Цитограмма опухолей слюнных желез
Цитограмма аденолимфомы (рис 5.4) представлена эпителиальными и лимфоидными клетками. Эпителиальные клетки образуют группы железистоподобных и папиллярных структур в оксифильном межклеточном веществе, иногда среди детрита, лейкоцитов и лимфоидных элементов разной степени зрелости встречаются клетки, секретирующие слизь, и уплощенные клетки, напоминающие эпителий выстилки кисты.
По цитограмме отличить аденолимфому от онкоцитомы практически невозможно. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с сиалоаденитом, кистой, туберкулезом. Преобладание в препарате эпителиальных клеток типа протоковых (с необильной цитоплазмой) вызывает необходимость в дифференциальном диагнозе с плеоморфной аденомой, мукоэпидермоидной опухолью; при наличии гранул в цитоплазме — с ацинозно-клеточной опухолью.
Рис. 5.4. Цитограмма аденолимфомы. Мономорфные эпителиальные клетки расположены в виде синцития среди детрита, эритроцитов и лимфоцитов, х855
Цитологическая картина плеоморфной аденомы чрезвычайно разнообразна. На фоне межуточного вещества видны пролиферирующие клетки с морфологическими признаками железистого эпителия и клеточные элементы, напоминающие мезенхимальные. Межуточное вещество неоднородно по характеру и окраске. Межуточное вещество располагается между клетками, не меняя их формы. Клетки могут располагаться «замурованы» в бесструктурном веществе, могут располагаться вокруг межуточного вещества в виде «венчика». Встречаются признаки атипии. Различают три характерных цитологических типа.
Рис. 5.5. Цитограмма плеоморфной аденомы I типа. Эпителиальные клетки с четкими ядрами в оксифильно окрашенном бесструктурном межуточном веществе, х855
Цитограмма I типа (рис. 5.5) представлена обилием мономорфного эпителия с четко очерченными, средних размеров ядрами, расположенного в «волокнистом», оксифильно окрашенном межуточном веществе.
Рис. 5.6. Цитограмма плеоморфной аденомы 1 типа. Эпителиальные клетки, сходные с хрящевыми, «замурованы» в фиолетовом бесструктурном веществе, х855
Могут встречаться клетки овальной или вытянутой формы, сходные с хрящевыми, со светлыми, небольшими, полиморфными ядрами, глыбками хроматина. Цитоплазма обильная, слабобазофильная, содержит включения (рис. 5.6). Реже встречаются миксоподобные клетки вытянутой формы, с небольшим ядром и обильной отростчатой цитоплазмой. Дегенеративно-дистрофические изменения клеток не наблюдаются, митозы и «голые» ядра чрезвычайно редки.
Рис. 5.7. Цитограмма плеоморфной аденомы II типа: а — клетки опухоли разных размеров и формы, выраженный полиморфизм ядер, мелкоглыбчатая структура хроматина, х855; б — синцитиальное образование из опухолевых клеток с полихромными ядрами; вакуолизация цитоплазмы, х855
Цитограмма II типа (рис 5.7 а) представлена клетками более разнообразной формы и размеров с выраженным полиморфизмом ядер. Ядра с нежно-зернистой или мелкоглыбчатой структурой хроматина. Цитоплазма чаще голубого цвета, обильная. В части клеток видны дистрофические изменения в виде вакуолизации ядра и цитоплазмы (рис. 5.7 б).
Рис. 5.8. Цитограмма плеоморфной аденомы III типа: а — резко полиморфные опухолевые клетки с признаками дистрофии. Ядра различных размеров с мелкоглыбчатой структурой хроматина, х855; б — резко полиморфные опухолевые клетки с признаками дистрофии; вверху видна двуядерная клетка, х855
Цитограмма III типа (рис. 5.8) характеризуется наличием резко полиморфных опухолевых клеток с центрально расположенными ядрами среди волокнистого или слизевидного, оксифильно окрашенного межуточного вещества. Ядра — средних, реже — крупных размеров, с мелкоглыбчатой структурой хроматина. Встречаются крупные гиперхромные клетки с большими ядрами, контуры которых неровные, четкие; выражен ядерный полиморфизм. Хроматин в виде мелких глыбок или тяжей. Цитоплазма скудная, окрашена в голубой или сиреневый цвет. Встречаются митозы, признаки дистрофии клеток.
