Дефекты двигательной сферы при ЧМТ
Спектр последствий черепно-мозговой травмы для двигательной сферы пострадавшего простирается от полной обездвиженности больного с тетрапарезом до сложных апраксических нарушений, при которых произвольные движения не достигают своей цели и, осознаваясь больным как «неверные», самостоятельно не исправляются. Методами реабилитационных воздействий при нарушениях движений являются лечебная физкультура, массаж, рефлексотерапия, мануальная терапия, протезирование и ортопедия, нейрохирургические вмешательства, специальная медикаментозная терапия, физиотерапия, трудотерапия и др.
Ведущее положение в этом ряду дисциплин безусловно занимает лечебная физкультура (кинезотерапия). Выделяют ее неспецифические и направленные эффекты.
К неспецифическим последствиям лечебной физкультуры относится преодоление режима гиподинамии, стимуляция сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение обмена веществ, улучшение трофических процессов и регенерации. Занятие лечебной физкультурой — это еще и возможность отвлечь больного от мыслей о болезни, повысить его настроение, стимулировать целенаправленную активность. Правильно подобранные упражнения ЛФК показаны практически всем больным, перенесшим черепно-мозговую травму.
Направленные эффекты кинезотерапии являются результатом аналитической работы, учитывающей конкретный двигательный дефект больного, все его нарушенные и сохранные звенья, степень осознанности и произвольности в регулировании поведения, состояние когнитивных функций и преморбидных особенностей личности. Такие воздействия всегда индивидуальны, их целью является воссоздание утраченных возможностей или формирование новых функциональных систем движений в обход нарушенных. Это многие сотни приемов и упражнений лечебной физкультуры, не только индивидуально подобранных, но и меняющихся быстро и пластично с изменением статуса больного. Здесь будут даны краткие иллюстрации особенностей такого подбора при разных двигательных дефектах.
Спастические парезы и параличи
Упражнения направлены на снижение мышечного тонуса, увеличение силы мышц, устранение порочных содружественных движений — синкинезий.
В ранние сроки после тяжелой ЧМТ наиболее часто кинезотерапия начинается с лечения положением (постуралъные упражнения).
Лечение положением предупреждает образование тугоподвижности суставов, контрактур и деформаций в паретичных конечностях, поддерживает пассивное равновесие между паретичными мышцами и их антагонистами, предупреждает перерастяжение паретичных мышц, появление патологических синкинезий и синергии. Под этим методическим приемом понимается специальная укладка конечностей, а иногда и всего туловища в определенное корригирующее положение, используются гипсовые и винипластовые лонгеты, фиксирующие повязки, лейкопластырные натяжения, валики, и др.
К постуральным упражнениям можно отнести и тренировку ортостатической функции на специальном поворотном столе. Она широко применяется в раннем посттравматическом периоде у больных с грубыми парезами нижних конечностей и мышц туловища. Больной фиксируется к столу привязными ремнями и приводится в вертикальное положение. Таким образом осуществляется тренировка сердечно-сосудистой системы, предупреждается венозный стаз, тромбофлебиты и другая венозная патология, проводится физиологически пассивная тренировка функции мочевого пузыря, в котором возникают нормальные ощущения именно при вертикальном положении туловища.
Важны и психологические аспекты этого лечебного метода — взгляду больного становится доступен окружающий его мир в комнате и за окном, а это важный стимул его психической активизации. Лечение положением на поворотном столе предшествует следующим стадиям двигательного режима — переходу больного к стоянию и ходьбе устраняет патологические ортостатические реакции.
Логическим продолжением постуральных упражнений на ранних стадиях реабилитации является система пассивных движений паретичных конечностей. С их помощью исключаются патологические синкинезий, восстанавливаются схемы нормально совершаемых движений. Во время этих упражнений максимально используется зрительный контроль и обращение сознания больного к глубоким суставно-мышечным ощущениям.
Среди специальных активных упражнений следует назвать обучение расслаблению мышц. Вначале больной обучается расслаблению мышц на здоровой конечности, а затем — на паретичной. Помимо активного волевого усилия больного здесь используются упражнения с направленным напряжением мышц-антагонистов, локальный расслабляющий массаж и т.д.
Важным методическим приемом восстановления является использование безусловнорефлекторных связей. Необходимо получить избирательное напряжение мышц, являющихся антагонистами пораженным мышцам. Например, в положении больного лежа на животе с поворотом головы вправо удается получить активное сокращение мышц-сгибателей голени слева. Если к этому добавить еще разгибание головы назад, регистрируется активное сокращение экстензора предплечья с одновременным снижением тонуса в его антагонисте — флексоре. Подобное комплексное упражнение нормализует взаимоотношения флексоров и экстензоров паретичной конечности, позволяет добиться активного напряжения нужной группы мышц.
При перестройке функциональных систем движения в двигательном акте начинают использоваться мышцы, в нем ранее не участвовавшие. Например, для преодоления дефекта ротаторной функции плеча работа пораженной большой грудной мышцы заменяется активным напряжением широчайшей мышцы спины, иннервация которой чаще оказывается сохранной. Как при спастических, так и при вялых парезах в некоторых случаях осуществляется направленное усиление функций непораженных групп мышц, например, значительное усиление m. brachioradialis при невозможности получить достаточную функцию т. biceps brachi.
Вялые парезы и параличи
Упражнения направлены на увеличение силы мышц, на создание равновесия между паретичными мышцами и их синергистами (антагонистами),на предупреждение и устранение суставно-мышечных контрактур и туго подвижности, предупреждение перерастяжения паретичных мышц и т.д.
