Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Хирургическое лечение врожденного микрофтальма с применением биоматериалов Аллоплант
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение врожденного микрофтальма с применением биоматериалов Аллоплант
На правах рукописи
БАГДАСАРЯН Егише Аликович
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОГО МИКРОФТАЛЬМА С ПРИМЕНЕНИЕМ БИОМАТЕРИАЛОВ АЛЛОПЛАНТ
14.00.08 - глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
доктор медицинских наук, профессор
Галимова Венера Узбековна
доктор медицинских наук,
профессор Коновалова Наталья Александровна
доктор медицинских наук Дроздова Елена Александровна
Ведущее учреждение: Оренбургский филиал ФГУ МНТК
«Микрохирургия глаза» Росздрава.
Защита диссертации состоится «Л9» •Ааа*Я 2007 г в /У ч на заседании диссертационного совета К 208 019 01 в ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» по адресу 454021, г Челябинск, Проспект Победы, 287
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская •государственная медицинская академия дополнительного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454021, г Челябинск, Проспект Победы, 287.
Автореферат разослан « Л9 » 2007 года
Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,
профессор А.И. Кузин
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В мире отмечается увеличение общего числа инвалидов по зрению, особенно среди детского населения (Livingston Р M et al 1997) Каждый год в мире число слепых детей увеличивается на 500 тыс (WHO, 2000, Gilbert С , Foster А ,2001)
В Российской Федерации в 1999 г количество детей-инвалидов с нарушениями зрения составляло 14,0 на 10 000 детского населения (среди мальчиков-16,1, среди девочек -11,9, АветисовС Э ссоавт2005) Врожденные аномалии развития органа зрения занимают ведущее место среди заболеваний глаз у детей, а среди причин слабовидения составляют от 82,2 до 92,2 %, а в структуре слепоты - 77 8% (Ковалевский Е И , 1991, Сомов Е Е с соавт, 1995, Южаков A M , Майчук Ю Ф , 1995, Сидоренко Е И с соавт, 1996) В 3/4 случаев тяжелые нарушения зрительных функций обусловлены патологией во время беременности и родов (Либман Е С с соавт, 1994)
Врожденный микрофтальм является одной из распространенных мальформаций глазного яблока Степень выраженности гипоплазии может быть разной, от небольшой горошины до почти нормального глазного яблока (Д Тейлор, К Хойт, 2002) В структуре детской слепоты врожденный микрофтальм варьирует в пределах от 3,2 % до 11,2% (Fujiki К et al, 1982, DeWals Р, Lechat M , 1984, Fraunfelder F et al, 1985, Mynanthopoulos N D et al, 1985, Stoll С et al, 1992)
Система наблюдения аномалий развития (The Alberta Congenital Anomalies Surveillance System) за период 1991-2001гг определила среднюю распространенность микрофтальма составила 1,4 на 10 000 новорожденных (LowryRB et al, 2005)
Реабилитация детей-пациентов с микрофтальмом заключается в исправлении косметического дефекта и профилактике прогрессирующей асимметрии лица за счет коррекции роста костей орбиты (Катаев M Г, 2006) Принципы реабилитации, как правило, заключаются в поэтапном протезировании (начиная с 1мес жизни) и хирургической коррекции, когда исчерпаны возможности протезирования Протезы сложных форм негативно сказываются не только на состоянии конъюнктивальной полости, но и на веках грибовидные протезы растягивают конъюнктиву в переднезаднем направлении, вызывая заворот век, обладают большими габаритами и массой, с трудом проходят через глазную щель и отдавливают нижнее веко При этом, несмотря на кажущееся успешное ступенчатое протезирование не всегда веки приобретают правильный контур, а ресницы - правильное положение Особенно при анофтальме и выраженном микрофтальме (Катаев M Г, Горбачева О А, 2007) Самые распространенные осложнения при протезировании - неадаптация протеза и заворот, при хирургическом лечении - выраженное рубцевание (Катаев M Г с соавт, 2000) В зарубежной литературе в настоящий момент появились данные о попытке контурной коррекции орбиты при врожденном микрофтальме методом инъекции косметологического гидрогеля (Schittkowski M P,GuthofTR F, 2006)
Таким образом, существующие методы реабилитации пациентов с
