прокинетики, не противопоставляются ИПП, а успешно сочетаются с ними, так как комбинированное применение препаратов из этих групп имеет свои определенные выгоды (улучшение моторики ЖКТ при использовании прокинетиков; цитопротективные свойства современных антацидных препаратов).

В настоящее время не вызывает сомнений превосходство « step down- шаг вниз » терапии, при которой лечение начинается сразу же с ингибитора протонной помпы, над « step up-шаг вверх » терапией, при

которой лечение начинают с антацида или прокинетика, а при неэффективности переходят к более сильному кислотосупрессивному препарату. В отношении предпочтения какому-либо из ИПП (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) в терапии ГЭРБ в литературе единого мнения нет. Большинство авторов считают, что при длительном курсе все ИПП имеют сходную эффективность. В отношении продолжительности курса терапии: в стандартах по лечению ГЭРБ сроки инициальной терапии составляют от 4 (НЭЯБ) до 8 (степень А и В) и более недель. Это связано с тем, что омепразол в дозе 40 мг\сут приводит к полной регрессии морфологических изменений в слизистой оболочке пищевода через 3 месяца у 86,7% больных, в остальных случаях потребуется еще 3 месяца. Интересно, что изжога полностью исчезает именно в случае регрессии ультраструктурных изменений. Поэтому понятно, что для достижения успеха в лечении больных с ГЭРБ необходимо назначать не только адекватные дозы ИПП, но и применять их длительно, и, скорее всего 4 недели не являются оптимальным сроком лечения ГЭРБ. Кроме того, доказано, что лучше использовать удвоенные дозы, т.к. именно удвоение дозы ИПП приводит к стойкому клиническому эффекту у 60% больных, у кого изжога сохранялась на стандартных дозах ИПП (рН при однократном приеме стандартной дозы ИПП снижается за 24 часа на 25-50%, при многократном приеме – на 80-97%).

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