Например, при глубоком парезе четырехглавой мышцы единственным способом ее тренировки будет выполнение следующего упражнения: исходное положение — лежа на противоположном боку, бедро и голень на подвесах, бедро в тазобедренном суставе разогнуто назад, голень согнута. В таком положении точки прикрепления четырехглавой мышцы максимально растянуты, а точки прикрепления мыщц-антагонистов сближены и не противодействуют движению четырехглавой мышцы. Подвес ноги на ремнях устраняет силу трения о поверхность. В этом положении малейшие функциональные возможности четырехглавой мышцы будут выявлены, продемонстрированы больному, а в последующем усилены за счет других тренировочных приемов.
Специальные дыхательные упражнения, при которых больной обучается так называемому диафрашальному, грудному и смешанному типам дыхания, часто используются в остром периоде черепно-мозговой травмы при гипостатических и аспирационных пневмониях, для борьбы с легочными осложнениями у больных, находящихся в коматозном и вегетативном состоянии, а также при работе с парезами и параличами дыхательной мускулатуры.
Атаксии
Проводимые упражнения направлены на повышение точности и меткости движений, улучшение координации между суставами и мышечными группами, тренировку равновесия и т.д.
Одним из важных методических приемов при реабилитации больных с атаксиями является искусственное усиление афферентации от движущихся частей тела. Для этого осуществляется отягощение сегмента конечности (пальцы, кисть, предплечье) или всей конечности с помощью различных приспособлений — мягких металлических пластин, мешочков с песком, утяжеленных бытовых предметов. Искусственно утяжеленные ручка для письма, вилка, нож, зубная щетка существенно уменьшают амплитуду дискоординаторных размахов, увеличивают точность движений.
Это же относится к утяжеленному ботинку, а также грузу, одеваемому на спину при тренировке стояния и ходьбы. Даже некоторое утяжеление головного убора изменяет проприорецепцию шейных мышц, нормализуя шейно-тонические рефлексы и помогая не только вертикализации позы больного, но и улучшая повороты всего туловища на месте и в ходьбе.
Еще одним «работающим» приемом является усиление зрительной афферентации, применение так называемых «зрительных вех» (например, полосок или пятен на полу), по которым должна проходить траектория движений больного.
Гиперкинезы
Лечебная гимнастика направлена на уменьшение амплитуды насильственных движений и их произвольное подавление. Так, одним из приемов является направленное обучение больного такому же тремору, в том же ритме и в той же амплитуде, в которых происходит его патологический непроизвольный тремор. Постепенно больной получает возможность произвольно, по своему желанию, останавливать дрожание или, по крайней мере, уменьшать его интенсивность.
При гипокинезиях осуществляют лечение положением с целью изменения шейно-тонических связей и позы всего тела. Для этого используют всевозможные вытяжения на подвесной дороге и на петле Глиссона (в положении сидя, стоя и при ходьбе).
Парезы мимической мускулатуры. Принципы лечебной физкультуры при поражении лицевого нерва в значительной мере базируются на учете взаимодействия мышц здоровой и пораженной стороны лица, т.к. мышцы здоровой половины лица растягивают и ослабляют паретичные мышцы, создают резкую функциональную и косметическую асимметрию. Постуральные упражнения осуществляются путем притяжения здоровых мышц лейкопластырем к специальному шлему-маске.
Мышцы-антагонисты противоположной больной стороны становятся свободными, не испытывают противотяги мышц здоровой стороны, облегчается их функциональное участие в еде, разговоре, мимических реакциях. Лечебная гимнастика связана с обучением мышц здоровой и больной стороны дозированному напряжению и расслаблению, осознанному включению различных мышечных групп в мимические реакции.
Легкий массаж направлен преимущественно на расслабление мышц здоровой стороны, на повышение тонуса и улучшение трофики в мышцах пораженной стороны.
Нарушение функции глотания
Бульбарный или псевдобульбарный паралич при нарушении двигательной функции IX, X, XII пар черепных нервов проявляется в расстройстве функции глотания различной степени выраженности, от легкого поперхивания до полной афагии. Восстановительные упражнения строятся с учетом прямых и рефлекторных связей между мышцами шеи, гортани, языка и жевательными мышцами, содружественные действия которых составляют глотательный акт.
Основные мышцы, лежащие выше подъязычной кости, а также все жевательные мышцы иннервируются VII и V черепными нервами, а щитовидно-подъязычная мышца — периферическими шейными нервами. Они не поражаются при булъбарном параличе. Активные напряжения этих мышц позволяют получить как прямые, так и «отраженные» рефлекторные сокращения паретичных мышц гортани и глотки. Необходимы напряжения и других мышц головы и шеи, сокращение которых вызывает рефлекторную деятельность паретичных мышц.
Сочетание различных упражнений с логопедическими занятиями, медикаментозной терапией и дыхательными упражнениями в большинстве случаев дает быстрый эффект.
Апраксин
Наибольшее значение проблема нарушения праксиса приобретает у больных с черепно-мозговой травмой легкой и средней тяжести. При отсутствии парезов и нарушений чувствительности наблюдается «некоторая неловкость», усиливающаяся при выполнении сложных двигательных актов. Больной вдруг замечает, что разучился печатать «вслепую», не может ловко шить иглой, завязать узелок на нитке без контроля зрения. Одна пациентка рассказывала, что когда она несет в одной руке две сумки и ей надо переложить их в другую, то если она в этот момент не смотрит на свои руки («сделает автоматически»), одна из сумок обязательно падает на землю. Почти все целенаправленные двигательные акты начинают успешно осуществляться только под контролем зрения.