врожденным микрофтальмом не всегда эффективны либо в силу различных причин не всегда доступны Поэтому исследования проблемы гипоплазии орбит при врожденном микрофтальме и поиск методов её коррекции актуальны Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования
Цель: разработать и внедрить метод хирургического лечения больных с врожденным микрофтальмом с применением биоматериалов Аллоплант, способствующих увеличению размеров глазного яблока
1 Разработать способы хирургического лечения микрофтальма с применением биоматериалов Аллоплант
2 Определить критерии оценки эффективности операции переднего и заднего бандажа глазного яблока биоматериалами Аллоплант для хирургического лечения врожденного микрофтальма
3 Оценить клиническую эффективность предложенного нами метода хирургического лечения у больных с различными степенями гипоплазии глазного яблока
4 Определить показания к операции переднего и заднего бандажа глазного яблока при микрофтальме
1 Впервые обоснована возможность применения трансплантационной технологии Аллоплант для хирургического лечения врожденного микрофтальма
2 Впервые предложены техника операций переднего и заднего бандажа глазного яблока с использованием аллотрансплантатов серии «Аллоплант» для хирургического лечения врожденного микрофтальма
3 Впервые выработаны критерии оценки эффективности операций переднего и заднего бандажа глазного яблока с использованием биоматериалов Аллоплант при микрофтальме
4 Впервые оценена клиническая эффективность хирургического лечения больных с врожденным микрофтальмом с использованием биоматериалов Аллоплант в разные сроки наблюдения и выработаны показания к разработанным нами операциям в зависимости от стадии гипоплазии глазного яблока
Практическая значимость работы.
- предложен эффективный метод хирургического лечения микрофтальма -передний и задний бандаж глазного яблока с применением биоматериалов серии Аллоплант, позволяющих увеличить размеры глазного яблока,
- метод увеличения размеров глазного яблока с использованием биоматериалов Аллоплант позволяет проводить протезирование легкими, тонкостенными протезами, что значительно улучшает качество косметического протезирования,
- увеличение размеров глазного яблока при врожденном микрофтальме с помощью переднего и заднего бандажа является профилактикой отставания в развитии орбиты и лицевого черепа,
- в результате проведенных исследований выработаны критерии оценки эффективности операции переднего и заднего бандажа глазного яблока с использованием биоматериалов «Аллоплант»
Основные положения, выносимые на защиту.
1 Биоматериал Аллоплант для бандажа глазного яблока может быть использован как эффективный аллотрансплантат для увеличения размеров глазного яблока при врожденном микрофтальме
2 Увеличение размера глазного яблока после операции переднего и/или заднего бандажа способствует профилактике развитии асимметрии лицевого черепа у больных с врожденным микрофтальмом
3 Выбор способа хирургического лечения врожденного микрофтальма зависит от степени гипоплазии глазного яблока
4 Операции переднего и заднего бандажа могут быть применены для хирургического лечения врожденного микрофтальма как самостоятельно каждая или в комбинации друг с другом, а также в комбинации с косметическим протезированием
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику лечебных учреждениях Российской Федерации, в том числе в офтальмологической больнице им Одежкина Н М г Абакан, в глазном отделении ГУ ГБ №2 г Салават, в МУЗ ГКБ № 2 им Ф X Грааля г Пермь, а также в учебный процесс кафедры глазной и пластической хирургии института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» (2005), на 5-ой Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2006), на совместном заседании кафедры глазной и пластической хирургии ИПО БГМУ и ученого совета ВЦГ и ПХ Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста Содержит 24 рисунка и иллюстрирована 12 фотографиями, 1 таблицой Список литературы содержит 198 источников
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы клинического исследования. Под нашим наблюдением находилось 48 пациентов с односторонним врожденным микрофтальмом, из них 34 (70,8 %) были женского пола, 14 (29,2%) - мужского пола Возраст пациентов варьировал от 1 года до 26 лет, из них в возрасте 1 -6 лет -23 (48,8%), в возрасте 6-11 лет- 11 (23%), в возрасте 11-16 лет - 8 (16,3%),
