Температура, затрудненный вдох, шумное дыхание — это круп или эпиглоттит
Круп — это остро возникшее нарушение дыхания, обычно на фоне невысокой температуры (чаще всего — инфекция вирусом парагриппа). При крупе затруднен вдох (инспираторная одышка).
Признаки крупаОсиплость голоса, лающий кашель, шумное дыхание на вдохе (инспираторный стридор). Признаки тяжести — выраженное втяжение яремной ямки и межреберий, снижение уровня кислорода в крови. Круп III-й степени требует неотложной интубации, круп I-II степени лечится консервативно. Следует исключить эпиглоттит (см. ниже).
Обследование при крупеИзмерение насыщения крови кислородом — пульсоксиметрия. Тяжесть крупа иногда оценивают по шкале Westlеy (табл. 2.2).
Таблица 2.1. Шкала оценки степени тяжести крупа Westley Выраженность симптома Баллы* Стридор (шумное дыхание) Отсутствует 0 При возбуждении 1 В покое 2 Втяжение уступчивых мест грудной клетки Отсутствует 0 Легкое 1 Умеренно выраженное 2 Резко выраженное 3 Проходимость дыхательных путей Нормальная 0 Нарушена умеренно 1 Значительно снижена 2 Цианоз Отсутствует 0 При двигательной активности 4 В покое 5 Сознание Без изменений 0 Нарушения сознания 5 * менее 3 баллов — легкая степень, 3-6 баллов — средне-тяжелая, более 6 баллов — тяжелая степень. Лечение крупаБольшинство случаев ларингита и крупа вызываются вирусами и в антибиотиках не нуждаются. Назначают будесонид (Пульмикорт) в ингаляциях 500-1000 мкг на 1 ингаляцию (возможно, вместе с бронхолитиками сальбутамолом или комбинированным препаратом Беродуал — ипратропия бромид + фенотерол), в более тяжелых случаях, при отсутствии эффекта от ингаляции или при повторном развитии крупа, вводят внутримышечно дексаметазон 0,6 мг/кг. По эффективности ингаляционный и системный глюкокортикостероид (ГКС) одинаковы, однако детям до 2 лет лучше начинать лечение с системных препаратов. При необходимости используют кислород увлажненный, сосудосуживающие капли в нос.
Важно. Вирусный круп хорошо поддается лечению глюкокортикоидами и больших терапевтических проблем не представляет. У больного со стенозом гортани важно сразу исключить эпиглоттит.
Эпиглоттит
Эпиглоттит — это воспаление надгортанника. Чаще вызывается Н. influenzae типа b, реже пневмококком, в 5% случаев — S. aureus, характеризуется высокой температурой и интоксикацией. От вирусного крупа его отличают отсутствие катара, кашля, осиплости голоса, наличие боли в горле, ограничение подвижности челюсти (тризм), поза «треножника», усиленное слюноотделение, а также широко открытый рот, шумное дыхание на вдохе, западение надгортанника в положении на спине, лейкоцитоз > 15х10 9 /л. Ингаляции Пульмикортом, введение преднизолона или дексаметазона не приносят существенного облегчения.
Важно. Осмотр ротоглотки проводится только в условиях операционной под общей анестезией, в полной готовности интубировать ребенка.
Рентгенография шеи в боковой проекции, рекомендуемая рядом авторов, оправданна только при неуверенности в диагнозе, т. к. в 30-50% случаев она не выявляет патологию. Определение газов крови для диагностики необязательно: при подозрении на эпиглоттит любые манипуляции, кроме жизненно важных, нежелательны. Достаточно сделать анализ крови, определить СРБ, выполнить пульсоксиметрию.
Для дифференциальной диагностики вирусного крупа и эпилоттита используется приведенный в табл. 2.3 набор признаков.
Таблица 2.3. Дифференциально-диагностические критерии эпиглоттита и вирусного крупа (по DeSoto Н., 1998, с изменениями) Эпиглоттит Круп Возраст Любой Чаще от 6 месяцев до 6 лет Начало Внезапное Постепенное Локализация стеноза Над гортанью Под гортанью Температура тела Высокая Чаще субфебрильная Интоксикация Выраженная Умеренная или отсутствует Дисфагия Тяжелая Отсутствует или легкая Боль в горле Выраженная Умеренная или отсутствует Нарушение дыхания Есть Есть Кашель Редко Специфический Положение пациента Сидит прямо, с открытым ртом Любое Рентгенологические признаки Тень увеличенного надгортанника Симптом «шпиля» Лечение эпиглоттитаВнутривенно цефотаксим 150 мг/кг в сутки (или цефтриаксон 100 мг/кг в сутки) + аминогликозид. Цефотаксим детям до 2,5 лет внутримышечно не водят из-за болезненности. При неэффективности (стафилококк!) — внутривенно клиндамицин 30 мг/кг/сут или ванкомицин 40 мг/кг в сутки. Показана ранняя интубация (профилактика внезапной асфиксии). Экстубация безопасна после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-72 часов (до экстубации — осмотр через гибкий эндоскоп). Эпиглоттит часто сопровождается бактериемией, что увеличивает длительность лечения.
Важно. При эпиглоттите запрещается: ингалировать, осуществлять седацию, провоцировать беспокойство!