Влияние ингибитора ангиотензин-превращающего фермента Квадроприла на функциональное состояние эндотелия сосудов у больных ишемической болезнью сердца с различными генотипами гена ангиотензин-превращающего фермента
Опубликовано в журнале: Международный Медицинский Журнал »» Том 6, № 2, 2003 г.
О.А. Беркович, Т. С. Рябова, Е.А. Баженова, О.Д. Беляева, Е.В. Волкова, Н.В. Вахрамеева, Н.В. Хромова, В.И. Ларионова, В.Ю. Козулин, А.В. Панов, Е.В. Шляхто Кафедра факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова, Россия
Введение
Известно, что дисфункция эндотелия (ДЭ) способствует развитию атеросклероза (Ross R., 1993) и частично обусловлена снижением биоактивности оксида азота (NO) (Quyyumi A.A. et al., 1995). В многочисленных исследованиях было установлено, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) улучшают функцию эндотелия (Anderson T.J., 1999; Mancini G.B.J. et al., 1996; O'Driscoll G. et al., 1997). Они подавляют активность циркулирующей и сосудистой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что сопровождается снижением ангиотензин П-опосредованного образования супероксидных анионов и увеличением брадикинин-опосредованного высвобождения NO.
Установлена связь DD генотипа гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) с увеличением риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ) (Cambien F. et al., 1992; Fatini G. et al., 2000). Считается, что у пациентов, имеющих D аллель гена АПФ уровень этого фермента выше, чем у носителей II генотипа (Agerholni-Larsen В. et al., 2000). В последние годы активно изучается влияние препаратов различных групп, в том числе и ИАПФ, на функциональное состояние эндотелия сосудов у больных с различными генотипами генов РААС (Prasad A. et al., 2000), но результаты этих работ достаточно противоречивы.
В связи с этим, целью настоящей работы явилась оценка влияния ИАПФ Квадроприла (спираприл, Pliva-AWD) на ДЭ у больных ИБС с различными генотипами гена АПФ.
Материалы и методы
В исследование были включены 42 больных ИБС, перенесших ИМ, из них 11 (26,2%) пациентов перенесли несколько ИМ. На момент обследования средний возраст больных составил 50,8±0,9 лет. Первый ИМ развивался в возрасте 42,3±0,7 лет. На момент включения в исследование у 21,4% пациентов не было клинических проявлений стенокардии напряжения, у 14,3% больных была выявлена стенокардия напряжения 1 функционального класса (ФК), 33,4% больных имели клинику стенокардии, соответствующую 2 ФК и 30,9% - ЗФК. У 19% больных клинических проявлений сердечной недостаточности (СН) не было. Проявления СН 1 ФК зарегистрированы у 35,7% пациентов, 2 и 3 ФК у 33,4 и 11,9% соответственно. Больные включались в исследование не ранее 6 месяцев от развития ИМ.
Для определения выраженности ДЭ оценивались следующие показатели: эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) плечевой артерии и количество циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов. ЭЗВД плечевой артерии оценивалась при проведении пробы с реактивной гиперемией (Иванова О.В. с соавт. 1998; Hirooka Y. et al., 1994).
Количество циркулирующих в крови эндотелиоцитов определялось методом J. Hladovec (1978) в модификации Н.Н. Петрищева и соавт. (1999). Забор крови проводился утром между 8-ю и 9-ю часами утра. Кровь брали натощак, из локтевой вены, самотеком.
ДНК из лимфоцитов крови получали методом хлороформ-фенольной экстракции. Для идентификации I/D полиморфизма гена АПФ использовали метод, предложенный B.C. Rigat и соавт. (1992).
После обследования больным назначался Квадроприл в дозе 6 мг/сут. Через 3 мес терапии у больных вновь оценивались показатели функционального состояния эндотелия сосудов. До назначения Квадроприла и в течение последующих 3-х мес больные продолжали принимать нитраты, дезагреганты и бета-блокаторы, дозы препаратов не менялись.
Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием пакетов STATISTICA и SPSS. Достоверность различий оценивалась по критериям Вилкоксона-Манна-Уитни, Фишера и Mantel- Haenzel.