из общего числа пациентов 6 пациентов (11,7%) были в возрасте от 16 до 26 лет Клиническую группу составили 48 пациентов с односторонним врожденным микрофтальмом В зависимости от степени гипоплазии глазного яблока пациенты были подразделены на две группы В первую группу вошли 22 пациента, которым был сделан задний бандаж глазного яблока (передне-задняя ось глазного яблока в этой группе от 16 до 19мм) Вторая группа состояла из 26 пациентов, которым был произведен передний и задний бандаж глазного яблока В этой группе передне-задняя ось (ПЗО) глазного яблока составляет 6 - 16мм Из них 34 были лиц женского пола (70,8%) и 14 - мужского (29,2%) Пациенты наблюдались до операции, через 7-10 дней, через один год и через два-три года после операции
Оценка эффективности операций проводилась по следующим параметрам измерение предне-задней и поперечной оси глазного яблока, глубины конъюнктивальных сводов и объема глазного яблока Последнее мы считали существенным критерием, т к от степени заполнения полости глазницы зависит дальнейшее развитие костного скелета, а при микрофтальме дефицит содержимого орбиты ничем не восполняется, а лишь частично компенсируется перемещением недоразвитых орбитальных тканей Объем глазного яблока мы рассчитывали по известной формуле эллипсоида v=4/3 ЯаЬ2
Для операций переднего и заднего бандажа были использованы биоматералы Аллоплант аллотрансплантат для переднего бандажа и аллотрансплантант для заднего бандажа глазного яблока Аллотрансплантат для переднего бандажа глазного яблока имеет форму разорванного кольца шириной полоски 6-8мм, с внутренним диаметром 12мм и толщиной от 1 до 3 мм Аллотрансплантант для заднего бандажа имеет толщину в среднем 3-4 мм Выбор аллотрансплантата по толщине в каждом конкретном случае зависел от стадии микрофтальма
Полученная информация была подвергнута математико-статистической обработке с помощью специализированных модулей программного пакета Statistica for Windows (Реброва О Ю 2002 , Юнкеров В И , 2000) Поскольку все используемые переменные, кроме некоторых категоризированных, представляли собой динамические ряды (значения того или иного параметра, изменяющиеся во времени) для выделения из них содержательной информации были использованы различные варианты метода дисперсионного анализа (Плохинский Н А , 1970) В зависимости от целей анализа и содержания материала нами использовалась либо классическая параметрическая схема дисперсионного анализа (одно- и многофакторная), либо непараметрическая схема рангового дисперсионного анализа для попарно коррелированных выборок по Краскелу-Уоллесу или Фридмену (Холлендер М , Вульф Д , 1983)
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Техника операции заднего бандажа глазного яблока с применением биоматериала Аллоплант. Под общей анестезией, после обработки операционного поля на веки накладывали блефаростат Микрохирургическим пинцетом фиксировали конъюнктиву глазного яблока и делали круговой разрез конъюнктивы и теноновой оболочки отступя 7мм от лимба Выделяли и брали
па швы-держалки прямые глазные мышцы. Пол прямыми мышцами проводили биоматериал «Адлоплант» для заднего бандажа и ((»оке про вали к э ни склере узловыми швами. Непрерывный шов на тбноновуго оболочку и конъюнктиву (рис.1).
Рис. I. Схема операции заднего бандажа.
Техника операции заднего и переднего бандажа глазного яблока с применением бноматериала Аллоплант. I !ациептам второй группы проводили передний и задний бандаж, используя два трансплантата, Отпм пациентам делали задний бандаж по описанной выше технике с единственной разницей в толщине трансплантата, которая может быть до 4-5мм. Дополнительно проводили операцию переднего бандажа склеры, применяя для ною ещё один алл трансплантат, который уклады пали вокруг лимба и узловыми швами фиксировали к эипсклере в четырех секторах. Выпор алл«трансплантата по толщине в каждом конкретном случае зависел от стадии микрофтальма. Между мышцами оба трансплантата тоже фиксировали между собой. Непрерывный шов на теноновую оболочку и конъюнктиву (рис. 2).
