Сенсоневральная тугоухость: российские и международные подходы к терапии

В рамках Первой Всероссийской открытой конференции по проблемам заболеваний уха при поддержке компании «Вёрваг Фарма» состоялся симпозиум, посвященный проблеме терапии сенсоневральной тугоухости. Руководитель отдела вестибулологии и отоневрологии ФГУ «НКЦ оториноларингологии» ФМБА России к.м.н. О.В. Зайцева (Москва) представила результаты исследования, согласно которым добавление нейротропных препаратов Мильгамма и Мильгамма композитум к базисной терапии сенсоневральной тугоухости (СНТ) обеспечивает более значительное и стойкое восстановление слуха.

Региональный секретарь ЕАОНО, ассистент кафедры оториноларингологии РМАПО, к.м.н. А.Г. Атанесян (Москва) сообщила о преимуществах интратимпанального введения стероидов при острой сенсоневральной тугоухости (ОСНТ), а также о перспективах совместного применения Мильгаммы и стероидов при лечении ОСНТ предположительно вирусной этиологии.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: оториноларингология, тугоухость

Достижение кохлеовестибулярной компенсации на фоне нейропротекторной терапии

В начале своего выступления к.м.н. О.В. ЗАЙЦЕВА подчеркнула, что тугоухость является актуальной проблемой оториноларингологии. По данным Всемирной организации здравоохранения, 6–7% населения планеты страдает значительной степенью тугоухости, причем поражение звуковоспринимающего аппарата является основной причиной заболевания (60–78% от общего числа больных). В России количество больных с нарушениями слуха превышает 13 млн человек, в их числе более 1 млн детей и подростков. Пациенты с сенсоневральной тугоухостью составляют значительную долю от общего числа больных с нарушениями слуха. Согласно наиболее распространенной классификации, выделяют острую (до 1 месяца), подострую (1–3 месяца) и хроническую (свыше 3 месяцев) сенсоневральную тугоухость. Клиницисты предпочитают разделение тугоухости на внезапную (не более 12 часов от начала возникновения), острую (до 1 месяца) и хроническую (более 1 месяца).

Подавляющее большинство случаев СНТ протекает с вестибулярными нарушениями, которые проявляются субъективными симптомами: системным головокружением, нарушениями статики и координации. Однако в ряде случаев нарушение вестибулярной функции выявляется лишь при проведении специфического отоневрологического обследования. Установленная по результатам калорической и вращательной проб экспериментальная гипо- или гиперрефлексия, а также выявленная в ходе стабилометрического исследования статическая атаксия даже при отсутствии спонтанной вестибулярной симптоматики дает основания расценивать такое состояние больного как острый кохлеовестибулярный синдром. Алгоритм лечения ОСНТ, согласно рекомендациям Немецкого общества горла, носа и уха (DGHNO, 2004), зависит от степени тугоухости и частоты звуковых колебаний, восприятие которых нарушено. При низко- и среднечастотной тугоухости рекомендованы глюкокортикостероиды и осмотерапия (прием глицерола). При высокочастотной тугоухости также показаны глюкокортикостероиды в сочетании с ионотропной и реологической терапией. В случае тугоухости по всем частотам к глюкокортикостероидам и реологической терапии следует добавить антиоксиданты и аферез (при повышенном уровне фибриногена в крови – свыше 3 г/л).

Как отметила О.В. Зайцева, оптимальное время начала терапии СНТ – первые трое суток. Этиотропное лечение при СНТ возможно назначить только в ряде случаев, поскольку причину возникновения тугоухости удается определить сравнительно редко. В большинстве случаев используют патогенетическое лечение. Список применяемых фармакологических средств очень велик: нейротропные витамины группы B (B1, B6, B12), витамины A и E, кокарбоксилаза, АТФ и различные биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, гумизоль, апилак и др.). Назначают сосудорасширяющие средства (никотиновая кислота, дибазол, папаверин), препараты, улучшающие микроциркуляцию (Кавинтон, Трентал, Стугерон), антихолинэстеразные (прозерин, галантамин) и антигистаминные средства. При шуме в ушах применяются околоушные новокаиновые блокады, акупунктура, электро-, магнито- и лазеропунктура, рефлексотерапия, гипербарическая оксигенация и др.