Результаты
Эндотелийзависимая вазодилатация у больных, включенных в исследование была снижена и составила 6,2±1,6%. В норме этот показатель должен превышать 10% (Vogel R. A., 1997). При этом у 11 больных (26,9%) при проведении пробы с реактивной гиперемией определялась вазоконстрикторная реакция.
Таблица 1. Показатели дисфункции эндотелия у больных ишемической болезнью сердца с различными генотипами гена АПФ до и после 3-х месячного курса терапии Квадроприлом.
Показатель
Группы больных
Генотип гена АПФ
Все больные
II n=15
ID n=19
DD n=8
II+ID n=34
до терапии после терапии
эндотелиоциты (кл/100 мкл)
до терапии после терапии
Количество циркулирующих в крови эндотелиоцитов у больных составило 6,27+0,62 кл/100 мкл и превышало нормальные значения (2-4 кл/100 мкл). Среди 42 больных 8 человек имели DD генотип, 15 больных - II генотип и 19 человек имели ID генотип гена АПФ. Частоты I и D аллелей составили 0,63 и 0,37, соответственно.
Показатели ДЭ в группах больных с различными генотипами гена АПФ до терапии достоверно не различались (табл. 1).
Терапия Квадроприлом сопровождалась значительным улучшением функционального состояния эндотелия сосудов. Так, ЭЗВД плечевой артерии достоверно возросла (р<0,05) (см. табл. 1>. При этом ни у одного больного не определялась вазоконстрикторная реакция при проведении пробы с реактивной гиперемией. Количество циркулирующих эндотелиоцитов на фоне терапии достоверно снизилось (см. табл. 1).
Учитывая, что у пациентов с различными генотипами гена АПФ влияние препарата на функциональное состояние эндотелия может быть различным, были проанализированы изменения изучаемых показателей в группах пациентов с различными генотипами. При проведении этого анализа было установлено достоверное снижение числа циркулирующих в крови эндотелиоцитов и увеличение ЭЗВД у носителей I-аллеля гена АПФ. У пациентов, имеющих DD генотип этого гена, достоверных изменений функционального состояния эндотелия на фоне терапии спираприлом не было (рис. 1 и 2).
Обсуждение полученных результатов
В процессах развития ИБС и ИМ в настоящее время большое внимание уделяется функциональному состоянию эндотелия сосудов. Одна из важнейших функций эндотелия - поддержание сосудистого тонуса и структуры сосудистой стенки. Эта функция осуществляется, в первую очередь, за счет вазодилатации в результате выработки NO, простациклина и фактора гиперполяризации. С другой стороны, эндотелий принимает участие в вазоконстрикторной реакции за счет эффектов эндотелина, тромбоксана А2, ангиотензина II (А II), свободных радикалов и других субстанций (Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А., 1998; Vanhoutte P.M., 1999; Vogel R.A., 1999).
Особая роль в регуляции сосудистого тонуса и пролиферации клеток сосудов принадлежит РААС, так как А II действуя на рецепторы 1 типа к ангиотензину II, вызывает вазоконстрикцию, клеточную пролиферацию и усиливает адгезию тромбоцитов и макрофагов (Ferrario C.V., Flack J.M. 1996). Известно, что АII, также увеличивает образование аниона супероксида и индуцирует окислительный стресс (Pepine C.J., 1997).
Рис. 1. Количество циркулирующих в крови эндотелиоцитов у больных ишемической болезнью сердца с различными генотипами гена АПФ до и на фоне терапии Квадроприлом (* р=0,004).
Рис. 2. Эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии у больных ишемической болезнью сердца с различными генотипами гена АПФ до и на фоне терапии Квадроприлом (* р=0,006).
Доказано, что у больных ИБС имеется дисфункция эндотелия сосудов, обусловленная, в основном, снижением биоактивности оксида азота (Грацианский Н.А., 1997). Результаты приведенного исследования подтверждают это. Так, у пациентов, включенных в исследование, были выявлены признаки ДЭ: снижение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии, у 26,9% больных - вазоконстрикторная реакция при проведении пробы с реактивной гиперемией, увеличение количества циркулирующих в крови эндотелиальных клеток.