Рис. 2. Схема операции переднего и заднего бандажа.
Анализ эффективности хирургического лечения микрофтальма.
За критерии эффективности разработанных нами операций мы приняли динамику размеров глазного яблока, его объема и формы до операции и в различные сроки после операции Исходно, до операции рассматривалось 48 случаев врожденного микрофтальма Соответствующим было и количество измерений анатомических параметров глазного яблока - его переднезадней и поперечной осей (ПЗО и ПОГ), глубины конъюнктивальных сводов по середине в сроки наблюдения до операции, через 7-10 дней, через 1 год, через 2-3 года после операции
В целом измерения ПЗО, ПОГ и производных от них параметров удалось провести на 48 глазах до операции, 43 непосредственно после нее, 34 через год после нее и 33 через 2-3 года Поскольку осуществлялись два типа операций, с целью сравнения их эффективности эти данные, прежде всего, были подвергнуты двухфакторному параметрическому дисперсионному анализу В качестве первого фактора рассматривались морфологическое состояние глазного яблока, приуроченное к определенным периодам времени до и после операции по устранению микрофтальма Для упрощения изложения материала этот фактор мы условно определили как «фактор времени» Второй фактор относился к категории качественных - это фактор содержания проведенной операции или, упрощено, «фактор (операционной) группы» Прежде всего, такому анализу были подвергнут массив данных, описывающих состояние ПЗО в различные периоды времени
Как видно из рис 3, в обеих операционных группах имеет место нарастание средних размеров ПЗО и после операции и, тем более, в отдаленные послеоперационные сроки
Несмотря на явное различие средних уровней ПЗО в обеих группах, срок наблюдения в целом оказывал высоко достоверное влияние на средние размеры
ПЗО - У]2 =37% (г*=0 61, Р= 47, р«0 0001) Несколько более слабое влияние
оказывал «фактор операционной группы» - Л =28% (г*=0 53, Р= 109, р«0 0001), объясняющий высоко значимые (р<0 001) различия средних групповых значений ПЗО для каждого срока после операции Совместное действие факторов оказалось малозначным (<1 %) и статистически незначимым (Р=0 94, р>0 42) Последнее означает, что, различия между группами сводятся лишь к уровню средних размеров ПЗО при отсутствии сколь-нибудь значимых групповых особенностей динамики их изменений
22.5 21,5 20,5 19,5 18,5 П.5 16,3 15.5 ¡44 !3,5 12,.5
Рис. 3. Динамика ПЗО Зтза в двух операционных группах больных в различные сроки наблюдения.
Примечание: По оси абсцисс индексы сроков наблюдения: 0 до операции, ] после операции, 2- через год, через 2-3 года. Но оси ординат средние размеры I ПО (в мм) и каждой группе. Обозначения справа: ГДN границу доверительных интервалов средних, ±СО - стандартная ошибка ередадх, 1 'р. I. и Гр. 2. - группы с разными вариантами операций.
В первой группе средний прирост ПЗО глаза к концу срока наблюдений составил практически 4 ММ (с 17.9 ± 3.2 мм ло операшш до 21.7 ± 1.7мм через 2-3 года). Еще более выраженными оказались изменения ПЗО, наблюдаемые во второй операционной группе , Здесь «фактор времени» Оказывал влияние, близкое к исчерпывающему, детерминируя 59% вариации 1130 ((г*=0.77; Г
37.8: р«0.0001). Различия средних значений ИЗО ло й после операции также оказались значимыми (р<0.01), а средний пророст к концу срока наблюдений составил 5 мм (е 14.2 ± 3.3 мм до 19,2 ± 1.9 мм, соответственно).
Аналогичный анализ был произведен и в отношении поперечной оси глаза (НОГ), Как видно из рис.4, при постоянном сохранении межгрупповых различий, прогрессивный рост средней НОГ имел место в обеих операционных группах. Однако в первой группе этот рост происходил относительно плавно (значимо отличаются только послеоперационные значения от предоперационных), хотя
влияние «фактора времени» здесь достаточно выражено (Л -40%: г*-0.63; (■11.4: р<0.0001).
