СОСТОЯНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ ПО ДАННЫМ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Нестерова Д.И., Дудукина Е.С. Научный руководитель к.м.н., доцент Нечаев В.Н.
Резюме
Бронхолёгочная дисплазия новорожденных - хроническое полиэтиологическое заболевание лёгких возникающее преимущественно у глубоко недоношенных детей.
Ключевые слова
Статья
СОСТОЯНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ ПО ДАННЫМ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Нестерова Д.И., Дудукина Е.С.
Научный руководитель к.м.н., доцент Нечаев В.Н.
ГБОУ ВПО « Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского»Минздрава России
Кафедра госпитальной педиатрии и неонатологии.
Бронхолёгочная дисплазия новорожденных - хроническое полиэтиологическое заболевание лёгких возникающее преимущественно у глубоко недоношенных детей.
В настоящее время проблема довольно актуальна для медицины. Частота БЛД обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе тела при рождении. Так, у детей с весом при рождении 501-750 г, по результатам различных исследований, БЛД отмечается в 35-67%, а у детей с массой тела 1251-1500 г при рождении - в 1,1-3,6% случаев. Принцип выхаживания таких детей достаточно сложный и порой носит затяжной характер.
Первое описание БЛД было опубликовано W.Н. Northway в 1967 г. и представляло собой обзор историй болезней, данных рентгенограмм и патологоанатомических заключений 32 недоношенных детей, перенесших СДР и требовавших ИВЛ и кислородной поддержки в течение 24 часов и более. Наблюдавшиеся дети имели средний гестационный возраст 32 недели и среднюю массу тела при рождении 2200 г. На основании этих данных W.Н. Northway сделал заключение о появлении нового хронического заболевания легких – БЛД, развитие которого он связывал с проведением ИВЛ и длительным (более 150 часов) использованием для дыхания высоких концентраций кислорода. Сегодня многими признается неудачность этого термина для обозначения по сути ятрогенного заболевания, имеющего мало сходства с врожденными состояниями, однако альтернативного наименования не предложено. В России диагноз БЛД был впервые поставлен в 1989 г. в Санкт-Петербурге. В 1995 г. БЛД была включена в Классификацию клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей [1].
Основные факторами, способствующими развитию БЛД, являются следующие:
1. Незрелость легкого недоношенного ребенка.
2. Токсическое действие кислорода. Экспериментально показано, что кислород может участвовать в патогенезе поражений, наблюдаемых на разных стадиях БЛД.
3. Баротравма легких. Токсическое действие высоких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси приводит к повреждению эпителиального и эндотелиального клеточных барьеров и развитию протеинсодержащего отека легочной ткани, что сопровождается снижением растяжимости альвеол, уже нарушенной вследствие дефицита сурфактанта.
4. Инфекция. Одной из причин развития вторичной инфекции, вызванной внутрибольничной флорой, является интубация трахеи [2].
Схема 1. Патогенез БЛД.
Значительное сужение малых и средних артерий вследствие утолщения интимы существенно затрудняет легочный кровоток. При легочной гипертензии, сопровождающей дисплазии, реактивность сосудистого русла сохранена и вазоконстрикция обратима под действием оксигенотерапии [3].
Сопротивление легочной ткани повышено на 1-й неделе жизни у новорожденных, у которых в дальнейшем развивается бронхолегочная дисплазия. Дыхательные расстройства, наблюдаемые в течение 1-го года жизни, включают относительную гипоксию, задержку углекислого газа, учащение дыхания, снижение дыхательного объема, увеличение минутной вентиляции, низкую динамическую растяжимость, нарушение общей вентиляции. К факторам, которые определяют слабость дыхательной мускулатуры, относят повышенное потребление кислорода и возросшую работу дыхания. Эмфизему и ателектаз доли легкого при бронхолегочной дисплазии можно объяснить затруднением оттока воздуха из легких. Тяжелое обструктивное поражение дыхательных путей иногда связано с гиперреактивностью бронхов [4].
Схема 2. Респираторная поддержка
В дальнейшем в зависимости от тяжести состояния используется та или иная тактика.
До 28 суток жизни можно только заподозрить диагноз бронхолёгочной дисплазии новорожденного, с 7 суток - предположить развитие БЛД (при длительной ИВЛ и оксигенотерапии, которые не дают положительной динамики).