Цитологическое заключение о наличии плеоморфной аденомы может быть лишь предположительным, если в препарате имеется межуточное вещество и скудный клеточный состав. Выраженный мезенхимальный компонент в цитограмме может создавать впечатление неэпителиальной опухоли. Выраженная пролиферация со значительной атипией клеток в цитограмме плеоморфной аденомы, особенно рецидивной, и рака, развившегося на фоне плеоморфной аденомы, создает трудности в интерпретации доброкачественности или злокачественности процесса по данным цитологического исследования. По данным К. Sugihara и соавт. (1998), диагноз плеоморфной аденомы с уверенностью можно поставить при нахождении в пунктате коллагеновых кристаллоидов среди эпителиальных скоплений.
Цитологическую картину плеоморфной аденомы следует дифференцировать с другими видами аденом (при небольшом количестве материала в пунктате), реже — от опухолей мезенхимальной природы (хондром, хордом и др.), от злокачественных эпителиальных опухолей (особенно вариантов высокодифференцированных аденокарцином).
Цитологическая диагностика мукоэпидермоидного рака вызывает затруднение в связи с тем, что пунктат часто представлен содержимым кистозной полости, дегенеративно измененным слущенным эпителием, макрофагами, нейтрофилами, гистиоидными и гигантскими клетками инородных тел, расположенными среди слизи и детрита. Лишь наличие в препарате четырех видов клеток, присущих этой опухоли, позволяет цитологу уверенно поставить диагноз.
Это — клетки эпидермоидного типа с характерными цитоморфологическими признаками, секретирующие слизь клетки разнообразного вида, сохраняющие особенности железистого эпителия (цилиндрические, перстневидные, бокаловидные, слизистые, типа «онкоцитов», «светлые»), вакуолизированные (пенистые) клетки и малодифференцированные мелкие клетки. Соотношение перечисленных видов клеток, соотношение межуточного вещества и клеток, выраженность клеточной атипии могут быть различными, что обуславливает разнообразие цитологической картины.
Рис. 5.9. Цитограмма мукоэпидермоидной опухоли: а — функционирующие слизистые клетки с эксцентрично расположенными ядрами и интенсивно окрашенной сетью хроматина; в цитоплазме включения слизи в виде точечных гранул, х855; б — группа вакуолизированных клеток. Ядра округлые, средних размеров, цитоплазма обильная, дырчатая, х 855; в — опухолевые клетки с относительно небольшим центрально расположенным ядром и мелкоглыбчатой структурой хроматина. Цитоплазма обильная, гомогенная, с отчетливыми гранулами, х855
Основным цитологическим диагностическим критерием является наличие продуцирующих слизь, вакуолизированных и эпидермоидных клеток, внеклеточных скоплений базофильного или оксифильного гомогенного вещества (рис. 5.9). Дифференциальный диагноз следует проводить с плеоморфной аденомой (в случае отсутствия характерного для нее межуточного вещества, наличия кист и очагов плоскоклеточной метаплазии), другими видами аденом (при наличии кисти преобладании протокового эпителия), адамантиномой (при локализации очага в области челюсти), плоскоклеточным раком (при локализации опухоли в полости рта), некоторыми видами аденокарцином слюнных желез (СЖ). Правильность цитологического заключения мукоэпидермоидного рака составляет 86% (данные ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН).
Рис. 5.10. Цитограмма аденоидно-кистозной карциномы: а — округлые, оксифильно окрашенные образования, окруженные мономорфными эпителиальными клетками, х855; б — среди эрифоцитов расположены овальные и веретенообразные бесструктурные образования, х500
Аденоидно-кистозная карцинома в цитологическом препарате представлена относительно мономорфными клетками с гипер- и гипохромными ядрами и высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Клетки располагаются рядами, скоплениями, группами или железистоподобными структурами. Кроме клеток базалоидного типа могут встречаться клетки с более обильной и светлой цитоплазмой, а также клетки, напоминающие эпителий выстилки стенки кисты. Оксифильные гомогенные массы часто имеют вид округлых оформленных образований в виде «шаров» и реже — вытянутой, овальной или веретенообразной формы (рис. 5.10).