Рис 4 Динамика ПОГ глаза в двух операционных группах больных в разаличные сроки наблюдения
Примечание: По оси ординат - средние размеры ПОГ (в мм) в каждой группе Прочие обозначения как на рис 3
Во второй группе прирост ПОГ после операции происходил как бы «скачком», причем статистически значимыми оказались и различия ПОГ по всем прочим срокам наблюдения, что отразилось на совместном влиянии обоих факторов, отражающем своеобразие динамической картины изменений в обеих группах это влияние оказалось недостоверным, но довольно близким к порогу значимости - р>0 08 Действительно, в этой группе, как и в случае с ПЗО, изменения ПОГ оказались отчетливо более жестко связанны со сроками послеоперационного 2
периода "Л = 60%, г*=0 78, Р=40, р«0 0001 Средний прирост ПОГ в первой группе к концу срока наблюдений составил чуть более 3 мм (с 18 4 ± 1 8 мм до операции до 21 7 ± 1 6 мм через 2-3 года), а во второй практически 5 мм (с 14 2 ± 1 6 до 19 2 ± 1 6 мм) То есть, абсолютные и относительные величины прироста ПОГ оказались сопоставимы с таковыми для ПЗО
Рост глазного яблока в продольном и поперечном направлениях, естественно, приводил к росту его объема Мы решили проанализировать и этот анатомический параметр (ОГЯ), тем более, что, поскольку объем изменяется пропорционально кубу линейных размеров, это позволяло бы представить наблюдаемые тенденции более рельефным образом Как говорилось выше, из-за имеющихся, как правило, различий ПЗО и ПОГ объем глазного яблока мы рассчитывали по формуле эллипсоида Динамические ряды средних значений ОГЯ представлены на рис 5
2500 2000 1500 1000
Рис 5 Динамика ОГЯ в двух операционных группах в разаличные сроки наблюдения
Примечание: По оси ординат - средние размеры ОГЯ (в мм3) в каждой группе Прочие обозначения как на рис 3
Так в первой операционной группе прирост ОГЯ составил в среднем с 3 15 ±09 см3 перед операцией до 5 34 ± 0 93 см3 через 2 3 года Во второй группе такой прирост достиг уже (с 1 5 ± 0 52 см3 перед операцией до 3 7 ± 0 8 см3 к концу срока наблюдения) Можно допустить, что во второй группе интенсивность нормализации глазного яблока более высока Однако следует заметить, что вторая группа имеет худшие «стартовые условия» - значимо более низкие значений ПЗО, ПОГ и, соответственно, ОГЯ, и, следовательно, имеет достаточно широкие возможности для увеличения размеров глазного яблока Первая же группа имеет морфологические показатели уже исходно более близкие к нормальным и, соответственно, быстро достигает естественного предела роста глазного яблока Это заставило нас рассмотреть, каким образом вообще происходит послеоперационное перераспределение размеров глазного яблока, ведущее, как мы видели, к значимому росту его величины и объема Для этого данные по размерам ПЗО и ПОГ были подвергнуты непараметрическому дисперсионному анализу по Краскелу-Уоллесу, интепрпетируемому через изменения границ и формы распределения случайной величины Далее на полученные графические отображения результатов анализа были наложены верхняя и нижняя границы ПЗО и ПОГ, полученные по данным измерения 28 «нормальных» глаз - глаз со 100%-м зрением Как видно из рис 6 медианы (числовые середины) распределения ПЗО проявляют тенденцию в отчетливому (с 16 мм перед операцией до 20 мм к концу наблюдений) и статистически значимому (Нк=48, р«0 0001) росту
Мт-Мах □ Кваришн 25%-75% • Медианы
Рис 6 Динамика вариации ПЗО глаза в целому оперированных больных в различные сроки наблюдения
Примечание: По оси ординат - размеры ПЗО (в мм) По оси абсцисс как на рис 1 Справа-характеристики вариации ПЗО ВНГ и НГН-верхняя и нижняя границы «нормы»