Частоты встречаемости D и I аллелей у больных, включенных в исследование, составили 0,63 и 0,37, соответственно. Среди пациентов 19,1% имели DD генотип, подобные результаты были получены в исследованиях F. Cambien и соавт. (1992), G. Fatini и соавт. (2000).
Показатели функционального состояния эндотелия сосудов у пациентов с различными генотипами гена АПФ достоверно не отличались. Хотя F. Perticone и соавт. (1998) выявили значимое снижение эндотелийзависимой вазодилатации у больных гипертонической болезнью, имеющих DD генотип, по сравнению с пациентами, имеющими II и ID генотипа гена АПФ. A. Prasad с соавторами (2000) обнаружили меньший прирост диаметра коронарных сосудов и коронарного кровотока в ответ на введение нитропруссида натрия у больных ИБС, имеющих генотип DD, по сравнению с этими параметрами у больных с II генотипом. Возможно, отсутствие различий показателей, отражающих функциональное состояние эндотелия у больных с различными генотипами гена АПФ, обусловлено небольшим количеством обследованных пациентов.
Терапия Квадроприлом сопровождалась достоверным улучшением функционального состояния эндотелия сосудов: исчезновением вазоконстрикторных реакций при проведении пробы с реактивной гиперемией, возрастанием эндотелийзависимой вазодилатации, уменьшением количества циркулирующих в крови эндотелиоцитов. В исследовании TREND также было установлено улучшение функционального состояния эндотелия на фоне терапии ИАПФ (Mancini G.B. et al, 1996).
Экспериментальные исследования показали, что ИАПФ улучшают функцию эндотелия, стимулируя продукцию оксида азота, простагландинов и фактора гиперполяризации (Sudhir К. et al., 1996; Nakashima M. et al., 1993).
Установлена роль ангиотензина II как фактора, увеличивающего продукцию супепероксид-анионов благодаря стимуляции НАДН/НАДФН-оксидазных систем. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II, а также ингибиторы АПФ способны предотвратить повышенное образование супероксид-анионов посредством снижения уровня биологического действия ангиотензина II и, таким образом, уменьшить проявления эндотелиальной дисфункции (Rajagopalan S. et al., 1996).
Известно, также, что ИАПФ увеличивают биоактивность оксида азота, за счет снижения ангиотензин П-опосредованного образования супероксидных анионов.
Известно, что у носителей DD генотипа содержание в крови АПФ выше, чем у носителей I аллеля (Agerholm-Larsen В. et al., 2000). В связи с этим, можно предположить, что у пациентов с различными генотипами гена АПФ эффективность терапии будет разной, и возможно необходима коррекция доз препаратов с учетом генотипов данного гена. Имеется много работ, посвященных этой проблеме, однако данные их противоречивы. Например, G.A. Stavroulakis и соавт. (2000) при обследовании больных гипертонической болезнью, установили, что у носителей DD генотипа гена АПФ наблюдается более значимое снижение артериального давления, чем у носителей I аллеля. Более того, в ряде работ было показано, что терапия ИАПФ в большей степени уменьшает риск развития рестенозов у больных с DD генотипом, перенесших стентирование (Okumura К. et al., 2002).
В то же время в некоторых работах не было обнаружено связи между наличием определенных генотипов гена АПФ и эффектом терапии ИАПФ (Meurice Т. et al., 2001; Zee R.Y. et al., 2002). В нашем исследовании не было выявлено изменений функционального состояния эндотелия при терапии Квадроприлом у пациентов, носителей DD генотипа гена АПФ, однако у носителей I аллеля этого гена отмечалось снижение числа циркулирующих в крови эндотелиоцитов и увеличение ЭЗВД.
Выводы:
1. У больных ИБС имеются признаки дисфункции эндотелия: снижение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии и вазоконстрикторная реакция при проведении пробы с реактивной гиперемией, увеличение количества циркулирующих в крови эндотелиальных клеток.
2. Терапия Квадроприлом (спираприл, Pliva-AWD) приводит к улучшению функционального состояния эндотелия, причем это улучшение в большей степени выражено у носителей I аллеля гена ангиотензинпревращающего фермента.