Клетки базалоидного типа и «шары» оксифильного вещества позволяют уверенно диагностировать аденоидно-кистозную карциному. Однако дифференциальный диагноз следует проводить с плеоморфной аденомой (при наличии в препарате клеток с более обильной цитоплазмой и разрозненном их расположении среди неоформленных оксифильных масс), с базальноклеточной аденомой (при наличии в препарате плотных скоплений мелких гиперхромных клеток с невыраженными признаками атипии ядер), с адамантиномой, эстезионейробластомой (при локализации процесса в области верхней челюсти), аденокарциномой и недифференцированным раком СЖ (при солидном варианте строения аденокистозной карциномы).
Рис. 5.11. Цитограмма аденокарциномы: а — группа резко полиморфных эпителиальных клеток. Ядра разных размеров, четко очерчены, с мелкоглыбчатой структурой хроматина Цитоплазма без четких границ с мелкими, азурофильными включениями, х855; б — гигантская трехядерная клетка, грубая, глыбчатая структура хроматина, цитоплазма неоднородная, х855
Цитологический диагноз ацинозно-клеточной карциномы возможен в типичных случаях. В препарате опухолевые клетки имеют обильную пенисто-вакуолизированную цитоплазму грязно-фиолетового цвета с включениями эозинофильных гранул. Ядро мелкое, «пикнотичное», часто эксцентрично расположенное. Степень пролиферации и полиморфизм ядер выражены в различной степени. Могут встречаться клетки, напоминающие клетки протокового эпителия, клетки с обильной светлой цитоплазмой и включениями эозинофильных гранул (дегенеративноизмененные клетки эпителия ацинусов).
Оксифильное вещество может располагаться между клетками в виде «прожилок» или округлых гомогенных образований. Дифференциальный диагноз следует проводить с аденолимфомой, онкоцитомой, светлоклеточной аденомой, мукоэпидермоидной опухолью и вариантом аденокарциномы с преобладанием клеток в ней со светлой цитоплазмой, клеток типа протоковых, выраженными признаками атипии с наличием железистоподобных структур.
Цитологическая картина аденокарцином характеризуется многообразием клеток и микроскопических картин. Определение различных вариантов аденокарцином по данным цитологического исследования крайне затруднительно, а подчас и невозможно. К диагностическим признакам можно отнести папиллярные железистые структуры из клеток ацинарного эпителия, выраженное слизеобразование, наличие клеток типа перстневидных Здесь условно можно говорить о цитоморфологических признаках злокачественности и железистой дифференцировки. Выявляются клетки разнообразной формы, цитоплазма отдельных клеток содержит включения, свидетельствующие о возможной секреции. Опухолевые клетки располагаются в виде скоплений, железистоподобных комплексов плотных групп и сплошных клеточных полей (рис. 5.11 а).
Микроскопическая картина аденокарциномы может не иметь цитоморфологических признаков злокачественности. Находят мелкие и средних размеров клетки с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Атипия ядер (полиморфизм, гиперхромия, присутствие нуклеол) является основным признаком злокачественности (рис. 5.11 б).
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со всеми новообразованиями слюнной железы.
Плоскоклеточный рак в цитограмме имеет характерный вид и не отличается от плоскоклеточного рака других локализаций (рис. 5.12). Видны полиморфные клетки среди элементов воспаления, детрита и чешуек плоского эпителия.
Рис. 5.12. Цитограмма плоскоклеточного рака. Полиморфные клетки вытянутой формы с гиперхромными ядрами среди элементов клеточного распада. Цитоплазма обильная, хорошо очерчена, х855
Недифференцированный рак представлен клетками округлой формы с выраженным полиморфизмом ядер, высоким ядерно-цитоплазматическим индексом (рис. 5.13).