При этом отчетливо видно, что это «перетекание» в сторону больших значений ПЗО происходит прежде всего за счет интенсивного сдвига нижней границы вариации с 6 мм перед операцией до почти 15 мм через два-три года (те на 9 мм) Верхняя граница за те же сроки смещается всего примерно на 3 мм, те всего на 109% от исходного значения Впрочем, как видно, верхняя граница вариации ПЗО уже перед операцией в ряде случае находится в области нормальной вариации После же операции, как это хорошо видно, распределение ПЗО начинает смещаться в область нормальных значений на все большую долю случаев, которая концу сроков наблюдения достигает практически 50% от всех значений выборки В принципе то же самое происходит с ПОГ (рис 7) Смещение медиан ПОГ с 16 мм перед операций до 20 мм к концу сроков наблюдения статистически значимо (Нк=43, р«0 0001)
Заметно, что в этом случае также наиболее интенсивно смещается нижняя граница распределения ПОГ - с 6 мм перед операцией по 14 5 к концу срока наблюдений (те на 8 5 мм) Это многократно больше смещения верхней границы - всего на 2 мм Следует также отметить, что, если к концу сроков послеоперационного наблюдения в «нормальную зону» размеров глазного яблока попадает, как отмечалось выше, почти 50% значений ПЗО, то в случае ПОГ эта величина не превышает 25% Это позволяет предположить, что механизмы роста глазного яблока, запускаемые проведенными операциями, активизируют его рост преимущественно в переднезаднем направлении, вдоль оптической оси
_Е_ Мт-Мах Z3 Квартиаи2»4-75% • Медианы - ••• ВГН - ВГН
Рис 7 Динамика вариации ПОГглаза в целому оперированных больных в различные сроки наблюдения Примечание: все обозначения как на рис 6
Это предположение заставило нас обратить внимание на форму глазного яблока до операции и в различные послеоперационные сроки
Как известно, в зависимости от соотношения продольной и поперечной осей эллипса вращения можно получить либо эллипсоид (продольная ось больше, чем поперечные), либо шар (все оси равны), либо сфероид (сплюснутый эллипс, у которого продольная ось короче поперечных) Индикатором эллипсоидности, шарообразности или сфероидности глазного яблока может служить коэффициент, полученный делением размера продольной оси глаза (ПЗО) на размер поперечной (ПОГ) Такой расчет был нами произведен, однако результаты динамики изменений этого индекса по срокам наблюдений не дали никакого результата - однофакторный дисперсионный анализ по Фишеру показал, что изменения этого индекса по срокам незначимы (Р=1 14, р>0 33), что было подтверждено и применением рангового дисперсионного анализа по Краскелу-Уоллесу (Нк=1 47, р>0 68) В связи с этим мы решили преобразовать дынные о соотношении ПЗО к ПОГ в категориальную (номинальную) шкалу, руководствуясь следующими критериями если отношение ПЗО к ПОГ менее 95% глаз классифицировали как «сфероид», при величине отношения от 95% до 105% (те подразумевалась 5% ошибка измерения) глаз считался «шарообразным», если же это отношении превышало 105%, глаз рассматривался как «эллипсоид» Частота встречаемости все трех вариантов формы глазного яблока показана на рис 8 Как видно, «шарообразные» глаза превалируют на всех сроках наблюдений, однако до операции примерно в каждом четвертом
случае (23%) имели место уплощенные вдоль продольном оси глаза — «сфероиды». Доля «эллипсоидов» в этот период не превышала 5%. В последующие сроки дол» «шарообразных» глаз прогрессивно нарастала с 72% перед операцией до 87% после псе И 91 - 94% r отдаленные сроки. Причем различия процентных, долей в сравнении с предоперационным периодом критерию tep станов ил и значимым (р<0.05) уже через год после операции. Доля «сфероидов», напротив снижалась более чем вдвое ( 10.5%) после операции, до 6% (р<0.()5) через год и до 3% (р<0.02) к концу сроков наблюдения. Доля эллипсоидов тоже снижалась до 2.5—3%, по незначимо. Следовательно, к числу последствий операций следует отнести не только рост размеров глазного яблока, по и значимую тенденцию к нормализации его формы за счет резкого и прогрессивного снижения доли «плоских» глаз.