Тяжесть состояния определяем путем мониторинга SpO2, ЧСС, кислотно-основного и газового состояния крови (КОС), так же используются другие вспомогательные инструментально-лабораторные данные. Основываясь на них, выставляются определенные параметры ИВЛ. Важную роль играет положительное давление вдоха, концентрация кислорода. Терапия направлена на то, что бы у ребёнка стимулировать самостоятельное дыхание, проводить неинвазивные методы респираторной поддержки и по возможности осуществлятьдотацию увлажненного кислорода низкими концентрациями (30%). Лечение бронхолёгочной дисплазии включает в себя также симптоматическую терапию: инглаяционные бронходилататоры и глюкоортикостероиды [5, 7].
Формирования БЛД происходит в ранний неонатальный период жизни ребенка с респираторным дистресс-синдромом и чаще на этапе реанимации и интенсивной терапии. Первым важным шагом при ведении глубоко недоношенных детей, особенно с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела, является адекватное оказание первичной реанимационной помощи в родильном зале. При этом ключевыми моментами являются профилактика и построение респираторной терапии в рамках концепции «защиты лёгких».
1. Профилактика гипотермии
2. Респираторная терапия в рамках концепции «защиты легких»
3. Раннее использование ИВЛ постоянным положительным давлением лёгких/положительным давлением в конце выдоха. Постоянное положительное давление способствует созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, препятствует ателектазированию, снижает работу дыхания
4. До начала ИВЛ осуществить маневр «продленного раздувания лёгких» с помощью аппарата ИВЛ с задержкой давления на вдохе для наиболее эффективного расправления альвеол и формирования функциональной остаточной емкости легких
5. Раннее введение сурфактанта новорожденным до 27 недели гестации, новорожденным 27-29 недели гестации, а так же новорожденным менее 32 недель гестации. Сурфактант должен быть введен в течение 20 минут после рождения.
6. Контроль оксигенации: целевой уровень сатурации 91-95%.
7. Предотвращение перегрузки жидкостью.
8. Потеря массы в первые пять суток жизни должна быть не более 10-15%.
9. Назначение системных кортикостероидов: особенно новорожденным с очень низкой или экстремально низкой массой тела (0,89 мг/кг внутривенно). Так же возможно назначение ингаляционных глюкокортикостроидов.
10. Назначение кофеина всем детям с очень низкой или экстремально низкой массой тела (20% в нагрузочной дозе 20 мг/кг, затем – 5-10 мг/кг).
11. Применение диуретиков только по показаниям, назначаются при рентгенологических признаках отёка лёгких (0,5-1 мг/кг, 1-2 раза в день внутривенно, короткий курс).
12. Применение бронходилататоров: беродуал по 1 капле в 1,5-2,0 мл NaCl 0,9% каждые 6-8 часов ингаляционно.
13. Нутритивная поддержка - 130-140 ккал/кг к концу второй недели жизни [6, 7].
Цель исследования. Изучить частоту БЛД у недоношенных детей, оценить степень функционального поражения респираторного тракта, эффективность респираторной поддержки.
Пациенты и методы. За 2015 год проведено обследование 36 женщин и 38 недоношенных детей (две двойни), 27 находящихся в ОРИТН и 11 в ОПННД.
Результаты обследований. У 99% обследованных женщин беременность осложнена ХВГП, у 2,1% - резус-конфликтом. В 43,2% случаев выявлена ОРВИ во время беременности, у 15,3% отягощенный акушерский анамнез, 5% женщин имели вредные привычки (курение, алкоголь). 72,6% - повторнородящие, 23,5% - проживают в сельской местности. В 2015 г. отмечалось 5 (13,2%) летальных исходов. 14 детей (36,8%) были переведены в другие ЛПУ для дальнейшего лечения, остальные 19 (50%) были выписаны домой. Один ребенок доношенный, остальные недоношенные. У 87,7% детей с БЛД первичный диагноз был РДСН, у 4,2 % - аспирация мекония, у 8,1% - врожденная пневмония. 15 (30,5%) детей получили сурфактантную терапию однократно, из них 9 (23,7%) новорожденных получили сурфактант повторно. Всем новорожденным проводилась интенсивная терапия, включая респираторную поддержку. 14 детям ИВЛ проводилась 8,4 ± 2,3 дня (в 2014 г - 19), у 13 - 17,3 ± 3,8, у 11 – 23,4 ± 4,1 дня. Назальный CPAP проводился у 23 новорожденных (2014 г - 17): у 4 пациентов – 6,8±1,9 дня, у 13 - менее 16,8±2,9, у 6 детей более 23,2±3,8 дня.
По сроку гестации и массе тела дети распределены следующим образом, табл 1.