Витамины B1 и B6 включены в утвержденный Минздравсоцразвития России стандарт медицинской помощи больным с нарушением вестибулярной функции, в том числе с болезнью Меньера и сенсоневральной тугоухостью, что обусловлено нейротропными свойствами витаминов группы B. Так, цианокобаламин (B12) участвует в синтезе миелиновой оболочки, включая образование лабильных метильных групп холина, метионина и нуклеиновых кислот. Пиридоксин (B6) является катализатором обмена аминокислот, синтеза большинства нейромедиаторов нервной системы, отвечает за передачу нервного импульса в вестибулярном нерве. Тиамин (B1) улучшает аксональный транспорт, способствует регенерации нервной ткани, улучшает энергетические процессы в нервной ткани (в частности, синтез АТФ). Витамины B1, B6, B12 содержатся в нейротропном препарате Мильгамма. 1 ампула Мильгаммы (2 мл) содержит 100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина, который включен в состав препарата в качестве обезболивающего средства.

Следует заметить, что тиамин в организме человека почти полностью разрушается, а в очень высоких дозах оказывает токсическое действие. Бенфотиамин – липофильное соединение с тиаминоподобной активностью, впервые полученное в Японии в 1954 г. Первоначально бенфотиамин предназначался для лечения болезни бери-бери, но впоследствии нашел более широкое применение. Бенфотиамин обладает биодоступностью в 5 раз выше, чем у тиамина. Его эффективность на клеточном уровне в 5–25 раз превосходит действие тиамина. К достоинствам бенфотиамина относятся также низкая токсичность при пероральном приеме и резистентность к тиаминазе кишечника. Концентрация тиамина в плазме гораздо выше после приема бенфотиамина, чем после приема тиамина. Мильгамма композитум – первый препарат, в состав которого в качестве источника тиамина был включен бенфотиамин. Основой комплекса, улучшающего функцию вестибулярного нерва, является оптимальная нейротропная комбинация: 100 мг бенфотиамина + 100 мг пиридоксина. Бенфотиамин лучше проникает через гематолабиринтный барьер, чем тиамина дисульфид и тиамина гидрохлорид.

О.В. Зайцева привела результаты исследования эффективности Мильгаммы и Мильгаммы композитум в составе комплексной терапии сенсоневральной тугоухости. В основную группу были включены 300 пациентов с СНТ I и II степени (в том числе 100 человек с ОСНТ, 200 – с хронической СНТ). В группе сравнения насчитывалось 50 пациентов с СНТ I и II степени. Средний возраст больных основной группы составлял 57,5 года. Большинство пациентов имели сопутствующую патологию: 193 человека (64%) с гипертонической болезнью, 59 больных (20%) – с сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени в стадии компенсации. У 32% пациентов была выявлена СНТ I степени (26–40 дБ в диапазоне речевых частот), у 68% – II степени (41–55 дБ). Использовались следующие методы обследования: пороговая тональная аудиометрия, ультразвуковая допплерография сосудов шеи и головного мозга, рентгенография шейного отдела позвоночника.

по 1 ампуле Мильгаммы внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней в стационаре;
по 1 драже Мильгаммы композитум 3 раза в день от 2 до 6 недель (иногда до 8 недель) после выписки из стационара. Некоторые больные продолжали получать инъекции Мильгаммы и после первых 10 дней, но уже с частотой 2–3 раза в неделю на протяжении 5–6 недель (они не принимали Мильгамму композитум).

У больных, получавших последовательно Мильгамму и Мильгамму композитум, улучшение слуха и нормализация вестибулярных реакций отмечены уже на 7–15-й день лечения, тогда как в контрольной группе – только на 15–20-й день. Таким образом, использование в комплексной терапии СНТ нейротропных комплексов Мильгамма и Мильгамма композитум положительно влияет на восстановление функции слуха, поддерживает энергетические процессы в нервных клетках, улучшает скорость проведения нервного импульса. В заключение О.В. Зайцева подчеркнула, что тугоухость – не приговор, при необходимости помочь пациентам может использование слухового аппарата. Она также выразила надежду, что эффективное консервативное лечение позволит уменьшить число пациентов, нуждающихся в слухопротезировании.

сосудистая (до недавнего времени – наиболее популярная);
теория разрыва мембранных структур;
вирусная;
иммунологическая;
теория стресс-реакции.