Рис. 8. Ч&стота встречаемости Шарообразного, сфероидного и эллипсоидного глазного я опока до операции по устранению мнрофтальма и в различные послеоперационные сроки.
Примечание: По оси ординат — частота встречаемое™ каждого варианта формы глазного яблока. О, 1,2, 3 - индексы сроков наблюдения как на рис, I.
Этот факт позволяет считать, что наше предположение о росте оперированных глаз преимущественно в перед не за л нем направлении не лишено оснований, но относится лишь к глазным яблокам исходно имевшим уплощенную форму «сфероидам».
Анализу были подвергнуты и некоторые показатели, характеризующие состояние тканей, окружающих оперированный глаз. В качестве таковых нами
были избраны глубина верхнего и нижнего сводов (ГВС и ГНС, соответственно) Сразу следует сказать, что в силу понятных причин измерения такого рода не удалось произвести в числе, сопоставимом с ПЗО и ПОГ (по «временным срезам» имелось 26,21,21 и 21 измерение, соотвественно). Кроме того, сами измерения оказались весьма приблизительными Поэтому обработку данных о глубине сводов мы провели без разделения на операционные группы ранговым дисперсионным анализом по Краскелу-Уоллесу Динамика изменений ГВС представлена на рис 9
Ш Мю-Мах (и Квариш»25%-75% • Млдианы
Рис 9 Динамика вариации ГВС у оперированных больных в различные сроки наблюдения
Примечание: По оси ординат — величина ГВС (в мм) По оси абсцисс как на рис 1 Справа - характеристики вариации ГВС
Влияние «фактора времени» на величину ГВС оказалось статистически значимым (Нк=29 5, р<0,0001) и проявлялось, как это видно, в постепенном смещении границ варьирования ГВС и перераспределения частоты встречаемости различных его значений от меньших величин к большим При этом следует отметить, что и для данного параметра оказалось характерным преимущественное перемещение именно нижней границы распределения (с 6 мм перед операцией до 8 мм уже к году после операции) Кроме того, если перед операцией 75% всех значений ГВС находились в диапазоне 6-8 мм, то к концу срока наблюдения те же 75% располагались в области 9—12 мм Нечто подобное имело место и в динамике изменений ГНС (рис 10)
ZC Min-Max О Квартили 25% 75% ♦ Медианы
Рис 10 Динамика вариации ГНС у оперированных больных в различные
Примечание: По оси ординат - величина ГНС(в мм) По оси абсцисс как на рис 1 Справа - характеристики вариации ГНС
Влияние «фактора времени» оказалось здесь несколько менее выраженным (Нк=13, р<0 005), и также проявлялось в относительно более интенсивном сдвиге в сторону больших значений нижней границы вариации ГНС Однако заметно, что и до операции 75% значений ГНС находятся в области 5—7 мм, а к концу срока наблюдений границы этих трех квартилей смещаются весьма незначительно - в область 5 - 8 мм Это позволяет полагать, что увеличение глубины верхнего свода осуществляется более рельефно и «массово», чем нижнего.