Рис. 5.13. Цитограмма малодифференцированного рака. Незрелые, преимущественно округлые клетки мелких и средних размеров. Ядра различны по форме, окраске и структуре хроматина, х855
Цитологический диагноз рака на фоне плеоморфной аденомы уверенно можно поставить лишь в случае, когда в препарате находят картину плеоморфной аденомы и клетки рака. Характерны полиморфизм и выраженные признаки атипии клеток. Межуточное вещество при раке может отсутствовать.
Цитологическая картина неэпителиальных опухолей СЖ аналогична таковой для опухолей других локализаций.
Новообразования СЖ необходимо дифференцировать с неопухолевыми и воспалительными заболеваниями — доброкачественным лимфоэпителиальным поражением, болезнью Микулича, синдромом Шегрена, слюннокаменной болезнью, сиалозом, онкоцитозом, саркоидозом, сиалоаденитом, кистой.
В настоящее время при неясном характере — доброкачественности или злокачественности — опухолевого процесса необходимо использовать метод ДНК-проточной цитофотометрии. Исследуется способность и частота митотической активности опухолевых клеток. Отсутствие или незначительное число митозов свидетельствует о диплоидном характере опухоли и доброкачественности процесса Злокачественный процесс характеризуется анеуплоидностью — активной митотической активностью. Чем больше процент митозов, тем менее дифференцирован характер опухоли, тем она злокачественнее (рис. 5.14).
Метод цитофотометрии является не только важнейшим долечебным методом диагностики опухолей, но и позволяет прогнозировать течение заболевания, планировать оптимальное лечение. В клинике продолжается изучение диагностической ценности данного метода в отношении различных морфологических форм злокачественных опухолей слюнной железы.
Рис. 5.14. Метод ДНК-проточной цитометрии с использованием флюоресцентного красителя пропидиумайодида, интерколлирующего молекулу ДНК. М1 — число клеток с нормальным набором диплоидных хромосом; М2 — число клеток с анеуплоидным набором хромосом, что указывает на злокачественность процесса — рак околоушной слюнной железы
УЗ-диагностика является обязательным методом в комплексном обследовании больного. УЗИ визуализирует структуру железы и опухоли, наличие кистозных полостей, размер опухоли, локализацию (поверхностная часть, глубокая часть). При новообразованиях малых СЖ УЗИ возможно при локализации процесса в корне языка (рис. 5.1 5-5.17).
Рис. 5.15. УЗ-картина нормальной ткани слюнной железы: а — поднижнечелюстной; б — околоушной
Под контролем УЗИ может быть выполнена пункция того участка новообразования, который вызывает наибольшее подозрение в отношении опухолевого роста Одновременно исследуются пути лимфооттока от желез, чтобы подтвердить или отвергнуть метастатическое поражение лимфатических узлов.
Рис. 5.16. УЗ картина новообразования поднижнечелюстной слюнной железы. Определен размер опухоли в двух проекциях. Кистозная полость с четким наружным контуром и солидными структурами, исходящими из капсулы внутри полости (доброкачественный процесс — киста)
УЗ-картина доброкачественных опухолей характеризуется наличием солидного компонента в железе округлого или овального вида, имеющего четко очерченную капсулу.
Рис. 5.17. УЗ-картина мукоэпидермоидной карциномы языка. В ткани языка определяется участок пониженной эхогенности 2.7 х 1.6 см с размытыми очертаниями (инфильтративный характер роста)
УЗ-картина злокачественного новообразования характеризуется солидной структурой опухоли с разрушенной капсулой или без нее, возможно с участками кистозных полостей, некротическими участками, имеющими вид полости без капсулы с полициклическими краями (рис. 5.18).