сбор анамнеза, полное физикальное обследование;
аудиометрия, тимпанометрия;
при наличии вестибулярных симптомов – электронистагмография;
при односторонней тугоухости – магнитно-резонансная и компьютерная томография;
лабораторное обследование, включая общий анализ крови, определение электролитов и аутоантител;
определение ревматоидного фактора, уровня гормонов щитовидной железы и липидного профиля, коагулограмма.

Стероидная терапия ОСНТ – общепринятый и наиболее эффективный метод лечения. Стероиды могут применяться в качестве системной (перорально или внутривенно) и местной терапии (интратимпанальное введение). «Эффективность стероидов напрямую зависит от дозы: чем она выше, тем больше эффект», – отметила А.Г. Атанесян. Однако длительное использование высоких доз системных стероидов приводит к значительным побочным эффектам. Оптимальная доза и длительность лечения стероидами не определены. Поскольку системные стероиды имеют ограниченную способность проникновения через гематолимфатический барьер, в нетоксичных дозах они недостаточно эффективны. Местная терапия ОСНТ предполагает интратимпанальное введение препаратов, что обеспечивает прямое проникновение стероидов через мембрану круглого окна и высокую концентрацию препарата в перилимфе. Интратимпанальный способ впервые применен для введения лидокаина при шуме в ушах R. Barany в 1935 г. Стероиды были впервые введены интратимпанальным способом при лечении паралича лицевого нерва, позднее методику модифицировали. Экспериментальные исследования доказали, что концентрация стероидных препаратов в перилимфе при интратимпанальном введении выше, чем при внутривенном или пероральном введении.

I группа – пациенты с ОСНТ (24 больных, 25 ушей), которые получали стероиды интратимпанально (дексаметазон по схеме: 4 мг каждый день в течение 10 дней, 4 мг через день в течение 20 дней и 4 мг 2 раза в неделю в течение 5 месяцев);
II группа – пациенты с ОСНТ (24 больных, 25 ушей), которым проводилась традиционная комплексная системная терапия, включая стероиды (дексаметазон в дозе 0,1 мг на 1 кг тела в течение 10 дней, 1, 3 и 6 месяцев от начала терапии);
III группа – пациенты с ОСНТ (по 25 больных и ушей), которым проводили системную терапию только стероидами (дексаметазон в дозе 0,1 мг на 1 кг тела в течение 10 дней, 1, 3 и 6 месяцев от начала терапии).

низкие частоты – 125, 250 Гц;
средние частоты – 500, 1000, 2000 Гц;
высокие частоты – 4000, 8000 Гц.

динамика клинических проявлений в течение всего периода лечения;
разное количество пациентов с полным восстановлением слуха в различные периоды лечения.

Больным I группы проводили традиционную комплексную системную терапию в сочетании с нейротропной терапией (Мильгамма внутримышечно 2,0 мл № 10, далее Мильгамма композитум по 3 драже в день – 20 дней). Больные II группы получали традиционную комплексную системную терапию. Эффективность лечения оценивали через 1 месяц от начала терапии на основании данных тональной пороговой аудиометрии, проводившейся перед началом лечения, через 5, 10, 15, 20, 25 и 30 дней от начала терапии. Улучшением слуха считалось снижение среднего значения порога на 15 дБ и более. Снижение этого показателя в I группе достигнуто уже через 10 дней, а во II группе – через 15 дней после начала терапии (рис. 3). Через 10 дней после начала терапии эффект от лечения отмечен у 70% пациентов в I группе и 33,3% во II группе (рис. 4). На 15-й день эти показатели составили соответственно 73,3 и 43,3%. Различия между группами в обоих случаях статистически значимы.

Таким образом, использование нейротропной терапии (препаратов Мильгамма и Мильгамма композитум) ускоряет сроки восстановления слуха при ОСНТ предположительно вирусной этиологии как минимум на 5 дней. Нейротропная терапия при лечении ОСНТ вирусной этиологии должна применяться наряду со стероидами и, при необходимости, с противовирусными препаратами. Если оценивать методы лечения ОСНТ в целом, то, как отметила А.Г. Атанесян, основным методом остается стероидная терапия. У пациентов, имеющих противопоказания к системной терапии стероидами и с преимущественно высокочастотной тугоухостью, местная терапия стероидами может применяться в качестве самостоятельного и первичного метода лечения. Местную терапию также целесообразно применять как дополнительный метод лечения ОСНТ при неэффективности системной терапии или неполном восстановлении слуха после нее и проводить ее до тех пор, пока наблюдается положительная аудиологическая динамика.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