Таким образом, критерии, предложенные нами для оценки результатов операции, вполне объективно позволяют заключить, что разработанный для хирургического лечения врожденного микрофтальма метод с использованием биоматериалов «Аллоплант» эффективен, позволяет увеличить размеры (ПЗО, ПОГ), объем глазного яблока, придать нормальную шарообразную форму, углубить коньюнктивальные своды у большинства оперированных больных Все перечисленные изменения параметров глазного яблока, в свою очередь, способствуют оптимальному косметическому протезированию Увеличение размеров глаза дает возможность использовать для протезирования более легкие, тонкостенные протезы Проведенная операция сохраняет хорошую подвижность протеза Качество протезирования улучшается и за счет углубления конъюнктивальных сводов Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что результаты исследования позволили разработать и внедрить эффективный метод
6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 40 35 3,0 2,5
хирургического лечения врожденного микрофтальма с использованием трансплантационной технологии «Аллоплант», позволяющей увеличить размеры (ПЗО и ПОГ) и объем глазного яблока, тем самым заполнить полость орбиты достаточным количеством объема, что в свою очередь является профилактикой недоразвития орбиты и асимметрии лицевого скелета
1 Разработан эффективный метод хирургического лечения врожденного микрофтальма с применением биоматериалов Аллоплант, позволяющий статистически достоверно увеличить размеры и объем глазного яблока, нормализовать его форму
2 Операции переднего и заднего бандажа глазного яблока могут быть применены для хирургического лечения врожденного микрофтальма самостоятельно каждая, либо в комбинации друг с другом, а также с косметическим протезированием
3 Хирургическое вмешательство с использованием биоматериалов Аллоплант не сопровождается рубцовой деформацией конъюнктивальной полости, проведенная операция улучшает форму конъюнктивальной полости и глубину сводов, что благоприятно влияет на качество протезирования
4 Увеличение размеров (ПЗО и ПОГ) и объема глазного яблока, не только непосредственно после операции, но и в отдаленные сроки до 2-3 лет позволяют предположить, что вышеописанная операция с использованием биоматериалов Аллоплант препятствует развитию асимметрии орбиты и лицевого скелета
5 Увеличение размеров глазного яблока и его объема позволяет проводить адекватное косметическое протезирование более легкими, тонкостенными протезами, что значительно улучшает результаты протезирования
6 Показанием к операции заднего бандажа с использованием биоматериала Аллоплант является гипоплазия глазного яблока 16-19мм, а размер глазного яблока менее 16мм является показанием для переднего и заднего бандажа в комбинации
1 Рекомендуется метод хирургического лечения больных с врожденным микрофтальмом с использованием биоматериалов Аллоплант для увеличения размеров и объема глазного яблока
2 Рекомендуется при гипоплазии глазного яблока 16-19мм проводить операцию заднего бандажа, при гипоплазии менее 16мм — операцию переднего и заднего бандажа с применением соответствующих биоматериалов Аллоплант
3 Рекомендуется после операции с применением биоматериалов Аллоплант при врожденном микрофтальме протезирование тонкостенными легкими протезами
4 Рекомендуется проводить операции переднего и заднего бандажа глазного яблока с использованием биоматериалов Аллоплант с целью профилактики развития асимметрии орбиты и лицевого скелета
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Галимова Л Ф Наш опыт хирургии врожденного микрофтальма / Галимова Л Ф , Багдасарян Е А // «Вестник Оренбургского государственного университета» - Оренбург, 2004 - С 75
2 Багдасарян Е А Косметическая реабилитация пациентов с врожденным микрофтальмом с использованием биоматериала Аллоплант / Багдасарян Е А / / Тезисы докладов VIII съезд офтальмологов России - Москва, 2005 - С 639
3 Галимова В.У, Профилактика развития ассиметрии лицевого скелета при микрофтальме / Галимова В У, Галимова Л Ф , Багдасарян Е А // Сборник научных трудов международного симпозиума (ответственный редактор -академик РАМН, проф Бровкина А Ф) - Москва, 24-26 октября 2005 - С 239241
4 Галимова В У Использование биоматериала Аллоплант в хирургическом лечении врожденного микрофтальма / Галимова В У, Багдасарян Е А // V Всероссийская школа офтальмолога - Москва, 2006 - С 271-274
5 Галимова В У Реабилитация пациентов с односторонним врожденным микрофтальмом/ Галимова В У, Багдасарян Е А , Гареев ЕМ// «Вестник офтальмологии» - 2006 - № 6 - С 23-26
На правах рукописи
БАГДАСАРЯН Егише Аликович
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОГО МИКРОФТАЛЬМА С ПРИМЕНЕНИЕМ БИОМАТЕРИАЛОВ АЛЛОПЛАНТ
14 00 08 - глазные болезни ,
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Отпечатано в ООО «Выбор» Лицензия ПД № 01006 Мин Печати 26 04 2001 Башкортостан, 450075, г Уфа, пр Октября, 129/3 Объем 1 п л Формат 64x84 Гарнитура «Times New Roman суг» Бумага для офисной техники, 80 мг/м2 Тираж 100 экз