Рис. 5.18. УЗ-картина злокачественной опухоли околоушной слюнной железы. Солидное образование размером 4,0 х 2,8 см с жидкостными участками от 1,7 х 1,1 до 2,8 х 1,5 см в верхнем отделе железы. Выраженный кровоток в структуре опухоли. Опухоль прилежит к ветви нижней челюсти, но прослеживается четкая граница между ними. Видна опухолевая инфильтрация ткани железы
УЗ-картина вторичного поражения СЖ метастазами рака характеризуется тем, что метастатические узлы визуализируются на фоне неизмененной слюнной железы и повторяет структуру метастазов, локализующихся в других отделах шеи (рис. 5.19). Структура железы выглядит неизмененной до тех пор, пока не наступит инфильтрация паренхимы. В таком случае интерпретировать первичный или вторичный процесс по УЗ-картине сложнее.
Рис. 5.19. УЗ-картина вторичного поражения околоушной слюнной железы метастазом меланомы кожи ушной раковины: а — ткань околоушной слюнной железы без патологических изменений. Над железой визуализируется узел размером 1,6 х 1,7 см. Узел близко прилежит к наружной сонной артерии и позадичелюстной вене; б — при исследовании шеи на границе верхней и средней трети определяются два патологических узла 1,5 х 1,0 х 1,3 см с бугристым контуром и артериальными сосудами внутри и 0,8 х 0,7 х 0,8 см - метастазы
УЗ-картина метастазов рака СЖ характеризуется тем, что метастатические узлы выглядят как первичные опухоли в железе.
Сложности УЗ-диагностики возникают при необходимости исследования позадичелюстной области. Ветвь нижней челюсти и сосцевидный отросток не пропускают УЗ-сигнал и не позволяют визуализировать позадичелюстную ямку и область под основанием черепа.
Рентгенологический метод ранее был единственным методом диагностики, дополняющим клинический диагноз, и заключался в проведении сиалографии (введение в проток контрастного вещества с последующей рентгенографией). Рентгенологическая картина характерна для доброкачественных и злокачественных процессов (рис. 5.20). Она позволяет дифференцировать вторичные изменения в СЖ связанные с давлением опухолью извне, хронический воспалительный процесс. Методика сиалографии и рентгенологические картины различных процессов в слюнной железе детально описаны в соответствующих руководствах. Достоверность клинической диагностики опухолей среди узловых образований с помощью сиалографии повышается на 10-18%.
Рис. 5.20. Сиалограммы околоушной слюнной железы: а — дефект наполнения протоков на месте расположения плеоморфной аденомы. Стрелками показаны оттесненные, но сохранившие четкие контуры слюнные протоки; б — дефект наполнения в верхнем полюсе железы за счет разрушения ее паренхимы и слюнных протоков при раке
Диагностические ошибки метода составляют 5-30%, при раке — 12,5%. Облитерация устья выводного протока не позволяет провести исследование у 20,6% больных.
В настоящее время разработан комплекс рентгеноконтрастных методов исследования, расширяющий возможности рентгенологического метода в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований, неопухолевых процессов больших СЖ (А.У. Минкин и соавт., 2001). Предложена методика прямого контрастирования СЖ и опухоли путем чрескожной пункции с последующей рентгенографией в прямой и боковой проекциях. При расположении опухоли в глоточном отростке или позадичелюстной области околоушной слюнной железы в поднижнечелюстной СЖ используется косая, аксиальная и полуаксиальная проекции.
Практическая эффективность метода для злокачественных опухолей составила 87,5%, доброкачественных — 95,6%. Данная методика позволила визуализировать систему выводных протоков, паренхиму железы, опухоль, внутри- и внеорганный лимфатический аппарат, таким образом дифференцировать сиалоадениты, узловые неопухолевые образования внутри и вне железы. Через 24-96 ч после введения сверхжидких масляных лимфотропных контрастных препаратов проводится непрямая шейная лимфография, позволяющая у 72,5% больных правильно оценить состояние лимфатических узлов.
Применение данного комплексного исследования повысило выявляемость ранних форм злокачественных новообразований больших СЖ с 27 до 52,5% и уменьшило число больных с распространенными формами опухолей с 73 до 47,5%. Автор не отмечает имплантации опухоли по ходу инъекционной иглы при морфологическом исследовании операционного материала (удаленной железы).
В настоящее время рентгенография является лучшим методом при выявлении конкрементов и проводится при дифференциальной диагностике со слюннокаменной болезнью. Сиалография — лучший метод исследования протоковой патологии.
Современными методами рентгенологического исследования опухолей являются компьютерная томография (КГ), магнитно-резонансная томография (МРТ), исследование в трех проекциях (компьютерное моделирование). МРТ-методики позволяют определить тканевую принадлежность и получить патологическую картину болезни. Чтобы отдифференцировать патологические образования от здоровых тканей, используются различные импульсные последовательности МРТ-сигнала (в рамках Т1, Т2, р). Изображение по трем показателям, т.е. в трех плоскостях, определяет топику опухоли, ее взаимоотношение с окружающими структурами.
Эти уточняющие методы исследования позволяют оценить состояние опухоли, ее локализацию и распространенность, взаимоотношение опухоли и окружающих ее структур, полностью визуализировать опухоль, оценить возможность радикального хирургического вмешательства. Если необходимо оценить позадичелюстную ямку, основание черепа, взаимоотношение опухоли и сосудов у основания черепа, то показаны КТ и МРТ (рис. 5.21). Острые гнойные процессы, процессы с формированием абсцессов, состояние костных структур лучше выявляются с помощью КТ.
Рис. 5.21. КТ лицевого скелета в двух проекциях (а, б) и с внутривенным контрастированием (в). Рецидив ацинозно-клеточной карциномы левой околоушной слюнной железы. В зоне глоточного отростка определяется опухоль неоднородной структуры размером 3,8 х 2,0 см в поперечнике, накапливающая контрастный препарат. Опухоль прилежит к внутренней сонной артерии, но граница между ними прослеживается. Внутренняя яремная вена вовлечена в опухолевый процесс с уровня С, позвонка. В зачелюстной области определяются лимфатические узлы размером 0,9 см в диаметре
Снижение степени организации опухолевой ткани связано с увеличением содержания воды в опухолевой клетке, что приводит к изменению характеристик МРТ-сигнала, отражающих структуру опухоли, позволяет предположить диагноз. Задачи МРТ-исследования слюнной железы сводятся к определению границ внежелезистого или внутрижелезистого поражения, визуализации лицевого нерва и его взаимоотношения с опухолью, дифференциации доброкачественного и злокачественного процесса.
МРТ-исследование предоставляет информацию без риска КТ (радиации и контраста, содержащего йод). Важным преимуществом МРТ является не только лучшая контрастность ткани, но и возможность оценки опухолевой инфильтрации глубоких мышц лица, оценки исходной локализации опухолевого процесса в парафарингеальном пространстве. МРТ-исследование ткани СЖ является методом выбора у больных без предшествующего воспалительного процесса или симптомов, указывающих на инфекцию.
Сиалография, рентгенография и КТ остаются принципиальным методом оценки воспалительных заболеваний в плане дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых процессов. Радиоизотопное исследование в диагностике опухолей СЖ применяется в настоящее время редко. Радионуклидное исследование с 99тТс оказывает большую помощь в диагностике опухоли Уортина. Накапливают изотоп также онкоцитомы.
Комплексный подход позволяет диагностировать опухоль больших слюнных желез и ответить на главный вопрос доброкачественный или злокачественный характер имеет исследуемая опухоль.
Диагностика опухолей малых СЖ кроме клинического исследования включает цитологический (пункция опухоли в доступных для этого исследования местах) и гистологический (биопсия опухоли; при локализации в ротоглотке, трахее — биопсия при фиброларингоскопии, трахеоскопии) методы, МРТ-исследование, особенно при распространенных поражениях и локализации процесса в языке, корне языка, ротоглотке.
Локализация процесса в полости носа и придаточных пазухах указывает на необходимость рентгенологического исследования: рентгенотомографии полости носа и придаточных пазух. При необходимости также выполняется КТ и МРТ.
Комплекс современных методов обследования в 98% случаев позволяет установить диагноз опухоли СЖ Однако в 2% случаев только гистологическое исследование биопсийного материала может подтвердить правильность диагноза. В этих случаях используется диагностическая операция. При локализации процесса в околоушной и поднижнечелюстной слюнной железы срочное морфологическое исследование проводится во время операции очень редко. Поднижнечелюстная СЖ удаляется полностью, а гистологическое исследование выполняется планово. Если в полости рта, корне языка слизистая оболочка над предполагаемым новообразованием не изменена, то при биопсии она рассекается, вырезается биопсийный кусочек, затем края слизистой оболочки сшиваются. С целью верификации морфологического вида опухоли, степени злокачественности выполняется иммуногистохимическое исследование.
Роль и эффективность срочного морфологического исследования в диагностике опухолей СЖ оценивают клиницисты неоднозначно. Если после комплексного обследования характер опухоли остается неясным (доброкачественный или злокачественный), то при локализации новообразования в поверхностной части околоушной слюнной железы целесообразнее произвести субтотальную резекцию железы с последующим плановым морфологическим исследованием. По нашим наблюдениям, такого объема операции оказывается достаточно в большинстве таких случаев высокодифференцированных карцином. Если опухоль оказывалась высокозлокачественной, то в послеоперационном периоде проводилось лучевое лечение.
Такая тактика не ухудшает результаты лечения. При локализации опухоли в глубокой части железы показана паротидэктомия — радикальная операция для опухоли любой степени злокачественности. По данным литературы, ложнонегативные результаты при срочном морфологическом исследовании встречаются в 1,4% случаев, ложноположительные — в 2,6% случаев. Точность срочного гистологического исследования, исходя из всех заболеваний СЖ, для доброкачественных новообразований составляет 80%, для злокачественных — 86%. Из доброкачественных опухолей чаще других принимают за злокачественную опухоль плеоморфную аденому. Ее нередко расценивают как МК или АКК.
Мукоэпидермоидный ракМукоэпидермоидный рак — злокачественная опухоль, которая чаще других связана с ложноотрицательными диагнозами по результатам срочной биопсии на криостатных срезах. Среди других злокачественных опухолей СЖ, вызывающих трудности при срочном гистологическом исследовании, следует отметить ацинозно-клеточный рак, аденоидно-кистозный рак, рак из плеоморфной аденомы и, в редких случаях, лимфому.
Дифференциальный диагноз проводится на всех этапах обследования больного между различными опухолями слюнной железы метастазами опухолей других локализаций в СЖ лимфомами, банальными и специфическими лимфаденитами, процессами, протекающими рядом с железой, кистами, острыми и хроническими воспалительными процессами, туберкулезом. Необходимо акцентировать внимание на необходимость обследования больного с подозрением на опухоль СЖ в специализированном онкологическом учреждении, располагающим всеми современными возможностями своевременной и точной долечебной диагностики.
В настоящее время в результате молекулярно-патогистологических исследований опухолей слюнной железы выделен ряд опухолевых маркеров, которые могут помочь в субъективной фенотипической оценке гистологического диагноза, биологического поведения опухоли. Так, для плеоморфной аденомы характерны хромосомные аберрации — 3р21, 8q12 и 12q13-15, и гены PLAG-1 HMGI-C; для мукоэпидермоидного рака и опухоли Уортина — транслокации хромосом 11q21 и 19р13; для аденоидно-кистозного рака и рака из плеоморфной аденомы — структурные и молекулярные нарушения в 6q, 8q и 12q; для мукоэпидермоидного и аденоидно-кистозного рака, аденокарциномы и протокового рака СЖ — повышенная экспрессия генов семейства EGFR/HER-2/neu. Исследования биологической роли генных мутаций, расширяющие дифференциально-диагностические возможности среди опухолей СЖ, продолжаются.
В заключение следует отметить, что схематический план диагностических процедур для опухолей слюнной железы должен включать последовательно клинический, цитологический, ультразвуковой, рентгенологический, гистологический (включая иммуногистохимию) методы обследования с учетом индивидуального подхода к каждому больному.